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Clínica Cirúrgica LIVRO 01 Trauma: atendimento inicial ao politraumatizado, via aérea, pescoço e face, trauma de tórax, abdome, procedimentos torácicos e abdominais, TCE, TRM QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA Material interativo exclusivo! http://qualitycursosmedicos.com QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA © 2019 by Quality Educação Médica Todos os direitos reservados. A cópia, venda, distribuição ou reprodução deste material, total ou parcial mente, é expressamente proibido. Texto: Bianca Beatriz de Oliveira Capa, projeto gráfico e diagramação: Jorge L. G. M. Herrero Revisão geral: Cleiton Mendes Lopes e Bianca Beatriz de Oliveira Autor: Cleiton Mendes Lopes Este material foi desenvolvido para contribuir na preparação do aluno para o processo de revalidação do diploma médico. Os protocolos do ministério da saúde serviram de principal base para o desenvolvimento deste conteúdo, sendo assim, podem existir divergências em relação às demais fontes (livros, associações, instituições, etc). https://qualitycursosmedicos.com/ QUALITY EDUCAÇÃO MÉDICA No decorrer do livro você poderá acessar alguns conteúdos extra via QR Code disponibilizados exclusivamente para auxiliar nos seus estudos. Abra o seu App leitor de QR Code e aponte com a câmera Em seguida será disponibilizado a URL de acesso ao conteúdo Assista ao conteúdo exclusivo! Lor SUMÁRIO Atendimento ao politraumatizado..............................................................................06 A – Via Aérea E Colar Cervical .......................................................................06 B – Ventilação.....................................................................................................07 Pneumotorax Hipertensivo ...............................................................................07 C – Circulação....................................................................................................08 D- Déficit neurológico ............................................................................................08 Escala de coma Glasgow ................................................................................ 08 E - Exposição.......................................................................................................08 Avaliação Secundária........................................................................................09 Trauma Abdominal .............................................................................................09 Trauma Contuso .................................................................................................09 Trauma Penetrante...................................................................................................09 Avaliação Secundária........................................................................................10 Exame físico.........................................................................................................10 Exames complementares..................................................................................11 Trauma abdominal fechado..............................................................................11 Lesões que matam mais rápido....................................................................12 Pneumotórax hipertensivo ................................................................................12 Quadro clinico.....................................................................................................12 Pneumotórax aberto...........................................................................................12 Quadro clinico.....................................................................................................12 Tratamento...........................................................................................................12 Tórax aberto.........................................................................................................12 Quadro clinico.....................................................................................................13 Tratamento...........................................................................................................13 Hemotórax maciço .............................................................................................13 Tratamento Tamponamento cardíaco............................................................13 Tratamento...........................................................................................................13 Ruptura Traumática de Aorta ..........................................................................14 Tratamento ..............................................................................................................14 Trauma Maxilofacial............................................................................................14 Trauma Cervical..................................................................................................14 Trauma de Laringe .............................................................................................15 Técnicas para Manutenção da Via Aérea.....................................................15 Elevação do Mento (Chin-Lift) ......................................................................15 Tração da Mandíbula(Jaw-Thrust) ..................................................................16 Tubo Orofaríngeo (Cânula Orofaríngea).......................................................16 Tubo Nasofaringe (Cânula Nasofaringe) ......................................................16 Máscara Laríngea (Ml).......................................................................................16 Tubo Esofágico Multilumen..............................................................................16 Via Aérea Definitiva............................................................................................16 Técnica .................................................................................................................16 Via cirúrgica.........................................................................................................17 Trauma Facial ......................................................................................................18 Anamnese............................................................................................................18 Lor Exame físico.........................................................................................................18 Diagnóstico..........................................................................................................18 Lesões faciais......................................................................................................18 Contusão..............................................................................................................18 Fraturas de face..................................................................................................18 Fratura Nasal .......................................................................................................18 Fratura de maxila ................................................................................................19 Quadro clínico.....................................................................................................19Diagnóstico..........................................................................................................19 Tratamento...........................................................................................................19 Classificação De Lefort.....................................................................................19 Quadro clínico ...................................................................................................20 Tratamento...........................................................................................................20 Lesões cervicais .................................................................................................20 Características das lesões...............................................................................20 Lesão vascular ....................................................................................................20 Lesão neurológica..............................................................................................21 Tratamento...........................................................................................................21 Procedimentos Torácicos E Abdominais......................................................21 Indicações............................................................................................................21 Técnica .................................................................................................................21 Contraindicação absoluta ................................................................................22 Paracentese.........................................................................................................22 Indicações............................................................................................................22 Contraindicaçãos ...............................................................................................22 Técnica .................................................................................................................22 Toracocentese ....................................................................................................22 Indicações............................................................................................................23 Contraindicação .................................................................................................23 Técnica .................................................................................................................23 Drenagem Pleural...............................................................................................23 Indicações............................................................................................................23 Técnica .................................................................................................................24 Trauma craniencefálico................................................................................................25 Classificação / Gravidade da lesão ...............................................................25 Fraturas de crânio.....................................................................................................26 Lesões intracranianas........................................................................................27 Tratamento do trauma craniencefálico leve .................................................28 Tratmento do trauma craniencefálico moderado ........................................29 Tratmento do trauma craniencefálico grave.................................................30 Tratamentos........................................................................................................31 Miótomos..............................................................................................................32 Como identificar e tratar o choque neurogênico e o medular?...............34 Efeitos em outros órgãos e sistemas ............................................................34 Quando suspeitar de lesão na coluna? ........................................................35 Síndromes medulares .......................................................................................35 Como confirmar presença ou ausência de lesão na coluna?.................. 37 Avaliação pré-operatória ............................................................................................. 38 Consulta pré-operatória/pré-anestésica ....................................................... 38 Recomendação de exames na avaliação pré-operatória .......................... 39 Avaliação do risco cirúrgico ....................................................................................... 40 Fatores de risco de infecção........................................................................... 40 Indicações e esquemas de antibioticoprofilaxia...................................................... 41 Complicações pós-operatória....................................................................................41 Infecção da ferida cirúrgica ........................................................................................42 Abdome agudo..............................................................................................................43 Fisiopatologia da dor abdominal.....................................................................43 Síndromes adbdominais agudas ....................................................................43 Algoritimo para o diagnóstico da dor abdominal aguda não traumática........................................................................................44 Diagnósticos e tratamentos específicos.......................................................44 Hemorragia digestiva ...................................................................................................50 Hemorragia digestiva alta por varizes esofagianas ....................................50 Reposição volêmica e medidas gerais..........................................................50 Uso de drogas vasoativas ................................................................................50 Hemostasia endoscópica.................................................................................51 HDA de causa não varicosa ............................................................................51 Reposição volêmica...........................................................................................52 Terapia antissecretora.......................................................................................52 Endoscopia digestiva ........................................................................................52 Sangramento refratário ...................................................................................53 Hemorragia digestiva baixa.........................................................................................54 Doenças proctológicas.....................................................................................54 Doenças do cólon..............................................................................................54 Doenças do intestino delgado ........................................................................54 Conduta nas hemorragias maciças................................................................55 Sutura ..............................................................................................................................56Tratamento...........................................................................................................57 Preparo da área traumatizada .........................................................................58 Anestesia.................................................................................................................59 Limpeza da ferida ...............................................................................................59 Hemostasia..........................................................................................................59 Desbridamento ...................................................................................................59 Síntese..................................................................................................................60 Profilaxia do tétano...........................................................................................61 Retirada de pontos ............................................................................................61 Cicatrização ...................................................................................................................62 Processo de cicatrização .................................................................................63 Fatores que interferem na cicatrização .........................................................63 Questões ........................................................................................................................65 Gabarito ..........................................................................................................................86 06 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA ATENDIMENTO AO POLITRAUMATIZADO - - acientes traumatizados devem ter atendimento rápido e adequado, tanto em ambiente pré-hospi- talar quanto hospitalar. Deve se prestar os primei- ros cuidados ao paciente iniciados pela avaliação primaria, ou seja, ABCDE do trauma. A avaliação da via aérea deve ser o primeiro passo no atendimento. Perguntas simples como o nome do paciente, e o que aconteceu, já permitem avaliar a permeabilidade da via aérea e o nível de consci- ência. A primeira medida para permeabilizar a via aérea, é a elevação do mento, (chin lift) ou a tração da mandíbula (jaw thrust). A instalação do colar cervical é de extrema importância, porém requer de muito cuida- do para não causar ou agravar fratura posterior. Um ajudante no atendimento deve imobilizado a cabeça e o pescoço, mantendo os alinhados para a instalação do colar cervical. A oferta inadequada de sangue oxigenado ao cérebro e a outros órgãos vitais é um dos fatores que leva o paciente traumatizado a morte. A prevenção da hipoxemia depende da via aérea protegida e desobs- truída e da ventilação adequada.Por tanto é obrigató- rio assegurar que a via aérea esteja permeável, rece- bendo oxigênio e com adequado suporte ventilatório. A via área e a ventilação são as principais prio- ridades. Se o paciente for capaz de responder pergun- tas básicas como, qual o seu nome, já teremos uma resposta referente ao nível de consciência e a perme- abilidade de via aérea. Porém em casos que não há resposta se faz necessário garantir a permeabilidade da via aérea deste paciente através da intubação orotraqueal ou de via aérea cirúrgica Em caso de obstrução das vias aéreas, poderá observar: batimento de asa do nariz, retração intercos- tal e da fossa supraclavicular, tosse, ruídos gargare- jantes, estertorosos, sibilantes e roncos. Doentes inconscientes com lesão cerebral traumática, tem como indicação uma via área permanente como a colocação de um tubo endotraqueal. P A – VIA AÉREA E COLAR CERVICAL 07 - - Avaliar a movimentação do tórax, a posição da traqueia, e a distensão das veias jugulares. O objeti- vo é corrigir lesões de risco imediato. É uma emergência que deve ser corrigida no ainda no local de resgate. Imediatamente introduza uma agulha (TORA- COCENTESE) de grosso calibre no 2º espaço inter- costal(EIC), na linha hemiclavicular, do hemitorax(HT) oposto ao desvio traqueal. Não perca tempo tentando drenar um pneumo- tórax hipertensivo. Alivie-o com uma agulha. Tampe a lesão com uma compressa e em seguida, faça um curativo de três pontas. A lesão aspirativa do tórax pode matar em poucos minutos. Verifique o frêmito tóraco-vocal(FTV) se o paciente estiver consciente. Ausculte e perceba o murmurio vesicular(MV). Percuta o tórax e verifique as áreas de timpanismo (pneumotórax) ou macicez (hemo ou hemopneumotó- rax) que possam existir. Lembre-se que a drenagem torácica no paciente traumatizado, deve ser indicada pelos sinais e sintomas clínicos. Ao realizar a drenagem torácica, procure o 5º ou 6º espaço intercostal (EIC), sobre a linha axilar anterior (LAA). Assegure- -se que este ponto se encontra acima do nível do apêndice xifóide. B – VENTILAÇÃO PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO 08 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA - - Avaliar as condições dos doentes, para identifi- car os sinais de choque, o mais comum é o choque hipo- volêmico. A avaliação neurológica permite estabelecer o nível de consciência do doente, o tamanho e a reativida- de das pupilas, e o nível da lesão da medula espinhal. A escala de coma de Glasgow é o método utilizado para avaliar o nível de consciência de pacientes. O paciente deve ser despido cortando-se lateralmente as vestes, sem movimentar seus membros e o pescoço. Examine a topografia da face e do crânio. Reavalie o tronco (tórax e abdome) virando o paciente em monobloco com o pescoço imóvel. Inspecione cuidadosamente as áreas de contusão representadas por: equimoses, hematomas, escoria- ções, fraturas e luxações. As marcas do cinto de segurança no tegumento, evidenciadas pela presença de eritema, equimoses violáceas e escoriações em faixa, também podem prognosticar lesões internas por explosão ou cisalha- mento de vísceras ocas, principalmente seguimentos de alças de delgado, bruscamente comprimidos contra a coluna dorsal. C – CIRCULAÇÃO D – DÉFICIT NEUROLÓGICO E - EXPOSIÇÃO A. Frequência cardíaca. B. Pressão arterial C. Diurese D. Nível de consciência E. Sessar sangramentos evidentes F. Repor a volemia; sempre com crista- loide aquecido a 39 graus, de preferência ringer lactato. A reposição deve ser feita com duplo acesso venoso periférico 1 litro em infusão rápida. G. COLETAR exames. Primeiro passo avaliar parâmetros clínicos: RESPOSTA ESCORECOMPORTAMENTO MÍNIMO 3 MÁXIMO 15 ESCALA DE COMA DE GLASGOW Abertura ocular Espontânea Estimulação Dor Sem abertura 4 3 2 1 Resposta verbal Orientado Confuso Inapropriada Incompreensível Sem resposta 5 4 3 2 1 Resposta motora Obedece comando Localiza dor Movim. inespecíficos Flexão à dor Extensão à dor Sem resposta 6 5 4 3 2 1 09 - - Chutes, murros, porretadas e coronhadas são outras causas de lesões contusas. Procure ferimentos penetrantes que são os maiores causadores de hemorragias. Avalie o paciente em toda sua extensão, nesta etapa seu paciente já se encontra estável e poderá examina – ló mais detalhadamente. O abdômen é considerado a terceira região mais afetada em pacientes politraumatizados. O trauma abdominal pode levar a morte imediata por hemorragia, choque e infecção. 60% dos traumas são contusos e os 40% restante são penetrantes. No trauma contuso de abdome, as vísceras são submetidas a movimentos de aceleração, desacelera- ção, compressão e cisalhamento nas diversas direções. O baço é o órgão lesado em cerca de 40 a 55% das laparotomiaspor trauma contuso e o fígado em 35 a 45%. Menos frequentemente, as vísceras ocas podem ser lesadas no trauma contuso. Os agentes penetrantes propiciam lesões de forma direta, em função de sua trajetória e das estrutu- ras que atravessam. A trajetória é limitada aos órgãos anatomicamente adjacentes à lesão nos ferimentos por arma branca, enquanto que os ferimentos por projéteis de arma de fogo podem apresentar trajetórias diversas, além de provocarem lesões teciduais pela força de cavi- tação. Os ferimentos por arma branca acometem mais frequentemente o fígado (40%), intestino delgado (30%), diafragma (20%) e cólon (15%). Os ferimentos por arma de fogo causam mais danos intra-abdominais devido à extensão da sua traje- tória e a maior energia cinética dissipada, tendo como principais lesão, o intestino delgado (50%), cólon (40%), fígado (30%) e estruturas vasculares abdomi- nais (25%). Todo paciente traumatizado deve ser atendi- do seguindo-se a sistematização do exame primário do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Esta fase somente será iniciada após a estabi- lização respiratória e circulatória do paciente. Este deve ser repetidamente reavaliado (ABCD). Na avaliação secundária o paciente é examinado dos "pés à cabeça". A sigla AMPLA é uma maneira de lembrar os princi- pais pontos a serem avaliados. TRAUMA ABDOMINAL TRAUMA PENETRANTE TRAUMA CONTUSOS AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA AlergiasA M P L A Medicamentos Passado de doenças Líquidos e alimentos ingeridos Acidente (relato do ocorrido) 10 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA - - EXAME FÍSICO A. Via aérea com imobilização de coluna B. Ventilação/respiração C. Circulação D. Avaliação neurológica E. Exposição. Primeiro passo consiste na avaliação primaria: Observar a presença de escoriações, con- tusões, hematomas localizados e feri- mentos abertos. Inspeção: Presença ou ausência de ruídos hidroaére- os. Ausculta: Presença ou ausência timpanismo (dilata- ção gástrica) ou macicez difusa (hemoperi- tônio). Percussão: Defesa involuntária (irritação peritoneal), dor superficial ou profunda e dor à descom- pressão brusca. Palpação: Buscando fratura pélvica. Compressão manual das cristas ilíacas: Tem o objetivo de avaliar se há presença de sangue na luz retal (perfuração de intesti- no) e atonia esfincteriana. Toque retal: Sangue no meato uretral (lesão de uretra). Exame do pênis: Sinais de violência sexual e sangramentos. Exame vaginal: AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 11 Tomografia pode ser utilizada porem somente em pacientes estáveis, serve para detectar a presença de líquido livre intra-abdominal e verificar a extensão de lesões. Figura ilustra os locais onde devemos examinar com a ultrassonagrafia de fast. De 50-60% dos pacientes tem indicação de cirurgia, porem nos pacientes com grandes chances de óbito a conduta é executar damage control = cirur- gia de controla de danos. Que tem como objeto con- trolar hemorragias e estabilizar o paciente. Os traumas abdominais em sua grande extensão são solucionados através de cirurgias. EXAMES COMPLEMENTARES É a instalação de sonda gástrica e sonda vesical (menos em casos de lesão uretral constatada). Medidas auxiliares: Auxilia na detecção de líquido livre na cavidade peritoneal. Ecografia ou FAST: Serve para detectar presença de hemorra- gia ou de ruptura de víscera oca. Invasivo, rápido, sensibilidade de 98% em hemope- ritônio. Lavagem Peritoneal Diagnóstica (LPD) : • Hipotermia, que gera arritimias, diminuição do debito cardíaco e aumento da resistência vascular sistêmica. • Coagulopatia, resulta desequilí- brio entre o tromboxano e prostaciclina. • Acidose metabólica, causada pelo aumento do lactato ( ph <7,2 ). Sempre devemos evitar a tríade da morte : INSTÁVEL Hemodinamicamente Sinais de peritonite FAST ou LPD TAC Abdome Lesão de ÓRGÃO SÓLIDO Sinais de lesão de víscera oca Procurar outra causa para instabilidade Considerar possibilidade de TRATAMENTO NÃO OPERATÓRIO LAPAROTOMIA POSITIVO NEGATIVO ESTÁVEL Hemodinamicamente TRAUMA ABDOMINAL FECHADO 12 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA - - É uma urgência causada pela entrada de ar dentro da pleura.O pneumotórax hipertensivo é uma forma grave de pneumotórax, que pode levar o pacien- te à morte em poucas horas. O objetivo é tratar imedia- tamente o paciente. O pulmão se colapsa e faz com que o mediasti- no e traqueia migram para o lado sano, assim causando diminuição do murmúrio vesicular, hipertimpanismo e macicez a percussão do tórax. Toracocentese; com uma agulha de grosso calibre no segundo espaço intercostal facilmente palpável na línea M clavicular. Essa é uma medida de alívio imediato para poder garantir a permeabilidade da via aérea. É produzido por uma ferida penetrante do tórax. O ar no espaço pleural não participa do processo de troca gasosa e leva rapidamente o paciente a um quadro de insuficiência respiratória aguda. O paciente apresenta dificuldade para respirar e deformidade torácica além de dor. Cobrir o ferimento com curativo de material impermeável possuindo três pontos de fixação, que funciona como válvula unidirecional. LESÕES QUE MATAM MAIS RÁPIDO Todo politraumatizado merece suplemen- tação de O2 por cânula ou intubação. Trauma torácico : PNEUMOTORAX HIPERTENSIVO PNEUMOTORAX ABERTO QUADRO CLINICO QUADRO CLINICO O tratamento se baseia em uma punção descompressiva. TRATAMENTO TRATAMENTO A figura demonstra o procedimento de toracocentese. A figura demonstra o curativo de 3 pontas. 13 É causado por uma contusão pulmonar de grande impacto, com fratura de 2 arcos costais ou mais. A instabilidade torácica gerada pelo trauma compromete a função ventilatória normal, por reduzir a capacidade do tórax de gerar uma pressão negativa intratorácica durante a inspiração e de gerar uma pres- são positiva durante a expiração. Dor intensa, respiração paradoxal, dispneia e crepitações perceptíveis a palpação do tórax. Analgesia vigorosa e eficiente é a prioridade no tratamento, podendo ser usados desde antiinflamató- rios não-hormonais, opiáceos e derivados, bloqueios intercostais, até mesmo peridural torácica. A assistência ventilatória deve ser instituída desde suplementação de O2 até ventilação mecânica com pressão positiva para manter PO2 acima de 60 mmHg e PCO2 abaixo de 48 mmHg. • Hipofonese de bulhas cardíacas • Ingurgitação jugular • Hipotensão arterial O diagnóstico se faz pela tríade de beck : TORAX INSTÁVEL Considera-se hemotórax maciço o acúmulo de 1.500 ml ou mais de sangue na cavidade torácica, ou um terço da volemia, causados geralmente por ferimen- tos penetrantes que lesionam os vasos sistêmicos. O tratamento do hemotórax maciço consiste em reposição volêmica e descompressão da cavidade torá- cica através da drenagem. Nos casos em que houver drenagem de aproxi- madamente 1500 ml imediatamente a colocação do dreno, ou drenagem superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas, está indicada a toracotomia de urgência. O saco pericárdico é uma estrutura fibrosa inelástica, por isso uma pequena quantidade de líquido pode ser suficiente para restringir o enchimento cardía- co. Ocorre mais comumente em ferimentos pene- trantes, porém em traumas contusos também pode estar presente. No quadro clinico apresenta pulso paradoxal e sinal de kussmaul. HEMOTORAX MACIÇO TAMPONAMENTO CARDÍACO QUADRO CLINICO TRATAMENTO TRATAMENTO 14 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA - - É a causa mais frequente de morte súbita após colisões automobilísticas ou quedas de grandesalturas. Nesses casos, é frequente o hematoma restrito ao mediastino, que, se extravasar para o espaço pleural, leva a hipotensão, choque e consequente óbito em minutos. Sinais e sintomas são frequentemente ausentes, sendo importante investigar o mecanismo de trauma. Sinais radiológicos que podem estar presentes são alargamento de mediastino (principal sinal), desvio da traqueia para a direita, apagamento da janela aorto-pul- monar, fratura de 1°. e 2°. arcos costais, entre outros. A arteriografia é o método diagnóstico padrão diagnóstico. O tratamento cirúrgico deve ser realizado o mais rápido possível. Ocorrem na maioria dos casos lesões que com- prometem a nasofaringe e orofaringe, por apresentar fraturas faciais que podem estar associadas a hemorra- gias. Nesses casos a via aérea deve ser mantida atra- vés de uma via cirúrgica. Os ferimentos penetrantes do pescoço podem causar lesões vasculares que levam a hematomas cervicais expansivos, os quais podem resultar em obs- trução da via aérea, neste caso a intubação endotra- queal torna se impossível de maneira que a via aérea terá que ser feita por abordagem cirúrgica. O trauma cervical contuso ou penetrante pode causar ruptura da laringe ou da traqueia e podem causar obstrução parcial da via aérea. Um paciente com essa lesão deve se garantir uma via aérea definiti- va, para evitar que se amplie uma lesão preexistente da via área. TRAUMA MAXILOFACIAL TRAUMA CERVICAL RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA Tratamento do choque com reposição volê- mica. A evacuação do sangue deve ser realizada por pericardiocentese (punção pericárdica com agulha e sob monitorização eletrocardiográfica). TRATAMENTO TRATAMENTO A figura ilustra o procedimento de pericardiocentese. 15 Lesão rara porem que cursa com obstrução aguda da via aérea. Sua manifestação clinica é dada pela seguinte tríade: A intubação guiada por fibroscopio flexível só poderá auxiliar nessa situação se puder ser realizada como procedimento de emergência. Uma segunda opção é traqueostomia de emergência. A manutenção da permeabilidade da via área pode ser alcançada com um tubo orofaríngeo ou naso- faringeo. Em doentes com diminuição do nível de consciência a base da língua pode cair e manobras com elevação do mento e tração da mandíbula devem ser abordadas. Os dedos de uma mão são colocados sob a mandíbula que é elevada para deslocar o mento em direção anterior. O polegar afasta o lábio inferior para abrir a boca. Esta manobra não deve provocar a hiperexten- são do pescoço. • Rouquidão • Enfisema subcutâneo • Fratura palpável. A. Observe o paciente e avalie se ele está agitado ou torporoso. A agitação significa hipóxia e o torpor sugere hiper- capnia. B. Verifique se há tiragem intercostal e uso da musculatura acessória na ventila- ção. Eles indicam o comprometimento da via aérea e ventilação. C. Auscultar atentamente o paciente em busca de algum ruído anormal. D. Palpar a traqueia e verificar se está em posição central do pescoço. E. Oximetria de pulso é extremamente importante. Sinais de obstrução da via aérea : A. Observe o tórax do paciente, movi- mentos respiratórios e o esforço respira- tório. Movimentos assimétricos sugere fratura de arcos costais ou tórax instável. B. Ausculte o tórax bilateralmente. Diminuição ou ausência do murmúrio vesi- cular deve alertar para a presença de lesão torácica. C. Use o oxímetro de pulso. Sinais de ventilação inadequada:TRAUMA DE LARINGE TÉCNICAS PARA MANUTENÇÃO DA VIA AÉREA ELEVAÇÃO DO MENTO (CHIN-LIFT) A figura ilustra a técnica de chin-lift. 16 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA - - É realizada colocando uma mão em cada ângulo da mandíbula e deslocando a para cima. É inserido na boca por trás da língua. A técnica é deprimir a língua com um abaixador e então inserir o tubo. Uma técnica alternativa é a inserção do tubo orofa- ríngeo com concavidade voltada para cima em direção cranial até o palato mole e após tocar o palato mole, roda-se o dispositivo 180 graus e desliza-se o tubo por trás da língua. É introduzido em uma das narinas e empurrado com cuidado em direção a orofaringe posterior. Este tubo deve ser lubrificado antes de introduzido. A máscara permite a intubação no tratamento de pacientes com via aérea difícil, particularmente quando a intubação orotraqueal ou a ventilação com dispositivo e o posicionamento fornece uma via área definitiva e o posicionamento adequado desse dispositivo é difícil sem treinamento. • Tubo orotraqueal • Tubo nasotraqueal • Via área cirúrgica TRAÇÃO DA MANDÍBULA (JAW-THRUST) TUBO OROFARÍNGEO (CÂNULA OROFARÍNGEA) TUBO NASOFARINGE (CÂNULA NASOFARINGE) MÁSCARA LARÍNGEA (ML) O tubo esofágico é utilizado por algumas equi- pes do pré-hospitalar para manter a via aérea permeá- vel quando a definitiva não é viável. O tubo endotraqueal com o balão insuflar abaixo das cordas vocais, devidamente fixado com fita ou cadarço, conectado a um sistema de ventilação assistida. Existem 3 tipos de via aérea. A classificação de Mallampati é usada para prever a facilidade de intubação do paciente. Samsoon e Young, em 1987, propuseram a distinção em 4 classes para o teste de Mallampati: TUBO ESOFÁGICO MULTILUMEN VIA AÉREA DEFINITIVA TÉCNICA A figura ilustra a técnica de jaw-thrust. A figura ilustra tubo endotraqueal. 17 Após a introdução do tubo orotraqueal, deve se insuflar o balão e iniciar a ventilação assistida. O posi- cionamento adequado do tubo na traqueia é confirma- do pela presença de murmúrio vesicular em ambos campos pulmonares e pela ausência de borborigmos no epigástrio. O posicionamento do tubo dentro traqueia é confirmado de forma mais adequada por meio de radiografia de tórax. Quando não for possível a realização de intuba- ção traqueal, a abordagem a ser seguida é a implanta- ção de uma via aérea cirúrgica. A cricotireoidostomia cirúrgica é preferível a traqueostomia, por ser uma via de mais fácil acesso e requer menos tempo para a sua execução. Cricotireoidostomia por punção, envolve a inserção de um cateter sobre agulha pela membrana cricotireoidea. O cateter é conectado a uma fonte de oxigênio a 15L- min. O paciente traumatizado pode ser oxigenado adequadamente por 30-45 min com essa técnica, mais somente aqueles que não apresentem lesões torácicas significativas. A cricotireoidostomia cirurgica é realizada com uma incisão na pele que se estende pela membrana cricotireoidea e inserção de tubo endotraqueal. VIA CIRURGICA GRAU 3 GRAU 4 CLASSE 4 CLASSE 4 Classe 1. Pilares tonsilares facilmente visualizados. Classe 2. Visualização total da úvula. Classe 3. Somente a base da úvula é visualizada. Classe 4. Somente o palato ósseo é visualizado. A. Demonstração dos eixos (oral, faríngeo e traqueal). B. Alinhamento destes eixos com o posicionamento adequado. C. Visualização da fenda glótica com a utilização de uma lâmina reta. A. Classificação de Mallampati modificado por Samsoon e Young: Grau 1. Todo o orifício glótico é visu- alizado. Grau 2. Somente a parte posterior do orifício é visualizado. Grau 3. Somente se observa a epiglote e o orifício glótico não visualiza- do. Grau 4. Epiglote não é vista. B. Laringoscopia de acordo com a classificação de Cormack e Lehane: CLASSE 1 A B GRAU 1 GRAU 2 GRAU 3 GRAU 4 CLASSE 2 CLASSE 3 CLASSE 4 18 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA Todo paciente que sofre um traumatismo facial em sua grande maioria apresenta grandes lesões com deformidade óssea. Por isso é de extrema importância na avaliação primaria deste paciente obter uma via aérea segura e permeável. É importante avaliar o mecanismo detrauma. Inspeção de toda a face. Palpação de estruturas ósseas, procura por crepitações, avaliação de sangra- mentos, avaliação da movimentação ocular, da resposta pupilar, exame otológico, do nariz e do septo nasal, avaliação da cavidade oral, dos dentes e da articulação temporomandibular e avaliação da mordida do pacien- te. Lesão causada por trauma fechado de grande impacto. Radiografia da parte afeta para avaliar se não existe lesão óssea, quando for necessária e observa- ção. As fraturas de face são lesões provocadas por traumas de grande impacto e costumam estar asso- ciadas a traumas oculares, cranioencefálicos e de coluna cervical; Geralmente as lesões profusas são mais comuns nas lesões maxilofaciais, como as fraturas de LeFort e as nasoetmoidais A grande maioria apresenta grande sangramento e risco de aspiração de secre- ções. Inspeção de toda a face. Palpação de estruturas ósseas, procura por crepitações, avaliação de sangra- mentos, avaliação da movimentação ocular, da resposta pupilar, exame otológico, do nariz e do septo nasal, avaliação da cavidade oral, dos dentes e da articulação temporomandibular e avaliação da mordida do pacien- te. São classificadas em 2 tipos: TRAUMA FACIAL ANAMNESE EXAME FÍSICO DIAGNÓSTICO LESÕES FACIAIS CONTUSÃO CONDUTA INICIAL FRATURAS DA FACE · Contusão · Fratura. Lesões fechadas: · Laceração · Esmagamentos. Lesões abertas: 19 Diagnóstico das fraturas se baseia na história, exame clínico e radiológico. Planejamento cirúrgico com base nos dados colhidos durante a anamnese, exames clínico e radioló- gico. É a fratura de face mais comum e de maior incidência. As fraturas nasais são as mais frequente e geralmente são laterais ou deslocadas. É baseado na avaliação clínica e radiografia. Deve ser realizado apenas nos casos de deslo- camento nasal. Se a fratura não apresenta deformidade e encontra se estável, não há necessidade de redução. Há 2 condutas possíveis: redução imediata ou tardia, esperando-se 4 a 7 dias até que ocorra redução do edema. As fraturas de maxila podem ocorrer de diversas maneiras. LeFort estudou os traços de fratura de milha- res de crânios, quando arremessados ao chão, e obser- vou que a maxila apresentava 3 diferentes padrões bási- cos de traços de fratura DIAGNÓSTICO TRATAMENTO FRATURA DA MAXILA QUADRO CLÍNICO FRATURA NASAL GRAU 4 CLASSE 4 CLASSE 4 · Edema na região nasal e na órbita · Dor · Obstrução respiratória · Crepitação · Deformidade nasal · Desvio do septo · Ausência de epistaxe torna o diag- nóstico questionável · Pode haver lacerações na mucosa e hematoma de septo, que deve ser drena- do. 20 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA As lesões apresentam mortalidade de 7 a 18% quando tratadas. O trauma cervical pode ser fechado ou penetrante. As lesões penetrantes, aquelas que atravessam o músculo platisma. O trauma fechado apresenta lesões associadas. A região cervical pode ser sede de traumatis- mos raquimedulares ou até mesmo de lesões da base do crânio, que devem ser avaliadas já no exame primá- rio. A suspeita de trauma nessa região contraindica a intubação nasotraqueal e a passagem de sonda naso- gástrica. No exame físico das lesões penetrantes, identifi- cam-se os orifícios de entrada e de saída para elucidar a trajetória do agente agressor e tentar determinar as possíveis lesões. Estabilização da oclusão, com reconstrução dos pilares. Geralmente restauram-se 2 dos pilares e se con- segue estruturar a face. CLASSIFICAÇÃO DE LEFORT · LeFort I: fratura transversa sepa- rando os alvéolos maxilares do restante da face superior. · LeFort II: fratura piramidal, sepa- rando um fragmento central em forma de pirâmide (contendo a dentição da maxila) do restante da face. · LeFort III: disjunção craniofacial, separa a maxila ao nível da porção supe- rior do zigomático, do assoalho da órbita e da região nasoetmoidal do esqueleto da face. · Hematoma periorbital · Sangramento nasofaríngeo profuso · Dor · Má oclusão · Lacerações intraorais QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO LESÕES CERVICAIS CARACTERÍSTICAS DAS LESÕES · Estridor · Enfisema subcutâneo · Disfagia · Hemoptise ou hematêmese · Epistaxe. Lesão de via aérea e digestiva superior: 21 Há 2 condutas aceitas no tratamento dos ferimentos cervicais. A 1ª opção é o tratamento cirúrgico mandatório para todas as lesões que violam o platisma. A 2ª opção é a exploração seletiva. É um processo diagnóstico invasivo, de rápida execu- ção, que alcança sensibilidade de 98% para detecção de hemorragia intraperitoneal. Pode ser realizado por duas técnicas. GRAU 4 CLASSE 4 TRATAMENTO PROCEDIMENTOS TORÁCICOS E ABDOMINAIS LAVADO PERITONEAL DIAGNÓSTICO (LPD) INDICAÇÕES TÉCNICA · Sangramento ativo · Hematoma expansivo ou pulsátil · Sopro · Ausência de pulso carotídeo, tem- poral ou oftálmico · Hemiplegia, hemiparesia, afasia, cegueira monocular hemisférica. • Trauma abdominal contuso e insta- bilidade. • Politraumatismo com trauma cra- nioencefálico e rebaixamento do nível de consciência. • Politraumatismo e lesão medular. • Fratura pélvica hipovolêmica. 1. Técnica, após a punção, é passado um fio-guia até a cavidade peritoneal. O cateter é passado pelo fio-guia, e este é removido deixando apenas o cateter in loco. Infunde-se o soro fisiológico e ava- lia-se o aspecto do retorno do líquido. Lesão vascular: · Desvio da língua · Déficit sensorial · Queda do canto da boca Lesão neurológica: 22 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA • Dor • Dispneia • Vômitos pós-prandiais precoces 2. Faz se uma pequena incisão infraumbilical, com abertura da aponeuro- se e colocação de um cateter ou sonda dentro da cavidade abdominal, pela qual é infundido soro. Em caso de refluxo de sangue ou material entérico, diz se que o exame é positivo, e está indicada a laparo- tomia exploradora. Quando há refluxo do soro instilado aparentemente sem altera- ções, esse material deve ser enviado para estudo laboratorial em que a presença de alguns itens caracteriza o lavado como positivo. CONTRAINDICAÇÃO ABSOLUTA PARACENTESE INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÃO TÉCNICA TORACOCENTESE Indicação de laparotomia. Abdome agudo de cirurgia de urgência. Coloca se o paciente em posição semi elevada e inclinar-se para o lado cerca de 30°. O local de punção é a região da fossa ilíaca esquerda. Realizam-se assepsia, antissepsia e anestesia local na pele e no peritônio. A punção deve ser feita com agulha Jelco perpendicular à pele do abdome e avançar até a obtenção do aspirado de líquidos. Conecta-se o equipo com os reservatórios ou no siste- ma a vácuo. Encerrado o procedimento, deve-se retirar o cateter e manter a compressão local para hemosta- sia e parada de eliminação de líquidos. A toracocentese é a técnica que permite a extração de um líquido anormal, acumulado no espaço pleural, por meio de uma agulha ou um cateter. A toracocentese pode ser diagnóstica ou tera- pêutica. A paracentese é um procedimento simples, que pode ser realizado em regime ambulatorial ou em inter- nação. A paracentese pode ser diagnóstica ou terapêu- tica. ASCITE ABDOME AGULHA DRENO COLETOR 23 GRAU 4 CLASSE 4 • Derrame pleural de causa desco- nhecida • Insuficiência cardíaca com derra- me unilateral acompanhado de dor torá- cica e/ou febre • Pneumonia com derrame pleural sem resolução após o tratamento antibi- ótico; • Cirrose hepática com derrame suspeito de infecção; • Compressão pulmonar. • Drenagem de hemotóraxou der- rame pleural de grande volume de qual- quer etiologia. • Drenagem torácica profilática. • Drenagem de pneumotórax de grande proporção (> 25%). • Pós-operatório de cirurgias torá- cicas e cardíacas com abertura da cavi- dade pleural. INDICAÇÕES INDICAÇÕES CONTRAINDICAÇÃO TÉCNICA DRENAGEM PLEURAL Não há contraindicação absoluta para realizar o procedimento. O paciente deve estar sentado na borda da cama e com ângulo de 90° entre o quadril e os pés (utilizar um apoio). Nessa postura, consegue-se que o diafragma esteja o mais baixo possível, que exista máxima separação entre os espaços intercostais e que a parte inferior do hemitórax seja pos- terior. Além disso, deve-se manter a coluna toracolom- bar o mais retificado possível. O paciente pode ficar sentado em uma cadeira e voltado para o apoio das costas, com os braços sobre um móvel. O local para a punção é abaixo da linha escapu- lar, 2 espaços abaixo do final da escápula. Realizam-se as medidas de assepsia e antissep- sia, seguidas da infiltração com anestésico local. O ponto de referência é a borda superior da costela inferior. Após a punção, aspira-se a seringa durante a introdução da agulha. Com a agulha em posição, a penetração no espaço pleural é confirmada pela presença de ar ou líquido pleural (aspecto seroso, sero hemorrágico ou purulento). O cateter é introduzido, com aspiração constante, até a saída do líquido pleural. Antes da retirada do instrumento, solicitam-se uma inspiração profunda e retenção do ar por alguns instan- tes. Aplica-se curativo local e realiza-se radiografia de controle pós-punção. A drenagem pleural consiste na colocação de um dreno tubular no espaço pleural, conectado a um reservatório com “selo d’água”. 24 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA TÉCNICA O local da inserção é a linha axilar média, entre a 4ª e a 5ª costelas. Realiza-se a técnica de assepsia local padrão e, então, o local de inserção do dreno é aneste- siado. O anestésico deve ser infiltrado em todos os planos, até alcançar a pleura. Durante a injeção de anes- tésico, a aspiração após a entrada na cavidade pleural com saída de ar (ou líquido) confirma o local de drena- gem. Aspirações de material sólido, líquido entérico ou bilioso indicam que a cavidade peritoneal foi aberta e pode se conectar o tubo coletor. Fontes: ATLS – Suporte avançado de vida no trauma- 9 ª edição https://www.facs.org/quality-programs/trauma/atls https://pt.scribd.com/doc/3890178/Protocolos-da- Unidade-de-Emergencia-Ministerio-da-Saude Aponte com seu leitor QRCode Classificações de Queimaduras 25 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES CRANIENCEFÁLICAS GRAVIDADE DE LESÃO s lesões craniencefálicas encontram-se entre os tipos de trauma mais frequentemente vistos nos Serviços de Emergência. Muitos doentes com lesões cerebrais graves morrem antes de chegar ao hospital, e quase 90% das mortes pré-hospitala- res relacionadas ao trauma envolvem lesão cerebral. Aproximadamente 75% dos doentes com trauma craniencefálico que recebem cuidados médicos podem ser classificados como vítimas de trauma leve, 1 5% como vítimas de trauma moderado e 10% como vítimas de trauma grave. A maioria dos dados As lesões craniencefálicas são classificadas de várias maneiras, citaremos a gravidade da lesão e a morfologia. O Escore da Escala GCS é usado como medida clínica objetiva da gravidade do trauma craniencefálico . Um escore na GCS igual ou inferior a 8 tem se tornado a definição geralmente aceita de coma ou trauma craniencefálico grave. Doentes com trauma craniencefálico com escore GCS de 9 a 12 são classificados como "moderados", e aqueles com escore de 13 a 15 são designados como "leves". Ao avaliar o escore na GCS, quando existe assimetria direita/ esquerda ou superior/inferior, é importante que se use a melhor resposta motora no cálculo do escore porque esta é o preditor mais confiável do resultado. Entretanto devem-se anotar as respostas efetivas em ambos lados do corpo, face, braços e pernas. TRAUMA CRANIENCEFÁLICO mais recentes nos EUA estimam 1. 700.000 trauma- tismos craniencefálicos (TCE) anualmente, incluindo 275.000 hospitalizações e 52.000 mortes. O objetivo principal do tratamento dos doen- tes com suspeita de trauma craniencefálico (TCE) grave é prevenir a lesão cerebral secundária. Forne- cer oxigenação adequada e manutenção de pressão arterial suficiente para garantir a perfusão do cérebro são as maneiras mais importantes para limitar dano cerebral secundário e assim melhorar o resultado do doente. Após a aplicação dos ABCDE é crucial que se identifiquem lesões de massa que necessitam de intervenção cirúrgica. Isso é conseguido da melhor maneira pela realização imediata de tomografia com- putadorizada (TC) do crânio. Entretanto, a obtenção de TC não deve retardar a transferência do doente para um centro de trauma capaz de realizar interven- ção neurocirúrgica imediata e definitiva. ESCALA DE COMA DE GLASGOW (GCS) ÁREA DE AVALIAÇÃO ESCORE Espontânea A esticulo verbal A estimulo doloroso Sem resposta Abertura ocular (O) Orientado Confuso Palavras inapropriadas Sons incompreensives Sem resposta Resposta verbal (V) Obedece comandos Localiza dor Flexão normal (retirada) Flexão anormal (decorticação) Extensão (descerebração) Sem resposta (flacidez) Escore GCS = (O[4] + V[5] + M[6]); Melhore escore possível = 15; Pior escore possível = 3. Melhor resposta motora (M) 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 26 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA FRATURAS DE CRÂNIO As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas e abertas ou fechadas. Para identificação das fraturas da base do crânio habitualmente é neces- sário o uso de tomografia computadorizada com "janela" para osso. Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz ( rinorreia) ou do ouvido ( otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial. A presença desses sinais clínicos deve aumentar o índice de suspeita e ajudar na identi- ficação das fraturas da base do crânio. Fraturas da base do crânio que atravessam os canais carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo- MORFOLOGIA O trauma craniencefálico pode incluir fraturas de crânio e lesões intracranianas tais como contusões, hematomas, lesões difusas e inchaço resultante de edema/hiperemia. CLASSIFICAÇÃO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO Gravidade • Leve • Moderada • GRave • Escore GCS 13–15 • Escore GCS 9–12 • Escore GCS 3–8 Morfologia • Fraturas de crânio • De calota • Linear vs estrelada • Com ou sem afundamento • Exposta ou fechada • Basilares • With/without CSF leak • With/without seventh nerve palsy • Lesões intracranianas • Focais • Epidural • Subdural • Intracerebral • Difusas • Concussão • Contusões múltiplas • Lesão hipóxica/isquêmica • Lesão axonal Adaptado com licença de Valadka AB, Narayan RK. Emergency room management of the head-injured patient. In Narayan RK, W ilberger JE, Povlishock JT, eds. Neurotrauma. New York, NY: McGraw-Hill, 1996: 120. -aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a reali- zação de arteriografia cerebral ( angio TC [ATC] ou por cateterismo arterial). Fraturas de crânio abertas ou compostas podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a super- fície cerebral, porque a duramáter encontra-se frequentementerota. A importância da fratura de crânio não deve ser subestimada pois para que ela ocorra é necessária a aplicação de força considerá- vel. Uma fratura linear da calota craniana em doentes conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possi- bilidade de ocorrência de hematoma intracraniano. 27 As fraturas de crânio podem ocorrer na calota ou na base do crânio. Elas podem ser lineares ou estreladas e abertas ou fechadas. Para identificação das fraturas da base do crânio habitualmente é neces- sário o uso de tomografia computadorizada com "janela" para osso. Os sinais clínicos de fratura de base de crânio incluem a equimose periorbital (olhos de guaxinim), a equimose retroauricular (sinal de Battle), fístula liquórica através do nariz ( rinorreia) ou do ouvido ( otorreia) e disfunção dos sétimo e oitavo nervos cranianos (paralisia facial e perda de audição) que podem ocorrer imediatamente ou poucos dias após a lesão inicial. A presença desses sinais clínicos deve aumentar o índice de suspeita e ajudar na identi- ficação das fraturas da base do crânio. Fraturas da base do crânio que atravessam os canais carotídeos podem lesar as artérias carótidas (dissecção, pseudo- LESÕES LNTRACRANIANAS -aneurisma ou trombose) e deve-se considerar a reali- zação de arteriografia cerebral ( angio TC [ATC] ou por cateterismo arterial). Fraturas de crânio abertas ou compostas podem estabelecer comunicação direta entre a laceração do couro cabeludo e a super- fície cerebral, porque a duramáter encontra-se frequentemente rota. A importância da fratura de crânio não deve ser subestimada pois para que ela ocorra é necessária a aplicação de força considerá- vel. Uma fratura linear da calota craniana em doentes conscientes aumenta em cerca de 400 vezes a possi- bilidade de ocorrência de hematoma intracraniano. Lesões intracranianas podem ser classifica- das como focais ou difusas, embora as duas formas de lesão frequentemente coexistam. LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS Lesões cerebrais difusas variam de concus- sões leves, nas quais a TC da cabeça é habitualmen- te normal, até lesões hipóxicas isquêmicas graves. Com concussões, o doente tem um distúrbio neuro- lógico não focal transitório que frequentemente inclui perda de consciência. Lesões difusas graves resul- tam mais frequentemente de agressão hipóxica, isquêmica ao cérebro devido a choque prolongado ou apneia que ocorrem imediatamente após o trau- ma.Nesses casos, a TC pode ser inicialmente normal, ou o cérebro aparece com inchaço difuso com perda da distinção normal entre cinza e branco. Outro padrão difuso, frequentemente visto em impactos de alta velocidade ou em lesões por desaceleração, pode produzir hemorragias pontilhadas por todos os hemisférios cerebrais, concentrando-se nos limites entre as substâncias cinzenta e branca. Essas "lesões por cisalhamento" mencionadas como LAD (lesão axonal difusa) definiram uma síndrome clínica de lesão cerebral grave, com desfecho variável, mas geralmente reservado. LESÕES CEREBRAIS FOCAIS As lesões focais incluem os hematomas epidurais, os hematomas subdurais, contusões e hematomas intracerebrais • HEMATOMAS EPIDURAIS Hematomas epidurais são relativamente raros, ocorrendo em 0,5% de todos os doentes com trauma craniencefálico e em 9% dos doentes com lesão cere- bral traumática e que estão em coma. Esses hemato- mas tipicamente adquirem a forma biconvexa ou lenti- cular à medida em que empurram a dura aderente em direção oposta à da tabua interna do crânio. Estão mais frequentemente localizados na região temporal ou temporoparietal e habitualmente resultam da ruptu- ra da artéria meníngea média causada por uma fratura. Esses coágulos em geral têm origem arterial; entretan- to, podem também resultar de ruptura de um seio venoso importante ou do sangramento da fratura de crânio. O intervalo lúcido entre o momento da lesão e a deterioração neurológica é a apresentação clássica do hematoma epidural. • HEMATOMAS SUBDURAIS Os hematomas subdurais são mais comuns que os hematomas epidurais ocorrendo em aproxima- damente 30% dos traumas craniencefálicos graves. Eles ocorrem mais frequentemente por dilaceração de vasos superficiais pequenos ou vasos ponte do córtex cerebral. Contrastando com a forma lenticular do hematoma epidural à TC, os hematomas subdurais frequentemente parecem assumir a forma do contorno do cérebro. O comprometimento cerebral subjacente ao hematoma subdural costuma ser muito mais grave do que nos hematomas epidurais devido à presença de lesão parenquimatosa concomitante. • CONTUSÕES E HEMATOMAS INTRACERE- BRAIS Contusões cerebrais são bastante comuns (presentes em cerca de 20% a 30% dos traumas craniencefálicos graves). A maioria das contusões ocorre nos lobos frontal e temporal, embora possam ocorrer em qualquer parte do cérebro. As contusões podem, em um período de horas ou dias, evoluir para formar um hematoma intracerebral ou uma contusão coalescente com efeito de massa suficiente para exigir evacuação cirúrgica imediata. Isso ocorre em aproxi- madamente 20% dos doentes que apresentam contu- são na TC de crânio inicial. Por esta razão, doentes com contusão devem ser submetidos a TC repetidas para avaliar as mudanças nos padrões da contusão nas 24 horas após a TC de crânio inicial. 28 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO LEVE (ESCORE NA GCS 13 A 15) Advanced T rauma Life Support for Doctors Student Course Manual, 9e • TC com alteração • Todos os traumatismos craniencefálicos penetrantes • História de perda prolongada de consciência • Piora do nível de consciência • Cefaléia moderada para grave • Intoxicação significativa por álcool/drogas • Fratura de crânio • Escore GCS anormal (<15) • Perda de LCR: rinorréia ou otorréia • Traumatismos significativos associados • Falta de acompanhante confiável em casa • Défices neurológicos focais • O doente não apresenta nenhum dos critérios para internação • Discutir a necessidade de retorno caso apareça qualquer problema e entregue um “protocolo de instruções” • Marque um retorno ao ambulatório Definição: O doente encontra-se acordado e pode estar orientado (GCS 13–15) História Exame geral para excluir lesões sistêmicas • Nível subsequente de consciência • Mecanismo de trauma • Hora da ocorrência do trauma • Perda de consciência imediatamente após o trauma • Amnésia: retrógrada, anterógrada • Cefaléia: leve, moderada, grave Radiografia de coluna cervical e outras conforme indicação Níveis sanguíneos de álcool e perfil toxicológico da urina Exame neurológico sumário Observar ou internar no Hospital Alta do Hospital A realização de TC de crânio é indicada caso existam critérios de risco moderado ou alto para intervenção neurocirúrgica (ver Tabela 6-3) 29 INDICAÇÕES DE TC NO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO LEVE TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO MODERADO (ESCORE NA GCS 9 A 12) Aproximadamente 15% dos doentes portado- res de trauma craniencefálico examinados no serviço de emergência apresentam trauma craniencefálico moderado. São ainda capazes de obedecer ordens simples, mas em geral estão confusos ou sonolentos e podem apresentar défice neurológico focal como hemiparesia. Aproximadamente 10 a 20% desses doentes apresentam piora e entram em coma. Por este motivo é crítico utilizar o exame neurológico seriado para tratar estes doentes. Na admissão no serviço de emergência, antes da avaliação neurológica deve-se obter uma história breve e assegurar a estabilidade cardiopulmonar. A TC do cranio é realizada e um neurocirurgião é contatado. Todos esses doentes necessitam de hospitalização para observação numa UTI ou unidade semelhante capaz de observação rigorosa de cuidadosde enfer- magem e frequente reavaliação neurológica nas primei- ras 12 a 24 horas. É recomendado seguimento com TC em 12 a 24 horas se a TC inicial for anormal ou se há piora das condições neurológicas do doente. Trauma craniencefálico leve ( TCEL) é definido por uma história de desorientação, amnésia, ou perda transitória da consciência em um doente que está consciente e falando. Isso correlaciona com um escore de 13 a 15 na GCS. A história de perda momentânea de consciência frequentemente é de difícil confirmação e muitas vezes o quadro fica confu- so pela coexistência de abuso de álcool ou de outros tóxicos. Entretanto, alterações do estado mental nunca devem ser atribuídas a fatores de confusão até que a lesão cerebral tenha sido definitivamente excluí- da. A maioria dos doentes portadores de trauma craniencefálico leve evolui com recuperação sem intercorrências. Entretanto, cerca de 3% desses doentes apresentam piora inesperada que resulta em disfunção neurológica grave, a menos que a deterio- ração do estado mental seja identificada precoce- mente. A TC deve ser realizada em todos os doentes com suspeita de lesão cerebral que apresentem suspeita clínica de fratura exposta de crânio, nos que apresentem qualquer sinal de fratura de base de crânio, ou naqueles que apresentem mais do que dois episódios de vômito, ou nos que apresentem idade superior a 65 anos. A TC também deve ser considera- da se o doente apresentou perda da consciência por mais de cinco minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, um mecanismo de trauma importante, cefaleia grave, ou défice neurológico focal que pode ser atribuído ao cérebro. Alto risco para intervenção neurocirúrgica • Escore na GCS menor que 15 até duas horas após o trauma • Suspeita de fratura exposta ou com afundamento • Qualquer sinal de fratura de base de crânio (por exemplo: hemotímpano, olhos de guaxinim, otorreia ou rinorreia de LCR, sinal de Battle) • Vómitos (mais do que dois episódios) • Idade superior a 65 anos Modificado de Stiell IG, Wells GA, Vandernheen K, et al. The Canadian CT Head Rule for patients with minor head injury. Lancet 2001; 357;1294. Risco moderado para lesão cerebral na TC • Perda de consciência (mais do que 5 minutos) • Amnésia para fatos anteriores ao impacto (mais do que 30 minutos) • Mecanismo perigoso (por exemplo: atropelamento de pedestre por veículo automotor, ejeção do ocupante de dentro do veículo automotor, queda de altura maior do que 1 metro ou 5 degraus) A TC de crânio é necessário em doentes portadores de trauma craniencéfalico leve (por exemplo: perda de consciência testemunha- da, ou desonrientação testemunhada em doente com escore na GCS de 13 a 15) e em qualquer um dos seguintes casos: Aponte com seu leitor QRCode Aula Simulação Realística 30 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA ALGORITMO PARA TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO MODERADO PRIORIDADES NA AVALIAÇÃO INICIAL E TRIAGEM DE DOENTES PORTADORES DE TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE (ESCORE NA GCS 3-8) 1. Todos os doentes comatosos portadores de trauma craniencefálico devem ser submetidos a reani- mação (ABCDEs) ao chegar no serviço de emergên- cia (SE). 2. Tão logo a pressão arterial esteja normalizada, será realizado exame neurológico (escore GCS e reação pupilar) . Se for impossível normalizar a pressão arte- rial, ainda assim o exame neurológico será realizado e a hipotensão registrada. 3. Se a pressão arterial sistólica não pode ser elevada para > 100mm Hg, a prioridade é estabelecer a causa da hipotensãom sendo que a avaliação neuro- cirúrgica ocupa a segunda prioridade. Em tais casos o doente é submetido a lavagem peritoneal diagnósti- cada (LPD) ou ultrassonografia no SE e poderá necessitar de transferência diretamente para a sala de operação (SO) para uma laparotomia. Após a lapa- rotomia, é realizada TC da cabeça. Se houver evidên- cia clínica de massa intracraniana, serão realizadasm perfurações diagnósticas com broca, ou craniotomia na SO enquanto se realiza a laparotomia. 4. Se após a reanimação a pressão arterial sistólica do doente é > 100mm Hg e o doente apresenta evidência clínica de uma possível massa intracraniana (pupilas desiguais, exame motor assimétrico), a primeira prioridade é realizar uma TC do crânio. A LPD ou FAST pode ser realizada no SE, na área de TC, ou na SO, mas a avaliação e o tratamento neuro- lógico do doente não devem ser retardados. 5. Em casos limítrofes - isto é, quando a pressão arte- rial sistólica pode ser corrigida temporariamente mas tende a diminuir vagarosamente - não se devem medir esforços para realizar uma TC de crânio antes de levar o doente à sala de cirurgia para uma laparotomia ou toracotomia. Tais casos exigem uma profunda avalia- ção clínica e cooperação entre o cirurgião de trauma e o neurocirurgião. Advanced T rauma Life Support for Doctors Student Course Manual, 9e American College of Sur geons Figur e# 06.10 Dragonfly Media Gr oup 11/23/2011 Se o doente piora (10%) Se o doente melhora (90%) • Se o doente não obedece ordens simples, repita a TC e trate de acordo com o protocolo de trauma craniencefálico grave Depois da internação • O mesmo que para trauma craniencefálico leve, mais exames rotineiros de sangue • A TC de crânio é realizada em todos os casos • Admitir em hospital que dispõem de tratamento neurocirúrgico definitivo • Avaliações neurológicas frequentes • Seguimento com TC se as condições piorarem ou preferivelmente antes da alta • Alta quando adequado • Seguimento ambulatorial Definição: Escore GCS 9-12 Exame inicial Advanced T rauma Life Support for Doctors TC • ABCDEs • Avaliação primaria e reanimação • Avaliação secundária e história AMPLA • Admissão em hospital que dispõe de tratamento neurocirúrgico definitivo • GCS —Eye opening —Motor respons e —V erbal response • Pupillary light respons e • Focal neurologic exa m• Agentes terapêuticos (habitualmente administrados após consulta ao neurocirurgião) —Manitol —Hiperventilação moderada (PC O2 32–35 mm Hg ) —Solução salina hipertônica • Neurologic reevaluation: Definição: O doente não é capaz de obedecer ordens simples por alteração da consciência (escore GCS 3-8) Avaliação e tratamento 31 O princípio básico é que, se ao tecido nervoso lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recu- peração, esta pode ser alcançada e o neurônio pode recuperar sua função normal. O tratamento clínico do trauma craniencefálico inclui líquidos intravenosos, hiperventilação temporária, manitol, solução salina hipertônica, barbitúricos e anticonvulsivantes. FLUIDOS INTRAVENOSOS Os fluidos intravenosos, sangue e produtos de sangue devem ser administrados conforme a necessi- dade, para reanimar o doente e para manter a normo- volemia. A hipovolemia nestes doentes é prejudicial. Também deve-se tomar o cuidado de não sobrecarre- gar o doente com líquidos. Não se devem usar líqui- dos hipotônicos, portanto, para a reanimação, reco- menda-se o uso de solução salina isotônica ou de Ringer lactato. HIPERVENTILAÇÃO A normocapnia é preferida na maioria dos casos. A hiperventilação age reduzindo a PaC02 e produzindo vasoconstricção cerebral. A hiperventila- ção deve ser usada somente com moderação e, tanto quanto possível, por período de tempo limitado. Em geral é preferível manter a PaC02 em 35 mm Hg ( 4, 7 kPa), o limite inferior do intervalo de normalidade ( 35 mm Hg a 45 mmHg). Curtos períodos de hiper- ventilação ( PaC02 de 25 a 30 mm Hg [3,3 a 4, 7 kPa] ) são aceitáveis, se necessários, em casos de défice neurológico agudo, enquanto outras medidas terapêuticas são iniciadas. A hiperventilaçãoreduz a PIC em doentes que estão deteriorando com hemato- ma intracraniano em expansão até que a craniotomia de emergência seja realizada. MANITOL O manitol é usado para reduzir a pressão intra- craniana elevada. Utiliza-se, habitualmente, uma solu- ção a 20% (20g de manitol por 100mL de solução ). O manitol não deve ser administrado a doentes hipo- tensos porque manitol não abaixa a PIC em situação de hipotensão além de ser um diurético osmótico potente. Isso pode exacerbar a hipotensão e a isque- mia cerebral. Uma indicação clara para o uso de mani- tol em doente normovolêmico é défice neurológico agudo, como apresentação de pupila dilatada, hemi- TRATAMENTO CLÍNICO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO paresia, ou perda de consciência enquanto o doente está sendo observado. Nestas condições, o manitol (1 g/kg) deve ser rapidamente (por 5 minutos) admi- nistrado em bolus e o doente deve ser transportado imediatamente para a realização de TC ou diretamen- te para a sala de cirurgia no caso da lesão causadora já ter sido identificada. SOLUÇÃO SALINA HIPERTÔNICA A solução salina hipertônica também é usada para reduzir a PIC elevada. São usadas concentra- ções de 3% a 23,4% e esse pode ser o agente prefe- rido para ser usado em doentes hipotensos pois ela não age como diurético. Entretanto, não existe dife- rença entre o manitol e a solução salina hipertônica em relação à redução da PIC e nenhuma das duas diminuem adequadamente a PIC em doentes hipovo- lêmicos. BARBITÚRICOS Os barbitúricos são eficientes na redução da pressão intracraniana refratária a outras medidas. Estas drogas não devem ser usadas na presença de hipotensão ou hipovolemia. Além disso, o uso desses agentes frequentemente produz hipotensão. Portanto o seu uso não está indicado na fase aguda de reani- mação do trauma. ANTICONVULSIVANTES A epilepsia pós-traumática ocorre em cerca de 5% de todos os doentes admitidos no hospital com traumatismos craniencefálicos fechados e em 15% daqueles com traumatismos craniencefálicos graves. Os três fatores principais ligados à alta incidência de epilepsia tardia são as convulsões que ocorrem durante a primeira semana, o hematoma intracraniano e a fratura com afundamento de crânio. As convul- sões agudas podem ser controladas com anticonvul- sivantes, porém o uso precoce de anticonvulsivantes não muda a evolução das convulsões pós traumáticas de longo prazo. Os anticonvulsivantes também podem inibir a recuperação do cérebro, portanto eles só devem ser usados quando absolutamente neces- sários. Atualmente a fenitoína ou fosfenitoína são os agentes habitualmente empregados na fase aguda. 32 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA TRATAMENTO CIRÚRGICO MIÓTOMOS TRAUMA VERTEBROMEDULAR COMO AVALIAR O ESTADO NEUROLÓGICO DO DOENTE? GRADUAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR O tratamento cirúrgico pode ser necessário para lesões de couro cabeludo, fraturas com afunda- mento de crânio, lesões intracranianas de massa e ferimentos cerebrais penetrantes. Lesão espinhal, com ou sem défice neurológi- co, deve ser sempre considerada em doentes vítimas de traumas múltiplos. Cerca de 5% dos doentes com lesão cerebral apresentam lesão de coluna associada, ao passo que 25% dos doentes com trauma de coluna têm, pelo menos, uma lesão cerebral moderada. Apro- ximadamente 55% das lesões traumáticas da coluna vertebral ocorrem na região cervical, 15% na região torácica, 1 5% na transição toracolombar e 15% na região lombossacra. Aproximadamente 10% dos doentes vítimas de fraturas de coluna cervical apre- sentam uma segunda fratura de coluna vertebral, não contígua. Desde que a coluna do doente esteja devida- mente protegida, o exame da coluna e a exclusão de lesões medulares podem ser adiados seguramente, especialmente na presença de alguma instabilidade sistêmica, como, por exemplo, hipotensão e insuficiên- cia respiratória. Entende-se por dermátomo a área de pele iner- vada pelos axônios sensitivos que estão situados dentro de uma determinada raiz nervosa segmentar. O conhecimento dos níveis de alguns dermátomos importantes reveste¬ -se do maior significado, pois permite determinar o nível da lesão traumática e avaliar a evolução neurológica, seja para melhora ou para agravamento. O nível sensorial é definido como o dermátomo mais baixo com função sensorial normal e pode, com frequência, diferir de um lado para o outro do corpo. Na prática, os dermátomos cervicais superiores (Cl a C4) variam, dentro de certos limites, em sua distribuição cutânea e não costumam ser utilizados para localizar a lesão medular. Deve ser lembrado, entretanto, que os nervos supraclavicula- res (de C2 a C4) fornecem inervação sensorial à região que recobre os músculos peitorais ("cervical cape"). A presença de sensibilidade nesta região pode confundir o examinador que está tentando determinar o nível sensorial em doentes que apresen- tam lesões traumáticas cervicais baixas. Cada nervo segmentar (raiz nervosa) inerva mais de um músculo e a maioria dos músculos é iner- vada por mais de uma raiz nervosa (normalmente duas). Entretanto, para simplificar o exame, certos músculos ou grupos musculares são identificados como representando uma única raiz nervosa espinhal. Os músculos chaves devem ser testados quanto à força nos dois lados. Cada músculo é classificado em uma escala de 6 pontos de uma força normal até a paralisia. A documentação da força nos grupos mus- culares ajuda a avaliar a melhora ou a piora nos exames subsequentes. Além disso, o esfíncter anal externo deve ser testado quanto à contração voluntá- ria durante o toque retal. 0 1 2 3 4 5 NT Paralisia total Contração visível ou palpável Movimentação total, desde que eliminada a força da gravidade Movimentação total, contra a força da gravidade Movimentação total, mas com força muscular diminuída Força normal Não testável ESCORE ACHADOS AO EXAME 33 Dermátomos Espinhais. {A) Principais pontos sensoriais para os dermátomos espinhais. {B) Avaliação da resposta sensorial no mamilo, T4. 34 CLÍNICA CIRÚRGICACLÍNICA CIRÚRGICA SEGMENTOS DOS NERVOS ESPINHAIS E ÁREAS DE ATUACÃO COMO IDENTIFICAR E TRATAR O CHOQUE NEUROGÊNICO E O MEDULAR? EFEITOS EM OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMAS O choque neurogênico resulta da lesão das vias descendentes do sistema simpático da medula espinhal cervical ou torácica alta, o que ocasiona a perda do tônus vasomotor e a perda da inervação simpática do coração. O choque neurogênico é raro nas lesões medulares abaixo do nível de T6. Se o choque estiver presente nesses doentes, deve-se real- mente suspeitar de outra causa alternativa. A perda do tônus vasomotor, por sua vez, causa vasodilatação dos vasos viscerais e das extremidades inferiores, represamento de sangue e, consequentemente, hipo- tensão. Como resultado da perda de tônus simpático no nível do coração, o doente pode tornar-se bradicár- dico ou, pelo menos, deixar de apresentar taquicardia como resposta à hipovolemia. Nessas condições, a C5 Area sobre deltoide Dedo polegar Dedo médio Dedo mínimo Mamilo Xifoide Umbigo Sínfise púbica Face medial da perna Espaço entre o primeiro e segundo pododáctilos Borda lateral do pé Área da tuberosidade isquiática Região perianal C6 C7 C8 T4 T8 T10 T12 L4 L5 S1 S3 S4 E S5 SEGMENTO DO NERVO ESPINHAL AREA DE INERVAÇÃO pressão sanguínea não costuma normalizar-se atra- vés da infusão de líquidos apenas e, o que é pior, esforços para normalizá-la podem resultar em sobre- carga hídrica e edema pulmonar. Habitualmente, a pressão sanguínea pode ser restaurada pelo uso cau- teloso de vasopressores, após reposição volêmica moderada. A atropina pode ser usada para
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