terapia nutricional do paciente critico

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TERAPIA NUTRICIONAL NO PACIENTE CRÍTICO
PROFª THAYNARA HELENA
O suporte nutricional do paciente grave é um dos maiores desafios clínicos dentro da UTI.
•Estudos recentes destacam que a terapia nutricional é fundamental na recuperação de pacientes críticos
Há algumas décadas a comunidade científica específica ressalta à associação entre desnutrição e pior evolução clínica do paciente grave.
•Portanto, sabe-se que se não bem conduzidos, estes podem evoluir para desnutrição e complicações metabólicas, sendo a relação de perda de massa magra e peso corporal diretamente proporcional à morbi- mortalidade, destes pacientes
Paciente crítico
Paciente Crítico
•Em geral, esta população envolve paciente s criticamente enfermos, instalados normalmente, em uma UTI e em estado hipermetabólico em resposta à um trauma e/ou estresse. (CÔRTES et al., 2003)
Trauma / Estresse
Um evento agudo que altera a homeostase do organismo, desencadeando uma complexa resposta
neuroendócrina e imunobiológica, com o objetivo de
preservar:
•Débito cardíaco (volume e frequência);
•Volemia;
•Oxigenação tecidual;
•Oferta e utilização de substratos energéticos.
Trauma / estresse
Pode ser consequência de várias situações clínicas de
diferentes natureza e etiologia como politrauma,
intervenções cirúrgicas, sepse, queimadura, pancreatite
aguda.
Essas situações têm as 
seguintes características 
em comum:
Características do Paciente Crítico
•Hipermetabolismo e hipercatabolismo .
•Perda de massa magra (resistente a TN).
•Resistência à insulina e hiperglicemia.
•Glucagon: estimula a gliconeogênese.
•Glicocorticóides: provoca resistência a insulina.
•Catecolaminas: reduz a secreção de insulina
•Mobilização de reservas lipídicas do tec ido adiposo.
•Hiperinsulinemia ➪inibição das lipases.
Avaliação do estado nutricional
•Idealmente, seria indicada a medida real do gasto
calórico por meio da calorimetria indireta
(determinação do Vo 2consumido e Vco2produzido).
•As ferramentas tradicionais de avaliação nutricional
•Antropometria
•Bioquímica e medida dos compartimentos corporais
•AASG tem sido utilizada como ferramenta para
avaliação e quantificação do estado nutricional,
também no paciente grave.
Não há ferramenta ideal para avaliação e monitorização do estado nutricional do paciente grave, deve-se utilizar a associação entre as distintas técnicas disponíveis para melhorar a sensibilidade dos métodos.
A avaliação nutricional do paciente grave tem como objetivos:
•Estimar o risco de mortalidade e morbidade da desnutrição, identificando e individualizando as suas causas e consequências;
•Com indicação e intervenção mais precisa daqueles pacientes com maior possibilidade de beneficiar-se do suporte nutricional.
Devido às características observadas em pacientes críticos:
•Alterações metabólicas;
•Inflamações sistêmicas
•Uso de corticoides
•Hiperglicemia, 
•Desnutrição
•Expansão do volume de água corporal 
•Imobilização
•Proced imentos
Métodos de avaliação nutricional
Estimativa de altura
Equação de semi- envergadura
Peso estimado ou maca – balança
% de adequação de peso
% de tempo de perda de peso
Estimativa de peso pela compleição corporal
Métodos de avalição nutricional
RESTRIÇÕES AO USO
MÉTODOS DE AVALIÇÃO NUTRICIONAL
DOBRAS E CIRCUNFERÊNCIAS
devem ser usada no paciente grave como forma de monitoração da evolução, sem considerar os valores de referência
 CMB E PCT?
 CP= bom prognóstico
Pontos de Corte adotados para CP: 
> 31 cm : eutrofia
< 31 cm : marcador de desnutrição
MÉTODOS DE AVALIÇÃO NUTRICIONAL
EXAMES LABORATORIAIS
Albumina
Pré-albumina
Índice de prognóstico
Índice creatinina- altura
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
O gasto energético varia de acordo com:
•O tipo de agressão (infecção, queimadura, cirurgia)
•Estágio da doença;
•Estado nutricional prévio do paciente;
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
CALORIAS
Para a estimativa por equação, é preferível o uso do peso atual e em pacientes eutróficos e desnutridos, e, em obesos, deve-se utilizar o peso ajustado para obesidade
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Carboidratos
•30 a70% das calorias totais devem ser fornecidas na forma
de carboidratos, na dose de 2 a 5 g /kg /dia .
•A oferta de glicose deve ser ajustada para evitar níveis de
glicemia > 140 mg /dL.
•Lipídios
•15 a30% das calorias devem ser oferecidas na forma de
lipídeos. A quantidade mínima a oferecer é de 1g / kg /dia,
sem exceder a 1,5 g /kg /dia.
•A proporção dos vários tipos de ácidos graxos também é
importante, pois pode influenciar na síntes e de
eicosanoides.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Proteínas
•15 a20%do total de calori as devem ser fornecidos como
proteína ou aminoácido. Deve-se iniciar com aporte de 1 a
1,5 g /kg /di a.
•Em pacientes obesos, recomenda-se aporte proteico de 1,5
a 2 g /kg /dia de peso ideal.
•A dose proteica deve s er reduzida nos casos da perda de
nitrogênio urinário exc eder a 100 mg /dL ou o nível de
amônia sanguínea se asso ciar a encefal opatia clínica.
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
(OLIVEIRA; AMARAL; BATISTA, 2005
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Água, Eletrólitos e Vitaminas
•Não estão bem estabelecidas as necess idades de vitaminas,
minerais e elementos -traço nos pacientes críticos.
•A determinação das necessidades de água e eletrólitos
deve ser baseada na determinação do balanço diário destes
elementos, i ncluindo parâmetro s cardiovascular, renal,
hepático e testes bioquímicos.
•É necessário 1 mL de á gua por caloria administrada .
(HEYLAND; DHALIWAL, 2005)
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
Como conduta geral , deve-se instituir terapia
nutricional, se:
•Pac ientes de alto risco - com infecção grave, queimado, com
traumatismo grave.
•Sem nutrição há sete dias com índice de massa corporal (IMC) >18
kg /m2;
•Sem nutrição há mais de três dias, se IMC ≤18 kg /m2;
•Estimat iva da duração da doença, que impossibilita a ingestão, via
oral, de alimentos, acima de 10 dias;
•Pacientes com perda pon deral, aguda, maior que 10%;
NECESSIDADES NUTRICIONAIS
O suporte nutricional enteral não deve ser iniciado em
vigência de hipofluxo sistêmico e(ou) do uso de drogas
vasopressoras em doses elevadas (i.e. noradrenalina >50- 100 µg /min com sinais de baixa perfusão tecidual) .
•A hidratação criteriosa, para correção do hipofluxo
(volemia), sem a intenção de nutrir o paciente é a conduta mais adequada
Terapia Nutricional Enteral (TNE)
A via preferencial de oferta nutricional para o paciente grave é a via enteral:
•Trato gastrointestinal (TGI) funcionante.
•O uso de NE deve ser precoce, com início em 24-48 horas após a admissão em UTI. ( grau A)
•Caso o paciente não tenha risco de aspiração a sonda pode ser posicionada em região gástrica, porém se há risco posiciona-se em região jejunal
A nutrição parenteral (NP) é uma opção segura aos pacientes impossibilitados de utilizar o trato gastrintestinal, durante 7 a 10 dias;
•Apresentam perda de peso superior a 10% do usual;
•Quando estão impossibilitados de tolerar a NE
NE ASSOCIADA À NP
•Quando a necessidade nutricional não é atingida com o uso de nutrição enteral (NE), a suplementação com nutrição parenteral (NP) é uma possibilidade.
•Quando a NE eNP são iniciadas simultaneamente e a NP é interrompida quando o paciente tolera totalmente a NE.
•Quando a NP é introduzida apenas após alguns dias de NE, quando confirmada a intolerância a NE