ONCOLOGIA-RESUMÃO 2019

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ONCOLOGIA
NEOPLASIAS FEMININAS
OBJETIVOS:
1) Descreva sobre as neoplasias mamárias (classificação, estadiamento, fator de risco, marcadores tumorais, manifestação clínica, diagnóstico, conduta, prevenção);
FATORES DE RISCO
· Idade> 50 anos;
· Sexo feminino;
· Estímulos excessivos ou prolongados da produção própria ou do consumo de estrogênio (fatores endócrinos);
· Menarca precoce (idade da primeira menstruação < 12 anos);
· Menopausa tardia (após 55 anos);
· Primeira gravidez após os 30 anos;
· Nuliparidade (não ter tido filhos)> 35 anos;
· Uso de contraceptivos orais;
· Não ter amamentado;
· Etilismo;
· Sobrepeso/ Obesidade após a menopausa;
· Exposição a radiação ionizante (RX, radioterapia, mamografia, TC) risco é proporcional à dose e à frequência, sendo que doses altas e moderadas de radiação ionizante ou mesmo doses baixas, porém frequentes (mamografias) aumentam o risco desse tipo de câncer);
· Tabagismo;
· Fatores genéticos/ hereditários (BRCA1 e BRCA2) mulheres com histórico familiar consanguíneo, sobretudo em mulheres jovens, de câncer de ovário ou câncer de mama em homem, podem ter predisposição genética e são considerados como risco elevado para a doença.
EXAME FÍSICO
Evolução lenta, necessidade de prevenção primária, com até 90% de cura;
Inspeção estática:
· Edema;
· Retração;
· Abaulamento;
· Ulceração de pele.
Inspeção dinâmica:
· Assimetria de contorno;	
· Retração da pele e papila;
· Desvio de papila;
· Diminuição da mobilidade (fusão ou fixação da mamãe às estruturas vizinhas);
· Pele com aspecto de casca de laranja ou avermelhada;
Palpação (nódulos palpáveis a partir de 1 cm):
· Nódulos e/ou condensações de limites irregulares, fixados na pele e/ou músculos peitorais;
· Papila com secreção sanguinolenta;
· Papila com secreção clara/ transparente;
· Secreção papilar espontânea, unilateral e uniductal;
· Linfonodos aderidos entre si e aos planos adjacentes, duros e com mobilidade reduzida.
Lesão muito avançada= nódulos irregulares, ulcerados e aderentes aos planos profundos + linfonodos supraclaviculares;
Doença sistêmica = linfonodos axilares palpáveis+ linfonodos contralaterais supraclaviculares palpáveis.
PREVENÇÃO
Não é totalmente possível devido a multiplicidade de fatores relacionados ao surgimento da doença e ao fato de vários deles não serem modificados. Assim, a prevenção baseia-se no controle dos fatores de risco e no estímulo de fatores protetores, como:
· Boa nutrição;
· Boa alimentação;
· Atividade física;
· Controlar o peso e evitar a obesidade;
· Evitar o consumo de bebidas alcoólicas;
· Amamentação (um dos fatores de proteção).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Exame clínico+ mamografia+ US;
DETECÇÃO PRECOCE
· Rastreamento por meio de exame clínico de mama, para todas as mulheres a partir dos 40 anos, realizado anualmente, sendo que esse procedimento clínico é compreendido como parte do atendimento integral à saúde da mulher devendo ser realizado em todas as consultas clínicas, independente da faixa etária;
· Rastreamento por mamografia, para as mulheres com idade entre 50 e 69 anos, com o máximo de dois anos entre os exames;
· Exame clínico da mama e mamografia anual, a partir dos 35 anos, para mulheres pertencentes a grupos de risco elevado de desenvolver câncer de mama;
Mulheres com riso elevado para o desenvolvimento de CA de mama:
· Mulheres com história familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama, abaixo dos 50 anos de idade;
· Mulheres com histórico familiar de pelo menos um parente de primeiro grau com diagnóstico de câncer de mama bilateral ou câncer de ovário em qualquer faixa etária;
· Mulheres com história familiar de câncer de mama masculino;
· Mulheres com diagnóstico histopatológico de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ.
DIAGNÓSTICO DE LESÕES PALPÁVEIS
Exame clínico, como parte do exame físico e ginecológico inspeção estática, inspeção dinâmica, palpação das axilas, palpação da mama com paciente em decúbito dorsal;
A ultrassonografia é o método de escolha para a avaliação por imagem de lesões palpáveis em mulheres com menos de 35 anos.
A mamografia é recomendada para a avaliação de lesões palpáveis em mulheres com idade igual ou superior a 35 anos. Este exame pode ser complementado com a US, se:
· Houver nódulo sem expressão, por mama densa ou por estar em zona cega da mamografia;
· Nódulo regular ou levemente lobulado, que pode ser cisto;
· Densidade assimétrica difusa, que possa ser lesão sólida, cisto ou parênquima mamário.
Se houver lesões suspeitas deve-se buscar a confirmação do diagnóstico:
· Diagnóstico citopatológico (feito após a PAAF);
· Diagnóstico histopatológico (por biópsia cirúrgica convencional).
Nas lesões palpáveis com imagens negativas (US e mamografia), prosseguir a investigação com PAAF, biópsia cirúrgica. Havendo indisponibilidade da realização dos exames por imagem, indica-se a biópsia ou PAAF.
DIAGNÓSTICO DE LESÕES NÃO PALPÁVEIS
BI-RADS (Breast Imaging and Reporting Data System)
É um protocolo de classificação e padronização de laudos de exames de imagem de mama (na ultrassom, ou mamografia). Sendo que após a sua adoção, houve uma melhora na qualidade de interpretação dos exames e das condutas na propedêutica mamária, possibilitando o desenvolvimento de mais pesquisas envolvendo os exames de mama. 
Categorias de Avaliação:
Categoria O: avaliação incompleta conduta adicional com outro exame de imagem;
Categoria 1: negativo conduta: rotina;
Categoria 2: achados benignos conduta: rotina; compreende cistos simples, linfonodos intramamários, implantes, alterações arquitetônicas após procedimentos cirúrgicos, nódulos sólidos de características benignas e estáveis por 2 anos;
Categoria 3: achados provavelmente benignos conduta: controle em curto intervalo de tempo- inicialmente 6 meses, depois 12, 24 e 36 meses em relação ao primeiro exame que gerou o controle. Compreendem nódulos circunscritos, forma oval e orientação horizontal, sugestivo de fibroadenoma, cisto complexos e agrupados. Risco de malignidade de até 2%;
Categoria 4: achados suspeitos conduta: diagnóstico cito ou histopatológico. Estão incluídos nesta categoria os nódulos sólidos sem as características sugestivas de benignidade. Poderá ser dividida em 4A baixa suspeição, 4B suspeita intermediária, 4C suspeita moderada. Risco de malignidade de 3% a 94%.
Categoria 5: achados altamente sugestivos de malignidade conduta: confirmação histopatológica e tratamento definitivo. Compreende os nódulos com todas as características ecográficas de suspeição, como forma irregular, orientação vertical, margens não circunscritas, presença de halo ecogênico, sombra acústica posterior. Risco de malignidade > 95%.
Categoria 6: câncer mamário confirmado por exame histopatológico, aguardando tratamento indicado, podendo ser quimioterapia neoadjuvante ou tratamento cirúrgico.
MARCADORES TUMORAIS
A) CA 15.3
É uma glicoproteína produzida pelas células epiteliais glandulares mamário.
Valor de Referência: 25 U/ml;
Marcador tumoral do CA de mama mais sensível e específico, sendo superior ao CEA. 
Função: detecção de recidiva, precedendo os sinais clínicos em até 13 meses.
Recomenda-se as dosagens seriadas de CA 15.3 no pré-tratamento, 2-4 semanas após tratamento cirúrgico e/ou início de quimioterapia e repetição a cada 3-6 meses.
Elevação do CA 15.3 de acordo com o estadiamento do paciente:
· 5% a 30% no estádio I;
· 15% a 50% no estádio II;
· 60% a 70% no estádio III;
· 65% a 90% no estádio IV;
A American Society of Clinical Oncology (ASCO) considera que, atualmente, não há dados suficientes para recomendar o CA15.3 para rastreamento, diagnóstico, estadiamento ou acompanhamento após tratamento primário do CA de mama.
B) CEA (antígeno carcinoembrionário)
Imunoglobulina produzida pela mucosa gastrointestinal.
Geralmente encontrados em teratomas de testículo e carcinoma colorretal (85%), contudo em 30% a 50% podem ser encontrados em neoplasias de mama (metástases).
A sua elevação indica presença de neoplasia maligna.
Valor de Referência:3,5 ng/ml (não fumantes) e 7 ng/ml (fumantes).
Funções:
· Nível de elevação= carga corporal do tumor (prognóstico).
· Detecção de recidiva (elevação precede alterações clínicas).
· Monitorização do tratamento de CA de mama metastático.
· Elevação 6 semanas após a terapia indica doenças residuais.
Sensibilidade: 80 a 84% (CA recorrente);
Especificidade: 95 a 100% (CA recorrente).
2) Discorra sobre as neoplasias do colo uterino (vacinação, papanicolau em base líquida, ASC-US, ACG-S, ASC-H, ACG-H, NIC I, NIC II, NIC III, LSI-L, HSI-L);
FATORES DE RISCO
· Principal: infecção do colo uterino pelo HPV.
· HPV 16 e 18 são de alto risco, sendo que o pico de incidência do HPV está entre 25-30 anos.
· Primeira relação sexual < 16 anos (sexarca precoce);
· Múltiplos parceiros sexuais (HSV e Chlamydia como cofatores);
· Tabagismo mulher com HPV e tabagistas tem risco maior de desenvolver neoplasia intraepitelial de alto grau, se comparadas as não fumantes;
· Paridade elevada;
· Imunossupressão crônica;
· Baixa condição socioeconômica.
· Contraceptivos orais;
· Fatores reprodutivos (menarca, menopausa etc).
VACINAÇÃO
· Cobertura: bivalente (sorotipos 16 e 18) e quadrivalente (6, 11, 16 e 18);
· Idade de administração: entre 9 e 26 anos (ideal entre 11 e 12 anos antes da sexarca);
· Base celular: indução da produção de agentes imunes (imunoglobulinas) específicas contra o capsídeo viral, inibindo a progressão da infecção.
· Esquema: quadrivalente 0-2-6 meses, bivalente 0-6 meses.
PATOLOGIA
Principais tipos histológicos do câncer do colo de útero:
· Carcinoma de células escamosas (80%) incidência crescente até 40 anos e depois declina;
· Adenocarcinoma (20%) incidência maior entre mulheres mais jovens.
PREVENÇÃO PRIMÁRIA
· Relacionada à diminuição do risco de contágio pelo HPV geralmente não progride para CA, pois a infecção regride em mulheres imunocompetentes;
· A transmissão da infecção por HPV ocorre por via sexual;
· Assim, o uso de preservativos durante o ato sexual protege parcialmente do contágio pelo HPV (que também pode ocorrer através do contato com a vulva, região perineal, perianal e bolsa escrotal);
· Vacinação contra HPV;
· Mesmo as mulheres vacinadas, quando alcançam a idade preconizada (25 anos), deverão fazer o exame preventivo periodicamente, pois a vacina não protege contra todos os sorotipos oncogênicos do HPV;
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
· Por meio do exame preventivo (Papanicolau);
· Controlar os fatores de risco (não fumar, evitar uso prolongado de pílulas anticoncepcionais);
QUADRO CLÍNICO
· Durante todo o processo de neoplasia pré-invasiva, e mesmo nas etapas iniciais da doença invasiva, o CA cursa de forma assintomática;
· Primeiras manifestações sangramento durante as relações sexuais;
· Posteriormente o sangramento torna-se mais frequente e imotivado;
· Tumores avançados sofrem necrose, e, com isso, surge o corrimento sero-sanguinolento de odor fétido;
· Tumor progride para paramétrios acomete ureteres, bexiga, reto, resultando em hidronefrose, anúria e uremia.
· Fístulas vesico-vaginais e reto-vaginais são frequentes em CA avançados.
· Deve ser sempre considerado em pacientes com sangramento vaginal, principalmente o sangramento durante as relações sexuais;
· Nefropatia obstrutiva doença avançada.
RASTREAMENTO
Exame citopatológico de rastreamento:
Periodicidade: para pacientes com dois exames anuais consecutivos normais (realização do exame em três anos, amostra insatisfatória/rejeitada (imediata), amostra com células escamosas atípicas de significado indeterminado ou lesão intraepitelial escamosa de baixo grau (repetição após um ano para idade < ou = 30 anos e de seis meses para > 30 anos).
Encaminhamento para colposcopia:
· Citopatológico + para ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásica) ou LSIL após reavaliação;
· Citopatológico + para LIS-H (lesão intraepitelial escamosa de alto grau);
· Citopatológico + ASC-H (células escamosas atípicas de significado indeterminado, não se pode excluir lesão de alto grau);
· Citopatológico + ACG (células glandulares atípicas se significado indeterminado);
· Citopatológico + AGC;
· Citopatológico + AOI (células atípicas de origem indeterminada);
· Citopatológico sugestivo de neoplasia intraepitelial.
Encaminhamento para biópsia:
· NIC-I: neoplasia intraepitelial grau I anormalidades mínimas e baixo índice mitótico);
· NIC-II: neoplasia intraepitelial grau II displasia invadindo 2/3 da área inferior do epitélio, alto índice mitótico);
· NIC-III: neoplasia intraepitelial grau III diferenciação quase ausentes, invadindo a parte superficial do epitélio 3/3, alto índice mitótico).
· Cervicite;
· Lesão invasiva;
· Metaplasia.
Encaminhamento direto para exérese da zona de transformação ou conização:
· Confirmação colposcópica de lesão intraepitelial escamosa de alto grau (HSIL) com necessidade de posterior acompanhamento colposcópico semestral;
Acompanhamento citológico e colposcópico semestral (lesões de baixo grau):
· NIC-I;
· Pós conização;
· Metaplasia;
· Cervicite;
· Metaplasia.
Encaminhamento cirúrgico/ quimioterapia/ radioterapia:
· Lesão invasiva;
· Recidiva pós conização.
DIAGNÓSTICO
Hibridação in situ (teste qualitativo que detecta o DNA viral confirmando ou descartando a infecção);
PCR (detecção de genoma de, praticamente, todos os tipos de HPV).
ESTADIAMENTO
Estadiamento do câncer de colo do útero é clínico.
Estágio I: carcinoma limitado ao colo;
Estágio II: carcinoma cervical invade além do útero (exceto parede pélvica e terço inferior da vagina);
Estágio III: extensão tumoral para parede pélvica e/ou terço inferior da vagina e/ou causa hidronefrose ou inatividade renal;
Estágio IV: carcinoma estende-se para a mucosa da bexiga ou reto.
TRATAMENTO
· Combinação= cirurgia + quimioterapia + radioterapia.
· Cirurgia tratamento de escolha para CA em estádios iniciais, enquanto os demais para estádios mais avançados.
EXAME FÍSICO GERAL
Avaliação linfonodal supraclavicular, axilar e inguinofemorais (descarte de doença metastática);
Introdução do espéculo na vagina para procura de lesões suspeitas;
Exame retal para avaliação da consistência e tamanho do colo (extensão da doença delimitada pelas nodularidade que ultrapassa o colo);
Ausência de doença macroscópica= exame colposcópico com biópsia cervical e curetagem endocervical.
· Achados indicativos de invasão na colposcopia:
Vasos sanguíneos anormais (comuns na NIC e estimulados por fatores angiogênicos tumorais;
Contorno irregular da superfície com perda epitelial superficial: devido ao crescimento tumoral e ulceração epitelial secundária a perda de coesão células por perda desmosssomal;
Alteração da cor: decorrente do aumento da vascularização, necrose epitelial e produção de queratina (coloração amarelo alaranjada ao invés dos normais rosa e vermelho do, respectivamente, epitélio escamoso e endocervical).
· Classificação quanto ao potencial oncogênico:
Alto risco: HPV 16,18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59;
Provável alto risco: HPV 26,53,66;
Baixo risco: HPV 6,11,40,42,43,44,54,61,70,72,81,89.
MARCADORES TUMORAIS
IGF-2, VEGF-C e o CIFRA;
Antígeno de carcinomas de células escamosas (SCC):
· Subfração do TA-4 (inibidor de serino-protease);
· Usado para escolha da conduta clínica;
· 60% das mulheres com lesões precursoras têm níveis elevados;
· Estágio e tamanho tumoral;
· Tumor residual após tratamento;
· Doença recorrente ou em progressão;
· Sobrevida em pacientes.
3) Entender o ciclo do HPV (tipos de HPV, associação com oncoproteínas);
O ciclo biológico do HPV se inicia na pele ou mucosas, quando os vírus penetram nas células da camada profunda, que são células menos diferenciadas do epitélio escamoso e que ainda têm atividade mitótica (fissuras no epitélio permitem o acesso viral à essas células);
O vírion viral (capsídeo+ material genético parte infectante do vírus) entra na célula pela interação das proteínas do capsídeo com receptores específicos da superfície celular (alfa-6-integrina receptor celular para o HPV);
Após penetrar na célula, o vírionperde sua capsídeo, expondo seu DNA à ação de enzimas nucleares, o que favorece a expressão dos genes virais;
Após a infecção, o vírus passa por um período de incubação de 2 a 3 semanas, antes que se inicie o desenvolvimento de lesões. O DNA viral pode permanecer quiescente (repouso/estável) na célula, antes ou depois de uma infecção produtiva (produção da prole viral viável);
O genoma pode ficar dentro do núcleo celular, sob forma circular, não integrado ao genoma celular (forma epissomal). Nos estágios precoces da infecção, o DNA epissomal replica-se, na camada basal, simultaneamente ao DNA celular;
Nas infecções por tipos de HPV associados a cânceres cervicais é observado, com frequência, a integração do DNA viral a um cromossomo do hospedeiro, pela ruptura na região E2 (proteína repressora/inibitória das proteínas que promovem a replicação viral precoce- controlando a replicação); 
A expressão da proteína E2 tem como consequência a diminuição da expressão das proteínas E6 e E7;
Quando ocorre a integração do genoma viral ao genoma celular ocorre a ruptura do gene E2 (que codifica a proteína), os genes E6 eE7 perdem a influência inibitória exercida por E2 e passam a ser expressos em maior quantidade, aumentando a concentração de proteínas E6 e E7 no citoplasma e no núcleo da célula infectada;
Vale salientar que a evolução das lesões de NIC para carcinomas cervicais invasivos só ocorre após um longo período de latência, estimado entre 5 e 20 anos;
Apesar da expressão constante de E6 e E7 na célula infectada, estas ainda não se apresentam imortalizadas (sugerindo que a presença viral é necessária, mas não o suficiente para a transformação celular);
Isso implica na existência de moduladores virais ou celulares agindo como cofatores (a utilização por longos períodos de contraceptivos orais, a paridade, o tabagismo, o número de parceiros sexuais e a presença de outras infecções sexualmente transmissíveis (HSV e Chlamydia) parecem exercer uma influência positiva no surgimento de carcinomas cervicais.
· E6: atua degradando a proteína supressora de tumor P53;
· E7: se liga à PRB (proteína de suscetibilidade ao retinoblastoma), que deixa de regular negativamente o ciclo celular de G1 para S (PRB- controla o ciclo atuando na parada do mesmo em casos de danos ao DNA da célula).
4) Elucidar sobre o estadiamento TMN (TMN patológico).
Esta classificação aplica-se apenas aos carcinomas, sendo indispensável a confirmação histológica. Recomenda-se que, quando houver múltiplos tumores, o maior deles será considerado para definição dos parâmetros e quando houver tumores sincrônicos bilaterais a classificação de cada um deles será isolada.
TNM CLÍNICO
Tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento. Tais evidências surgem do exame físico, diagnóstico por imagem, endoscopia, biópsia, exploração cirúrgica e outros exames.
· Tamanho do tumor (T);
· Comprometimento nodal (N);
· Metástases (M);
· Agrupamento por estádios as diversas combinações possíveis.
TNM PATOLÓGICO
Tem por base as evidências conseguidas antes do tratamento, complementadas ou modificadas pela evidência adicional conseguida através da cirurgia e do exame histopatológico. A avaliação histopatológica do tumor primário exige a ressecção do tumor primário ou biópsia adequada para avaliar a maior categoria do tumor primário. A avaliação de linfonodos regionais exige a remoção de nódulos para comprovar a ausência de metástases em linfonodos regionais e a categoria do mesmo. A investigação histopatológica de metástases a distância exige o exame microscópico.
NEOPLASIAS MASCULINAS
1) Descrever o câncer de próstata (tipos, diagnóstico, prevenção, epidemiologia, conduta de acordo com PI-RADS, fatores de risco, Escala de Gleason, marcadores tumorais, manifestações clínicas);
CÂNCER DE PRÓSTATA
EPIDEMIOLOGIA
· Sua frequência varia geograficamente, sendo que no Brasil, a frequência é maior no Sul e Sudeste, se comparado as regiões Norte e Nordeste.
· Ocorrência aumenta com a idade > 50 anos (atinge cerca de 50% dos que possuem 80 anos);
· Sua incidência é maior em países desenvolvidos;
· Aumenta sua incidência em homens negros;
· 98% dos casos são adenocarcinomas.
RASTREIO
· Inicia-se aos 50 anos (40 anos para grupos de risco);
· Anual PSA< 1 ng/dl;
· Bianual PSA > 1 ng/dl.
FATORES DE RISCO
· Raça negra aumenta sua incidência em 70%;
· Dieta rica em gordura e em carne vermelha;
· Hereditariedade (parentes de primeiro grau);
· Prostatite;
· Fatores ocupacionais;
· Sedentarismo;
· Genética (modificação do K-RAS);
· Obesidade;
· Tabagismo e etilismo.
FISIOPATOLOGIA
98% dos casos de CA de próstata tratam-se de adenocarcinomas, sendo que nesses a diferenciação glandular constitui um importante fator prognóstico, relacionando-se com o comportamento biológico do tumor e a sobrevida do paciente.
Os tumores de próstata são bastante heterogêneos do ponto de vista histológico, com áreas de maior e menor diferenciação, sendo que a classificação é feita considerando-se as áreas de maior anaplasia. O sistema de graduação histológica é o proposto por Gleason, o qual valoriza predominantemente padrão glandular e estroma prostático.
Evolução lenta e assintomática;
Mutações do HPC-1, MSH-2 e MLH-1;
ESCALA DE GLEASOM
Avalia o padrão glandular e estroma prostático.
Tumores são classificados em 5 graus, sendo que adenocarcinomas possuem mais de um padrão histológico, o diagnóstico final nesta escala é dado pela soma dos graus do padrão primário (predominante) e do padrão secundário (segunda maior área);
Graduação Histológica segundo Gleason:
· 1 células uniformes, bem definidas, agrupadas formando glândulas;
· 2 células com variação de tamanho, pouco agrupado e bordas irregulares;
· 3 células mais variadas, formando glândulas desorganizadas ou massas;
· 4 glândulas irregulares espalhadas com infiltração;
· 5 tumor anaplásico invasor.
Pontuação:
· 1 lesão bem diferenciada;
· 5 lesão indiferenciada
Escore:
· 2-6= neoplasia mais bem diferenciada; 
· 7= neoplasia moderadamente diferenciada;
· 8-10= neoplasia pouco diferenciada (75% de metastatização).
QUADRO CLÍNICO
Inicialmente assintomático tumor circunscrito à próstata= assintomático;
Tumor local avançado= obstrução infravesical e hematúria macroscópica= infiltração do trígono vesical;
Instalação seguida de obstrução infravesical em paciente com micção recente nromal= neoplasia maligna;
Fase Avançada:
· Disúria;
· Hemospermia;
· Hematúria;
· Oligúria;
· Noctúria.
Fase muito avançada: (incomum)
· Dor óssea;
· Anemia;
· Uremia;
· Adenopatias (Linfonodomegalia);
· Sepse;
· Insuficiência renal.
PROGNÓSTICO
· Estágio inicial do tumor;
· Escore histológico;
· Volume da neoplasia;
· PSA;
· Número de fragmentos de biópsia.
ESTADIAMENTO TNM
PREVENÇÃO
· Bons hábitos de vida;
· Dieta rica em fibras;
· Consumo de vitamina E, licopeno;
DIAGNÓSTICO
Dosagem de PSA (glicoproteína produzida pelas células epiteliais prostáticas relacionada diretamente com o volume e extensão tumoral) baixa especificidade, pois altera com pouca estimulação);
Níveis séricos de PSA< 2,5 ng/dl + TR normal= acompanhamento clínico;
Níveis séricos > 2,5 ng/dl = riscos substanciais;
Toque digital inicia a suspeita (pacientes com > 40 anos com risco e > 50 anos sem risco);
US transrretal avaliação de achados radiológicos, indicado quando tanto toque digital e PSA estão alterados;
PCA3 (teste molecular para câncer de próstata, dosagem pela urina) ajuda a corrigir a baixa especificidade do PSA, pois este têm maior especificidade.
Biópsia: confirmação diagnóstica realiza o estadiamento para o escore de Gleason, sendo recomendado para pacientes com áreas de maior consistência da glândula e/ou elevação dos níveis séricos de PSA, que é guiada pela US transrretal;
Marcadores tumorais: fosfatase ácida, fosfatase alcalina em metástases ósseas.
TRATAMENTO
· Prostatectomia radical e reformulada;
· Radioterapia;
· Terapia de reposição hormonal;
· Vigilância ativa (acompanhamento de 6 em 6 meses).
PSA
· Base fisiopatológica: isquemias, infartos, processos inflamatórios ecâncer promovem a sua liberação;
· Aumento do volume/ extensão tumoral= aumento de PSA;
· Cada grama de adenocarcinoma= elevação de 3,5 ng/ml;
· Extravasamento tumoral para fora da cápsula = PSA> 20 ng/ml;
· Metastatização= PSA > 100 ng/ml.
PI-RADS
2) Entender o câncer de colón retal (tipos, diagnóstico, manifestações clínicas, estadiamento, epidemiologia, marcadores tumorais, prevenção e conduta);
CÂNCER COLORRETAL
EPIDEMIOLOGIA
· 3 câncer mais comum no mundo;
· Acomete mais homens que mulheres;
· Maior incidência entre 60-70 anos;
FATORES DE RISCO
· Idade entre 60 e 70 anos;
· Sexo masculino;
· Pólipos colônicos;
· Histórico familiar de CA colorretal;
· Obesidade;
· Tabagismo;
· Dieta rica em carne vermelha (aminas, hidrocarbonetos aromáticos e ferro relacionado à síntese de radicais hidroxila);
· Sedentarismo;
· Diabetes Mellitus;
· Doença inflamatória intestinal (Crohn);
· Polipose adenomatosa familiar centenas de adenomas no cólon diagnosticada pela identificação da mutação no gene APC;
· Síndrome de Lynch (48% chance)
ETIOLOGIA
· Mutações no gene APC e KRA-S (sobrevivência, proliferação e metastatização) = estabilidade cromossômica;
· Instabilidade de microssatélites 9relacionado a síndrome de Lynch ou Hipermetilação) = devido a perda de função de genes de reparo do DNA do complexo MMR (MLH1, MSH2, MSH6 e PMS2);
QUADRO CLÍNICO
· Assintomáticos exames de rastreio de rotina de pacientes acima de 50 anos (sangue oculto, retosigmoidoscopia ou colonoscopia);
· Sintomatologia dor abdominal, massa abdominal, alteração no hábito intestinal, hematoquezia ou melena, anemia, astenia e perda ponderal;
· Tumores de cólon ascendente anemia (maior perda sanguínea;
· Tumores de cólon descendente alteração no hábito intestinal e obstrução;
· Metástases fígado, pulmão (parte reto distal) e peritônio= dor abdominal no quadrantes superior, distensão abdominal, tosse e dispneia.
DIAGNÓSTICO E RASTRAMENTO
· Pesquisa de sangue oculto nas fezes = rastreamento;
· Enema opaco = não acesso ou contraindicação à colonoscopia;
· Colonoscopia = identificação de lesões e possibilita a investigação histopatológica= diagnóstico;
ESTADIAMENTO
· Investigação de metástases intra-abdominais (ascite, hepatomegalia e linfonodos palpáveis) e pélvicas por US, TC e laparotomia);
· Investigação de metástases ósseas por RX de tórax ou TC;
· US endorretal para avaliar infiltração e extensão tumoral;
· Exame anatomopatológico e classificação TNM;
· Laboratorial por hemograma (anemia) e dosagem de enzimas hepáticas;
MARCADORES TUMORAIS
CEA= recidiva pós-cirúrgica e monitoramento da resposta à quimioterapia em doença M+.
3) Explanar sobre o câncer de pulmão (tipos, células pequenas e não pequenas células, diagnóstico, manifestações clínicas, estadiamento, epidemiologia, marcadores tumorais, prevenção e conduta);
CÂNCER DE PULMÃO
GENÉTICA 
· Proto-oncogenes: EGFR e KRAS;
· Genes supressores silenciados no CA: LKB1, BRG1, MYC, PTEN, P16, RB e TP53;
FATORES DE RISCO
· Exposição à poluição do ar;
· Infecções pulmonares de repetição;
· Suplementação de altas doses de vitamina A;
· Doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica);
· Fatores genéticos que predispões à ação carcinogênica de compostos);
· Histórico familiar de CA de pulmão favorecem desenvolvimento desse tipo de câncer;
· Pacientes HIV positivos.
ETIOLOGIA
· Tabagismo: hidrocarbonetos aromáticos policíclicos e nitrosaminas derivadas da nicotina, mutação dos genes TGP3 e KRAS) = risco de desenvolver CA de pulmão;
· Falhas de detoxificação de carcinógenos;
· Defeitos nos mecanismos reguladores e de reparo do DNA;
· Radioterapia prévia;
· Exposição à radiação e metais pesados.
EPIDEMIOLOGIA
· Principal causa de óbitos por CA em homens;
· Mais incidente em homens.
QUADRO CLÍNICO
· Tosse: sintoma mais comum (lesões centrais), início ou mudança no padrão de tosse (tabagista/ ex-tabagista);
· Hemoptise: lesões peribroncoalveolares;
· Dispneia: compressão brônquica, atelectasia, pneumonite obstrutiva, derrame pleural ou pericárdico;
· Emagrecimento importante: taxa metabólica tumoral elevada;
· Sinais de disseminação: fígado (anormalidades laboratoriais e imagem), adrenais (insuficiência glandular), ossos (dor dorsal, parede torácica ou MMII + aumento da fosfatase alcalina) e encéfalo (cefaleias, vômitos, alterações na visão, hemiparesia e convulsões).
DIAGNÓSTICO E ESTADIAMENTO
· Exame físico (disseminação local ou a distância);
· Laboratorial (hemograma, creatinina, transaminases e fosfatase alcalina);
· RX de tórax;
· PET-CT
TIPOS HISTOLÓGICOS 
∙ não-pequenas células: corresponde a um grupo heterogêneo composto de três tipos histológicos principais e distintos: 
i. Carcinoma epidermoide (origina em porções proximais da árvore traqueobrônquica),
ii. Adenocarcinoma (mais comum: origina nas porções distais, com localização periférica),
iii. Carcinoma de grandes células (caracteriza-se pela ausência de diferenciação glandular ou escamosa; apresenta-se como uma massa pulmonar periférica com necrose). 
∙ carcinoma de pequenas células: esse tipo histológico é o de maior agressividade e é responsável por 18% dos casos de carcinoma broncogênico. Apresenta dois subtipos celulares: 
i. Câncer de pequenas células (disposta em grupos; origina nas vias aéreas centrais, infiltrando na submucosa e obstruindo a luz brônquica),
ii. Carcinoma de pequenas células combinado (células pequenas mais carcinoma epidermoide ou adenocarcinoma).
MARCADORES TUMORAIS
CEA: presente nos cânceres de pulmão de não pequenas células, sobretudo nos adenocarcinomas e também no carcinoma de células escamosas. 
4) Elucidar sobre a Síndrome de Lynch e Polipose Adenomatosa Familiar (INCA diagnóstico, manifestações clínicas, estadiamento, epidemiologia, marcadores tumorais, prevenção e conduta);
SÍNDROME DE LYNCH
Doença autossômica dominante que causa mutações nos genes de reparo MMR 
Diagnóstico: 
✓ Critérios de Amsterdã: 3 parentes com câncer colorretal + um dos enfermos ser parente de 1° grau de outro + duas gerações acometidas + pelo menos um dos enfermos com idade > 50 anos + exclusão de PAF + análise histopatológica; 
✓ Colonoscopia iniciada aos 25 anos ou na idade do parente enfermo mais jovem e repetida a cada 2 anos; 
Características: Predisposição a outras neoplasias (endométrio, ovário, pâncreas, rins e SNC) 
POLIPOSE ADENOMATOSA FAMILIAR (PAF)
Síndrome autossômica dominante que predispõe ao câncer colorretal 
Clínica: 
✓ Desenvolvimento de múltiplos pólipos adenomatosos no cólon e reto, usualmente benignos durante a adolescência 
✓ Hamartomas do epitélio pigmentado retiniano unilaterais; 
✓ Cistos epidérmicos na face, couro cabeludo e extremidades; 
✓ Osteomas (ossos da face, crânio e anormalidades dentárias).
Diagnóstico: 
✓ Detecção direta de mutação no gene APC; 
✓ Clinicamente (cistos epidermóides e hipertrofia congênita do pigmento retiniano); 
✓ Endoscopicamente (identificação de centenas a milhares de pólipos distribuídos pelos cólons e reto). 
NEOPLASIA DE PELE E TIREÓIDE
1) Descrever neoplasia de tireóide (TI-RADS, Chammas, prevenção, diagnóstico, epidemiologia, etiologia, manifestação clínica, fatores de risco, classificação prognóstico, marcadores tumorais);
Epidemiologia 
O câncer da tireoide pode ser considerado o mais comum da região da cabeça e pescoço e é três vezes mais frequente no sexo feminino. Nos EUA, a doença corresponde a 3% de todos os cânceres que atingem o sexo feminino. No Brasil correspondeu a 1,3% de todos os casos de câncer matriculados no INCA de 1994 a 1998, e a 6,4% de todos os cânceres da cabeça e pescoço. 
Os carcinomas diferenciados são os mais frequentes. Dentre eles existem o carcinoma papilífero, o carcinoma folicular e o carcinoma de células de Hürthle. Entre os carcinomas pouco diferenciados temos carcinomas medulares e os carcinomas indiferenciados 
Tipos 
1. Papilífero: Em indivíduo + jovens (30 – 40 anos), crianças, crescimento lento e baixo grau de malignidade. De bom prognóstico, disseminação por meio linfático.
· Genes mutados: RET,RAS, BRAF. 
· Tipo de células acometidas: foliculares 
 
2. Folicular: Afeta mais o sexo feminino de 40 a 60 anos. Maior prevalência em áreas deficientes em iodo. Prognóstico melhor em pacientes < 45 anos 
· Via de disseminação: Hematogênica (n ocorre por via linfática)
· Genes mutados: PAX-8 (faz fusão c/ PPARg RAS, RET.) 
· Tipos de células acometidas: foliculares
2.1 Células de Hurtle (ou oncocíticas): Raro (3%); também chamado de carcinoma de células oxífilas. De difícil diagnóstico e tratamento. Não há captação de iodo. É um tipo de carcinoma folicular. 
 Multinódulos; 
 Bilateral. Mais em idosos. 
 Tumores + agressivos. 
 Gene Mutado: RAS 
 Via disseminação: Linfática 
3. Medular: É o menos comum (5%) via de disseminação: gânglios linfáticos ou órgãos (pulmão, fígados). 
 Esporádico: 80%; alfa unilateral. Comum em adultos; 
 Hereditário: Frequentemente se desenvolve na infância ou no início da vida adulta. Pode se disseminar cedo. Bilateral. 
 Marcador: Calcitonina ↑ (não específicos) 
 Tipos de células acometidas: parafoliculares (produtoras de calcitonina) 
 Gene mutado: proto-oncogene RET 
 
4. Anaplásico ou Indiferenciado:  Maior incidência em mulheres e em idosos. 
 Representa 2% das neoplasias malignas 
 Invade rapidamente os linfonodos cervicais e muitos órgãos 
 É o + agressivo. Pior prognóstico 
 Via de disseminação: Linfática e hematogênica 
 Tipos de células acometidas: foliculares.  Gene mutado: RET, RAS, supressão do p53 
Fatores de Risco: 
 Idade <20 anos e > 60 anos 
 Exposição à radiação (câncer papilífero); 
 Deficiência de iodo na alimentação (carcinoma folicular) 
 Condições predisponentes herdadas, 
 Bócio pré- existente, 
 Sexo: Feminino (Masculino > chance de malignidade) 
 Efeitos dos hormônios sexuais (especialmente estrógeno)  Adenoma Folicular 
Sinais de Sintomas 
 Palpitações 
 Alterações no peso corporal 
 Alterações na voz 
 Sudorese 
 Tosse Persistente 
 Disfagia 
 Linfonodomegalia 
 Problemas respiratórios 
 Os: a maioria dos casos é assintomática 
Diagnóstico: 
 Exame clínico: palpação da tireóide, anamnese, movimentação, sensibilidade 
 Exame Laboratoriais: T3, T4, TSH, Calcitonina, Anti TPO, Pesquisa genétca, CAAF = PAAF = BAAF (Padrão ouro), CEA, Biópsia,
 Exames de imagem: US c Doppler da tireóide RM, cintilografia tireoidiana, laringoscopia indireta, TC, cintilografia com iodo de corpo inteiro, RX. 
Nódulo frio: absorve pouca radioatividade, pouco ou nenhum iodo. Produz pouco hrm. Maior malignidade. 
Nódulo quente: absorve muita radioatividade, muito iodo. Produz muito hrm. Benigno. 
 Chammas: (US c/ Doppler) 5 padrões: I. Ausência de vascularização II. Vascularização periférica III. Vascularização periférica maior ou igual a central (já é sinal de malignidade) IV. Vascularização central maior que a periférica V. Apenas vascularização central 
Tratamento: 
 Cirúrgicos: Tireoidectomia total ou parcial, istmectomia, linfadenectomia, traqueostomia 
 Associada a lobectomina = tireoidectomia subtotal 
 Químicos: quimioterapia (raro), iodoterapia, radioterapia (medular e anaplásico), reposição hormonal
2) Discorrer sobre neoplasia de pele (tipos: melanoma e não melanoma, ABCDE, índice de Clark, índice mitótico);
∙ EPIDEMIOLOGIA 
- CA Não Melanoma: é o câncer mais frequente no Brasil e corresponde a 30% de todos os tumores malignos registrados no país. 
- CA Melanoma: representa apenas 3% das neoplasias malignas do órgão, apesar de ser o mais grave devido à sua alta possibilidade de metástase. 
∙ FATORES DE RISCO 
· - Pele branca 
· - Idade > 50 anos 
· - Nevus displásicos (pintas): bordas irregulares, prurido, descamação, ardor, sangramento, variação de cor. 
· - Exposição excessiva ao sol 
 ∙ TIPOS HISTOLÓGICOS 
A) CA NÃO MELANOMA: 
· Carcinoma Basocelular (CBC): é um tumor nevoide, capaz de originar tanto de células basais da epiderme quanto de diferentes partes do folículo piloso. É constituído de células semelhantes às células basais da epiderme, raramente evoluindo para metástase. Pode ser muito destrutivo localmente, acometendo pele, partes moles, cartilagens e até ossos. Deve ser prontamente retirado para evitar deformidades estéticas e funcionais. 
· - É o CA de pele mais comum em caucasianos, especialmente > 40 anos. Localiza-se preferencialmente nos dois terços superiores da face. 
· - Fatores de risco: o mais importante para o desenvolvimento do CBC é a exposição a luz solar; caucasianos; loiros e ruivos; história de queimaduras solares; sardas na infância; histórico familiar de CA de pele. 
· - O CBC mais comum é o nódulo ulcerativo, que uma pápula rósea que cresce se tornando um nódulo e posteriormente ulcera, recobrindo-se com crosta. 
· A cirurgia é o tratamento mais indicado; porém, o carcinoma basocelular de pequena extensão pode ser tratado com medicamento tópico (pomada) ou radioterapia. 
· Carcinoma Espinocelular (CEC): é um tumor maligno originado dos queratinócitos da epiderme, com capacidade de invasão, destruição tecidual, metástase regional e metástase à distância. 
· - Acomete preferencialmente caucasianos, homens, na faixa dos 50 anos, com histórico de exposição solar frequente. 
· - Localiza-se mais nas áreas expostas ao sol, como orelhas, face, dorso de mãos, lábio e mucosa. Metastatiza preferencialmente nas orelhas, lábios e genitais. 
· - Fatores de risco: múltiplas queratoses actínicas; paciente imunossuprimidos (infectados por HIV); pacientes expostos a agentes carcinogênicos (raios UV e tabagistas); albinismo; hanseníase. 
· - Inicialmente consiste em um espessamento de pele que evolui em uma pápula eritêmoqueratósica endurecida ou um nódulo com base infiltrada, com crescimento progressivo. Pode ulcerar, fica queratósica ou vegetante. 
· A cirurgia é o tratamento mais indicado, podendo ser combinada com radioterapia e quimioterapia. 
 
B) CA MELANOMA: 
· *Melanoma: é uma neoplasia maligna dos melanócitos, localizados na camada basal da epiderme. A maioria desses tumores (70%) se desenvolve na pele normal, e os demais têm origem de nevos melanocíticos préexistentes. Seu desenvolvimento é resultante de múltiplas e progressivas alterações no DNA celular, que podem ser causadas por ativação de proto oncogenes, por mutações ou deleções de genes supressores tumorais ou por alteração estrutural dos cromossomas. 
· - O tumor apresenta uma fase inicial de crescimento radial, principalmente intraepidérmico, seguida por uma fase de crescimento vertical, com invasão da derme e dos vasos, iniciando a disseminação metastática. Quando não diagnosticado e, portanto, não tratado no início, o tumor tende a aumentar de tamanho em extensão e altura, com progressiva alteração de suas cores e formas originais. Mais tarde, há ulceração, sangramento ou sintomas como prurido, dor ou inflamação. 
· - Apesar de ter uma incidência relativamente baixa, assume grande importância devido ao seu elevado potencial de gerar metástases e a sua letalidade. Entre as neoplasias de pele, é o de pior prognóstico. 
· - Muito mais frequente em pessoas de pele clara, afeta principalmente a faixa etária dos 30 aos 60 anos e acomete ambos os sexos em igual proporção, sendo no homem mais comum no dorso e, na mulher, nos membros inferiores. 
· - Subtipos: - Disseminação superficial: 70% dos casos 
- Lentigo maligno: 5% 
- Lentigoso acral 
- Nodular: 20% 
· A cirurgia é o tratamento mais indicado. A radioterapia e a quimioterapia também podem ser utilizadas dependendo do estágio do câncer. Quando há metástase, o melanoma é incurável na maioria dos casos. A estratégia de tratamento para a doença avançada deve ter então como objetivo aliviar os sintomas e melhorar a qualidade de vida do paciente (cuidados paliativos). 
∙ FISIOPATOLOGIA 
1- MUTAÇÕES QUE ALTERAM GENES DE CONTROLE DO CICLO CELULAR: Ocorre mutação do gene CDKN2A, que codifica 3 genes supressores tumorais: p15/INK4b, p16/INK4a e p14/ARF. Destes, a perda da p16 está claramente envolvida com o melanoma humano. 
- A p16 inibe a CDK4 e CDK6, reforçando a capacidadedo gene supressor tumoral pRB de bloquear as células na fase G1 do ciclo celular. 
- A p14 aumenta a atividade supressora tumoral da p53 por inibição da MDM2, uma oncoproteína que estimula a degradação da proteína p53. 
 2- MUTAÇÕES QUE ATIVAM AS VIAS DE SINALIZAÇÃO ESTIMULADORAS DO CRESCIMENTO: Ocorre o aumento aberrante da sinalização RAS e PI3K/AKT, que são vias que promovem o crescimento e a sobrevida celular. 
a- Mutações ativadoras do gene BRAF (que codifica uma cinase que regula o RAS) ocorrem em 40 a 50% dos melanomas, enquanto mutações ativadoras do gene NRAS (que regula positivamente o BRAF) ocorrem em 15 a 20% dos melanomas. 
b- Melanomas com mutações no gene BRAF também mostram perda do gene supressor tumoral PTEN, que conduz a ativação aumentada da via PI3K/AKT. 
3- MUTAÇÕES QUE ATIVAM A TELOMERASE: Ocorrem mutações do gene promotor TERT (gene que codifica a telomerase), que agem evitando a senescência. 
OBS: Telomerase é a enzima que preserva os Telômeros, que são as subunidades que protegem as células da senescência. 
 REGRA DO “ABCDE”: aponta os sinais sugestivos de tumor de pele do tipo melanoma (triagem): 
 
 
 
 
 
∙ PROGNÓSTICO 
 CLASSIFICAÇÃO DE BRESLOW: Corresponde a espessura (mm) do melanoma maligno em medida vertical entre o topo da camada granulosa e acélula tumoral localizada mais profunda: 
- Índice I: < 1mm 
- Índice II: 1 a 2mm OBS: Ajuda a determinar o PROGNÓSTICO 
- Índice III: 2,1 a 4mm 
OBS: Breslow > 0,75mm é obrigatória a avaliação do linfonodo sentinela 
- Índice IV: > 4mm 
 Ajuda a determinar a MARGEM ONCOLÓGICA (margem de segurança): 
- Margem de até 1cm = melanoma até 1mm de espessura 
- Margem > 1cm = melanoma > 1mm de espessura 
 CLASSIFICAÇÃO DE CLARK: Corresponde ao grau de invasão tumoral do melanoma: 
I: Confinada a epiderme; 
II: Limita-se a derme papilar; 
III: Transição entre derme papilar e reticular; 
IV: Atinge a derme reticular; 
V: Invasão tumoral do panículo adiposo (hipoderme). 
 ÍNDICE MITÓTICO: quanto mais mitose, mais agressivo é o câncer 
- Baixo risco: < 1 mmᶟ 
- Médio risco: > 1 mmᶟ 
- Alto risco: > 4 mmᶟ 
3) Elucidar a cascata de metástase;
Metástase é a propagação de uma neoplasia maligna para áreas que são fisicamente descontinuas com o tumor primário. Pode ser por 3 vias:
-nas cavidades corporais: ocorre quando as neoplasias invadem uma cavidade corporal. É característico dos canceres de ovário.
-por via linfática: mais típica dos carcinomas. O padrão de envolvimento depende principalmente do local da neoplasia primarias e das vias naturais de drenagem linfática local. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo regional a ser acometido, ou seja, que recebe o fluxo linfático de um tumor primário. A biopsia do sentinela permite a determinação da extensão da disseminação do tumor e pode ser usada para traçar o tratamento. 
-por via hematogênica: mais típica dos sarcomas. Com a invasão venosa, as células sanguíneas seguem o fluxo venoso drenando o local da neoplasia, com as células tumorais frequentemente parando no primeiro leito capilar que encontrarem. O fígado e os pulmões são os locais mais envolvidos na disseminação hematogênica devido o fluxo sanguíneo.
A disseminação de tumores é um processo que envolve a cascata de invasão-metástase: 4 etapas: afrouxamento dos contato célula-célula, degradação da MEC, fixação aos novos componentes da MEC e migração das células tumorais. Essas etapas consistem em invasão local, intravasamento nos vasos sanguíneos e linfáticos, transito na vasculatura, saída dos vasos, formação de micro metástases e crescimento em tumores macroscópicos. A cascata é subdivida em 2 fases:
1-invasao da MEC
Primeiro, um carcinoma deve romper a membrana basal, depois atravessar o tecido conjuntivo e finalmente chegar à circulação, penetrando a membrana basal vascular. Portanto, para metastatizar, uma célula tumoral deve atravessar várias membranas basais diferentes. A invasão da MEC é um processo ativo que requer 4 etapas: afrouxamento dos contato célula-célula, degradação da MEC, fixação aos novos componentes da MEC e migração das células tumorais.
2-disseminacao vascular e realojamento das células tumorais
Quando as células tumorais estão na circulação, elas são vulneráveis à destruição pelas células imunes. Assim, algumas céls tumorais se juntam as plaquetas=êmbolos tumorais (se tornam protegidas) e outras circulam como céls únicas. 
O extravasamento das céls tumorais ou de embolos envolve a adesão ao endotélio vascular, seguida pela saída através da membrana basal dentro do parênquima do órgão por meio de mecanismos semelhantes à invasão.
Os genes da metástase possuem 3 classes: 
-iniciação: confere uma vantagem ao tumor primário ao facilitar a entrada das células tumorais na circulação e a chegada ao seus locais metastáticos. Ex: Genes que estão envolvidos no deslocamento (LOX), motilidade (CSF1), invasão ou angiogenese. 
-genes de progressão da metástase: estão envolvidos em funções no tumor primário e fundamentais para colonização metastática. Funções: remodelagem vascular (VEGF), evasão imunológica, extravasamento. 
-genes de virulência da metástase: estão envolvidos na colonização metastática. Funções: extravasamento, colonização órgão especifica. Ex: gene IL-11. 
MICROAMBIENTE TUMORAL
As cels tumorais precisam adquirir mutações que lhe conferem a capacidade de se soltarem do tumor primário, para sobreviverem no sistema linfático ou hematogênica, e formar metástase em órgãos distantes. Esse órgão-alvo deve ter características que possibilitem que as cels tumorais enxertem e proliferem. 
NICHO METASTATICO
Sugere que, para que as céls tumorais enxertem e formem lesões metastáticas em locais secundários, um microambiente adequado deve evoluir nesses órgãos pre-metastaticos. A proliferação metastática depende das características e alterações genéticas das céls do câncer e da formação de nicho pre-metastaticos para favorecer a metástase.
4) Citar as metástases de cada tipo de câncer (são 7);
Tipos de câncer e principais órgãos atingidos por metástase:
· Colorretal (intestino e reto): fígado, pulmão e peritônio.
· Estomago: fígado, pulmão e peritônio
· Mama: fígado, pulmão, ossos e cérebro
· Melanoma: fígado, pulmão, ossos, cérebro e músculos
· Ovário: fígado, pulmão e peritônio
· Próstata: fígado, pulmão, ossos, glândulas suprarrenais.
· Pulmão: fígado, pulmão, ossos, suprarrenais e cérebro
· Tireoide: fígado, pulmão e ossos
· Útero: fígado, pulmão e peritônio, ossos e vagina.
· **fígado: é o principal meio de disseminação hematogênica pelo sistema portal. É o primeiro acometido. 
5) Abordar a maneira de enfrentar a doença (7 fases acompanhamento psicológico em cada fase).
· Apoio psicológico é importante para o sucesso do tratamento, pois, a depressão influencia no seu tratamento.
· Devemos incentivar o tratamento. 
· A participação do paciente no tratamento do câncer é de fundamental importância e, para que isso ocorra, ele deve estar devidamente informado sobre a sua doença, opções de tratamento, complicações, efeitos colaterais da quimioterapia e radioterapia, novos protocolos de pesquisa, medicamentos novos e as sequelas decorrentes da terapêutica. Estudos comprovam que o paciente bem informado, coopera com o tratamento, mantém a confiança no médico e na família, contribui com sucesso para o objetivo do tratamento que é a cura, ou em casos específicos, para uma sobrevida com uma melhor qualidade de vida.
CUIDADOS PALIATIVOS: 
Definição
São os cuidados de saúde ativos e integrais prestados à pessoa com doença grave, progressiva e que ameaça a continuidade de sua vida.
É a assistência promovida por uma equipe multidisciplinar, que tem o objetivo de melhorar a qualidade de vida do paciente e seus familiares, por meio da prevenção e alívio do sofrimento, da identificação precoce, avaliação precisa e tratamento de dor e sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais. 
Os princípios dos cuidados paliativos são: 
· Fornecer alívio para dor e outros sintomas estressantes como astenia,anorexia, dispneia e outras emergências oncológicas. 
· Reafirmar vida e a morte como processos naturais. 
· Integrar os aspectos psicológicos, sociais e espirituais ao aspecto clínico de cuidado do paciente. 
· Não apressar ou adiar a morte. 
· Oferecer um sistema de apoio para ajudar a família a lidar com a doença do paciente, em seu próprio ambiente. 
· Oferecer um sistema de suporte para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até sua morte. 
· Usar uma abordagem interdisciplinar para acessar necessidades clínicas e psicossociais dos pacientes e suas famílias, incluindo aconselhamento e suporte ao luto. 
Eutanásia:  é entendida como morte provocada por sentimento de piedade à pessoa que sofre. Ao invés de deixar a morte acontecer a eutanásia age sobre a morte, antecipando-a. Assim, a eutanásia só ocorrerá quando a morte for provocada em pessoa com forte sofrimento, doença incurável ou em estado terminal e movida pela compaixão ou piedade. Portanto, se a doença for curável não será eutanásia, mas sim o homicídio.
Distanásia é o prolongamento ao máximo a vida de uma pessoa que tem uma doença incurável. Consequentemente, prorroga numa morte lenta e sofrida.
Ortotanásia significa morte pelo seu processo natural. Consiste no ato de parar com atividades ou tratamentos que prolongam a vida de forma artificial. Isto acontece em casos que uma pessoa se encontra em coma ou estado vegetativo, não havendo tendência para que recupere. 
Assim, ao invés de se prolongar artificialmente o processo de morte (distanásia), deixa-se que este se desenvolva naturalmente (ortotanásia).