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Prezados alunos, Esse material irá corroborar para o seu aprofundamento sobre Oxigenioterapia. Esse conhecimento será essencial para a construção do seu conhecimento e auxílio na Tomada de decisão assertiva durante sua prática profissional. Boa leitura !!!! Não deixe de ouvir o podcast. OXIGENIOTERAPIA Introdução Em 1920, o oxigênio (O2) começou a ser utilizado como recurso terapêutico em ambiente hospitalar. Desde então, nota-se a necessidade de uma intervenção multiprofissional, entre os profissionais da área da saúde, para oferta adequada desse gás aos pacientes que necessitam fazer o uso da oxigenoterapia. Todos os membros da equipe multiprofissional, incluindo médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, entre outros, devem estar atentos às indicações, às formas de administração do suporte de O2, aos efeitos benéficos e deletérios, e a dosagem a ser fornecida ao paciente (LAGO, INFANTINI e RODRIGUES, 2010). A oxigenoterapia consiste na administração de O2 numa concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera ambiental para corrigir e atenuar deficiência de O2 ou hipóxia, aplicada tanto em situações clínicas agudas quanto crônicas (LAGO, INFANTINI e RODRIGUES, 2010). Em 2008, a British Thoracic Society (BTS) publicou a primeira orientação sobre o uso emergente de O2 em adultos. O O2 médico, como outros gases médicos, é considerado um medicamento e deve ser prescrito. A prescrição deve respeitar as indicações definidas e incluir as especificações da dose, sistema de administração, duração da terapia e monitorização (O’DRISCOLL, HOWARD e DAVISON, 2008). A razão mais comum para a utilização da oxigenoterapia é a insuficiência respiratória aguda (IRpA), em que há impossibilidade do sistema respiratório manter os valores da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2) (LINDAHL, 2008). A American Association for Respiratory Care cita, como principais indicações de oxigenoterapia, pacientes com PaO2 < 60 mmHg ou saturação periférica de oxigênio (SpO2) < 90%, em ar ambiente, e/ou SpO2 < 88% durante exercício ou sono em portadores de doenças cardiorrespiratórias (KALLSTROM, 2002). A impossibilidade do sistema respiratório em manter os valores adequados dos gases no sangue é devido a dois fatores: primeiramente, a hipoventilação, ou seja, quando ocorre a oxigenação inadequada dos pulmões, por algum motivo; e em segundo, a incapacidade dos tecidos em utilizar o O2, seja por uma doença pulmonar, que provoque alteração nas trocas gasosas, diminuindo os níveis de O2 nos alvéolos e consequentemente, na corrente sanguínea, ou, seja por uma doença cardíaca, que afete o transporte de O2 aos tecidos (GUYTON, 1997). As manifestações clínicas mais comuns da hipoxemia são (GUYTON, 1997): Hipoxemia leve a moderada: o Taquipneia/Dispneia o Palidez o Taquicardia o Agitação o Desorientação Cefaleia Hipertensão leve Vasoconstrição periférica Hipoxemia grave: Taquipneia/Dispneia Cianose Taquicardia/bradicardia/arritmias Sonolência Confusão mental/tempo de reação lenta Hipertensão e hipotensão eventual Perda de coordenação Baqueteamento Coma Objetivos O principal objetivo da oxigenoterapia é aumentar a quantidade de O2 carreado no sangue pelas hemoglobinas até o tecido (LAGO, INFANTINI e RODRIGUES, 2010), ou seja, visa- se reverter o quadro de hipóxia tecidual, que se caracteriza pela diminuição dos níveis de O2 existentes nos tecidos e órgãos, não havendo O2 suficiente para realização das funções metabólicas normais, ocasionando a morte celular (GUYTON, 1997). Além disso, o uso do suporte de O2 visa: aumento da sobrevida e da tolerância ao exercício, diminuição do tempo de hospitalização, diminuição da dispneia, diminuição da pressão da artéria pulmonar e resistência vascular pulmonar, melhora do desempenho psicomotor e melhora da qualidade de vida (LAGO, INFANTINI e RODRIGUES, 2010). Indicações A oxigenoterapia é indicada sempre em situações de hipoxemia, ou seja, quando a PaO2 ‹ 60mmHg e SpO2 ‹ 90%, em ar ambiente e repouso, e/ou SpO2 < 88% durante exercícios ou sono em cardiopatas ou pneumopatas (LAGO, INFANTINI e RODRIGUES, 2010). Além disso, o suporte de O2 é indicado em casos de: Parada Cardiorrespiratória (através do manejo do ressuscitador manual); Infarto Agudo do Miocárdio (como forma de diminuir a sobrecarga cardíaca); Intoxicação por gases (principalmente o monóxido de carbono); Traumatismos graves; Angina instável; Recuperação pós-anestésica (procedimentos cirúrgicos); Insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada; Insuficiência cardíaca congestiva; Apneia obstrutiva do sono; Orientações segundo Guideline BTS (O’DRISCOLL, HOWARD e DAVISON, 2008). - A oxigenoterapia é um tratamento da hipoxemia e não da sensação de falta de ar, ou seja, é comprovado que pacientes que sentem dispneia, porém não estão hipoxêmicos, não se beneficiam do suporte complementar de O2; - Todos os pacientes que fizerem uso do O2 devem ser monitorados quanto à oximetria de pulso, através de um oxímetro; - Oxigênio deve ser prescrito para atingir uma saturação-alvo de 94-98% para a maioria dos pacientes graves, ou 88-92% para aqueles em risco de Insuficiência Respiratória do tipo Hipercápnica; - A equipe deve ser treinada para ofertar o gás na medida necessária e de forma correta; - A oxigenoterapia deve estar prescrita no receituário médico, todos os dias até a sua interrupção; - A faixa de saturação alvo recomendado para pacientes com doença aguda não em risco de insuficiência respiratória é 94-98%. Alguns indivíduos normais, especialmente pessoas com idade igual ou maiores de 70 anos, podem ter medidas de SpO2 abaixo de 94% e não necessitam de terapia de oxigênio quando clinicamente estável; - Para a maioria dos pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) ou outros fatores de risco conhecidos para insuficiência respiratória (por exemplo, obesidade mórbida, deformidades da parede torácica ou desordens neuromusculares), uma meta de saturação de 88-92% é sugerido enquanto se aguarda a disponibilidade de resultados de gases no sangue; - Sempre manter o paciente posicionado em uma postura mais reto possível (ou a postura mais confortável para o paciente), a menos que haja boas razões para imobilizar o paciente, por exemplo, traumas medulares ou esqueléticos; - A SpO2 deve ser verificadas pela oximetria de pulso por equipe treinada, em todos os pacientes com queixas de dispneia e com doença aguda (suplementada por gasometria arterial, quando necessário); - A gasometria arterial é necessária nas seguintes situações: a) Todos os pacientes criticamente enfermos; b) Hipoxemia inesperada ou inadequada (SpO2 < 94%) ou qualquer paciente que necessita de O2 para atingir esse intervalo alvo; c) A deterioração da SpO2 ou aumento da falta de ar em um paciente com hipoxemia previamente estável (por exemplo, DPOC); d) Qualquer paciente com fatores de risco para Insuficiência Respiratória hipercápnica que desenvolve dispneia aguda, diminuição da SpO2 ou sonolência ou outros sintomas de retenção de CO2; e) Pacientes com dispneia que podem apresentar risco de condições metabólicas, tais como cetoacidose diabética ou acidose metabólica por insuficiência renal; f) Pacientes com falta de ar aguda que apresentem perfusão periférica comprometida, no qual não conseguem obter um sinal de oximetria confiável. - Mulheres grávidas que sofrem de grande trauma, sepse ou doença aguda (relacionados com diminuição líquido amniótico, embolia, eclâmpsia ou hemorragia pré-parto ou pós-parto) devem receber a mesma terapia com O2 como quaisquer outros paciente, com um alvo de SpO2 = 94-98%; - Grávidas com Insuficiência Cardíaca com Hipoxemia devem fazer uso da oxigenoterapia durante o trabalhode parto; - O uso de oxigênio durante o parto é generalizada, mas há evidência de que isto pode ser prejudicial para o feto, portanto, o uso de oxigênio durante o parto não é recomendado atualmente em situações em que a mãe não é hipoxêmica; - Todos os documentos que registram medidas de oximetria devem indicar se o paciente está respirando o ar ambiente ou em uma dose especificada de oxigênio suplementar; - A falta de uma prescrição não deve impedir a oferta de O2, sendo dada quando necessário em uma situação de emergência. No entanto, um registo escrito subsequente deve ser feito; A umidificação não é necessária para a entrega de baixos fluxos de O2 ou para o uso a curto prazo de O2 de alto fluxo. É necessário usar O2 umidificado para pacientes que necessitam de: sistemas de alto fluxo por mais de 24 horas ou que relatam desconforto das vias aéreas superiores devido à secura; Na situação de emergência uso de oxigênio umidificado pode ser confinada a pacientes com traqueostomia ou com vias aéreas artificiais; A umidificação pode também ser benéfica para pacientes com secreções viscosas causando dificuldade com expectoração; Para pacientes com asma, a nebulização (NBZ) deve ser realizada através do O2 canalizado. O paciente deve ser alterado novamente para sua máscara de costume quando a terapia de NBZ estiver completa; Em casos de pacientes com acidose hipercápnica, os portadores de DPOC, a NBZ deve ser conduzida por ar comprimido e, se necessário, deve-se ofertar O2 suplementar concomitantemente por cânula nasal de 2-4 L/min para manter uma SpO2 de 88-92%. Sistemas de administração Para realização da oferta de O2 suplementar, existem dois tipos de sistemas: o sistema de baixo fluxo e o de alto fluxo. A forma de administração da oxigenoterapia irá depender de diversos fatores, dentre eles: se o paciente é respirador oral ou nasal, do fluxo necessário a ser ofertado, do grau de desconforto respiratório do paciente, da gravidade da hipoxemia, da necessidade ou não de umidificação e, principalmente, deve-se levar em consideração a tolerância do paciente (SARMENTO, 2010). Para garantir uma oferta adequada de O2, deve-se, inicialmente, posicionar o paciente de maneira correta, o mais reto possível, na posição supino, com a cabeceira elevada à 45-60º, o mais confortável possível. Após o posicionamento, deve-se atentar à patência de vias aéreas. É de suma importância para o sucesso na oxigenoterapia, a via aérea do paciente esteja pérvia, ou seja, sem obstruções, como secreções. Por isso, antes mesmo da oferta de O2 ou do aumento do fluxo ofertado ao paciente, deve- se realizar a higienização das vias aéreas, através de manobras fisioterapêuticas, seguidas ou não pela aspiração da via aérea, se necessário. Quanto à necessidade ou não da umidificação nos sistemas de alto e baixo fluxos, verifica- se que, de acordo com a literatura, não se faz necessário o uso de umidificação quando oferta-se baixos fluxos de O2, até 4 L/min pela cânula nasal, pois a própria nasofaringe consegue umidificar corretamente esse fluxo de O2 ofertado. Porém, quando oferta-se um fluxo acima de 4 L/min faz-se necessário o uso da umidificação, pois a nasofaringe não consegue umidificar o ar entregue às narinas em um fluxo mais alto. Quanto aos pacientes traqueostomizados, faz-se sempre necessário, a qualquer fluxo, o uso da umidificação artificial, pois o suporte de O2 está sendo entregue diretamente à traqueia do paciente, não passando pela nasofaringe (KOCK KS, ROCHA PAC, SILVESTRE JC et al, 2014). Os sistemas de baixo de fluxo são: catéter nasal, catéter tipo óculos, máscara facial simples, máscara com reservatório e máscara de traqueostomia. Já o sistema de alto fluxo são as máscaras de Venturi (MACHADO, 2008). Sistemas de baixo fluxo: Cateter Nasal Dispositivo constituído por um tubo plástico fino, no qual em sua extremidade distal há diversos orifícios pelos quais o O2 é entregue à traqueia do paciente. Esse cateter deve ser introduzido na cavidade nasal a uma distância equivalente ao comprimento entre o nariz e o lóbulo da orelha. Vantagens: barato, fácil de adquirir, não dificulta a fala e a deglutição. Desvantagens: deve ser removido e substituído a cada 8 horas, permite um fluxo de 1-5 L/min, irritação da nasofaringe, náuseas e vômitos. Cateter tipo óculos ou cânula nasal Dispositivo constituído por um tubo plástico com duas saídas de ar que devem ser colocadas nas narinas do paciente, para oferta de O2. FiO2 ofertada de 24% a 40%. Vantagens: confortável por longos períodos de tempo, não impede a fala, a tosse e a deglutição, não invasivo, não há risco de reinalação de CO2, terapia domiciliar prolongada. Desvantagens: permite um fluxo de O2 de 1 a 5 L/min, utilizado apenas por pacientes que são respiradores nasais, pode causar irritação de mucosa nasal quando ofertados fluxos maiores, ressecamento, dermatites e até sangramento nasal. Máscara facial simples. Dispositivo de oferta de oxigênio através de uma máscara conectada a um umidificador através de um circuito. FiO2 ofertada de 40% a 60%. Vantagens: abrange nariz e boca, podendo ser utilizado nos pacientes respiradores nasais e orais, permite fluxos mais altos de 4 a 15L/min, sendo que na literatura visa-se utilizar essa máscara com um fluxo até 8 L/min, pois acima disso, a perda do O2 no ar é maior. Desvantagens: dificulta fala, deglutição e expectoração, sensação de claustrofobia, requer um correto posicionamento e fixação. Máscara com Reservatório Consiste em uma máscara acoplada diretamente a uma bolsa inflável de 1 litro. Deve ser utilizada quando for necessário oferta de fluxos de 7 a 10 L/min (FiO2 60% a 100%). Existem dois tipos de máscara com reservatório: 1 - máscara sem reinalação, que possui uma válvula unidirecional entre a máscara e a bolsa inflável, na qual permite a passagem apenas de O2 em um único sentido, do reservatório à máscara, impedindo assim, a passagem de CO2 para a bolsa inflável, e consequentemente a reinalação de CO2. Esta máscara permite uma FiO2 de 60 a 100% e deve-se haver um fluxo suficiente para evitar o colapso do reservatório; 2 - máscara com reinalação parcial, que não possui a válvula unidirecional, portanto, há uma mistura de gases (O2 e CO2) no reservatório havendo a reinalação de CO2 pelo paciente. A máscara permite uma FiO2 de 60 a 80%, e faz-se necessário um fluxo de O2 adequado para esvaziar somente um terço do seu conteúdo no reservatório. Sistema de alto fluxo: Máscara de Venturi Único sistema de alto fluxo que permite fornecer concentrações controladas de oxigênio (FiO2 conhecidas que variam de 24 a 50%). A entrega do fluxo deve ser maior ou igual à demanda ventilatória do paciente. Permite uma entrega de fluxos de O2 que variam de 40 a 78 L/min. A reinalação de CO2 não é um problema, pois há na máscara diversos orifícios de saída de ar. Além essa disso, esse dispositivo requer uma umidificação, devido à entrega de altos fluxos de O2 diretamente na traqueia do paciente. Efeitos Benéficos Sabe-se que o uso da oxigenoterapia acarreta diversos efeitos positivos, dentre eles (WILKINS, STOLLER e KACMAREK , 2009). Melhora da troca gasosa pulmonar; Melhora do débito cardíaco; Vasoconstrição sistêmica; Vasodilatação arterial pulmonar; Diminuiçãoda pressão arterial pulmonar; Diminuição da resistência arterial pulmonar; Diminuição do trabalho da musculatura cardíaca. Efeitos Deletérios / Toxidade do Oxigênio Além dos efeitos positivos, a oxigenoterapia pode ocasionar diversos efeitos deletérios, sendo por isso, considerado um medicamento. Dependendo do tempo e da concentração de O2 inadequados, que o paciente ficará exposto, poderá acarretar alterações no Sistema Nervoso Central, Respiratório e Cardiovascular (WILKINS, STOLLER e KACMAREK, 2009). Os principais efeitos deletérios ocasionados pelo uso inadequado da oxigenoterapia são (WILKINS, STOLLER e KACMAREK, 2009): Toxicidade pulmonar: estudos revelam que um paciente exposto a uma FiO2 > 60% por mais de 48 horas ou uma FiO2 de 100% por 12 horas ou mais apresentam sinais de toxicidade pulmonar; Depressão do sistema respiratório: principalmente em pacientes com hipercapnia (DPOC), apresentam rebaixamento do sistema respiratório com a presença de altas quantidades de O2 circulantes no sangue, o que promove uma diminuição da frequência respiratória e consequentemente aumento da hipercapnia; Atelectasias por absorção: altas quantidades inaladas de O2 promovem uma diminuição da quantidade de outros gases dentro do alvéolo, principalmente do nitrogênio, que é um dos responsáveis por manter o alvéolo aberto. A ausência desse gás no interior do alvéolo promove o seu colabamento e com isso aumento das áreas de atelectasia; Aumento do efeito shunt e diminuição da relação V/Q: com aumento das áreas atelectasiadas, ocorrerá uma diminuição da relação ventilação/perfusão; Diminuição do surfactante pulmonar: altas concentrações de oxigênio inaladas interferem diretamente na produção de surfactantes pelos pneumócitos tipo II, gerando aumento das áreas com atelectasias. De acordo com David et al (2004), um indivíduo exposto a uma FiO2 de 100% por 12 a 24 horas, apresenta sinais de traqueobronquite, tosse seca, dor torácica subesternal, diminuição da clearence mucociliar e da capacidade vital; - por 24 a 30 horas, as respostas fisiológicas seria parestesias, náuseas, vômitos, alteração da síntese proteica nas células endoteliais e alteração na função celular; - por 30 a 48 horas, ocorre diminuição da complacência pulmonar e da capacidade de difusão e aumento da diferença artério-alveolar de oxigênio; - por 48 a 60 horas, inativação do surfactante devidoa um edema alveolar por aumento da permeabilidade da membrana alvéolo-capilar e; - por mais de 60 horas, paciente evolui com Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo com elevado risco de óbito. FLUXOGRAMA Referenciais teóricos LAGO AP; INFANTINI RM; RODRIGUES H. Fisioterapia Respiratória Intensiva, 1 ed. São Paulo: CBBE, 2010 (Cap.15). O’DRISCOLL BR1; HOWARD LS; DAVISON AG. British Thoracic Society. BTS guidelines for emergency oxygen use in adult patients. Thorax 2008 Oct; 63(Suppl 6):1-68. LINDAHL SG. Oxygen and life on earth: an anesthesiologist’s views on oxygen evolution, discovery, sensing and utilization. Anesthesiology. 2008 Jul;109(1):7-13. KALLSTROM TJ. American Association for Respiratory Care (AARC). AARC Clinical Practice Guideline: oxygen therapy for adults in the acute care facility. Respiratory Care. 2002 Jun:47(6):717-20. GUYTON AC; HALL JE. Tratado de fisiologia médica. 9 ed., Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1997. SARMENTO GJV. Fisioterapia respiratória no paciente crítico: rotina clínicas. 3 ed. São Paulo: Manole, 2010. (Cap. 7). KOCK KS, ROCHA PAC, SILVESTRE JC et al. Adequações dos dispositivos de oxigenoterapia em enfermaria hospitalar avaliadas por oximetria de pulso e gasometria arterial. ASSOBRAFIR Ciência. 2014 Abr;5(1):53-64. MACHADO MGR. Bases da Fisioterapia Respiratória: Terapia Intensiva e Reabilitação. Guanabara Koogan, 2008. WILKINS RL; STOLLER JK; KACMAREK RM. Egan Fundamentos Da Terapia Respiratória, ELSEVIER BRASIL, 2009. DAVID MC; PINHEIRO CTS; SILVA NB, et al. AIMB Associação de Medicina Intensiva Brasileira. São Paulo: Revinter, 2004. p.400-406
