PROBLEMA 9

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PROBLEMA 9
CICLO CELULAR
	FASES
	PONTOS DE CHEGAGEM
		p53
NEOPLASIAS
	BENIGNAS
	MALIGNAS
	ESTADIAMENTO
		MECANISMO DE DISSEMINAÇÃO DA NEOPLASIA – DIRETO; METÁSTASE
	CA DE PELE
		EPIDEMIOLOGIA
		FATORES DE RISCO
		
		QUADRO CLÍNICO
		PREVENÇÃO – RASTREAMENTO POPULACIONAL E OPORTUNISTAS
TIPOS
BASOCELULAR
ESPINOCELULAR
MELANOMA 
SUBTIPOS HISTOLOGICOS
ESTADIAMENTO
FATORES PROGNOSTICOS 
OB1; DISCUTIR O CICLO CELULAR , PONTOS DE CHECAGEM E OS MECANISMOS MOLECULARES DO CA (CA É UM PROBLEMA DO CICLO CELULAR – GENES SUPRESSORES TUMORAIS E PROTO-ONCOGENES QUE PODEM VIRAR ONCOGENES; DELEÇÃO, TRANSLOCAÇÃO; ENCURTAMENTO DE TELÔMERO)
O primeiro ponto de checagem: observa o ambiente favorável (fatores de crescimento, nutrientes e espaço de crescimento) e o volume ideal da célula. Caso a célula esteja com defeito existe o supressor tumoral p53 (localizada no cromossomo 17) que fica ligado ao MDdm2 (instável). Caso exista algum defeito no DNA a p53 deliga-se do MDdm2 produzindo a proteína p21, que se liga ao complexo CdK2-ciclina, esse complexo ira interromper o ciclo celular. 
Na presença de alguma alteração a célula é levada a apoptose ou G0
No segundo ponto de checagem: analise do DNA (totalmente e corretamente) duplicado, observando a existência de alguma alteração genética. Forma-se o complexo ciclina B-CdK1 formando o complexo FPS (fator promotor de mitose), ativado pela CDC-25. A CDC25 fosforila a FPS dando sequencia ao ciclo celular. Se tiver alguma alteração no DNA a célula sofrerá apoptose. 
Terceiro ponto de checagem: momento onde ocorre a checagem das cromátides irmãs.
Não existe a correção é encaminhada para apoptose.
 OB2: DIFERENCIAR AS NEOPLASIAS BENIGNAS DE MALIGNAS;
Neoplasias Benignas
Apesar de muitas vezes não representarem grande problema para seus portadores, os tumores benignos têm grande interesse prático por sua frequência e pelas consequências que podem trazer. Seja por seu volume, seja por sua localização ou outras propriedades, tumores benignos podem causar vários transtornos para o paciente (obstrução de órgãos ou estruturas ocas, compressão de órgãos, produção de substâncias em maior quantidade etc.), inclusive sua morte. 
Possui baixo índice de divisão, sendo o tumor de crescimento lento. Possui morfologia pouco diferenciada do tecido normal. Esse crescimento é expansivo e pode comprimir estruturas vizinhas, inclusive causar sua hipotrofia. 
Em geral eles não recidivam após ressecção cirúrgica. Seu crescimento lento permite com que ele se adapte como um tecido normal, com angiogênese adequada, podendo nutrir o tecido. 
Células de neoplasia benigna não se disseminam espontaneamente, mas podem ser levadas à distancia. 
Alguns tumores, apesar de benignos, podem secretar substancias que levam a lesão como no caso de adenomas secretores de substâncias necessárias a homeostase, que em excesso podem causar morte. 
Neoplasias Malignas
 Aspectos morfológicos
Os tumores podem ser císticos ou sólidos.
Tumores sólidos apresentam-se sobre 4 tipos:
Nodular; tumor forma uma massa expansiva que tende a ser esférica;
Vegetante – forma-se uma massa de crescimento exofítico, que pode assumir vários tipos: poliposo, papilomatoso ou em couve-flor. Tendem a ulcerar precocemente.
Infiltrativo – praticamente exclusivo de tumores malignos. Ocorre infiltração maciça da região acometida, mas sem formam nódulos ou vegetações. Por isso o órgão se torna espessado, mas sem ser tão deformado. EX: câncer cirrosso, que forma uma grande quantidade de estroma conjuntivo – ca de mama.
Ulcerado – aquele que sofre ulceração precoce. 
Todo tumor é formado por dois componentes: células neoplásicas propriamente ditas (parênquima tumoral) e estroma conjuntivovascular. No início, só existem células neoplásicas; à medida que a lesão cresce, surge o componente estromático. As neoplasias não são inervadas. 
Características das neoplasias malignas
Alto índice mitótico
Crescimento rápido
Formação e crescimento de vasos sanguíneos e estroma é lento, o que resulta em – necroses, degenerações, hemorragias e ulcerações. 
Não apresentam capsulas devido ao crescimento Infiltrativo.
Aumento do núcleo
Hipercromasia nuclear
Mitose frequente, podendo ser típica ou atípica
Anomalias cromossômicas são comuns;
Hipercelularidade
Pleomorfismo celular – variações no volume e forma das células
Perda da diferenciação celular faz com que as células malignas apresentem atipias variadas;
Essa atipia acentuada e perda completa das características morfológicas de uma célula é chamada anaplasia.
Durante certo tempo na evolução inicial de carcinomas, as células neoplásicas ficam restritas à camada epitelial e limitadas pela membrana basal. Como não há invasão do estroma subjacente, fala-se em carcinoma in situ. Os exemplos mais conhecidos de CIS são os do colo uterino, da pele e da mama. 
Características e propriedades das células malignas
Características Bioquímicas
Sintetizam isoformas de enzimas que catalisam vias metabólicas menos complexas, oferecendo vantagens em relação a célula normal. Elas captam aminoácidos mais rapidamente e realizam a glicólise com mais eficiência – suportam melhor a hipóxia. Possuem menor adesividade devido a proliferação rápida. 
Adesividade – células malignas possuem menor adesividade devido a:
Modificações e irregularidades da membrana plasmática
Diminuição ou ausência de estruturas juncionais; 
Redução de moléculas de adesão entre células, como caderinas; 
 Diminuição de fibronectina, que fixa as células ao interstício; 
Grande eletronegatividade na face externa da membrana citoplasmática, aumentando a repulsão eletrostática entre as células; 
Diminuição de íons Ca++ nas células, os quais, em condições normais, atuam neutralizando as cargas negativas;
Liberação de enzimas proteolíticas que alteram o glicocálice; 
Irregularidades em microvilosidades, que diminuem o contato entre células;
Aumento de ácido siálico em proteínas da membrana citoplasmática, que diminui a adesividade das células ao colágeno e à fibronectina.
Crescimento autônomo – as células malignas multiplicam-se fora do controle normal do organismo.
Multiplicação e diferenciação celulares – como os tumores malignos são menos diferenciados, seu ritmo de crescimento é mais rápido. 
Motilidade – células malignas possuem motilidade considerável, que é devido a:
Maior desenvolvimento e modificação do seu citoesqueleto 
Perda do fenômeno de inibição por contato
Por isso essas células podem deslocar-se mais facilmente e infiltrar-se em tecidos adjacentes. 
Angiogênese – células são capazes de formar novos vasos sanguíneos.
Capacidade de invasão e metástases – as células cancerosas invadem tecidos adjacentes, penetram em vias de disseminação e são transportadas para outros locais, onde são capazes de originar novas colônias tumorais. 
Funções celulares – por causa da perda da diferenciação celular, as células neoplásicas tendem a perder suas funções específicas. Existem tumores que perde totalmente a sua função – anaplásicos e existem aqueles bem diferenciados que produzem as mesmas substancias do tecido normal de origem. 
Comportamento in vitro das células malignas
Imortalidade – as células cancerosas possuem grande atividade da telomerase, enzima que produz os telômero (Telômeros são longas sequências repetitivas da subunidade TTAGGG, que vão se encurtando que cada divisão celular). O encurtamento do telômero faz com que a célula diminua sua função e ocorra a sua morte. Quando o telômero está muito curto, sensores específicos são estimulados e as células para de se multiplicar ou entram em apoptose, com ação da p53 ou de pRB. Como o telômero das células cancerígenas demorar não se encurtam, elas acabam sendo imortais.
Perda de inibição por contato – quando células se formam elas confluem-se até formar uma única camada, sendo que quando elas entram em contato, elas param de se multiplicar. Isso não ocorre com células malignas, o que faz com que elas continuemse multiplicando mesmo após contato e formem pilhas de células superpostas. 
Alteração da forma – células normais crescem bem aderidas à superfície formam uma camada plana, enquanto que as malignas se soltam facilmente e são esféricas. 
Diminuição das necessidades de soro – células cancerígenas não necessitam de fatores de crescimento tão quanto a celula normal, sendo que as vezes elas podem produzi-los. 
Independência de ancoragem – não dependem de superfície sólida para de dividirem.
OB3: ESTUDAR SOBRE ESTADIMENTO E MECANISMO DE DISSEMINAÇÃO DE NEOPLASIAS;
MECANISMOS DE DISSEMINAÇÃO 
OBS: A metástase é definida como o comprometimento à distância por uma parte do tumor que não guarda relação direta com o foco primário.
 A disseminação tumoral é um processo complexo e não de todo esclarecido, que pode ser dividido em cinco etapas:
 1) invasão e infiltração de tecidos subjacentes por células tumorais, dada a permeação de pequenos vasos linfáticos e sanguíneos; 
2) liberação na circulação de células neoplásicas, tanto isoladas como na forma de pequenos êmbolos; 
3) sobrevivência dessas células na circulação;
 4) sua retenção nos leitos capilares de órgãos distantes; 
5) seu extravasamento dos vasos linfáticos ou sanguíneos, seguido do crescimento das células tumorais disseminadas.
As vias pelas quais o tumor dissemina são: transcavitária, linfática e sangüínea. 
• Disseminação transcavitária - As metástases transcavitárias (ou transcelômicas) ocorrem quando células de um tumor maligno penetram alguma cavidade corporal e aí crescem e disseminam-se. Na prática, as cavidades mais afetadas são a peritoneal e a pleural, porém a pericárdica, subaracnóidea e articular podem também ser atingidas.
 • Disseminação linfática - As metástases linfáticas são geralmente o padrão inicial de disseminação das neoplasias de origem epitelial, podendo ser utilizada por outros tipos de tumor. Elas seguem a drenagem linfática normal da área do tumor primário, ocupando os linfonodos mais próximos e que recebem maior número de vasos linfáticos aferentes. Exemplo disto é a disseminação linfática do câncer de pulmão, que invade inicialmente os linfonodos mediastinais e, em sequência, os supraclaviculares e cervicais. O mesmo se verifica com o câncer de mama, que invade inicialmente os linfonodos axilares homolaterais, só posteriormente estendo-se aos de outras cadeias linfáticas supraclaviculares, infraclaviculares, cervicais, mediastinais e axilar contralateral. Por um tempo não determinado, é possível que os linfonodos consigam impedir a disseminação das células tumorais, pois, chegando aos linfonodos, elas entram em contato com células do sistema imunológico e, então, podem ser destruídas. De outra forma, se resistirem e encontrarem condições vitais favoráveis, poderão multiplicar-se. 
• Disseminação Hematogênica - As metástases por via hematogênica têm seu início quando células tumorais invadem os vasos sanguíneos. As veias e vênulas, por possuírem paredes mais frágeis, são mais facilmente penetradas do que artérias e arteríolas. As metástases por via arterial podem ocorrer, por exemplo, quando células metastáticas cruzam o leito capilar pulmonar, quando atravessam comunicações arteriovenosas ou quando as próprias metástases pulmonares funcionam como foco de novas células tumorais capazes de metastatizar. Em todo o organismo, os órgãos que mais são comprometidos por esse tipo de disseminação são, obviamente, os mais vascularizados: pulmão e fígado, em parte por receberem, respectivamente, grande volume de sangue procedente das circulações cava e porta, ossos e cérebro. 
ESTADIAMENTO
O sistema TNM é a classificação mais usada para os tumores malignos. Este critério foi estabelecido pela UICC (União Internacional Contra o Câncer) para determinar a extensão do crescimento e disseminação das neoplasias malignas.
O sistema TNM está baseado em três componentes:
T- tamanho do tumor primário,
N- nódulo regional comprometido,
M- metástase.
A classificação no sistema TNM tem como objetivos:
Ajudar no planejamento do tratamento;
Dar alguma indicação no prognóstico;
Ajudar na avaliação dos resultados do tratamento;
Facilitar a troca de informações entre os centros de tratamento.
 A associação dos três fatores T, N e M permite classificar os tumores em 5 estádios clínicos (0, I, II, III e IV).
OBS: a União Internacional Contra o Câncer (UICC) a desenvolver um sistema de estadiamento dos tumores que tem como base a avaliação da dimensão do tumor primário (T), a extensão da disseminação em linfonodos regionais (N) e a presença ou não de metástases a distância (M) - Sistema TNM de Classificação dos Tumores Malignos. Na interpretação de cada fator são analisadas as diversas variações que, para o tumor primitivo, vão de T1 a T4, para o comprometimento linfático, de N0 a N3, e, para as metástases a distância, de M0 a M1.
Importância do Estadiamento:
 A determinação da extensão da doença e a identificação dos órgãos por ela acometidos constituem um conjunto de informações fundamentais para: 
Obtenção de informações sobre o comportamento biológico do tumor; 
Seleção da terapêutica; 
Previsão das complicações;
Obtenção de informações para estimar o prognóstico do caso; 
Avaliação dos resultados do tratamento;
Investigação em oncologia: pesquisa básica e clínica; 
Publicação dos resultados e troca de informações. 
OBS: Além da avaliação da extensão do tumor (estadiamento), deve-se avaliar também a condição funcional do doente (performance status ou capacidade funcional). Deve-se determinar se esta, quando comprometida, é devida à repercussão do câncer no organismo, anterior à neoplasia, derivada do tratamento ou devida a outra doença concomitante.
Estadiamento Geral dos Tumores (Estádio e Descrição): 
0 - carcinoma “in situ” (TisN0M0);
 I - invasão local inicial;
 II - tumor primário limitado ou invasão linfática regional mínima; 
III - tumor local extenso ou invasão linfática regional extensa; 
IV - tumor localmente avançado ou presença de metástases.
OB4: ELUCIDAR EPIDEMIOLOGIA, FATORES DE RISCO, PREVENÇÃO E RASTREAMENTO DO CA DE PELE; (RADIAÇAO SOLAR – TIPO DE EXPOSIÇÃO; TIPO DE PELE).
EPIDEMIOLOGIA: 
O câncer da pele é a neoplasia de maior incidência no Brasil.
Os jovens, em particular, constituem um grupo vulnerável à exposição solar inadequada, seja pela influência de fatores estéticos, seja pela maior atividade física ao ar livre.
O câncer da pele é comumente divido em não melanoma (carcinoma basocelular ou carcinoma epidermoide) e melanoma. O câncer de pele não melanoma é o mais incidente no país, sendo responsável por, aproximadamente 1/5 dos casos novos de câncer. Porém, por apresentar altos índices de cura, sua taxa de mortalidade é uma das mais baixas. A maior incidência deste tipo de câncer de pele se dá na região da cabeça e do pescoço que são justamente os locais de exposição direta aos raios solares. Por outro lado, o melanoma, responsável por aproximadamente 5% dos casos de câncer da pele, apresenta uma alta letalidade, principalmente pela sua alta capacidade de desenvolvimento de metástases.
Não melanomas 70% deles carcinomas basocelulares e 25% carcinoma epidermoides;
FATORES DE RISCO
Fatores genéticos, história familiar de câncer da pele 
Radiação ultravioleta (UV) – além de aumentar a probabilidade de haver mutações, tem efeito supressor do sistema imune cutâneo.
 Outros fatores como irritações crônicas (úlcera angiodérmica e cicatriz de queimadura) e exposição a fatores químicos, como o arsênico. 
Com relação ao melanoma, além dos fatores já citados, associam-se a história prévia de câncer de pele, história familiar de melanoma, nevo congênito (pinta escura), xeroderma pigmentoso (doença congênita que se caracteriza pela intolerância total da pele ao sol, com queimaduras externas, lesões crônicas e tumores múltiplos) e o nevo displásico (lesões escuras da pele com alterações celulares pré-cancerosas). 
		
QUADROCLÍNICO
Mancha que coça, doi, sangra ou descama; ·
Ferida que não cicatriza em 4 semanas;
Sinal que muda de cor textura, tamanho, espessura ou contornos; ·
Elevação ou nódulo circunscrito e adquirido da pele que aumenta de tamanho e tem aparência perolada, translúcida, avermelhada ou escura.
	
PREVENÇÃO – RASTREAMENTO POPULACIONAL E OPORTUNISTAS
Os grupos de maior risco são os do fototipo I e II, ou seja: pessoas de pele clara, com sardas, cabelos claros ou ruivos e olhos claros. Além destes, os que possuem antecedentes familiares com histórico de câncer de pele, queimaduras solares, incapacidade para se bronzear e muitas pintas também devem ter atenção e cuidados redobrados.
Sinais de alerta	
• Manchas que coçam, doem, sangram ou descamam; 
• Feridas que não cicatrizam em quatro semanas; 
• Sinais que mudam de cor, textura, tamanho, espessura ou contornos; 
• Elevações ou nódulos da pele circunscritos e adquiridos que aumentam de tamanho e tenham a aparência perolada, translúcida, avermelhada ou escura.
Sistema ABCDE
• Assimetria: uma metade diferente da outra; 
• Bordas irregulares: contorno mal definido; 
• Cor variável: várias cores (preta, castanha, branca, avermelhada ou azul) numa mesma lesão; 
• Diâmetro: maior que seis milímetros
FOTOENVELHECIMENTO 
Trata-se de processo cumulativo que depende do grau de exposição solar e da pigmentação cutânea. A pele envelhecida pelo sol apresenta-se amarelada, com pigmentação irregular, enrugada, atrófica, com telangiectasias e lesões pré-malignas. Alterações histológicas:
Epiderme: adelgaçamento da camada espinhosa e achatamento da junção dermoepidérmica. Queratinócitos envelhecidos tornam-se resistentes à apoptose. Numero de melanócitos se reduz , alterando a densidade melanocítica, favorecendo o aparecimento de efélides, hipomelanose gotada, lentigos e nevos. Tb tem-se a hiperpigmentaçao cutânea com atraso na formação de nova melanina. A deposição de material amorfo na derme papilar diferencia envelhecimento cronológico de fotoenvelhecimento. 
O DNA mitocondrial apresenta alta taxa de mutação devido a sua deficiência de histonas, baixa capacidade de reparo e proximidade aos ROS. Esse desequilíbrio entre o estresse oxidativo e as enzimas “varredoras” dos radicais livres tem sido responsabilizado como uma das causas do dano mitocondrial. A radiação UVA tem sido responsável como indutora da deleção do DNA mitocondrial. 
A radiação de ondas curtas (UVB: 290-320nm) é mais absorvida na epiderme e afeta predominantemente os queratinócitos, enquanto as ondas mais longas (UVA: 320-400nm) penetram de modo mais profundo e atingem queratinócitos da epiderme e fibroblastos da derme.
Parece haver distintas respostas celulares frente à UVA e à UVB, como a menor ativação do p53 pela UVA e ativação mais intensa pela UVB, o que pode determinar diferentes mutações induzidas por cada uma dessas.
A exposição a UVA também induz metaliproteinases da matriz. Os produtos reativos de oxigênio, formados pela radiação ultravioleta, ativam quinases, que aumentam a expressão e ativam fatores de transcrição como a proteína 1 (AP-1) e o fator kB de transcrição nuclear (NF-kB).
 
TIPOS
BASOCELULAR – não melanoma: mais prevalente. 
Camada que surge nas células basais – mais profundas da epiderme. Os CBCs surgem mais frequentemente em regiões expostas ao sol, como face, orelhas, pescoço, couro cabeludo, ombros e costas. O tipo mais encontrado é o CBC nódulo-ulcerativo, que se traduz como uma pápula vermelha, brilhosa, com uma crosta central, que pode sangrar com facilidade.
ESPINOCELULAR – não melanoma : segundo mais prevalente. 
Manifesta-se nas células escamosas, que constituem a maior parte das camadas superiores da pele. Pode se desenvolver em todas as partes do corpo, embora seja mais comum nas áreas expostas ao sol, como orelhas, rosto, couro cabeludo, pescoço etc. A pele nessas regiões, normalmente, apresenta sinais de dano solar, como enrugamento, mudanças na pigmentação e perda de elasticidade. O CEC é duas vezes mais frequente em homens do que em mulheres. Assim como outros tipos de câncer da pele, a exposição excessiva ao sol é a principal causa do CEC, mas não a única. Alguns casos da doença estão associados a feridas crônicas e cicatrizes na pele, uso de drogas antirrejeição de órgãos transplantados e exposição a certos agentes químicos ou à radiação. Normalmente, os CECs têm coloração avermelhada e se apresentam na forma de machucados ou feridas espessos e descamativos, que não cicatrizam e sangram ocasionalmente. Eles podem ter aparência similar à das verrugas. 
OB5: COMPREENDER OS TIPOS HISTOLÓGICOS, ESTADIAMENTO E FATORES PROGNÓSTICO DO MELANOMA. 
MELANOMA 
Tipo mais frequente entre todos os canceres de pele; tem o pior prognóstico e o mais alto índice de mortalidade. O melanoma, em geral, tem a aparência de uma pinta ou de um sinal na pele, em tons acastanhados ou enegrecidos; esse sinal muda de cor, de formato ou de tamanho, e podem causar sangramento. Essas lesões podem surgir em áreas difíceis de serem visualizadas pelo paciente, embora sejam mais comuns nas pernas mulheres; nos troncos homens; e pescoço e rosto ambos os sexos. 
Pessoas de pele clara e que se queimam facilmente, com fototipos I e II possuem mais risco de desenvolver a doença.
 Tb pode se manifestar em indivíduos negros ou com fototipos mais altos, sendo mais raro. 
Normalmente, surge nas áreas do corpo mais expostas à radiação solar.  
Em estágios mais iniciais, o melanoma se desenvolve apenas na camada superficial da pele, o que facilita sua remoção cirúrgica e a cura. Em estágios mais avançados, a lesão é mais profunda e mais espessa, o que aumenta a chance de se espalhar para outros órgãos. 
Diagnóstico Clínico:
O diagnóstico parte da suspeita clínica de uma lesão de pele. Geralmente, o paciente se queixa do surgimento de uma nova lesão pigmentada ou de modificações de tamanho, forma ou cor de um nevo melanocítico pré-existente. 
Assimetria (A), bordas irregulares ou mal definidas (B), coloração mista (C), diâmetro de mais de 5 mm (D) e evolução da lesão com o surgimento de alterações, como aumento de tamanho ou sangramento (E), chamados critérios ABCDE, são achados reconhecidamente suspeitos quando presentes em lesões melanocíticas e já podem ser detectados nas fases iniciais de desenvolvimento do tumor (7).
A dermatoscopia, integrante do exame físico, é um método não invasivo que permite visualizar in vivo a distribuição da melanina na epiderme e na derme superficial e analisar mais detalhadamente lesões pigmentares, permitindo diferenciar, muitas vezes, outras doenças clinicamente confundidas com melanoma, como carcinomas basocelulares pigmentados e ceratoses seborreicas. Esse método é de grande utilidade quando empregado por profissional experiente. Estudos demonstram maior especificidade da dermatoscopia em relação ao exame da lesão a olho nu. São critérios dermatoscópicos sugestivos do diagnóstico de melanoma: pigmentação assimétrica, pseudópodes (estrias irregulares na periferia da lesão), véu cinza azulado (áreas de regressão tumoral) e arquitetura vascular atípica (1,25).
Biópsia excisional da lesão com margens de 1-2 mm de pele normal deve ser realizada em pacientes com lesões suspeitas de melanoma, sendo o diagnóstico confirmado por exame histopatológico da lesão. Biópsia incisional somente é aceitável se a excisional não puder ser realizada devido ao tamanho ou à localização da lesão.
Nesses casos, a escolha do local a ser biopsiado deve ser a porção mais enegrecida ou mais elevada da lesão clínica. Raspagens (shavings) e curetagens são completamente contraindicadas como métodos para biópsia porque impossibilitam a avaliação de toda a espessura tumoral e a realização do diagnóstico definitivo e do estadiamento por exame histopatológico.
Devem ser descritos no exame anatomopatológico os seguintes achados: diagnóstico e subtipo de melanoma, margens, presença de crescimento radial (somente) ou vertical associado, espessuratumoral (índice de Breslow e nível de Clark), presença de ulceração, invasão vascular ou perineural, regressão, infiltrado inflamatório e índice mitótico. 
A profundidade (invasão) do tumor é um determinante fundamental do prognóstico e do tratamento e é descrita de duas maneiras:
O índice de Breslow, que avalia a profundidade do tumor em milímetros (atualmente é o principal fator usado para estadiamento do melanoma cutâneo e base indispensável para o tratamento), e o nível de Clark (AVALIA O PACIENTE EM T1), que descreve a invasão neoplásica em cinco níveis em relação às camadas da pele (6,13):
Nível I: o tumor envolve somente a epiderme;
Nível II: o tumor envolve a epiderme e parte da derme papilar
Nível III: o tumor preenche a derme papilar;
Nível IV: o tumor envolve a derme reticular; 
Nível V: o tumor invade as camadas de gordura da pele - a hipoderme.
ESTADIAMENTO
 A extensão do tumor na pele e além dela (estadiamento clínico) é dado pelos exames clínico e histopatológico e é que definirá o tratamento e o prognóstico dos pacientes. O estadiamento clínico permitirá a definição dos seguintes critérios: tamanho do tumor em relação à profundidade na derme (T, definido patologicamente de pT1 a pT4), acometimento linfonodal (N0 a N3) e ausência (M0) ou presença (M1) de metástase(s) à distância, adotando-se as seguintes categorias e subcategorias
TUMOR (T) - definido pelo exame histopatológico:
pTx - o tumor primário não pode ser avaliado (shaving e melanoma em regressão)
pT0 - sem evidência de tumor primário
pTis - melanoma in situ
pT1 - tumor com até 1 mm de espessura
pT1a: sem ulceração e mitose com menos de 1/mm2
pT1b: com ulceração e mitose com 1/mm2 ou mais
pT2 - tumor com 1,01-2 mm de espessura
pT2a: sem ulceração
pT2b: com ulceração
pT3 - tumor com 2,01-4 mm de espessura
pT3a: sem ulceração
pT3b: com ulceração
pT4 - tumor com com mais de 4 mm de espessura
pT4a: sem ulceração
pT4b: com ulceração
LINFONODOS REGIONAIS (N) - definidos pelo exame físico e diagnóstico por imagem:
NX - os linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 - sem evidência de metástase em linfonodos regionais
N1 - acometimento de 1 linfonodo regional
N1a: micrometástases
N1b: macrometástases
N2 - acometimento de 2-3 linfonodos regionais
N2a: micrometástases
N2b: macrometástases	
N2c: metástases in trânsito/satélites sem linfonodo regional metastático
N3 - acometimento de 4 ou mais linfonodos metastáticos, ou coalescentes, metástases in trânsito/satélites com linfonodo(s) regional(ais) metastático(s)
METÁSTASE (M) - definida pelo exame físico e diagnóstico por imagem:
M0 - sem evidência de metástase à distância 
M1 - presença de metástase à distância
M1a - metástases para pele à distância, subcutânea ou linfonodal não regional
M1b - metástase(s) pulmonar(es)
M1c - metástases para outra(s) víscera(s) ou qualquer local com DHL elevado.
FATORES PROGNÓSTICOS 
Evolução
Várias características histológicas ajudam na determinação do prognóstico da doença. A espessura tumoral medida em mm (Breslow) é o fator mais importante na determinação do risco de recorrência e metástases, bem como é o principal determinante no manejo dos pacientes. 
Fatores
→ Breslow (espessura do tumor) É O T1
→ Ulceração do epitélio que recobre o melanoma
→ Taxa mitótica (no mitoses/mm2) => indicador de proliferação tumoral
NÍVEL DE CLARK = Nível de invasão
Prognóstico ruim: idade, sexo masculino, regressão tumoral > 50%, subtipo histológico, infiltração linfocitária intratumoral, melanoma desmoplástico, metástases a distância. 
BRESLOW: profundidade 
 	< 1 mm => 1 cm (margem a ser retirada cirurgicamente)
 	Entre 1 e 2 mm => 2 cm
 	> 2 mm => 2 cm
Estadiamento
Este sistema tumor, nódulo, metástase (TNM) baseia-se em avaliações do tumor primário (T), linfonodos regionais (N) e metástases distantes (M). 
T (ulceração ou não; maior, profundidade)
N (linfonodos acometidos)
M (órgão; pulmão)
Metástase é estádio 4
Cresce e muda de cor: provavelmente maligno
Não cresce nem muda de cor: provavelmente benigno
O número de linfonodos acometidos é o fator prognóstico mais importante para pacientes com metástases linfonodais. Para os com doença avançada, as principais variáveis de significado prognóstico são número de metástases locais e sítio de acometimento das metástases. As metástases sistêmicas implicam um prognóstico reservado, com sobrevida média de 6-9 meses após o reconhecimento da disseminação metastática. Pacientes com acometimento metastático cutâneo ou linfonodal exclusivo, descritos no estadiamento como M1a, têm a melhor sobrevida. A seguir, encontram-se os pacientes com metástases pulmonares, classificados como M1b. O pior prognóstico é reservado aos pacientes com metástases viscerais (extrapulmonares) ou com elevação de DHL (desidrogenase láctica), classificados com M1c. Apesar dos avanços da quimioterapia, inclusive da imunoterapia, o sucesso no tratamento medicamentoso do melanoma avançado permanece com limitações, e o prognóstico da doença metastática é reservado.
Medidas de proteção
Usar chapéus, camisetas, óculos escuros e protetores solares.
Cubra as áreas expostas com roupas apropriadas, como uma camisa de manga comprida, calças e um chapéu de abas largas.
Evitar a exposição solar e permanecer na sombra entre 10 e 16 horas (horário de verão).
Na praia ou na piscina, usar barracas feitas de algodão ou lona, que absorvem 50% da radiação ultravioleta. As barracas de nylon formam uma barreira pouco confiável: 95% dos raios UV ultrapassam o material.
Usar filtros solares diariamente, e não somente em horários de lazer ou de diversão. Utilizar um produto que proteja contra radiação UVA e UVB e tenha um fator de proteção solar (FPS) 30, no mínimo.  Reaplicar o produto a cada duas horas ou menos, nas atividades de lazer ao ar livre. Ao utilizar o produto no dia a dia, aplicar uma boa quantidade pela manhã e reaplicar antes de sair para o almoço.
Observar regularmente a própria pele, à procura de pintas ou manchas suspeitas.
Manter bebês e crianças protegidos do sol. Filtros solares podem ser usados a partir dos seis meses.
Consultar um dermatologista uma vez ao ano, no mínimo, para um exame completo.
Outros fatores reconhecidos por exame histopatológico também são importantes fatores prognósticos independentes, como ulceração (1), ausência de regressão tumoral e de infiltrados linfocitários, alta taxa mitótica (número de mitoses por mm2) e invasão vascular (21,22).
Referência: Melanoma cutâneo no Brasil, DIMITRI CARDOSO DIMATOS Arquivos Catarinenses de Medicina - Volume 38 - Suplemento 01 - 2009.
TIPOS HISTOLÓGICOS:
Clinica e histologicamente, o melanoma pode ser classificado em quatro tipos: 
Melanoma expansivo superficial, ou extensivo superficial, ou de espalhamento superficial (MES) que é o mais frequente (70% dos casos), aparece principalmente entre a quarta e quinta décadas de vida, preferencialmente no tronco dos homens e membros inferiores das mulheres, o que sugere que esta forma clínica esteja associada à exposição solar sazonal. Aparece sobre um nevo pré-existente, e tende a apresentar um crescimento radial, com invasão da derme e metástases mais tardias. 
Melanoma nodular (MN), é o segundo mais comum (15 a 30% dos casos), ocorre mais frequentemente nas quinta e sexta décadas de vida, sexo masculino, na proporção de 2:1. Apresenta-se como lesão papulosa ou nodular, elevada, de cor castanha, negra ou azulada. São frequentes a ulceração e o sangramento; existe a variante amelanótica, com superfície eritematosa. Apresenta crescimento vertical com metástases precoces. 
 
Melanoma lentiginoso acral (MLA), nas regiões palmoplantares, extremidades digitais, mucosas e semimucosas; é mais frequente em indivíduos não-caucasianos (35 a 60%). Não tem predileção por sexo; e é mais frequente na sétima década de vida. Nas extremidades digitais pode-se apresentar como lesão tumoral acastanhada subungueal, melanoníquia estriada (unhascom estrias escurecidas), fragmentação longitudinal da lâmina ungueal, além de paroníquia (inflamação entre cutícula e unha) crônica e persistente. É o tipo histológico mais agressivo dentre os melanomas . 
 
Melanoma lentigo maligno (MLM), pouco frequente (apenas 5% dos casos); é mais comum em idosos; surge em área de fotoexposição crônica, apresenta-se como mancha acastanhada ou enegrecida, de limites nítidos e irregulares, alcançando vários centímetros de diâmetro, localizada na face (90%), em mãos e membros inferiores (10%).
CONCISE GUIDANCE TO GOOD PRACTICE - The prevention, diagnosis, referral and management of melanoma of the skin, 2007.