Artrite Reumatoide

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Medicina FTC – 2020.2 Catarina Viterbo 
ARTRITE REUMATÓDE 
Reumatologia – Prof. Emanuela– 19/08/2020 
Introdução 
• Artrite inflamatória mais comum 
• Afeta 0,5%-0,1% população 
• Modelo para estudo de todas as doenças inflamatórias e imuno-mediadas 
• Sinóvia como alvo primário 
• Doença articular x sistêmica: Importante diferenciar. Porque a AR é uma doença sistêmica e pode 
acometer outros órgãos. 
Etiologia e Patogênese 
Existem vários fatores que podem desencadear a doença como a sensibilização de proteínas e com isso fazer 
a apresentação de antígenos, ativar as células T e B, produzir auto anticorpos e fazer toda a cascata. Produção 
de antígenos na sinovia, depois produção de autoanticorpos, produção de citocinas, ativação de osteoclasto 
e de complemento. 
 
Genética 
Concordância em gêmeos monozigóticos é de 12-15%: isso quer dizer que se um gêmeo tem, se ele for 
monozigótico, pode ser que o irmão também possa ter. 
MHC Classe II – 40% da influência genética 
Epítopos de susceptibilidade: DRB*0401; DRB*0404 e DRB*0101 
Influência Ambiental 
• Tabagismo – Aumento das proteínas citrulinadas 
• Exposição a outros agentes, como a sílica 
• Álcool – Efeito protetor? Isso é bastante controverso. 
Agentes Infecciosos 
Na etiologia, podemos ter os agentes infecciosos. Que são esses da tabela. 
 
Gênero e idade 
Mulheres: Homens 2:1 até 3:1 → Como na maioria das doenças reumatológicas, as mulheres são mais 
acometidas do que os homens. 
Incidência aumenta com idade (40-60 anos) 
Estrógenos: importante porque eles têm receptores nos sinoviócitos e com isso levam a toda a atividade 
inflamatória. → Receptores de estrógeno em sinoviócitos fibroblastos like 
• Principalmente o estrógeno exógeno, por isso a gente não indica reposição hormonal nesse paciente. 
Nuliparidde: fator de risco 
Gravidez: efeito protetor. Durante a gravidez a pessoa fica bem sem atividade de doença. 
Autoimunidade 
Fator Reumatoide 
• 1940 – Waler e Rose 
• Autoanticorpo (IgM) contra Fc de IgG 
• Positivo em 75% dos pacientes com AR, outros 25% tem a famosa artrite reumatoide soro negativa. 
É o paciente que tem artrite pela clínica e exames de imagem, porém não tem os autoanticorpos. 
• Pacientes inicialmente soronegativos podem se tornar soropositivos (primeiro ano) 
• Maior severidade da doença, complicações e risco cardiovascular. 
Autoimunidade 
Além do FR, temos o anti-CCP. 
Antigenos citrulinados: profilagrina, filagrina e a vimentina 
Presente no soro de 80-90% dos pacientes com AR 
Especificidade 90%: menos sensível que o FR mas é mas específico. 
Achados de proteínas citrulinadas na sinóvia inflamada 
Produção intra-articular desse auto-anticorpo. 
A sinóvia 
Na imagem temos uma articulação onde temos o osso, a articulação, 
os ligamentos, cartilagem, o líquido sinovial, membrana sinovial. 
A AR nada mais é que uma sinovite, uma inflamação da sinovia, com 
a destruição da cartilagem que cobre o osso e por isso você inflama, 
por tem a artrite, e como perde a cartilagem, esse atrito osso com 
osso, pode até gerar uma anquilose ou artrose da articulação. 
 
“PANNUS” – Formação do Pannus 
A lesão patognomônicas da AR e Sinovite. 
O líquido sinovial inflamado, com células inflamatória, angiogênese 
importante, enzimas que degradam a cartilagem e as erosões (porque 
tem ativação de osteoclasto em com isso reabsorção óssea) 
justaposição à sinovia formação o pannus. 
Pannus é definido como um tecido conjuntivo de origem inflamatória 
granular com vascularização. 
Aspectos Clínicos 
Início insidioso – mais comum (55-65%) 
Sintomas inespecíficos: astenia, edema das mãos, dor difusa, febre baixa e perda ponderal. 
Acometimento articular – Assimétrico incialmente → Simétrico 
Rigidez matinal (mais específico quando persiste > 30-45 minutos), mas o ideal é que seja maior que uma 
hora. 
Por conta do edema articular, acaba usando pouco a articulação e gerando uma Atrofia muscular com 
impacto nas atividades. 
Início agudo (8-15%) 
• Mais sintomas sistêmicos 
• Padrão menos simétrico 
Envolvimento articular 
• Metacarpofalangeanas, interfalangeanas próximas, metatarso falangeanas, punhos 
• A interfalangeanas distais são poupadas na AR e são mais acometidas na artrite psoriásica e na 
osteoartrite 
Sinovite de início recente → até 30-40% dos pacientes podem apresentar remissão espontânea 
Fatores associadas ao desenvolvimento de AR mais grave: Maior número de articulações envolvidas, duração 
da rigidez matinal, presença de autoanticorpos. 
Curso da doença e suas complicações 
Manifestações Articulares 
Principais articulações acometidas. Notem que as interfalangeanas distais são poupadas assim como, as 
metatarsofalangeanas distais. 
 
Mãos e Punhos 
• Edema das IFP’s “dedo em fuso” → Inflamação importante de metacarpo interfalangeana proximal e 
a distal poupada 
 
• Fraqueza do músculo extensor carpo (ulnar) leva a uma rotação radial do carpo e desvio ulnar dos 
dedos. “Deformidade em Zig-Zag” 
 
• Deformidade em “Pescoço de cisne” – hiperextensão das IFP com flexão das IFD. 
 
• Deformidade em “boutonienère” ou boteira 
o Flexão da IFP com hiperextensão IFD → Contrário do pescoço de cisne 
 
 
 
Artrite mutilante→ Tem uma reabsorção das falanges. Conhecido como dedo em telescópio 
 
 
Mão e Punhos 
• Tenossinovite de Quervain’s → Muito comum na gravidez. 
• Primeiro compartimento extensor do punho 
• Dor puntiforme junto ao processo estiolide do rádio, que piora com a movimentação do punho ou 
do primeiro quirodáctilo. 
 
Manifestações Articulares 
Cotovelos 
• 20-65% - perda de extensão total: Você tenta fazer mais do que isso, mas não vai. 
Ombros 
• Articulação gleno-umeral, terço distal da clavícula da clavícula, manguito rotador 
• Subluxação gleno-umeral 
Articulação temporomandibular 
• 55% dos pacientes – sintomas 
• 78% achados radiológicos (erosões e cistos no côndilo mandibular) 
Articulação crico-artenoide 
• Abdução e adução das cordas vocais 
• Rouquidão em até 30% dos pacientes 
• Estridor, microaspirações 
Coluna cervical 
• Instabilidade atlanto-axial: distância atlanto-dental anterior maior que 3mm (medida entre o arco 
anterior do atlas e o processo odontóide) 
• Instabilidade subaxial 
Quadril 
• Mais acometimento na forma juvenil → Pouco acometido 
na fase adulta 
• Dor lateral quando você palpa o paciente sente e pode 
ser por uma bursite trocantérica ou uma tendinopatia do 
glúteo, porque os glúteos se inserem aqui. 
• Migração axial da cabeça fêmur 
Joelho 
• Pode ser uma artrite que se transformou em artrose, 
diminuição de espaço, como mostrado na foto 
• Atrofia do quadríceps 
• Perda da extensão total assim como no cotovelo. 
• Cisto de Baker: é visto em fossa poplítea em região 
posterior, então o paciente sente muita dor quando ele 
rompe ou ele disseca. 
 
Tornozelos 
• Acometimento moderado 
• Deformidades na pronação e Eversão do pé 
• Tendão de Aquiles – nódulos reumatoides porque eles ficam mais na região extensora 
Pés 
• Hálux valgo e dedos em martelo 
• Dedos em martelos 
• Proeminências dos metatarsos → foto com fundo preto 
• “Andar sobre pedras” → foto fundo verde 
• Achatamento do arco do pé → foto preto e branco 
 
Manifestações Extra-Articulares 
Nódulos reumatoides: que pode ser confundido até mesmo com a gota. Porque a topografia é a mesma. 
Quando você vê uma lesão enorme, você pensa logo em tofo, mas se o paciente tiver AR é nódulo 
reumatoide. 
• Ocorrem em 15-20% dos pacientes com AR 
• Associados a FR+ e doença mais severa 
• Superfícies extensora, áreas de pressão 
• Cordas vocais, esclera, miocárdio, pulmões, SNC 
(leptomeninges), corpo vertebral. 
 
Ósseas: osteopenia e osteoporose (multifatorial) 
• Sítio mais comum de fratura: tíbia 
• “Geodes” – cisto subcondrais, vistos no RX. 
Musculares• “Miosite nodular” (acúmulo de linfócitos e células plasmáticas + degeneração e fibras musculares) 
• Miosite com pouca relevância clínica e é incomum 
Pele → São manifestações que podem ter em outras doenças, por isso o que importa é o conjunto. 
• Purpura senil (atrofia da epiderme, uso de CE) 
• Eritema palma comum x Raynaud que é incomum na AR 
• Vasculite – infartos leito unguel 
• Púrpura palpável 
• Pioderma gangreno 
• Livedo reticular → Parece uma rede 
 
 
Vasculares 
Vasculites são esses pontinhos pretos na foto dos dedos. 
Risco aumento em: 
• Homens, doenço de longa data 
• Altos títulos de FR, hipocompletenemia 
• Doença erosiva: que é mais grave tem mais exposição a vasculite. 
• Crioglobulina circulantes: nós não temos técnica para usar a crioglobulina. Está muito relacionada 
com a hepatite C a crioglobulinemia, que é uma vasculite. Então, você vê os títulos de FR elevados 
com complemento baixo, isso fala a favor de crioglobulinemia. 
• Manifestações extra articulares (nódulos): mais grave e podem ter também vasculite. 
Olhos 
• Sindrome seca que é a Sjögren, que o paciente tem olhos e boca seca e 
precida de avaliação importante, junto com o oftalmo, fazer teste de 
Schirmer, avaliar as glândulas salivares com a cintilografia de glândulas 
salivares para ver se realmente tem a S. de Sjögren 
• Esclerite e episclerite 
• Escleromalácea 
Hematológica 
Anemia norma/norma- doença crônica 
• Obs: Hb< 10 incomum! 
Trombocitose (relação com atividade de doença) 
Síndrome de Felty – é uma AR com neutropenia, esplenomegalia, associação extra-articulares, úlceras de 
pele, aumento de risco de infecções. 
Renal 
• Raro quando tem é por conta dessas causas abaixo: 
o Amiloidose AA, nefropatia (sais de outro, peicilaminas), glomerulite necrotizante 
Pulmão 
• Pleurite 20% (inicio de artrite) 
• Pneumonite intersticial e fibrose pulmonar: uma pneumonia usual é o padrão mais comum. 
o Obs: MTX e Leflunomida → Podem em alguns casos ser responsável por essa fibrose 
pulmonar. 
• Doença nodular 
• Síndrome Caplan (nódulo reumatoide + pneumoconiose) 
• Bronquiolite obliterante – incomum, + comum na dermatomiosite 
• Hipertensão pulmonar (leve em até 30%) → no Lúpus e na esclerodermia ocorre de maneira mais 
severa. 
Cardiovascular 
• Aterosclerose 
• Pericardite: presente em 50% autópsia; 31% dos pacientes tem derrame visto no Eco. Pericardite 
constritiva e tamponamentos raros 
• Miocardite: granulomatosa (nódulos), ou intersticial (infiltrado mononuclear) → ICC 
• Válvulas: mitral, aórtica (nódulos granulomatosos) 
• Aortite granulomatosa 
• Distúrbios de condução 
Diagnóstico 
História clínica e exame físico + laboratório + exames de imagem + exclusão de outros diagnósticos → mais 
importante 
Critério de classificação – pesquisa clínica. 
CRITÉRIOS ACR 
 
Diagnóstico 
 
Aspectos RX 
 
Quando pegar um RX como diferenciar uma osteoartrite de AR? 
A OA tem muito mais presença de esclerose tem a presença de osteócitos. Já AR você percebe erosão, 
osteopenia justarticular. Tem diminuição do espaço nas duas doenças. A erosão é comum mesmo na AR. 
Tratamento 
Farmacológico 
AINES 
• Úteis para diminuir o processo inflamatório e a dor (inicio da doença) 
• Curso limitado 
• Não há superioridade de fármaco 
• Atenção: hipersensibilidade prévio, HAS, Insuficiência cardíaca, insuficiência renal, doença 
gastrointestinal, insuficiência 
Corticoesteróides 
• Prednisona ou prednisolona em doses baixas (≤ 15 mg/dia) 
• Objetivo – suspensão 
• Doença ativa em poucas articulações: corticoide intra-articular 
• Obs: mesma articulação deve ser infiltrada mais de 3-4 vezes ao ano 
• Órgãos nobres (pulmão, rim cérebro e coração): Predinisona 1mg/kg/dia 
• Articulação: 15-20 mg/dia (no máximo) → Sempre pela manhã 
DMARD (Disease- Modifying Antirheumatic Drugs) ou DMCD (Drogas modificadoras do curso da 
doença) 
 
As mais utilizadas são metotrexato, hidroxicloroquina e Leflunomida. Sal de ouro não usa mais. 
Se o paciente tiver falha com os sintéticos, entra com o imunobiológico. 
Como funciona? 
1. Você prescreve a predinisona (15mg) para o paciente, coloca metotrexato (12,5mg) 1x/semana. 
2. O paciente volta ainda com muita artrite → Aumenta o metrotrexato (17,5) e entra coma leflunomida. 
3. Pede os exames para biológico → Rastreio para TB e hepatite → PPD e sorologias para Hepatite + 
HIV 
a. PPD reator → Imunoprofilaxia → Tratamento para TB latente → Isoniazida 300mg por 9 meses 
→ Porém com um 1 mês de medicação já pode iniciar o imunobiológico. 
b. Pede para o paciente atualizar o cartão vacinal 
4. Os imunobiológicos são os “MABS” → O tocilizumab é o que está tratando lesão pulmonar do COVID 
porque o COVID faz uma “tempestade imunológica” com IL-6. 
Imunossupressores 
• Formas mais severas de AR (evitar toxicidade) 
• Controle das manifestações extra articulares (ex: vasculite, envolvimento pulmonar) 
1. Azatioprina 
2. Ciclosporina 
3. Ciclofosfamida 
Tratamento – Biológico 
Avaliar início precoce em: doença com combinações de sinais de pior prognóstico 
Pacientes que persistam com atividade da doença, apesar dos tratamento com pelo menos dois esquemas 
de DMCD 
Uso associado de uma DMCD, preferencialmente MTX. 
Podemos ter a monoterapia que é sem MTX. São utilizados abatacept e tocilizumabe 
Prognóstico 
Grande impacto funcional. 33% dos pacientes se agastam do trabalho em 5 anos 
Mortalidade 2;1-5:1, comparada com pessoas do mesmo sexo e idade 
Maior tempo de observação para definir o beneficio da abordagem “ treat to target” sobre a mortalidade 
Aumento do risco para neoplasias (linfoma e leucemia) – independente de uso de imunossupressores 
Causas de óbito 
• Cardiovascular 42% (2x maior que a pop. Geral) 
• Infecção (pneumonia) -9% (5x maior que a pop. Geral) 
CASOS CLÍNICOS 
ASS, 34 ANOS, FEMININO, COM HISTÓRIA DE DORES ARTICULARES A CERCA DE 6 MESES, PRINCIPALMENTE 
EM MÃOS E PUNHOS. REFERE SENSAÇÃO DE “ESTAR ENFERRUJADA AO ACORDAR, SENTE-SE MELHOR 
APENAS APÓS 10H DA MANHÔ 
AO EXAME FÍSICO: EDEMA EM PUNHOS 2/3 MCF DIREITA, 2 MCF ESQUERDA. 
AM: NEGA HAS, DM E OUTRAS COMORBIDADES 
AF: MÃE COM “REUMATISMO” 
 
 
Nesses círculos em azul são as artrites simétricas. 
 
 
Exames Laboratoriais 
Eritrograma: Hb 11,8; Ht: 36,4 
Leucograma: leucócitos 3500, seg 42%; linf 46%; eos 1%; mon 10% 
Plaquetas: 262 mil 
VHS: 42 
PCR: 3.15 
TGO 26, TGP 21; GLC:91; TG 107; CT: 160; HDL: 51; CR 0,66; UR: 24 
Comentários: Nos exames temos elevações de provas inflamatórias, uma discreta plaquetose. 
Além desses exames laboratoriais, quais mais poderiam ser solicitados? 
Os exames que poderiam ser solicitados seriam FR e anti-CCP que estão elevados. 
FAN – não reagente 
FR látex – 127 
Anti-CCP – 105 
Qual o diagnóstico? 
Artrite reumatoide soropositiva 
TRATAMENTO 
• Corticoide oral – predinisona – 15 mg/ manhã no café 
• Associar DMARD – MXT – 2,5 mg ---- 5 comp/sem + ac. Fólico no dia seguinte. 
• Retomar 45 dias para reavaliação 
CASO 2 
LMF, 55 ANOS, MASCULINO, COM HISTÓRIA DE FEBRE, RASH CUTÂNEO E DORES ARTICULARES HÁ CERCA 
DE 1 MÊS. AS DORES ARTICULARES SÃO PRINCIPALMENTE EM MÃOS, PUNHOS, JOELHOS E TORNOZELOS. 
REFERE SENSAÇÃO DE “ESTAR ENFERRUJADA AO ACORDAR, SENTE-SE MELHOR APENAS APÓS AS 9H 
HORAS DA MANHÃ 
AO EXAME: EDEMA EM PUNHOS; 1 E 2 IFP, 2 MCF DIREITAS; 2 MCF E 1 IFP ESQUEDA; TORNOZELOS 
AM: NEGA HAS, DM E OUTRAS COMORBIDADES 
AF: DM- MÃE/HAS -PAI 
EXAMES LABORATORIAIS 
Eritrograma: HB12, 8; HT 36,4 
LEUCOGRAMA: LEUCOCITOS 3500; seg 42%; linf 46%; eos 1%; mon 10% 
Plaquetas: 350 mil 
VHS; 71 
PCR 3,15 
TGO 130, TGP 97; GLC 91; TG 107; CT 160; HDL 51; CR 0,66; UR 24 
EXAMES MAIS ESPECÍFICOS 
FAN – Não reagente 
FR Látex – Não reagente 
Sorologia Chikungunya IgM + IgG negativo 
Qual o possível diagnóstico 
Atropatia pós Chikunguya 
TRATAMENTO→ Praticamente igual a da AR e depois vai reavaliando. 
CASO 3 
EMS 23 ANOS, FEMININO COM HISTÓRIA DE DORES ARTICULARES A CERCA DE UM ANO, PRICIPALMENTE 
EM MÃOS E PUNHOS, REFERE ESTAR COM INFECÇÕES RECORRENTES, SENSAÇÃO DE AUMENTO DE VOLUME 
ABDOMINAL. 
- AO EXAME FÍSICO: 
SOA: EDEMA EM PUNHOS, 2/3 MCF DIREITA 
ABD: BAÇO PALPÁVEL 
AM: NEGA HAS, DM E OUTRAS COMORBIDADES 
AF: IRMÃO COM “REUMATISMO” 
Qual o possível diagnóstico? 
Síndrome de Felty 
EXAMES LABORATORIAIS 
Eritrograma: HB 10,8; HT 32,4 
Leucograma: leucócitos 1700; seg 42%; linf 46%; eos 1%; mon 10% 
Plaquetas; 120 mil 
VSH: 52 
TGO 27, TGP 30, GLC 91; TG 107; CT 160; HDL 51; CR 0,66; UR 24 
Comentários: tem anemia, leucopenia, plaquetopenia, VHS alterado. 
EXAMES MAIS ESPECÍFCOS 
FAN – Não reagente 
FR Látex – 87 
Sorologia Chikungunya IgM - IgG negativo 
Anti-CCP – não 
EXAMES DE IMAGEM 
RX das mãos – Osteopenia justarticular 
USG mãos com doppler: sinovite em 2/3 MCF direita 
USG abdômen total: esplenomegalia 
PRINCIPAL DIAGNÓSTICO → Síndrome de Felty