AULA 6 - Disfagia,ESOFAGITE E GASTRITE

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DISFAGIA
Professora: Me. Júllia Souza
NUTRIÇÃO NO ADULTO E NO IDOSO
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Qualquer distúrbio que compromete o processo de deglutição, alterando ou dificultando a passagem do bolo alimentar ou da própria saliva da boca até o estômago
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Qualquer interferência na precisão e sincronia dos movimentos de músculos e estruturas associadas à deglutição, que resultam em inabilidade, seja por debilidade no controle ou pelo sistema nervoso ou disfunção mecânica 
Classificação: 
Orofaríngea 
Esofágica 
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Disfagia orofaríngea:
Anormalidades que afetam o mecanismo neuromuscular de controle do movimento do palato, faringe e esfíncter esofágico superior 
Sintomas: dificuldade em iniciar o ato de deglutição, na transferência dos alimentos da boca para o esôfago 
Causas: relacionadas ao sistema nervoso central (AVC, doença de Parkinson, esclerose múltipla, neoplasias) e a distúrbios neuromusculares
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Disfagia esofágica:
Distúrbios que afetam o esôfago
Sintomas: dificuldade na transferência do bolo alimentar pelo esôfago 
Causas: 
Distúrbios de motilidade (acalasia, esclerodermia, espasmos esofágicos) e obstruções mecânicas (neoplasias, estreitamento, lesões vasculares, lesões esofágicas induzidas por medicamentos) 
 
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Causas: 
Desordens neurológicas: sequelas de AVC, traumatismo crânio-encefálico, paralisia cerebral, mal de Parkinson, mal de Alzheimer
Desordens mecânicas: câncer de cabeça e pescoço, mal formações congênitas, ferimentos
Desordens de origem psicogênica: alterações emocionais
Desordens por envelhecimento: flacidez muscular, xerostomia, uso de medicações 
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Sintomas que podem acompanhar a disfagia: 
Tosse ou engasgo com alimento ou saliva
Pneumonia de repetição
Refluxo gastroesofágico
Febre sem causa aparente
Sensação de bolo na garganta 
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Recusa alimentar
Sonolência durante as refeições
Sinais clínicos característicos de aspiração, ou seja, ausência de tosse, voz com qualidade vocal molhada (gargarejo), dispneia ou aumento da secreção em vias aéreas superiores
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Principais complicações da disfagia:
 
Desidratação 
Desnutrição 
Aspiração e pneumonia 
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Diagnóstico: 
Realizado pelo fonoaudiólogo através da avaliação funcional de deglutição 
Anamnese fonoaudiológica, avaliação funcional da deglutição, avaliação instrumental através da ausculta cervical e definição de conduta e tratamento através de programas de reabilitação
Videofluoroscopia e nasolaringofibroscopia
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Objetivos do tratamento: 
Reabilitar a deglutição de forma segura para o indivíduo
Tratar a enfermidade de base e buscar soluções para evitar problemas derivados da disfagia
Assegurar a adequada nutrição e hidratação e diminuir o risco de aspiração
 
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Tratamento: 
Mudança na consistência da alimentação
Adaptação da posição ao se alimentar
Prática de exercícios especiais p/ fortalecimento dos maxilares, língua e laringe
Uso de técnicas respiratórias p/ eliminar o risco de aspiração e facilitar o processo de deglutição
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Tratamento nutricional: 
Adaptar a dieta ao grau de disfagia
Manter o estado nutricional ou promover a recuperação nutricional  Dieta hipercalórica e hiperprotéica
Manter a hidratação
Estabelecer a via de administração nutricional mais segura 
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Escolha da via de administração nutricional: 
Avaliar o grau de disfagia 
Casos mais graves  Nutrição enteral 
Acompanhamento e aplicação de técnicas e manobras que visam à melhora da mobilidade e sensibilidade para deglutição  progressão para via oral 
Fonoaudiólogo  textura dos alimentos 
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Prevenção da desidratação:
A disfagia orofaríngea afeta principalmente a ingestão de líquidos 
Pode necessitar de reposição via enteral ou endovenosa 
Necessidade hídrica para adultos: 
- 16-30 anos 40mL/Kg 
31-55 anos 35mL/Kg
56-65 anos 30mL/Kg
66-75 anos 25-30mL/Kg
>75 anos 25mL/Kg 
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Terapia nutricional via oral:
O grau de disfagia determina a consistência (textura dos alimentos e viscosidade dos líquidos) 
Classificação dos líquidos conforme viscosidade: 
Ralo: líquidos regulares, sem alteração (ex: leite)
Néctar: líquidos levemente espessados, mas finos o suficiente para poder ser ingerido aos goles, sem colher (ex: leite batido com fruta e mingau ralo)  (gotas)
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Mel: líquido espessado que deverá ser consumido com colher (mingau grosso)  (fio)
Pudim: aparência sólida, devem ser consumidos com colher, mas rapidamente desfazem-se na boca (flan) 
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Líquidos espessados podem ser indicados, pois permitem melhor controle oral sobre o bolo alimentar
Líquidos ralos podem representar risco de aspiração
Espessantes: farinhas à base de amido (creme de arroz, amido de milho, fibras solúveis) ou produtos industrializados
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Espessantes industrializados: 
Como utilizar????
Exemplo: Nutilis:
1 medida = néctar
2 medidas = mel
3 medidas = pudim
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Alimentação do paciente disfágico: 
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Professora: Me. Júllia Souza
ESÔFAGO
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Conforme o bolo alimentar é movido voluntariamente da boca para a faringe, o EES relaxa, o alimento passa para o esôfago, e as ondas peristálticas movem o bolo pelo esôfago; o EEI relaxa para permitir que o alimento passe para o estômago 
5 segundos em posição vertical e até 30 segundos em decúbito dorsal 
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O esôfago normal tem um sistema de defesa com várias camadas, que evita danos aos tecidos pela exposição ao conteúdo gástrico:
contração do EEI
a motilidade gástrica normal
o muco esofágico
as junções celulares firmes 
reguladores de pH celular 
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ESOFAGITE:
Inflamação da mucosa esofágica, decorrente do refluxo do conteúdo ácido-péptico gástrico 
↓ pressão do EEI
Retorno do conteúdo gástrico
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Sintomas:
Azia
Sensação de pigarro na garganta
Tosse após refeições
Sabor ruim na boca
Mau hálito 
Espasmo esofágico
Irritação da faringe
Rouquidão 
Agravamento de sintomas asmáticos
Inflamação com erosão do revestimento do esôfago 
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Fisiopatologia:
Complexa 
-Pressão reduzida do EEI
-Defesa tecidual inadequada
-Irritantes da mucosa 
-Diminuição da motilidade gástrica
-Aumento da pressão intra-abdominal 
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↑ pressão do EEI:
Gastrina: estimula a motilidade do estômago
↓ pressão do EEI:
Colecistoquinina
Secretina
Cafeína
Teobromina
Álcool
Nicotina
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Abrem o EEI: 
Bebidas alcoólicas, cafeína, hortelã, cigarro, gorduras, ingestão alimentar excessiva, ingestão de líquidos
Fecham o EEI:
Proteínas da dieta
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↑ pressão intra-abdominal refluxo gastroesofágico
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Esofagite aguda
Infecção viral 
Ingestão de agentes irritantes
Intubação
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Esofagite crônica
Vômitos recorrentes
Aumento da pressão intra-abdominal
Retardo do esvaziamento gástrico
Hérnia de hiato
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Apesar de a maioria dos casos de esofagite terem ligação com o refluxo do conteúdo gástrico, as esofagites podem estar relacionadas a infecções bacterianas e virais, ingestão de agentes corrosivos e radiação
Tabagismo, grandes doses ou uso de aspirina ou de anti-inflamatórios não esteróides e vários outros medicamentos orais podem aumentar o risco em indivíduos susceptíveis 
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Refluxo gastroesofágico prolongado
Esofagite
Ulceração
Formação de cicatriz
Estenose
Disfagia
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Tratamento clínico:
↓ da secreção ácida
Inibidores da bomba de prótons (ex: omeprazol) 
Antagonistas se receptores de H2 (ex: ranitidina) 
Antiácidos 
Os agentes pró-cinéticos podem ser utilizados em indivíduos com retardo do esvaziamento gástrico
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Orientações de cuidados nutricionais para a redução do refluxo gastroesofágicoe esofagite: 
Evite refeições grandes e ricas e lipídios
Evite comer pelo menos 3 horas antes de deitar
Evite fumar e ingerir bebidas alcoólicas 
Evite alimentos e bebidas contendo cafeína
Evite realizar atividades vigorosas logo após se alimentar
Evite roupas apertadas 
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Consuma uma dieta saudável, nutricionalmente completa, com uma quantidade adequada de fibras 
Evite alimentos ácidos e muito condimentados quando houver inflamação
Perca peso se estiver com sobrepeso 
Elevar a cabeceira da cama em 15 a 20 cm pode reduzir a probabilidade de refluxo
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Determinadas alterações na dieta e no estilo de vida podem aliviar os sintomas em alguns pacientes com DRGE...
Evitar: 
Bebida alcoólica
Cafeína
Tabaco
Estresse 
Gordura, chocolate, café, cebola, pimenta, especiarias, alimentos cítricos 
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Recomendações nutricionais:
VET: Suficiente para manter um peso saudável e deve ser programada a perda de peso, se necessário 
Lipídios: Hipolipídica (<20% do VET)  CCK diminui a pressão do EEI 
Consistência: fase aguda com disfagia  pastosa com evolução até geral (conforme houver melhora da disfagia)
Fracionamento: 6 a 8 refeições de pequenos volumes
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Líquidos: preferencialmente entre as refeições
Excluir: 
Alimentos que diminuem a pressão do EEI: café, mate, chá preto, bebidas alcoólicas, chocolate
Alimentos que irritam a mucosa inflamada: sucos e frutas ácidas, tomate, temperos e especiarias picantes e irritantes (pimenta, vinagre)
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Hérnia de hiato: 
Protuberância de uma porção do estômago p/ dentro da cavidade torácica através do hiato esofágico no diafragma
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Sua presença não é sinônimo de refluxo, mas aumenta o risco
A pressão proveniente do diafragma força o conteúdo gástrico ácido p/ dentro do esôfago
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Tratamento médico nutricional:
Redução do peso
Refeições fracionadas 
Recomendações similares às do refluxo gastroesofágico 
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Professora: Me. Júllia Souza
ESTÔMAGO
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Dispepsia: 
Desconforto ou dor abdominal superior inespecífica persistente
Pode estar relacionado a causas orgânicas como refluxo gastroesofágico, gastrites, úlceras pépticas, doenças da vesícula e outras patologias 
Sintomas: desconforto abdominal difuso, distensão, saciedade precoce, náuseas e eructações
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Tratamento médico nutricional:
Evitar excesso de alimentos ou elevada ingestão de gorduras, açúcares, cafeína, condimentos ou álcool 
Alimentar-se lentamente, mastigar bem os alimentos, não comer ou beber em excesso
Tratamento comportamental e suporte emocional 
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Gastrite e úlcera péptica: 
Podem resultar de rupturas da integridade da mucosa do estômago devido a anormalidades infecciosas, químicas e neurais 
A causa mais comum é a infecção por Helicobacter pylori (10% em países desenvolvidos e 80 a 90% nos em desenvolvimento) 
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A infecção por H. pylori é responsável pela maioria dos casos de inflamação crônica da mucosa gástrica, úlceras pépticas e gastrite atrófica (inflamação crônica com deterioração da membrana mucosa e das glândulas, resultando em acloridria e perda do fator intrínseco) e câncer gástrico
A infecção não se resolve espontaneamente e os riscos de complicações aumentam com a duração da infecção
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Gastrite: 
Inflamação da mucosa gástrica
Aguda: rápido início da inflamação e dos sintomas
Crônica: meses a décadas com redução e exacerbação dos sintomas
Atrofia da mucosa gástrica  perda das células parietais do estômago  perda da secreção de ácido clorídrico e fator intrínseco  deficiência de ferro e vitamina B12
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O uso crônico de aspirina ou outros anti inflamatórios não esteroides, bebidas alcoólicas, substâncias erosivas, tabaco  pode aumentar a chance de adquirir gastrite aguda ou crônica 
Sintomas: 
Náuseas, vômitos, mal estar, anorexia, hemorragia e dor epigástrica 
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Úlcera: 
Apresenta erosão através da camada muscular da mucosa para dentro da submucosa ou muscular própria
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A mucosa gástrica e duodenal é protegida das ações digestivas de ácido e pepsina pela:
secreção de muco
produção de bicarbonato
remoção do excesso de ácido pelo fluxo sanguíneo normal 
pela renovação e reparo rápidos das lesões de células epiteliais 
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A úlcera péptica se refere à úlcera que ocorre em decorrência da falha dos mecanismos normais de defesa
Causas: 
H. Pylori
Gastrite
Aspirina e outros AINE
Doença grave (úlcera de estresse) 
Estresse 
Uso excessico de álcool
Tabaco
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O uso excessivo de formas concentradas de etanol pode danificar a mucosa gástrica, agravar os sintomas de úlceras e interferir na cicatrização 
O uso de derivados do tabaco diminui a secreção de bicarbonato, diminui o fluxo sanguíneo da mucosa e exacerba a inflamação
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Sintomas: 
Dor ou desconforto abdominal
Anorexia 
Perda de peso 
Náuseas 
Vômitos 
Azia 
Complicações: 
Hemorragia 
Perfuração 
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Úlceras gástricas x duodenais:
Gástricas: 
Podem ocorrer em qualquer parte do estômago, mas a maioria ocorre ao longo da curvatura menor 
Geralmente estão associadas à gastrite generalizada, envolvimento inflamatório de células parietais (produtoras de ácido) e atrofia das células produtoras de ácido e pepsina com o avançar da idade 
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Duodenais: 
Caracterizada pelo aumento da secreção ácida e diminuição da secreção de bicarbonato 
A maioria ocorre nos primeiros centímetros do bulbo duodenal, em uma área logo abaixo do piloro 
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Tratamento clínico: 
Antibióticos: erradicação do Helicobacter pylori
Medicamento supressores da secreção ácida (inibidores da bomba de prótons ou bloqueadores de receptores de H2)
Hemorragias, estenoses e perfurações  tratamento cirúrgico 
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Tratamento nutricional:
Durante várias décadas, fatores dietéticos ganharam ou perderam importância como um componente importante na causa e tratamento de dispepsia, gastrite e úlcera. 
Há poucas evidências de que fatores dietéticos específicos podem causar ou exacerbar a gastrite e úlcera péptica 
 
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Valor energético total: suficiente para manter ou recuperar o estado nutricional 
Distribuição calórica: 
Carboidratos  50 a 60%
Proteínas  10 a 15% 
Lipídios  25 a 30% 
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Os alimentos ricos em proteína abrandam temporariamente as secreções gástricas, mas também estimulam a secreção de gastrina, ácido e pepsina 
O leite ou creme de leite não são considerados terapêuticos 
Na gastrite crônica, deve-se avaliar o estado da vitamina B12 
Os estados de baixa acidez resultam em redução da absorção de ferro, cálcio e outros nutrientes, devido ao papel do ácido clorídrico na biodisponibilidade dessas substâncias 
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O pH dos alimentos tem pouca importância terapêutica, exceto em pacientes com lesões na boca ou no esôfago 
pH gástrico: 1,0 a 3,0 
pH do suco de laranja: 3,2 a 3,6
pH dos refrigerantes: 2,8 – 3,5 
Respeitar a tolerância individual do paciente 
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O consumo de grandes quantidades de álcool pode causar no mínimo uma lesão da mucosa superficial e agravar a doença existente ou interferir no tratamento da úlcera 
O álcool é um potente irritante da mucosa gastrintestinal
Cervejas e vinhos aumentam significativamente as secreções gástricas 
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Café: leva ao aumento da produção ácida gástrica, resultando em irritação da mucosa e pode diminuir a pressão do EEI
Refrigerantes: são relacionados ao aumento da produção ácida e por serem gasosos provocam distensão gástrica e podem relacionar-se à dispepsia
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Pimentas malagueta, caiena e preta: irritantes da mucosa gastrointestinal
Boas práticas alimentares com nutrientes adequados, ingestão de frutas, vegetais e fibras podemdiminuir o risco de complicações por H. pylori 
Deficiências nutricionais x cicatrização de feridas 
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Dieta para doença ulcerosa péptica: 
Seguir uma dieta leve;
Investigar se há anemia e, quando presente, corrigi-la;
Verificar se há deficiência de cobalamina (B12) e, quando presente, corrigi-la;
Evitar grandes refeições;
Evitar excesso de álcool e café;
Evitar o fumo;
Incluir cotas extras de proteínas e vitamina C para a cicatrização.
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Irritantes gástricos e estimulantes da secreção ácida do estômago: 
Irritantes:
Pimenta, curry, álcool
Estimulantes da secreção ácida: 
Café comum e descafeinado (o aumento da secreção ácida que ocorre após a ingestão de café descafeinado é equivalente ao que acontece depois de ingerir-se o café regular. Então a estimulação da secreção ácida estomacal não pode ser somente atribuída à cafeína)