modelo de evolução exame físico (1)

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SEMIOLOGIA APLICADA AOS SISTEMAS - 5ENF 
Prof. Janine Brixner 1 
 
 
MODELO DE EVOLUÇÃO DO EXAME FÍSICO (voltado para a disciplina) 
 
ECTOSCOPIA: BEG, lúcido e orientado no tempo e no espaço, ativo e colaborativo. Fácies 
atípica. Atitude de cócoras. Postura sofrível com escoliose discreta. Força e tônus muscular das 
extremidades preservados. Marcha claudicante. Brevilíneo. Corado, acianótico, anictérico, com 
bom estado nutricional (3+/4+), hidratado (3+/4+), enchimento capilar satisfatório. ---------------- 
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO: Crânio normocéfalo. Ausência de movimentos 
involuntários. Ausência de retrações, cicatrizes e abaulamentos no couro cabeludo. Dureza da 
tábua óssea preservada. Cabelos com implantação baixa e sem infestações parasitárias. 
Sobrancelhas simétricas e sem falhas. Face assimétrica, com mímica preservada. Ausência de 
lesões de pele. Abertura palpebral assimétrica, presença de ptose palpebral e ausência de fenda 
palpebral à D. Presença de dois xantelasmas de 0,5 mm de diâmetro em pálpebra inferior E. 
Conjuntivas róseas, sem presença de secreção. Pupilas isocóricas, centrais e arredondadas, com 
diâmetro de 3 mm. Reflexos fotomotor direto e consensual preservados, como também o de 
acomodação-convergência. Movimentos oculares preservados. Campo visual com amplitude 
lateral preservada. Narinas e vestíbulo nasal sem alterações. Sensação olfativa preservada. À 
palpação dos seios da face não houve relato de dor. Lábios, língua, gengiva e mucosa jugal sem 
alterações. Dentes em bom estado de conservação. Glândulas salivares secretivas à palpação. Não 
foi possível testar a sensibilidade gustativa. Reflexos de deglutição e vômito preservados. 
Pavilhão auricular e conduto auditivo externo sem lesões ou secreções. Sinal de Romberg, de 
Weber e de Rinne negativos. Pescoço simétrico, com mobilidade ativa e passiva com boa 
amplitude em todas as direções. Presença de ingurgitamento de jugular esquerda. Linfonodos 
retroauricular e tonsilar à D palpáveis e indolores. Tireoide de tamanho não aumentado, indolor, 
sem nódulos, móvel à deglutição. Traqueia posicionada centralmente e com boa mobilidade. 
Ausência de sopros carotídeos. ----------------------------------------------------------------------------- 
EXAME FÍSICO DO APARELHO RESPIRATÓRIO À inspeção estática: tórax atípico, 
simétrico, sem abaulamentos ou retrações. À inspeção dinâmica: expansibilidade torácica 
simétrica e sem esforço respiratório (poderia ter outro padrão respiratório). À palpação: parede 
torácica indolor e sem alterações, expansibilidade torácica diminuída no ápice à E, FTV 
preservado bilateralmente. À percussão: som claro pulmonar em toda extensão do tórax. À 
ausculta: som brônquico audível na traqueia, som broncovesicular audível nos brônquios, e 
murmúrio vesicular universalmente audível sem ruídos adventícios (MVUA s/ RA). -------------- 
EXAME FÍSICO DO APARELHO CARDIOVASCULAR À inspeção estática: tórax em tonel, 
assimétrico, abaulamento em região mamária E, ausência de turgência de jugular ou edema em 
extremidades. À inspeção dinâmica: Ictus cordis visível, apresentando dificuldade respiratória 
para sentar na maca. À palpação: ictus cordis palpável em 5º EIC na LHCE medindo cerca de 3 
polpas digitais, não propulsivo*; frêmito cardíaco ausente. Pulsos arteriais periféricos simétricos, 
regulares e com boa amplitude. À ausculta: bulhas cardíacas normofonéticas em 2 tempos sem 
sopros ou extrassístoles (BCNF ou BNF 2T). ------------------------------------------------------------ 
EXAME FÍSICO DO ABDOME À inspeção estática: abdome plano, apresentando cicatriz de 
Kocher e abaulamento em cicatriz umbilical, circulação colateral ausente. À inspeção dinâmica: 
pulsações arteriais e peristalse não observáveis. Hérnia umbilical presente na expiração forçada. 
À ausculta: ruídos hidroaéreos presentes nos quatro quadrantes (RHA+), ausência de sopros em 
focos arteriais abdominais. À percussão: hepatometria medindo cerca de 10 cm (lobo direito) e 5 
cm (lobo esquerdo), sinal de Jobert negativo, sinal de Torres-Homem negativo, Traube livre, 
ausência de hipertimpanismo difuso ou macicez em flancos. À palpação: fígado e baço 
impalpáveis. Abdome indolor à palpação superficial e profunda (colocar: “sem sinais de irritação 
peritoneal” em casos de queixas agudas importantes). Ausência de massas. Sinais de: McBurney, 
Blumberg, Lapinsky e Psoas negativos. Sinal de Murphy positivo. Sinal de Giordano negativo. - 
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EXAME FÍSICO DO APARELHO OSTEOARTICULAR Mobilidade ativa e passiva das 
articulações preservadas, sem dor ou crepitações. Ausência de sinais flogísticos ou deformidades 
articulares. ----------------------------------------------------------------------------------------------------- 
EXAME FÍSICO DOS MEMBROS Ausência de edema, lesões de pele, sinais de insuficiência 
venosa ou arterial. Panturrilhas livres. Pulsos periféricos palpáveis simétricos e amplos. --------- 
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO Lúcido e orientado no tempo e no espaço. Ausência de 
déficits cognitivos. Marcha atípica. Estática sem anormalidades. Sinal de Romberg ausente. Força 
muscular preservada e simétrica em todos os grupos musculares (grau 5). Tônus preservado sem 
alterações avaliados com manobras de extensão, flexão e rolamento. Ausência de 
miofasciculações. Ausência de disartria, dismetria, ataxia e tremores às manobras de 
coordenação. Reflexos profundos e superficiais presentes sem alterações (++/4). Babinski 
ausente. Sensibilidade térmica, dolorosa, tátil, vibratória e proprioceptiva presente em todos os 
dermátomos. Capacidade de palestesia, discriminação entre dois pontos, estereognosia e 
grafestesia preservada. Exame dos pares cranianos sem alterações: I: boa distinção de odores 
característicos em ambas as narinas; II: campimetria e acuidade visual aparentemente normais. 
Fundoscopia sem alterações aparentes. Pupilas isocóricas com reflexo pupilar direto e consensual 
normais. III, IV, VI: mobilidade ocular e reflexos fotomotores (direto e consensual) preservados. 
V: sensibilidade na face preservada nos três ramos. Musculatura de Pterigoides, masseter e 
temporal normais à palpação e movimentação. Reflexo do vômito preservado. VII: Mímica facial 
normal. Gustação posterior da língua preservada. Reflexo córneo-palpebral presente. VIII: 
Manobra de Romberg ausente. Teste de Rinne e Weber sem alterações indicativas de déficit de 
condução sensorial ou auditiva. IX úvula e palato centrados. Gustação anterior da língua 
preservada. X: Ausência de disfonia. Úvula e palato centrados. Reflexo do vômito preservado. 
XI: Força grau 5 em musculatura do ECOM e de trapézio. XII: movimentos da língua preservados 
Ausência de sinais de irritação meníngea. ---------------------------------------------------------------- 
ASSINATURA E COREN. ----------------------------------------------------------------------------------