Aula Vasculite e Crioglobulinemia

Prévia do material em texto

Vasculites e Crioglobulinemia
Prof. Robson P. Souza
Processo clínico-patológico, caracterizado
por inflamação e necrose de vasos
sanguíneos, cuja expressão clínica depende
do local, tipo e calibre dos vasos envolvidos.
Vasculite
A incidência anual é de cerca de 40 pacientes/1.000.000.
As vasculites primárias têm baixa incidência, mas não são raras.
Frequente após a 5º década de vida, mas pode ocorrer em
qualquer idade.
Correlação com determinados agentes infecciosos e fatores
ambientais.
Alguma associação com antígenos HLA.
Influência de aspectos raciais, sexo.
Epidemiologia
Aspectos Clínicos
Caracterizam-se histologicamente pela presença de infiltrado
inflamatório da parede vascular.
As Síndromes clínicas são o resultado de:
• Isquemia dos tecidos irrigados por esses vasos;
• Eventual dano à integridade do vaso.
Mecanismo imunológico envolvido no desencadeamento da inflamação
vascular:
Aspectos imunológicos
Patogênese
O dano vascular pode decorrer de três mecanismos:
Efeito direto de anticorpos patogênicos;
Dano vascular por complexos imunes ou infiltração
celular;
Dano endotelial direto.
Os mecanismos imunopatológicos das vasculites tem sido classificados
dentro dos 4 tipos de reações de hipersensibilidade:
▪ Vasculite alérgicas (Tipo I)
Participação de eosinófilos, mastócitos e IgE
Angeite alérgica e Síndrome de Churg-Straus
▪ Vasculite associada ao ANCA (Tipo II)
Granulomatose de Wegner e Poliarterite microscópica
Patogênese
Vasculite por imunocomplexos (Tipo III)
Formação de imuncomplexos e sua deposição na parede vascular, 
seguido da ativação do complemento pela via clássica.
Doença do tecido conjuntivo e Crioglobulinemia
Vasculite associada a hipersensibilidade tardia (Tipo IV)
Participação das células T, caracterizada por infiltrados inflamatórios 
induzidos por células Th1.
Arterite de células gigantes
Patogênese
Os mecanismos imunopatológicos das vasculites tem sido classificados
dentro dos 4 tipos de reações de hipersensibilidade:
Nome da doença Classificação 
(Gell & Coombs) 
Sangue 
S. Churg-Strauss I IgE , Eos  
G. Wegner II PR3-ANCA 
PAM II MPO-ANCA 
Kawasaki II AECA 
Poliarterite nodosa III HBV, C´ 
Henoch-Schönlein III IgA  
CG essencial III HCV, C´, criócrito  
Arterite de células 
gigantes 
IV CD3+/CD8+  
CD68+ ativados  
 
Fenômeno imune predominante e achados 
laboratoriais em vasculites sistêmicas 
Classificação das Vasculites segundo o Calibre dos Vasos 
Lesados: Nomenclatura proposta pela conferência de 
Consensus de Chapel Hill sobre as Vasculites Sistêmicas.
Classificação
(Proposta de Watts, de 1997)
Granulomatose de Wegener. 
Lesão granulomatosa de mucosa nasal.
Poliartrite Nodosa (PAN) 
– Lesões cutâneas 
ulceradas escavadas, 
necrose, livedo reticular
Granulomatose de Wegener 
Úlceras, necrose e nódulos sub-cutâneos
Arterite de células gigantes 
(temporal)
Púrpuras palpáveis
Vasculites
Diagnóstico
Histologia
Testes 
sorológicos
Exame de 
imagem
Exame clínico
Na prática clínica nem sempre é possível classificar ou
definir etiologicamente uma vasculite sistêmica.
▪ Apresentação clínica polimórfica.
▪ As vasculites devem ser consideradas na investigação de
febre de origem indeterminada. Fadiga, artromialgias, dor
abdominal e hipertensão arterial (achados inespecíficos que
podem sugerir a presença de vasculite).
Diagnóstico
Histologia
Testes 
sorológicos
Exame de 
imagem
Exame 
clínico
Presença de púrpura palpável, mononeuropatia
múltipla, disfunção renal e alterações pulmonares, por
sua vez, indicam mais definidamente uma vasculite
sistêmica.
◼ Hemograma
◼ Velocidade de hemossedimentação
◼ Proteínas de fase aguda
◼ Complemento: C3, C4, CH50
◼ FAN
◼ Crioglobulinas
◼ Anticorpo anti-citoplasma de neutrófilos 
(ANCA)
◼ Sorologias específicas para agentes 
infecciosos
Avaliação Laboratorial
Direciona o diagnóstico para 
uma vasculite associada
à doença do tecido conjuntivo.
A associação do vírus
B da hepatite com a PAN é bastante 
conhecida.
Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos 
(ANCA)
Grupo heterogêneo de autoanticorpos que interagem com
antígenos presentes no citoplasma de neutrófilos.
Podem ser identificados por testes de IFI e ELISA:
IFI
c-ANCA
p-ANCA
ELISA
proteinase 3 (PR3)
mieloperoxidase
catepsina G
lactoferrina
lisozima
elastase
Método: IFI
Substrato: 
Neutrófilos fixados 
por formalina ou 
etanol
Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos 
(ANCA)
Anticorpos Anti-Citoplasma de Neutrófilos 
(ANCA)
c-ANCA p-ANCA
PAN, angeíte de
Churg-Strauss
Granulomatose de Wegener
e, de forma eventual,
poliarterite microscópica e
glomerulonefrites autoimunes
De acordo com o tipo de vasculite e gravidade:
▪ Corticosteroides (ex.: prednisona)
▪ Imunossupressores (ex.: ciclofosfamida)
▪ Anti-inflamatórios não hormonais (ex.: ibuprofeno)
▪ Imunobiológicos (ex.: IFN-α, anti-TNF, Ighumana)
Tratamento
A definição de um quadro clínico de
vasculite exige um conjunto de dados
clínicos, laboratoriais, radiológicos e
histopatológicos.
A pesquisa de ANCA é, atualmente, o
único teste de imunodiagnóstico com
importância clínica nas vasculites.
Crioglobulinemia
Crioglobulinemia
Síndrome inflamatória sistêmica 
caracterizada pela deposição de 
complexos imunes circulantes 
crioprecipitáveis, crioglobulinas, em 
vasos de pequeno e médio calibre.
Crioglobulinas
Classificação
Tipo I • Ig monoclonal
Tipo II
• IgG policlonal complexada 
com IgM monoclonal (FR)
Tipo III
• Igs policlonais, sendo uma 
com atividade de fator 
reumatóide
Classificação
Crioglobulinemia Tipo I
▪ Frequentemente assintomática;
▪ Presença de sinais relacionados a hiperviscosidade e/ou 
trombose;
▪ Associada com desordens hematológicas;
Crioglobulinemias dos tipos II e III 
▪ Também denominadas de mistas (CM);
▪ Principais manifestações clínicas:
▪ Sintomas inespecíficos: febre, artralgia e mialgia
▪ Púrpura palpável
▪ Neuropatia periférica
▪ Níveis de complemento baixo
▪ Acomentimento visceral (glomerulonefrite, hepatopatia
e lesão pulomonar).
Classificação
▪ As crioglobulinemias mistas (Tipos II e III) podem ser:
▪ Essencial – ausência de patologia associada.
▪ Secundária – associada a patologia:
▪ Infecciosa (vírus Hepatite B, C. HIV, Epstein-Baar)
▪ Neoplásicas (doença linfoproliferativa)
▪ Imunológica (LES, Síndrome de Sjogren) 
A maioria dos casos de crioglobulinemia mista
está associada com infecção crônica HCV.
Crioglobulinemia x HCV
▪ A hepatite C (HCV), doença infecciosa causada por um
RNA retrovírus do gênero Hepacivirus e família
Flaviviridae.
▪ A crioglobulinemia é a manifestação extra-hepática mais
comum.
▪ Não se sabe ainda o mecanismo fisiopatológico que
explicaria essa relação, mas cogita-se que o HCV levaria a
estimulação imunológica.
▪ Outra explicação seria uma reação cruzada entre algum
antígeno do HCV e a Ig.
Crioglobulinemia x HCV
◼ Mecanismo da crioprecipitação pouco esclarecido.
◼ Depósito intravascular pode causar:
-Glomerulonefrite
-Vasculite crônica
-Trombose de pequenas artérias e capilares
-Síndrome de hiperviscosidade
Fisiopatologia
Coleta do sangue
▪ Seringa pré-aquecida;
▪ Coagulação a 37°C;
▪ Centrifugação a 37°C e obtenção 
do soro.
Pesquisa do crioprecipitado
▪ Incubação do soro a 4°C por até 
7 dias em tubo de Wintrobe
(mantido verticalmente)
▪ Reversão do crioprecipitado a 
37°C.
Diagnóstico Laboratorial
Criócrito
Diagnóstico Laboratorial
Dosagem do crioprecipitado:
▪ Centrifugação do soro em tubo de Wintrobe a 4°C;
▪ Separação do soro sobrenadante do crioprecipitado;
▪ Dosagem de proteínas do soro antes e após a
crioprecipitação;
▪ Dosagem de proteínas no crioprecipitado isolado.
Caracterização imunoquímica do crioprecipitado:
▪ Imunoeletroforese ou imunofixação com anticorpos
anti-imunoglobulinas e anticadeias leves.
▪ Imunoblot
De acordo com a gravidade e associações:
▪ VHC: terapia imunossupressora com agentes
citotóxicos(ciclofosfamida), CE (prednisona,
metilprednisolona), seguido de IFN-α + ribavirina.
▪ Bacteriana: antibioticoterapia especifica.
▪ Doenças neoplásicas ou autoimunes: tratamento da
doença de base.
▪ Essencial: imunossupressores menos tóxicos
(metotrexato ou azatioprina).
Tratamento
Doenças autoimunes da Tireoide
Prof. Robson P. Souza
tireóide
É responsável pela produção dos
hormônios T3 (triiodotironina)
e T4 (tiroxina), que atuam em
todos os sistemas do nosso
organismo.
Histologia e 
Fisiologia da 
Tireóide
Células Parafoliculares (Células C): Produzem calcitonina cujo efeito principal é inibir a
reabsorção óssea e a liberação de Cálcio para o plasma estimular a osteogênese.
Células Foliculares: Sintetizam T3 e T4 que fica na membrana apical dessas células e da
Tireoglobulina, uma glicoproteína que fica armazenada no colóide
Tireoidite de Hashimoto
Prof. Robson P. Souza
Tireoidite Crônica
Distribuição mundial
Distúrbio inflamatório que
resulta em destruição
progressiva da glândula tireóide.
Indivíduos de meia idade ou
idosos
Bócio em crianças
85% do sexo feminino
Tireoidite de Hashimoto
(橋本策 Hashimoto Hakaru,, 1881 - 1934)
Tireoidite Crônica
Distribuição mundial
Distúrbio inflamatório que resulta em destruição
progressiva da glândula tireóide.
Indivíduos de meia idade ou idosos
Bócio em crianças
85% do sexo feminino
Tireoidite de Hashimoto: Patologia
Tireoidite de Hashimoto: Patologia
Lesão tecidual: Estresse, fumo, drogas, excesso de iodo
Sintomas de alteração da função Tireóidea
Início eutireoideo
Pode-se verificar o desenvolvimento de hipertireoidismo
clínico, devido a degradação inflamatória dos folículos com
liberação dos hormônios tireóideos.
Hipotireoidismo: Fase tardia
Bócio: Grande de consistência elástica
Tireoidite de Hashimoto: Manifestações 
Clínicas
Achados laboratoriais não são úteis
Autoanticorpos circulantes – presentes em 90% dos
pacientes:
• Tireoglobulina – Anti-tireoglobulina
• Antígeno microssomal tireóideo – Anti-TPO
Biópsia
Exames de Imagens
Tireoidite de Hashimoto: 
Diagnóstico Laboratorial
Reposição de hormônios tireóideos
Raramente necessita de Tireoidectomia
Tireoidite de Hashimoto: 
Tratamento
Prognóstico excelente
Provas seriadas da função tireóidea - TSH
Tireoidite de Hashimoto: 
Prognóstico
Doença de Graves
Prof. Robson P. Souza
Doença autoimune que se manifesta na
forma de Tireotoxicose com bócio difuso.
Doença singular onde o autoanticorpo que
estimulam a atividade celular da tireoide.
Oftalmopatia e Dermopatia proliferativa
Doença mais comum na terceira e quarta
década de vida
0,1 – 0,5% da população geral
Sexo feminino 7:1
Doença de Graves
Richard Grave, 1796 –1853
Doença de 
Graves: 
Imunopatogenia
Doenças de Graves: Patologia
Epitélio hiperplásico, pouco colóide e infiltrado linfocítico e
plasmocitóide, menos intenso ao observado na Tireoidite
de Hashimoto
Intolerância ao calor
Tremor nas mãos
Nervosismo
Irritabilidade
Pele quente e úmida
Perda de peso
Estado cardiovascular hiperdinâmico
– taquicardia
Hiperdefecação
Alterações do estado mental
Doença de Graves: Manifestações 
Clínicas
Exolftalmia
TRAB – Anticorpo anti-receptor de TSH
Útil no diagnóstico de hipertireoidismo e na avaliação de recidiva
da doença de Graves, uma vez que seus níveis diminuem com o
uso de drogas antitireoidianas.
Ausência de TRAB após tratamento para hipertireoidismo, diminui
a tendência de recidiva da doença.
Podem estar presentes também, em alguns casos de tireoidite de
Hashimoto, tireoidite subaguda, tireoidite silenciosa, e em recém-
nascidos de mães portadoras de doenças de Graves, devido a
transferência feto-placentária destes anticorpos.
Doença de Graves: Diagnóstico Laboratorial
Inibição β-adrenérgica das células tireóideas
• Propiltiouracil
• Tiamazol
Doença de Graves: Tratamento
Prognóstico muito para a maioria dos pacientes
Oftalmopatia e dermopatia não normalizam a função tireóidea
Corticosteróides produz alívio em alguns casos
Doenças de Graves: Prognóstico
Tireoidite de Hashimoto e Doença de Graves
Diabete Melito Insulino-Dependente
Prof. Robson P. Souza
Diabetes tipo I
Doenças autoimune
Destruição das células β das ilhotas pancreáticas de Langerhans –
produtoras de insulina
Evento iniciador: Infecção viral (caxumba, CMV, Influenza, Rubéola
Coxsackievírus), resposta inflamatória às células β e por infiltração linfocíticas
das ilhotas
Diabete Melito Insulino-Dependente
Anti-GAD (Descarboxilase do Ácido Glutâmico): são observados em
70 a 80% dos pré-diabéticos tipo 1, incluindo 7 a 8% dos diabéticos
com início na vida adulta.
Anti-insulina: Pode estar presente em 16 a 69% dos pacientes com
diagnostico de diabetes mellitus tipo 1
Diabete Tipo 1: Diagnóstico
Insulina
Hipoglicemiantes
Diabete Tipo 1: Tratamento