LITOTRIPSIA CIRURGIAS - final

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RESUMO
O trabalho tem o objetivo de orientar e fornecer informações referentes aos tratamentos oferecidos para eliminar o cálculo renal, também conhecido como pedra nos rins. O tratamento de nefrolitíase depende de alguns fatores, como sintomas do paciente, quantidade de cálculos, tamanho e localização deles. As opções vão desde o acompanhamento com reavaliações periódicas até cirurgias. Hoje em dia, quando a cirurgia é necessária, normalmente são realizados procedimentos extracorpóreos ou minimamente invasivos, nos quais os pacientes são tratados de forma extremamente eficiente e pouco invasiva, tendo altas taxas de sucesso e baixas de complicações. Os cálculos renais são altamente tratáveis e preveníveis. 
Para os cálculos urinários, a litotripsia e métodos endoscópicos são mais frequentemente utilizados. Para muitos cálculos urinários, a eliminação espontânea pode ocorrer sem necessidade de instrumentação da via urinária. Da mesma forma, a litotripsia permite fragmentar um cálculo urinário e aumentar as chances de que ele seja eliminado. Por outro lado, para os cálculos maiores, a bexiga urinária, os ureteres ou mesmo os rins podem ser acessados por método endoscópico (por via trans-uretral ou percutânea) e os cálculos podem ser fragmentados no interior do sistema urinário e então removidos.
Nos casos mais severos que envolvem o comprometimento parcial ou total do rim o procedimento é bem diferente.  Na nefrectomia parcial é removida apenas a parte do rim contendo a doença. Assim como na nefrectomia radical e dependendo da localização do tumor podem ser feitas várias incisões. Atualmente, este tipo de cirurgia é a técnica preferida para pacientes com câncer renal em estágio inicial. Muitas vezes, é realizada para remover tumores únicos entre 4 e 7 cm de diâmetro. Na nefrectomia radical são removidos o rim, a glândula adrenal e o tecido adiposo ao redor do rim. A maioria das pessoas vive normalmente com apenas um rim. Neste procedimento a incisão pode ser feita em vários locais, sendo os locais mais frequentes a parte central do abdome, abaixo das costelas do mesmo lado do tumor ou mesmo nas costas, logo atrás do rim.
Palavras-Chave: Cálculo Renal. Litotripsia. Nefrectomia radical. Nefrectomia parcial 
INTRODUÇÃO
A cirurgia para cálculo nos rins é utilizada apenas quando os cálculos têm mais de 6 mm ou quando a ingestão de medicamentos não é suficiente para os eliminar na urina.
Normalmente, a recuperação desta cirurgia dura até 3 dias, sendo mais demorada nos casos de pedras com mais de 2 cm, quando é necessário fazer uma incisão para chegar ao rim, podendo demorar até 1 semana para o paciente poder voltar a trabalhar, por exemplo. É essencial que tenham cuidados específicos referente a cada procedimento.
Após a cirurgia paciente deve manter uma dieta saudável e ingerir, pelo menos, 1 litro de água por dia para evitar o surgimento de novos cálculos. 
O tipo de cirurgia vai depender do tamanho do cálculo, mas os tratamentos mais utilizados incluem cirurgias a laser, por ondas de choque e vídeo.
Nefrectomia parcial consiste na remoção de parte do rim e normalmente essa técnica é feita em pacientes em estágio inicial.
Nefrectomia radical são removidos o rim, glândula adrenal e o tecido adiposo ao redor do rim.
Litíase Renal ou Cálculo Renal
​Nefrolitíase não é uma doença única, mas sim a manifestação de diferentes doenças que têm em comum o aparecimento de cálculo no sistema urinário.
A maior parte dos cálculos inicia a sua formação dentro do rim, mas alguns podem deslocar-se para outras partes do sistema urinário, como o ureter ou a bexiga e lá crescerem.
Existem vários tipos diferentes, e eles são classificados de acordo com sua composição química:
1-Oxalato de cálcio puro
2-Oxalato de cálcio e fosfato
3-Fosfato de cálcio puro
4-Estruvita (formado de fosfato amoníaco magnesiano)
5-Ácido úrico
6-Cistina
Causas
Aumento de cálcio, aumento de ácido úrico e a diminuição de citrato na urina respondem ​pela grande maioria dos casos.
Sintomas​ 
Os cálculos renais, enquanto estão localizados nos rins, costumam passar despercebidos (assintomáticos​) e podem permanecer assim por meses ou anos. A principal manifestação clínica da litíase renal é a cólica renal, que ocorre quando um cálculo desprende-se do rim e se desloca pelo ureter, a caminho da bexiga. A crise, determinada pela migração do cálculo, é caracterizada por dor nas costas, que se irradia para a barriga (baixo ventre) e que pode estar associada a dor no local ou aparecimento de sangue na urina.
Tratamento
Além de tratar a dor e garantir a hidratação, favorecendo a eliminação do cálculo, os especialistas avaliam a necessidade de promover sua retirada cirúrgica. Eles realizam também uma investigação metabólica para identificar​ o distúrbio que está favorecendo seu aparecimento, buscando impedir a formação de novos cálculos.
Primeiramente, é preciso dizer que cálculos renais pequenos, menores que 5-6mm, podem ser expelidos espontaneamente pela urina, enquanto cálculos maiores geralmente requerem tratamento cirúrgico.
Existem diversas formas de tratamento, as mais usadas atualmente são: Litotrípsia Extracorpórea por ondas de choque – LECO ou LEOC, Ureterolitotripsia e Nefrolitotripsia Percutânea.
LITOTRIPSIA CORPOREA COM ONDAS DE CHOQUE - (LECO OU LEOC)
Litotripsia Extracorpórea é um tratamento para cálculos urinários. O aparelho produz ondas de pressão que são transmitidas através da pele até onde está o cálculo que será fragmentado, estes fragmentos são eliminados pela urina na forma de areia. Quando os cálculos são duros ou grandes, podem ser necessárias reaplicações. O tempo de duração desse procedimento varia em torno de 40 minutos a 1 hora.
O procedimento não é invasivo, com baixíssimo número de complicações, principalmente se o urologista do paciente acompanhá-lo durante e após o procedimento. A Litotripsia é pouco dolorosa, dependendo do limiar de dor do paciente, do tipo de máquina, da intensidade utilizada (dureza do cálculo) e do número de impulsos. Analgesia com sedação leve é utilizada nos pacientes que necessitarem, bem como em crianças, a LECO (Litotripsia Extracorpórea por Ondas de Choque) deve ser realizada sob anestesia geral.
Durante o tratamento, um sistema de monitoramento com vídeo, acoplado aos equipamentos de ultrassonografia e raios X, localiza os cálculos com precisão.
Sobre a realização do exame:
A LECO é um procedimento terapêutico que não necessita de incisões e é destinado a fragmentar os cálculos das vias urinárias por meio de ondas mecânicas de acordo com o tipo de equipamento. Para a realização do procedimento, o paciente é colocado deitado em posição dorsal ou ventral (barriga para cima ou para baixo), com a região anatômica onde se encontra o cálculo sobre uma bolha recoberta com gel, por onde as ondas de choque se propagam. Com ajuda da fluoroscopia (Raio X em tempo real) ou ultrassonografia, o cálculo é posicionado no chamado ponto focal (“mira”). Iniciam-se então os disparos das ondas que se convergem para este foco, levando à fragmentação do cálculo em pedaços menores, passíveis de eliminação espontânea.
URETEROLITOTRIPSIA
Esta cirurgia, denominada ureteroscopia ou, na denominação mais completa, ureterolitotripsia, tem como objetivo a fragmentação e retirada do cálculo do ureter ou pequenos cálculos, por método endoscópico. Não há necessidade de incisões ou cortes, pois o procedimento é realizado pelo orifício da uretra, permitindo então acessar as vias urinárias com menor agressividade.
Esta cirurgia endoscópica é realizada em centro cirúrgico sob anestesia, que pode ser geral ou regional, dependendo da escolha do anestesista para cada caso.
A cirurgia inicia-se pela passagem de equipamento de endoscopia, o ureteroscópio, pela uretra, de onde ele atinge a bexiga e segue em direção ao ureter até a identificação do cálculo ou prossegue até o rim em casos de cálculo renal. Aparelhos de RX ajudam ocirurgião durante todo o procedimento, com inserção de cateteres, guias e sondas. Uma vez localizada, a pedra é então fragmentada por uma fonte de energia geralmente mecânica ou laser. Os fragmentos maiores podem então ser retirados com auxílio de pinças ou cestas especiais.
Ao final da cirurgia, se houver muita reação inflamatória na região onde se encontrava o cálculo, risco de infecção ou possibilidade de aparecer outros cálculos com frequência, pode ser necessária a colocação de um cateter chamado duplo J: trata-se de um fino tubo maleável, posicionado dentro do ureter com uma extremidade dentro do rim e outra na bexiga. A função deste cateter é impedir que haja obstrução do ureter no período pós-operatório. Pode também ser colocada na bexiga, para drenagem de urina nas primeiras horas após o procedimento.
O que esperar após este procedimento:
Você possivelmente receberá alta nas próximas 24h após o procedimento. Procurar ingerir bastante líquido, fazer repouso e seguir a prescrição médica, que geralmente contém analgésicos e, possivelmente, antibióticos.
Pela passagem de equipamentos e sondas, pode ocorrer ardência e desconforto para urinar, principalmente nos primeiros dias. A urina pode ficar mais avermelhada pela presença de sangue. Não se assuste, pois isto é comum e deve melhorar espontaneamente.
Porém, se você urinar coágulos em maior quantidade, você deve fazer contato com seu médico. Pode também ocorrer dor na região lombar nas primeiras 24-72h devido à passagem dos instrumentos ou presença do cateter duplo J. Procure não fazer força para urinar, isto pode provocar dor na região lombar. Pacientes mantidos com o cateter duplo J frequentemente se queixam mais, têm maior desconforto para urinar e aumento da frequência das micções. O cateter duplo J é geralmente retirado após alguns dias ou semanas em um procedimento mais simples chamado cistoscopia.
URETEROLITOTRIPSIA COM CATETER DUPLO J
Esta cirurgia tem como objetivo a fragmentação e retirada de cálculos do ureter por método endoscópico, ou seja, fazendo o caminho contrário da urina, a partir do orifício da uretra. Não há necessidade de incisões ou cortes.
O procedimento consiste em  passar uma microcâmara, chamada ureteroscópio semi rígido, pela uretra atingindo a bexiga e seguindo em direção ao ureter até a identificação do cálculo. Uma vez localizada, a pedra é então fragmentada por Laser e os fragmentos são retirados com uma cesta especial, chamada basket ou dormia.
Ao final da cirurgia, é necessária a colocação de um cateter chamado duplo J: trata-se de um fino tubo maleável, posicionado dentro do ureter com uma extremidade dentro do rim e outra na bexiga. A função deste cateter é impedir que haja obstrução do ureter no período pós-operatório e facilitar a saída de cálculos que ainda estejam no paciente. Além do cateter duplo J, pode também ser colocada uma sonda externa, para drenagem de urina nas primeiras horas após o procedimento.
O procedimento é realizado com raquianestesia + sedação anestésica ou anestesia geral, sempre em ambiente hospitalar.
O tempo de permanência hospitalar varia de 12h a 36h após o procedimento, exceto nos casos de alteração de função renal ou de infecção renal (pielonefrite).
As primeiras micções geralmente são dolorosas e com sangramento, porém com melhora gradativa nos primeiros 2 ou 3 dias. O sangramento pode persistir até a retirada do cateter duplo J.
Alguns detalhes são importantes para diminuir esse incômodo: ingerir bastante líquido (acima de 2 litros por dia), evitar alimentos com cafeína, pimenta, condimentos e ácidos, além de bebidas alcoólicas, até a retirada do cateter, o que geralmente ocorre entre uma e duas semanas.
O retorno às atividades profissionais ocorre entre 2 e 5 dias após a alta e o retorno a atividade física e sexual entre 5 e 15 dias, a depender da idade do paciente e da sua recuperação. Alguns pacientes só se sentem à vontade para praticar atividades físicas após a retirada do duplo J.
A cirurgia renal percutânea é a forma menos agressiva de tratamento para cálculos renais grandes e que não podem ser tratados adequadamente pela fragmentação com os aparelhos de litotripsia extracorpórea (LECO) e por Ureteroscopia flexível.
No passado, o tratamento cirúrgico dos cálculos renais era realizado por grandes incisões, com longos períodos de recuperação. Hoje, a cirurgia percutânea é realizada através incisão de 1 cm na pele da região dorsal, com recuperação muito mais rápida.
A cirurgia é realizada em centro cirúrgico, sob anestesia geral. Inicialmente é colocado um cateter no ureter, utilizando um instrumento chamado cistoscópio. A função deste cateter é a injeção de contraste no rim, o que permitirá identificação do cálculo renal e a anatomia do órgão. Familiarizado com a anatomia renal do paciente, o urologista punciona o rim com uma agulha fina, introduz um fio-guia e dilatadores. Assim, ele poderá finalmente introduzir o nefroscópio, outro endoscópio que, conectado a uma câmera, que permite avaliação da parte interna do rim, localizar o cálculo, fragmentá-lo e retirar os fragmentos com pinças. Ocasionalmente, o cálculo renal é muito volumoso e, para ser completamente retirado, há necessidade de realização de mais de uma punção renal.
Assim que os fragmentos são retirados, o urologista definirá se há necessidade do uso de sondas e cateteres, que são utilizados com muita frequência. O cateter duplo J pode ser utilizado como forma de dreno interno, para impedir que coágulos ou fragmentos de cálculo obstruam o canal do ureter. O paciente recebe alta com o cateter, totalmente implantando dentro do corpo, sem qualquer exteriorização.
Outra forma muito comum de drenagem é a sonda de nefrostomia, que é introduzida dentro do rim na área operada, através do pequeno orifício que é feito na região lombar para a realização da cirurgia. Esta sonda é mantida para drenagem de urina, geralmente sanguinolenta nos primeiros dias. Outra sonda é utilizada para drenagem de urina da bexiga.
Como acima mencionado, a presença de sangue na urina no período pós-operatório é rotineira e não deve trazer preocupação, desde que não muito intensa, com coágulos que podem provocar anemia. A ocorrência de dor na região lombar ao redor da sonda de nefrostomia é muito comum, porém, é bem tratada e controlada com analgésicos usuais. Náuseas também podem ocorrer. Inicialmente serão oferecidos líquidos e, assim que bem tolerados, a dieta sólida pode ser oferecida.
A sonda de nefrostomia geralmente é retirada nos primeiros dias de pós-operatório; com muita frequência há drenagem de urina pela incisão lombar, que pode durar de alguns minutos até alguns dias. Drenagens prolongadas devem ser avaliadas pela possibilidade de obstrução do canal do ureter.
A sonda da bexiga também é retirada precocemente e pode haver algum grau de sensação de queimação na uretra durante as micções.
A internação geralmente se estende por dois a três dias. Já em casa, é importante fazer repouso, ingerir líquidos e seguir a prescrição médica que consiste em analgésicos e possivelmente antibióticos. A cicatriz deve ser lavada diariamente nos primeiros dias e coberta com curativo simples, pequeno, enquanto houver qualquer secreção; geralmente após dois dias, o corte já estará seco e não há necessidade de curativos adicionais.
Se for utilizada drenagem interna com cateter duplo J é muito importante que você agende com seu médico a retirada, realizada por novo procedimento endoscópico chamado cistoscopia, realizado sem necessidade de internação hospitalar.
NEFRECTOMIA PARCIAL E RADICAL
A cirurgia é o principal tratamento para a maioria dos carcinomas de células renais. Mesmo pacientes cuja doença se disseminou para outros órgãos poderão se beneficiar do tratamento cirúrgico. Dependendo do estadiamento e da localização do tumor e de outros fatores, a cirurgia pode ser realizada para a retirada do tumor e de uma parte do tecido renal adjacente, ou de todo o rim. A glândula suprarrenal e o tecido adiposo ao redordo órgão também podem ser removidos.
O que é câncer de rim?
Os rins são os órgãos responsáveis pelo equilíbrio de água e sais do corpo, além de exercer uma função importante na eliminação de substâncias metabolizadas pelo organismo. Para isso, cada rim é composto de um milhão de pequenas estruturas chamadas de néfrons. Existem vários tipos de câncer de rim, mas o mais comum deles é uma consequência da transformação das células dos túbulos que formam os néfrons, que passam a se proliferarem de forma anormal e ganham a capacidade de invadir o órgão e até, em alguns casos, circular pelo corpo e produzir tumores em outras partes do corpo (chamado de metástase).
Quais são os fatores de risco?
O uso de cigarro, a hipertensão arterial e a obesidade têm sido relacionados ao câncer de rim. Além disso, pacientes com insuficiência renal crônica em uso de hemodiálise estão sob um maior risco de desenvolver câncer de rim. Algumas síndromes genéticas raras também aumentam o risco de desenvolver câncer de rim.
Quais são os sinais e sintomas?
O câncer de rim pode gerar sangramento na urina e dor na parte lateral da barriga. Como ele é um órgão que se localiza mais profundamente na barriga, sintomas mais intensos e possiblidade de palpação do câncer só ocorrem quando a doença está mais avançada. Muitos casos são descobertos já com metástases e os sintomas podem ser decorrentes mais da metástase do que do próprio tumor no rim. Metástase no pulmão pode causar tosse seca, cansaço e falta de ar, por exemplo.
Como prevenir este tipo de câncer? 
A melhor forma de prevenir a doença é manter hábitos de vida saudável e “ouvir” o próprio corpo, comunicando o seu médico as alterações no funcionamento do seu organismo. Deve-se controlar a hipertensão arterial e o peso adequadamente. Para aqueles que fazem hemodiálise ou que sofrem com síndromes genéticas que predispõem ao câncer de rim, é importante ter o acompanhamento regular com o médico para um diagnóstico mais precoce do câncer através de exames de imagem.
Como é o tratamento?
O tratamento depende do tamanho da doença no rim e se há metástase ou não. Quando a doença está apenas no rim, o tratamento é feito com a cirurgia de retirada radical do rim. Entretanto, quando a doença já se apresenta com metástases, é provável que a cura não seja mais possível e o objetivo do tratamento passa a ser frear o avanço da doença. Para isso, o tratamento deve ser com medicações que bloqueiem os processos biológicos fundamentais para a proliferação e sobrevivência das células do câncer, inibindo o avanço da doença.
Os tipos de cirurgia renal são:
Nefrectomia Radical. Na nefrectomia radical são removidos o rim, a glândula adrenal e o tecido adiposo ao redor do rim. A maioria das pessoas vive normalmente com apenas um rim. Neste procedimento a incisão pode ser feira em vários locais, sendo os locais mais frequentes a parte central do abdome, abaixo das costelas do mesmo lado do tumor ou mesmo nas costas, logo atrás do rim.
Nefrectomia Parcial. Na nefrectomia parcial é removida apenas a parte do rim contendo a doença. Assim como na nefrectomia radical e dependendo da localização do tumor podem ser feitas várias incisões. Atualmente, este tipo de cirurgia é a técnica preferida para pacientes com câncer renal em estágio inicial. Muitas vezes, é realizada para remover tumores únicos entre 4 e 7 cm de diâmetro. Alguns estudos demonstram que, a longo prazo, esse método apresenta resultados similares à retirada de todo o rim. As nefrectomias parciais geralmente não são realizadas para tumores muito grandes, para os casos de vários tumores no mesmo rim, ou se a doença se disseminou para os gânglios linfáticos ou outros órgãos.
Remoção de Metástases
Aproximadamente 25% dos pacientes com carcinoma de células renais já tem metástases quando são diagnosticados. Os órgãos mais comuns a apresentar metástases são os pulmões, ossos, cérebro e fígado. Em alguns pacientes, a cirurgia ainda pode ser útil.
Cirurgia curativa. 
Em casos raros, nos quais existe apenas uma única metástase ou apenas poucos tumores que podem ser facilmente removidos sem causar efeitos colaterais. A metástase pode ser removida, quando é realizada a nefrectomia radical ou posteriormente se houver uma recidiva da doença.
Cirurgia paliativa. 
Quando outros tratamentos não são suficientes, a remoção cirúrgica das metástases pode, às vezes, aliviar a dor e outros sintomas que se apresentam com a doença.
Riscos da Cirurgia
Os riscos a curto prazo de qualquer tipo de cirurgia incluem reações à anestesia, sangramento, formação de coágulos sanguíneos e infecções. A maioria dos pacientes sentirão pelo menos um pouco de dor após a cirurgia, e, se necessário,  serão  administrados medicamentos contra a dor.
Outros possíveis riscos da cirurgia podem incluir:
Danos em órgãos internos e vasos sanguíneos durante a cirurgia.
Pneumotórax (presença de ar dentro da cavidade torácica).
Hérnia incisional.
Escoamento de urina pelo abdome (após nefrectomia parcial).
Insuficiência renal.
Referências
https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/especialidades/nefrologia-dialise/Paginas/calculo-renal.aspx
http://uroclinicadabahia.com/ureterorrenolitotripsia-flexivel-laser-procedimento-endo-urologico-minimamente-invasivo-uma-das-maneiras-mais-eficazes-de-tratar-calculos-renais/
https://www.takanourologia.com.br/entenda-sua-doenca/cirurgias-para-tratamento-de-calculos-renais/
http://www.hospitaldebase.com.br/servicos/litotripsia-extracorporea-para-ondas-de-choque-leoc-ou-leco
http://urologiamoderna.com.br/ureterolitotripsia/
https://www.clinicaguidoni.com.br/ureterolitotripsia-rigida-com-colocacao-de-cateter-duplo-j/
http://drfernandobastos.com.br/procedimentos/procedimento-minimamente-invasivo-para-extracao-de-calculos-renais-e-ureterais/
http://www.oncoguia.org.br/conteudo/cirurgia-para-cancer-de-rim/1812/241/
https://www.hcancerbarretos.com.br/cancer-de-rim