6 - Diarreias Crônicas

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GASTRO 
Diarreias Crônicas 
Larissa Sena 
 
Definição 
 Aguda: < 2 semanas 
 Persistente: 2 – 4 semanas 
 Crônica: > 4 semanas 
 
Etiologia 
 Múltiplas etiologias 
 História clínica 
» Características 
 Topografia – Alta ou baixa 
 Mecanismo 
 Inflamatória 
 Secretória 
 Osmótica 
» Comorbidades (DM, escrerodermia) 
» Medicações (metfmormina) 
» Terapias 
 Cirurgia – colecistectomia, enterectomia... 
 Radioterapia (enterite actínica) 
 
Abordagem geral 
 Não orgânica 
» Síndrome do intestino irritável – dor 
» Diarreia funcional – sem dor 
» Incontinência fecal 
 Idosos 
 Involuntário 
 Não é diarreia!!! 
 Orgânica 
» Presença de sinais de alarme 
» Exames complementares 
 Laboratoriais 
 Sangue – individualizado 
 Respiratório – disabsorção 
 Análise fecal – pH 
 GAP osmolar fecal 
 Calprotectina 
 Elastase 
 Métodos endoscópicos 
 Colonoscopia: inflamatória, secretora, biopsias seriadas 
 Endo/enteroscopia: disabsorção 
 Imagem 
 Dença inflamatória intestinal 
 Tumores 
 Pâncreas – US endoscópica 
 
Etiologias tumorais 
Tumor carcinoide 
 Tumor neuroendócrino 
 Bem diferenciado 
 Podem surgis no pulmão, TGI, rins 
 Podem produzir hormônios que vão gerar a síndrome 
carcinoide que é a responsável pelo grande quadro de diarreia 
» Histamina, cininas, serotonina 
 
 
 Intestino delgado é o local mais comum 
» Íleo 
 Costuma provocar metástases que está muito associada 
a síndrome carcinoide (lembrar dessa associação) 
» Reto: diagnóstico tem crescido devido aumento do número 
de colonoscopias de rastreio realizadas 
» Apêndice: é a principal neoplasia que acomete o apêncide 
 Estômago: subdividido em tipo 1, 2 e 3 
 
 
 
Lembrar da associação síndrome carcinoide – produção de 
hormônios e presença de metástases! (prova residência) 
 
DIAGNÓSTIGO 
 Imagem: TC, RNM, PET-TC 
 EDA/Colonoscopia: biopsias 
 Laboratório: 
» 5-HIAA urinário (reflete a produção de serotonina que é o 
grande marcador da diarreia crônica nesses pacientes) 
» Cromograninas (serve mais para prognóstico do que para o 
diagnóstico 
 
VIPoma 
 Tumor que produz peptídeo intestinal vasoativo 
 Gera a síndrome de Verner-Morrison 
 Geralmente localizado na cauda pancreática 
 Solitários 
 Metástases 
 
CLÍNICA 
 Diarreia secretória 
 Sem dor (diferente da síndrome carcinoide) 
 Flush 
 Hipocloridria 
 Hipocalemia 
 Hipercalcemias (se associada a NEM -1) 
 
DIAGNÓSTICO 
 Diarreia secretória + 
 VIP >200 pg/ml _ 
 Imagem compatível 
 
Síndrome de Zollinger-Ellison 
 Causada pelo gastrinoma 
 Mais localizado no duodeno (a partir da segunda porção) 
 Bem associado à NEM-1 (neoplasia endócrina múltipla do tipo 1) 
 
 Quando pensar em um gastrinoma? (paciente produz muita 
gastrina e consequentemente muito ácido) 
» Úlceras pós-bulbares (mais comuns na presença de 
gastrinoma) 
» Úlceras refratárias (não melhora com IBP) 
» Sintomas dispépticos 
» Diarreia perda ponderal 
 
DIAGNÓSTICO 
 Gastrina > 1000 
 pH pástrico <2 
 +/- teste de secretina (só para confirmação) 
» Secretina estimula a liberação de gastrina pelas células do 
tumor, dessa forma, esses pacientes apresentarão um 
aumento importante na gastrina; Diferentes das células 
normais que são inibidas pela secretina 
 
Parasitoses intestinais 
Amebíase 
 Etiologia: Entamoeba histolytica 
 Vínculos mentais 
» Colite 
» Pode simular DII 
» Abscessos (hepáticos) 
» Ameboma 
 Tratamento 
» Intraluminal (hitazoxamida, paramomicina) 
» Extraluminal (tinidazol, metronidazol, secnidazol) 
 
Giardíase 
 Etiologia: Giardia lamblia 
 Vínculos mentais 
» Diarreia disabsortiva 
» Sem eosinofilia 
» Recorrência (deficiência de IgA, hipogamaglobulinemia, HIV) 
 Tratamento 
» Tinidazol, albendazol (5 dias) 
 
Estrongiloidíase 
 Etiologia: Strongyloides stercoralis 
 Vínculos mentais 
» Sintomas abdominais inespecíficos 
» Lesões serpiginosas (larva currens) 
» Disseminada (imunossupressão, sepse gram -) 
 Tratamento: ivermectina 
 
Ascaridíase 
 Etiologia: Ascaris lumbricoides 
 Vínculos mentais 
» Sintomas inespecíficos 
» Obstrução intestinal 
» Eliminação de vermes vivos 
» Complicações biliopancreáticas 
 Tratamento: albendazol, mebendazol, levamizol 
» Obstrução: piperazina (bloqueador muscular) + óleo mineral 
 
Teníase 
» Etiologia: Taenia solium – porco; Taenia saginata - boi 
 Vínculos mentais 
» Carne infectada por ovos 
» Eliminação de proglotes 
» Neurocisticercose – convulsão 
 
 Tratamento: praziquantel, mebendazol, albendazol 
» Neuro: praziquantel + albendazol + corticoide +/- 
anticonvulsivante 
 
Esquistossomose 
 Etiologia: Schistosoma mansoni (Brasil) 
 Fase aguda: febre Katayama + dermatiite ascariana 
 Febre crônica: hepatoesplênica; fibrose de symers; ovos (reto 
e sigmoide) – biopsia retal 
 Tratamento: praziquantel 
» Graves: corticoide 
 
Análise sindrômica 
Definições 
DISABSORÇÃO 
 Termo genérico que inclui toda a variedade de metabolismo, 
alterações no metabolismo e absorção desses nutrientes 
desde a fase luminal, incorporação na borda em escova, até o 
transporte desses nutrientes na circulação 
 Manifestações clínicas 
» Gerais: diarreia crônica e desnutrição 
» Específicas: nutriente envolvido (cai muito em prova!!!) 
 Gorduras – esteatorreia 
 Proteínas – anasarca 
 Carboidratos – flatulência (fermentação pelas bactérias 
colônicas) 
 Vitamina B12 e ácido fólico – macrocitose 
 Ferro – microcitose 
 Vitamina B3 (niacina) – pelagra 
 Vitamina A – cegueira noturna 
 Vitamina K - coagulopatia 
 Como investigar 
» Anamnese, laboratório, endoscopia e radiológico. 
» Gordura 
 SUDAM III (teste qualitativo fecal); 
 Elastase-1 fecal – suspeita de insuficiência pancreática 
exócrina, no mínimo, moderada. 
» Carboidratos 
 D-xilose (não sabe ainda o carboidrato envolvido) 
 Lactose (deficiência de lactose) 
 Respiratórios (deficiência de frutose ou sacarose) 
» Proteínas 
 Clerence α-1 antitripsina 
 Tratamento 
» Tratar a causa 
» Reposição nutricional a depender do nutriente envolvido 
 
 
Doença Celíaca 
Fisiopatologia 
 Doença do intestino delgado 
 Predisposição genética – HLA DQ2/DQ8 
 Exposição ao glúten → inflamação → disabsorção → 
sintomas clínicos 
 Proteína o glúten responsável por toda essa cadeia inflamatória 
é a GLIADINA 
 Glúten → Gliadina 
» Presentes no trigo, cevada e centeio 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 Disabsorção 
» Diarreia crônica 
» Flatulência 
» Déficit de crescimento em crianças 
» Penias – p. ex. ferropenia (pacientes sem causa aparente de 
ferropenia pesquisar disabsorção da doença celíaca) 
» Intolerância à lactose – pegadinha!!! (pode ser secundádia a 
doença celíaca não controlada) 
 Extraintestinais 
» Transaminite (uma das causas de alteração inespecífica de 
transaminase) 
» Neuropatia periférica 
» Hipoesplenismo 
» Doença renal – depósito de IgA nos rins 
 Doenças associadas 
» Dermatite herpetiforme – clássica 
» Doenças autoimunes – tireoidite e DM 
» Deficiência de IgA – diagnóstico 
» Linfoma – EALT 
» Síndrome de down – maior prevalência 
 
Dermatite herpetiforme 
 
Diagnóstico 
MARCADORES LABORATORIAIS 
 
 
ANTICORPOS 
 Deficiência de IgA (pacientes com DC tem uma maior 
prevalência) 
» Pedimos anti-gliadina deaminada IgG 
 HLA DQ2/DQ8 
» A positividade sugere suscetibilidade 
» Valor preditivo negativo 
 
ENDOSCOPIA + BIOPSIAS 
 Feita no bulbo e 2ª porção 
» Infocitose intraepitelial 
» Atrofia de vilosidades 
» Hipertrofia de criptas 
 
Tratamento