Buloses

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O termo bulose vem de bolhas, e elas são doenças que cursam com vesículas ou bolhas 
de característica autoimune. Outras doenças que cursam com bolhas são herpes simples, herpes 
zoster, trauma, impetigo, queimadura, prurigo etc.
	 São divididas em intraepidérmicas e subepidérmicas. As intraepidérmicas são pênfigos, 
que podem ser vulgar, foliáceo, paraneoplásico e por IgA. Já as subepidérmicas são seis 
patologias: penfigóide bolhoso, penfigóide cicaricial, penfigóide gestacional, epidermólise bolhosa 
adquirida, dermatite herpetiforme e dermatose por IgA linear.
	 Do ponto de vista clínico, as bolhas intraepidérmicas tendem a ser mais efêmeras e 
superficiais e, as bolhas subepidérmicas, por sua vez, tendem a ser maiores e mais duradouras. 
Pênfigos 
	 São um grupo de doenças bolhosas autoimunes da pele e mucosas caracterizadas 
histologicamente por bolhas intraepidérmicas com tendência à progressão, de evolução crônica e 
limitada. O vulgar e o foliáceo são os mais comuns, sendo o vulgar mais comum de todos.
	 A produçnao de anticorpos contra componentes estruturais dos desmossomos gera um 
processo imunoinflamatório que gera a destruição dos desmossomos - a glicoproteína 
desmogleína presente dentro dos desmossomos é reconhecida como estrutura antigênica. Os 
anticorpos se ligam a desmogleína, gerando inflamação e fazendo com que os queratinócitos 
percam a adesão entre si e, portanto, possibilitando a formação da bolha intraepidérmica.
	 No pênfigo vulgar existe anticorpo contra a desmogleína do tipo 3 e do tipo 1, enquanto 
que no foliáceo existe anticorpo apenas para o tipo 1. Já o pênfigo paraneoplásico, possui 
anticorpos contra desmogleínas, desmoplaquinas e antígeno penfigóide bolhoso tipo 1 (essa 
última é uma proteína que faz parte da membrana basal – é considerada uma exceção justamente 
por ter anticorpos não só para estruturas dos desmossomos). 
Obs: os pacientes com pênfigos vulgar com acometimento exclusivo das mucosas têm 
anticorpos apenas contra a desmogleína do tipo 3, já os que tem nas formas mucocutâneas, os 
pacientes também apresentam anticorpos contra desmogleína do tipo 1. No pênfigo foliáceo, os 
pacientes apresentam anticorpos apenas anti-desmogleína do tipo 1, e, por isso mesmo, não 
apresentam lesões de mucosa.
Pênfigo Vulgar 
	 Acomete mais adultos acima de 40 anos, homens e 
mulheres de maneira igual, sendo mais comum em pessoas 
brancas – quando ocorre em menores de 20 anos é mais comum 
em mulheres (5,5 mulheres para 1 homem).
	 O quadro clínico apresentado são lesões bolhosas na 
mucosa oral e pele (não é necessario ver a bolha para se fazer a 
suposição de ser um pênfigo, mas para se ter a confirmação faz 
uma biopsia). Além disso, as bolhas são efêmeras, deixando áreas 
erosadas nas mucosas e na pele (“aspecto em bife sangrento”). 
É importante atentar para aftas recorrentes – são, 
normalmente, por causas gastrointestinais, mas, o pênfigo pode 
gerar lesões de mucosa semelhante as aftas. 
O acometimento de mucosa ocorre em 90% dos casos, 
podendo existir apenas ele sem acometimento de pele e, também 
pode aparecer primeiro para que depois apareça o quadro cutâneo. 
Em 50 a 70% dos casos pode preceder o quadro cutâneo.
	 No foliáceo é uma clivagem intraepidérmica superficial, 
mais alta, já no pênfigo vulgar essa clivagem é mais profunda, mais 
baixa e é por isso que esse processo pode atingir anexos 
cutâneos, sendo de difícil reparação (isso justifica ele ser um 
processo mais complicado que o foliáceo). Os folículos pilosos 
podem ser atingidos, gerando uma cicatrização mais difícil. 
Buloses
Intraepidermicas
Pênfigo Foliáceo 
	 As lesões tendem a ter uma cicatrização melhor quando comparado com o vulgar, porque 
é mais superficial e não se estende até o folículo piloso. Além disso, esse pênfigo foliáceo é 
subdividido em dois: o clássico e o endêmico, em que sua 
diferença é epidemiológica. Antígeno anti desmogleína 1.
• O clássico é semelhante ao vulgar, acometendo adultos 
acima de 40 anos, e ambos os sexos de maneira igual. 
• O endêmico possui sinônimos: PF brasileiro ou fogo 
selvagem. 
• Iniciam-se, de modo geral, por lesões localizadas na face, 
no couro cabeludo e em região esternal e/ou 
intraescapular. São lesões vericocrostosas e as bolhas 
costumam ser pouco evidentes e tão efêmeras que 
podem passar despercebidas.
Pênfigo brasileiro/endêmico ou fogo selvagem 
Acomete tanto crianças quanto adultos, podendo 
atingir vários indivíduos da família (ocorrência familial). Além 
de acometer mais populações rurais (região centro-oeste, 
triângulo mineiro e oeste paulista) de países sul-americanos, 
principalmente no Brasil – a explicação para isso são as 
proteínas presentes na saliva do mosquito borrachudo 
(Simuliun Nigrimanum), que servem como gatilho para gerar 
o processo autoimune contra o pênfigo foliáceo endêmico. 
A questão epidemiológica pelo gatilho, como 
desencadeante, é o que diferencia do pênfigo clássico. 
Obs: a sensação de queimadura ou ardor das lesões justifica 
a denominação “fogo selvagem”.
	 O quadro clínico é composto por lesões vesicocrostosas no couro cabeludo, face, região 
esternal e interescapular - por definição regiões mais fotoexpostas, embora não haja correlação 
científica com esse achado.
	 A lesão elementar em si é muito efêmera e, ao diagnóstico, é mais comum serem 
encontradas erosões e crostas (por serem processos superficiais). É muito dificil serem achadas 
bolhas em um paciente porque a clivagem é mais alta. Surtos recidivantes podem deixar crostas 
secas e escamas - aspecto foliáceo.
	 Não acomete anexos cutâneos, como o folículo piloso, com lesões mais superficiais, nem 
mucosas, logo, sua cicatrização é mais rápida.
Pênfigo Paraneoplásico 
	 É uma dermatose paraneoplásica, com acometimento intenso de mucosas. Tem 
característica clinica de mucosite erosiva e dolorosa.
	 A principal característica é esse acometimento mucoso intenso e doloroso, apesar de 
poder ter bolhas e lesões na pele. Não responde a tratamento convencional (imunossupressores).
Histopatologia 
	 A histopatologia dos pênfigos caracteriza-se por bolhas intraepidérmicas e fendas 
decorrentes de acantólise (lise dos desmossomos). 
No pênfigo vulgar, a localização da clivagem acantolítica é suprabasal, enquanto, no 
pênfigo foliáceo, é na granulosa. 
Diagnótico 
	 É feito através do quadro clínico e anamnese. Além disso, se faz uma biópsia de pele 
(lesão), que é um exame histopatológico. E se faz uma segunda biópsia, que é uma biópsia de 
pele perilesional (uma pele normal próxima a uma lesão) para fazer o exame da 
imunofluorescência direta – a arquitetura normal da pele ajuda a descobrir onde os anticorpos 
estão ligados (o IgG está nos espaços intercelulares da epiderme), mas pode ser o C3 também 
(fração do complemento). 
A primeira biopsia é para exame histológico e a segunda é da pele normal, sã, próxima a 
uma lesão, para fazer a imunofluorescência direta para se ver os anticorpos aderidos aos espaços 
entre os desmossomos. 
Tratamento 
	 O tratamento é através de imunossupressores, como corticoides em doses altas (2-3mg/
kg/dia). Além disso, pode- se fazer uso de imunobiológicos, ou seja, anticorpos contra os 
autoanticorpos. 
As bolhas subepidérmicas são divididas em: penfigóide bolhoso, penfigóide cicatricial, 
penfigóide gestacional, epidermólise bolhsa adquirida, dermatite herpetiforme e dermatose por IgA 
linear. Importante não confundir pênfico (bulose intraepidérmica) com penfigóide (bulose 
subepidérmica).
	 Essas buloses subepidérmicas são autoanticorpos contra componen:tes da zona da 
membrana basal ou junção dermoepidérmica. E os componentes podem ser queratinócitos basais 
e seus hemidesmossomos, lâmina lúcida, lâmina densa e sublâmina densa (já na derme).
	 Queratinócitos basais são ligados 
à derme pelo hemidesmossomos.Esses 
mesmos queratinócitos tem 
desmossomos para ligá-lo a outros 
queratinócitos. Abaixo, está a lâmina 
lúcida, lâmina densa e sublâmina densa 
(derme). As proteínas que servem de alvo 
antigênico são as mais diversas, como 
BPAG1 (um dos mais comuns), BPAG2, 
integrina, laminina, colágeno tipo I, III, IV 
e VII.
Penfigóide Bolhoso 
	 A etiopatologia consiste de 
anticorpos contra componentes da 
membrana basal, que são os BPAG1 e 
BPAG2 (AP1 e AP2).
	 O quadro clínico se caracteriza por bolhas ou 
vesículas difusas que podem ser hemorrágicas e 
acometem mucosas em 30% dos casos. O quadro pode 
iniciar apenas com lesões eritematosas ou placas e depois 
evoluir para bolhas.
	 O diagnóstico é feito através do quadro clínico 
somado à histopatologia e imunofluorescência direta. É 
necessário fazer duas biópsias: uma do exame histológico 
em que se vê uma bolha subepidérmica com infiltrado de 
eosinófilos ou neutrófilos e outra para imunofluorescência 
direta, em que a positividade dela é ao longo da 
membrana basal (presença de C3 e/ou IgG na membrana 
basal.
	 O prognóstico é de quadros recorrentes, ou seja, em surtos, mas com boa resposta ao 
tratamento. Não existe um tratamento que garanta a cura, mas ao mesmo tempo pode ocorrer 
resolução espontânea e nunca mais aparecer.
	 O tratamento pode ser feito através de Prednisosa, corticoides tópicos em casos 
localizados ou imunossupressores e plasmaférese – faz uma circulação extracorpórea com o 
paciente, e a máquina elimina boa parte dos anticorpos, o que melhoraria o quadro clínico do 
paciente.
Penfigóide Cicatricial 
Subepidermicas
	 É mais comum em idosos, sendo ainda mais 
recorrente no sexo feminino (2:1). É capaz de 
formar sinéquias, ou seja, cicatriza e evolui 
insidiosamente. Além disso, é uma doença 
autoimune rara, que não há predileção por raça e 
área geográfica. O principal local onde o anticorpo 
se liga é na BPAG2, mas também se liga a laminina 
5, integrina β4α6, BPAG1, colágeno tipo VII.
	 O quadro clínico é composto de lesões 
vesicobolhosas efêmeras que cicatrizam formando 
sinéquias e acometem principalmente as mucosas 
– acomete, em 91% dos casos a mucosa oral, mas 
pode acometer a conjuntival, esofageana, laríngea e 
genital. 
Como consequência, gera microstomia, 
estenose esofágica, amaurose (cegueira), disgafia e 
odinofagia, podendo necessitar de uma nutrição 
enteral e uma traqueostomia. 
A pele é comprometida em 25-35% dos 
casos, sendo o couro cabeludo, face, pescoço e tronco superior as áreas mais afetadas.
	 O diagnóstico é feito através do quadro clínico que é bem característico: úlceras/
exucerações crônicas nas mucosas, com sequela cicatricial (sinéquias) em uma paciente idosa. 
Além disso, se faz as duas biopsias: uma histopatológica (se vê bolha/clivagem subepidérmica) e 
outra para imunofluorescência direta (se vê depósito linear de anticorpos na membrana basal, com 
presença de IgG, C3, IgM e IgA.
É uma evolução insidiosa, crônica, e, diferentemente do penfigóide bolhoso, não evolui em 
surtos. Geralmente não leva ao óbito, mas deixa sequelas importantes se não tratado.
O tratamento é feito através de corticoide oral ou intravenoso ou outros 
imunossupressores, além do tratamento multidisciplinar 
(pneumologista, gastroenterologista, oftalmologista…).
Penfigóide Gestacional 
	 Acomete mulheres em períodos de gestação e puerpério.
	 É uma doença autoimune contra o AP1, além da possibilidade 
do fator hormonal (estrógeno) interferir, mas não há comprovações a 
respeito disso ainda. 
O quadro clínico é de lesões polimórficas, que podem ser 
urticariformes, eritematosas, vesículas, bolhas e escoriações. Vem 
acompanhada de prurido e a sua localização inicial clássica é a cicatriz 
umbilical, sendo que, posteriormente, há a disseminação.
	 O diagnóstico é feito a partir da história clínica: gestantes, com 
quadro polimórfico, pruriginoso. Além disso, se faz as duas biopsias 
para a histopatologia e a imunofluorescência direta, sendo que essas 
são semelhantes ao penfigóide bolhoso. 
O quadro pode recidivar posteriormente por uso de 
anticoncepcional ou gestação subsequente (a maioria recidiva nesses 
casos). 
O tratamento é via corticoide oral ou tópico e anti-
histamínicos – é necessário tratar a coceira e a doença 
autoimune.
Epidermólise Bolhosa Adquirida 
	 É uma doença autoimune que acomete adultos, em 
que as bolhas são induzidas por traumas (gatilho). As lesões 
possuem localização acral e em áreas de trauma, sendo que 
o antígeno é o colágeno VII. 
	 O diagnóstico é feito a partir da identificação de 
bolhas em locais de trauma, em que na biopsia 
histopatológica se vê bolhas subepidérmicas com 
infiltrado de neutrófilos e na imunofluorescência direta se 
vê IgG ou C3 na membrana basal.
	 O tratamento é feito pelo uso de corticóide oral ou 
tópico e imunossupressores.
Dermatite Herpetiforme 
	 Pode ser chamada de dermatite de Duhring-
Brocq, e é uma bulose autoimune subepidérmica em que há depósitos de IgA na membrana basal. 
Além disso, acomete adultos jovens e, de 80-100% tem associação com a doença celíaca.
	 A etiopatogenia é por anticorpos IgA contra transglutaminases – transglutaminase 
epidérmica. E um fato importante é que tem raro acometimento de mucosa.
	 O quadro clínico é de início insidioso, em que apresenta só o prurido para posteriormente 
apresentar lesões polimórficas, podendo ser pápulas e placas urticariformes, vesículas agrupadas 
e bolhas. 
São lesões de crescimento centrífugo (para fora) e localizam- se em nádegas, região 
interescapular e sacra, superfície extensora dos antebraços, joelhos e cotovelos. 
Além disso, pode ser desencadeada ou exacerbada pela ingesta excessiva de glúten e 
iodo (iodeto de potássio, contraste radiológico, frutos do mar, doenças da tireoide) – o iodo faz 
com que as transglutaminases dos queratinócitos sejam liberadas na junção dermo-epidérmica, 
tornando-a antígeno e estimulando a produção de IgA.
O diagnóstico é feito através do quadro clínico e a histopatologia – presença de bolha 
subepidérmica com infiltrado de neutrófilos nas papilas dérmicas. E, na imunofluorescência direta 
é possível ver depósito granular de IgA. 
	 O tratamento é efetuado através de sulfas, Dapsona, Sulfapiridina – são antibióticos, mas 
também têm efeitos anti-inflamatórios. Além disso, é necessária uma dieta livre de glúten e evitar 
ingesta de iodo.
Dermatose Por IgA Linear 
	 É uma doença autoimune com dois picos de 
incidência, uma quando criança, com um quadro de 
bulose crônica da infância, e o segundo já quando 
adulto, acima de 40 anos, sendo mais adultos do 
sexo feminino. 
Os antígenos se localizam na membrana 
basal, e são eles: AP2, AP1 e colágeno VII. 
	 O quadro clínico é de lesões polimórficas, 
mas de formato característico: colar de pérolas.
	 O diagnóstico é feito através de duas 
biopsias de pele, em que uma é para o exame 
histológico em que se pega uma parte da lesão 
bolhosa, e a segunda é a imunofluorescência direta, 
que pega a pele sã perilesional. É necessário fazer 
um diagnóstico diferencial com dermatite 
herpetiforme.
	 O tratamento é feito com Prednisona: 30mg/
dia e Dapsona: 50mg/dia.