aula Assistência de enfermagem nas emergências do sistema digestivo UFPE

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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO 
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM 
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE CRÍTICO 
Profª Mª Adriana Lopes Ferreira 
RECIFE 
2018 
 
 
 
1. O trato gatrointestinal 
 
 Situação clínica evidenciada pela exteriorização de 
sangue através do trato gastrointestinal. 
 
 Pode apresentar-se como: 
2. Hemorragias Digestivas 
Hematêmese Melena Hematoquezia 
Sangramento 
oculto 
 
2. Hemorragias Digestivas 
 Estima-se que existam cerca de 50 admissões na UTI 
por ano a cada 100.000 hab. relacionada a 
hemorragia digestiva. 
A mortalidade pelo primeiro episódio varia de 4 a 
10% dos casos, e em casos recorrentes, 36%. 
 
 
Classificam-se em 2 tipos principais: 
2. Hemorragias Digestivas 
Hemorragia Digestiva Alta: Lesões 
existentes no sistema digestório proximal ao 
ligamento de Treitz 
Hemorragia Digestiva Baixa: Lesões 
existentes no sistema digestório distal ao 
ligamento de Treitz 
 
Ligamento de Treitz 
Fonte: Google imagens 
 
 São classificadas em 2 grupos principais: 
 
 
2.1 Hemorragia Digestiva Alta 
(HDA) 
• Causada por ruptura de varizes 
esôfago-gástricas; 
• Taxas de mortalidade de 30 a 50% 
HDA Varicosa 
 
• Causada por úlceras pépticas; 
• Taxas de mortalidade de 08 a 11% 
HDA não-
varicosa 
 
2.1 Hemorragia Digestiva Alta 
(HDA) 
HDA Varicosa HDA Não-varicosa 
Fonte: Google imagens 
 
Manifestações clínicas: 
 
 
 
 
 
 Compatível com a perda sanguínea 
 
 
 
2.1 Hemorragia Digestiva Alta 
(HDA) 
Hematêmese Melena 
 
Diagnóstico: 
 
 Anamnese e Exame Físico 
 
 Sondagem nasogástrica 
 
 Endoscopia Digestiva Alta (EDA) 
 
 
 
 
 
2.1 HDA 
 
2.1.1 HDA Varicosa 
 Principal complicação 
da Hipertensão Portal e 
cursa com expressiva 
mortalidade; 
 
 Frequente em pacientes 
com cirrose hepática e 
esquistossomose; 
Fonte: Google imagens 
 
 Tratamento: objetiva corrigir o choque hipovolêmico, 
obter hemostasia do sítio sangrante, prevenir o 
ressangramento e as complicações associadas; 
 
1. Monitorização hemodinâmica* 
2. Manutenção de via aérea pérvia 
3. Obtenção de acesso venoso 
 
*Paciente estável hemodinamicamente 
2.1.1 HDA Varicosa 
Pulso < 100 bpm 
PAS > 90 bpm 
Boa perfusão periférica 
 4. Reposição volêmica 
2.1.1 HDA Varicosa 
Parâmetros Grau de Choque 
I II III IV 
Estimativa de perda 
volêmica (ml) 
<750 750-1500 1500-2000 <2000 
Pulso (bpm) <100 >100 >120 >140 
Pressão Sistólica (mmHg) Normal Normal Diminuída Diminuída 
 
Frequência Respiratória 
(irpm) 
14-20 20-30 30-40 >40 
Sensório 
 
Levemente 
ansioso 
Moderadamente 
ansioso 
Ansioso e confuso Confuso e 
letárgico 
Débito urinário (ml/h) >30 20-30 5-15 Desprezível 
Orientação de Reposição Cristalóide Cristalóide Cristalóide e 
sangue 
Cristalóide e 
sangue 
 
 
5. Exames Complementares: 
- Hematócrito 
- Hemoglobina 
- Tipagem sanguínea 
- Contagem de plaquetas 
- Coagulograma 
- EDA 
 
 Pacientes idosos, com comorbidades: uréia, creatinina e 
eletrólitos; 
 Pacientes com antecedente ou suspeita de hepatopatia: 
transaminases, bilirrubinas e albuminas; 
 
2.1.1 HDA Varicosa 
 6. Iniciar o tratamento: 
 
 
 Drogas vasoativas =Uso de drogas vasoativas locais 
 
 
 
 TERLIPRESSINA 2mg-4/4h (24h) – 1mg-4/4h (2 a 5 dias) 
 SOMATOSTATINA 
 OCTREOTIDE 
 
 
 
Tratamento endoscópico* = Ligadura elástica / Escleroterapia 
 
2.1.1 HDA Varicosa 
 
2.1.1 HDA Varicosa 
Ligadura elástica Escleroterapia 
Fonte: Google imagens 
 
 Balão de Sengstaken-Blakemore 
 
• Alto risco de complicações: úlceras esofagianas, aspiração 
traqueal, migração, necrose e perfuração esofagiana; 
 
• Taxa de mortalidade de até 20%; 
 
• Deve ser mantido por no máximo 24h; 
2.1.1 HDA Varicosa 
TIPS (Derivação 
portossistêmica 
intra-hepática 
transjugular 
Cirurgia 
 
 Balão de Sengstaken-Blakemore 
2.1.1 HDA Varicosa 
Fonte: Google imagens 
 
 Técnica de inserção do Balão de Sengstaken-Blakemore: 
 
1. Anestesia tópica da narina 
2. Introduzir a sonda até o estômago 
3. Insuflar o balão gástrico (250 ml) 
4. Tracionar a sonda até sentir a resistência (impactação do 
balão na cárdia) 
5. Fixar a sonda na altura da narina 
6. Insuflar o balão esofágico (pressão de 25mmHg) 
7. Confirmar o posicionamento através de radiografia 
 
 
2.1.1 HDA Varicosa 
 
 Cuidados importantes: 
 
• O balão esofágico deverá ser desinsuflado a cada 8h, por 
um período de 15 minutos; 
• Manter a sonda bem fixada na narina do paciente; 
• Controlar volume e aspecto do débito; 
• Monitorar a pressão dos balões com manômetro; 
• Trocar fixação, quando necessária; 
• Jejum absoluto. 
2.1.1 HDA Varicosa 
 
 Indicações de abordagem cirúrgica: 
 
• Presença de sangramento incontrolável na primeira EDA; 
 
• Persistência ou recidiva de hemorragia após intervenções 
endoscópicas; 
 
• Perfuração esofágica após intervenção endoscópica; 
 
• Varizes de fundo gástrico, de difícil acesso para 
intervenção endoscópica; 
2.1.1 HDA Varicosa 
 
 
 Principais causas: 
 
• Úlcera péptica gastroduodenal 
• Lesão aguda de mucosa gastroduodenal 
• Mallory-Weiss (Laceração da transição esôfago-gástrica) 
• Câncer gástrico 
• Esofagites 
 
Em cerca de 80% dos casos o sangramento cessa 
espontaneamente 
2.1.2 HDA Não-Varicosa 
 
Medidas iniciais semelhantes às da HDA varicosa; 
 
 Tratamento: 
• Inibidores da Bomba Protônica (Terapia antissecretora) 
 OMEPRAZOL IV – PANTOPRAZOL IV 
• Erradicação do H. pylori  AMOXICILINA 
• Drogas vasoativas (sangramento incontrolável)  
Terlipressina, somatostatina, octeotrídeo 
 
 
 
2.1.2 HDA Não-Varicosa 
 
 Tratamento endoscópico: Injeção de substâncias 
esclerosantes, a fim de provocar uma reação 
inflamatória, com subsequente hemostasia térmica 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2 HDA Não-Varicosa 
Adrenalina Termocoagulação 
 
 
 Indicação de abordagem cirúrgica: 
 
• Presença de achado endoscópico de alto risco de sangramento; 
 
• Perfuração gastroduodenal após intervenções endoscópicas; 
 
• Necessidade de hemotransfusão maior do que 50% da volemia 
estimada para 24h; 
 
2.1.2 HDA Não-Varicosa 
 
 Escore de Rockall: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2.1.2 HDA Não-Varicosa 
Variáveis Pontuação 
0 1 2 3 
Idade <60 60 a 79 > ou = 80 - 
Estudo volêmico Sem 
choque 
P> 100bpm 
PAS > 100 mmHg 
P> 100bpm 
PAS <100 mmHg 
 
- 
Comorbidades Nenhuma Nenhuma ICC, ICO, outras 
comorbidades 
importantes 
IR, IH, 
Carcinomatose 
Diagnóstico Mallory-
Weiss ou 
sem 
lesões 
Qualquer outro 
diagnóstico 
Câncer 
gastrointestinal 
- 
Estigma de sangramento 
(Endoscópico) 
 
Ausente 
ou 
coágulo 
plano 
- Sangue no TGI alto, 
coágulo aderido, 
vaso visível ou 
sangramento ativo 
- 
 
2.1.2 HDA Não-Varicosa 
 
 Escore de Rockall: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Menos frequente do que a HDA; 
 
Maior frequência em idosos e pessoas no sexo masculino; 
 
Na maior parte dos casos o sangramento é autolimitado; 
 
As principais manifestações clínicas são: 
 
 
 
 
2.2 Hemorragia Digestiva Baixa 
(HDB) 
Hematoquezia 
Sangramento 
oculto 
 
2.2 Hemorragia Digestiva Baixa 
(HDB) 
 Doença Diverticular 
do Cólon 
• Sangramentosoriundos de 
divertículos no cólon direito; 
 
• Hemorragia súbita, 
volumosa e autolimitada 
 
• Colonoscopia = 
Termocoagulação e injeção 
de esclerosantes 
 
Angiodisplasias 
 
• As lesões envolvem cólon 
direito; 
 
• Ectasias vasculares 
decorrentes de lesões 
degenerativas associadas ao 
envelhecimento; 
 
• Perda sanguínea lenta e 
intermitente 
As principais causas de HDB Aguda são: 
 
2.2 Hemorragia Digestiva Baixa 
(HDB) 
 Doença 
Hemorroidária 
 
• Sangramentos de pequeno 
volume, não misturado às 
fezes, em gotajemento; 
 
• Retossigmoidoscopia 
 
Neoplasia de cólon 
 
• Mais frequente em idosos; 
 
• Difícil diagnóstico 
(hemorragias de origem 
obscura); 
 
• Arteriografia mesentérica 
As principais causas de HDB Crônica são: 
 
 Conduta das hemorragias maciças: 
 
• Reposição volêmica, correção da anemia e restauração do equilíbrio 
hemodinâmico; 
 
• Colonoscopia de urgência  Nem sempre permite a identificação do 
ponto de sangramento; 
 
• Arteriografia mesentérica  Detecção do ponto de sangramento para 
injeção local de vasoconstritores 
 
• Abordagem cirúrgica  Quando o sangramento não cessa ou na 
necessidade de hemotransfusão em grande quantidade (4/5 unid em 
24h) 
 
 
2.2 Hemorragia Digestiva Baixa 
(HDB) 
 
 Condição clínica caracterizada por dor abdominal cuja 
intensidade requer solução urgente 
3. Abdome Agudo 
Dor 
visceral 
Mal localizada 
(mal estar no 
centro do 
abdômen); 
Não leva à 
contratura da 
parede abdominal 
Dor 
somática 
Bem localizada 
(de acordo com o 
órgão envolvido 
Pode cursar com 
contratura 
muscular 
Espasmos de vias 
biliares e ureter, 
na oclusão 
intestinal e na 
fase inicial da 
apendicite 
Processos 
inflamatórios 
como na segunda 
fase da apendicite 
e na colecistite 
aguda 
 
3. Abdome Agudo - Etiologia 
Abdome agudo cirúrgico 
Traumático Trauma fechado Acidente com veículos, quedas 
Trauma aberto Ferimento por arma branca ou arma de 
fogo 
Não traumático Inflamatório Apendicite, pancreatite, colecistite, 
diverticulite 
Perfurativo Úlcera duodenal ou gástrica perfurada, 
diverticulite perfurada 
Obstrutivo Tumor gástrico ou intestinal, úlceras 
pépticas, hérnias estranguladas 
Hemorrágico Gavidez ectópica rota, rotura de baço 
Vascular Rotura de aneurisma intra-abdominal, 
colite isquêmica, trombose mesentérica 
 
Quanto mais ácido for o líquido irritativo, mais intensa é 
a irritação peritoneal (“Abdome em tábua”); 
Processos inflamatórios de visceras pélvicas levam à 
peritonite sem rigidez da parede abdominal; 
Atenção especial para pacientes idosos, debilitados, 
imunossuprimidos – podem não apresentar sinais de 
rigidez da musculatura; 
O uso prévio de antibióticos e analgésicos podem 
dificultar o diagnóstico e definição do tratamento. 
3. Abdome Agudo 
 
Diagnóstico 
Exame físico 
Exames 
complementares 
Amamnese 
3. Abdome Agudo 
 
3. Abdome Agudo - Anamnese 
DOR 
Momento de 
início 
Localização 
inicial e atual 
Característica 
 
3. Abdome Agudo - Anamnese 
Característica da dor 
Traumático Trauma fechado Variada de acordo com as estrutura 
acometida/ difusa (grande quantidade 
de sangue ou líquidos na cavidade 
abdominal 
Trauma aberto 
Não traumático Inflamatório Intensa e localizada/ associada à febre 
Perfurativo Em pontadas/ acompanhada de 
enrijecimento abdominal 
Obstrutivo Em cólica 
Hemorrágico Difusa 
Vascular Difusa / em pontada (obstrução) 
 
3. Abdome Agudo - Anamnese 
Investigar náuseas e 
vômitos 
Obstrução intestinal alta 
Obstrução intestinal baixa 
Amarelo-esverdeado 
Amarelado 
Comprometimento 
péptico ou laceração 
esofágica 
Presença de sangue 
 
 EXAME FÍSICO GERAL: 
 
 Observar mudança de posição frequente 
 
 Coloração da pele 
 
 Verificação de SSVV 
 
3. Abdome Agudo – Exame físico 
 Inspeção 
 
• Cicatriz 
cirúrgica 
 
• Distensão 
abdominal 
 
• Orifícios 
heniários 
Ausculta 
 
• Ausculta por 3 
minutos 
 
• Avaliação de 
todos os 
quadrantes 
 
• Alterações de 
peristaltismo 
Palpação e 
Percussão 
 
• Inicialmente na 
área distal à dor 
 
• Bilateral 
 
• Avaliação da 
contratura 
muscular 
 
3. Abdome Agudo – Exame físico 
 
Sinal de Blumberg Sinal de Murphy 
Fonte: Google imagens 
3. Abdome Agudo – Exame físico 
 
 
• Rx 
• Tomografia 
• USG 
• Exames laboratoriais 
 
 
 
 
3. Abdome Agudo – Exames 
complementares 
 
Abordagem cirúrgica: 
Laparoscopia ou 
Laparotomia 
 
3. Abdome Agudo - Tratamento 
Fonte: Google imagens 
 
 FERREIRA RPB, EISIG JN. Projeto Diretrizes: Hemorragias 
Digestivas. Conselho Federal de Medicina; Associação Médica 
Brasileira; Federação Brasileira de Gatroenterologia, abr-2008. 
 
 ALVES, JR; RODRIGUES, JMS. Hemorragia digestiva: manejo 
fundamentado na medicina baseada em evidências. Rev Fac Ciênc 
Med Sorocaba; 10(1): 5-18, 2008. 
 
 Brunner; Suddarth. Tratado de Enfermagem médico-cirúrgica. 12 
ed . Rio de Janeiro,:Guanabara Koogan, 2011. 
 
 SALLUM AMC, PARANHOS WY. O enfermeiro e as situações de 
emergência. 2ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2010. 
 
 PIRES, MTB; STARLING, SV. Manual de urgências em pronto-
socorro. 8 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 
Referências 
 
J.L.S, 63 anos, sexo masculino, procedente de Paulista, foi 
admitido na unidade de urgência e emergência apresentando 
hematêmese importante. A acompanhante relata evacuação 
com odor fétido nas últimas 3 horas. Etilismo (+); HAS (+); 
DM (-). Ao exame físico: PA = 90 X 60 mmHg; FC = 122; FR = 
32. 
 
1. Qual o diagnóstico de enfermagem prioritário? 
2. Quais as intervenções de enfermagem? 
Caso clínico