CASO CLÍNICO

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FACULDADE INTEGRADA APARÍCIO DE CARVALHO
MEDICINA VETERINÁRIA
Discentes: Caio Filipe Alves da Silva / Janderson Alves da Silva
ESTUDO DE CASO CLÍNICO:
Caso Clínico 6
Duke, canino, 3 anos, raça SRD, Macho, 25kg.
Sinais clínicos pertinentes: Apatia, anorexia, sinal de dor à palpação epigástrica, desidratação 6%.
Exames complementares:
Hemograma:
- Sem alterações
Bioquímico:
- Sem alterações
Raio-x: No exame radiográfico foi constatado a presença de 3 anzóis, sendo um anzol localizado no esôfago e os outros 2 anzóis no estômago.
Retirada de corpo estranho
O diagnóstico de esofagopatia baseia-se na anamnese, sinais clínicos e em endoscopia e/ou radiografias (simples e contrastadas, com suspeita de perfuração utilizar contraste iodado e não de bário). Os sinais clínicos predominantes de patologia esofágica são regurgitação e disfagia.
Pode ocorrer pneumonia por aspiração, que deve ser tratada agressivamente antes da cirurgia. Esofagite e debilitação nutricional também devem ser tratadas previamente a cirurgia.
Pré-operatório
· Banho no dia anterior ao procedimento cirúrgico;
· Jejum alimentar de no mínimo 6-12 horas e hídrico de 2 a 3 horas;
· Tricotomia na região cervical até o abdômen.
· MPA: Acepromazina 0,5mg/Kg - 2mg/ml: (0,62 ml) + morfina 0.5 ml/Kg - 10mg/ml: (1,25ml) associados na mesma seringa.
· Canular a veia do animal, com equipo microgotas para a fluidoterapia. Utilizar solução NaCl a 0,9%, 3 gota/2 segundos;
Conduta anestésica
· Indução: Propofol 1%, (9,6 ml), IV, aplicar lentamente.
· Manutenção: empregar para a anestesia volátil, Isoflurano 2%
Técnica cirúrgica: Gastrotomia
1. Animal em decúbito dorsal;
2. Anti-sepsia para evitar contaminação;
3. Colocação dos primeiros panos de campo;
4. Laparotomia mediana; pré-umbilical; 
5. Colocação dos segundos panos de campo e de compressas umedecidas ao redor da incisão;
6. Afastadores para aumentar a exposição do estômago;
7. Exploração da cavidade abdominal e exposição e isolamento do estômago, através de 2 suturas de apoio equidistantes ou de pinças Babcock na área menos vascularizada do órgão; estruturas abdominais circundantes são afastadas com compressas umedecidas;
8. Rotacionar o estômago a 90º para que a incisão fique paralela à parede abdominal;
9. Incisão paralela e equidistante às duas curvaturas, em duas etapas;
10. Iniciar na camada seromuscular, aprofundando até a mucosa com bisturi; hemorragia pode ocorrer quando a incisão atinge a porção mais profunda do leito seromuscular e a ligadura dos vasos será mais fácil se a mucosa estiver íntegra pois, quando incisada, tem a tendência de se dobrar sobre as outras camadas da parede gástrica;
11. Faz-se uma incisão na mucosa com lâmina de bisturi ampliando-a com tesoura em direção às pinças;
12. Inspeção do órgão e retirada dos anzóis;
13. Troca de luvas; desprezar material contaminado;
14. Suturas realizadas em dois planos poderiam ter no primeiro padrão Cushing, com fio absorvível sintético 3-0 a 4-0 (ex. Vicryl); a sutura se inicia na superfície serosa e penetra, mas não atravessa, a mucosa (não perfurante total);
15. O segundo plano é realizado com pontos simples separados tipo Lembert, utilizando-se fio absorvível sintético 2-0 ou 3-0, passando a aguda em ângulo reto na incisão, através da seromuscular;
Pós-operatório
· Os cuidados pós-cirúrgicos constituem-se, basicamente, na restauração do equilíbrio hidroeletrolítico;
· A fluidoterapia deve ser continuada até que a ingestão oral de fluído se restabeleça adequadamente, devido a desidratação de 6%, deve ser fornecido 3000 ml de fluido Ringer Lactato no período de 24 horas.
· Pequenas quantidades de água devem ser oferecidas tão logo o animal se recupere da anestesia;
· Se a água é aceita pelo animal, alimentação pastosa e em pequenas quantidades pode ser iniciada 24 a 48 horas (diverge entre autores) após a intervenção cirúrgica;
· A quantidade e a consistência do alimento devem ser gradualmente aumentadas até que aos quatro dias de pós-operatório a alimentação normal seja restabelecida;
· Usar colar elisabetano ou roupa cirúrgica;
· Previcox 5mg/kg - 227mg: ( 125mg ); administrar via oral, meio comprimido a cada 24 horas, por 14 dias;
· Cefalexina 30mg/kg - 250mg: (120mg ), administrar via oral, meio comprimido de 8 em 8 horas.
· Tramal 1mg/kg - 12mg: ( 4mg ), administrar via oral, um terço de comprimido, de 8 em 8 horas, durante 2 dias.
Caso Clínico 7
MIAH, felino, 6, SRD, Fêmea, 3,5 kg.
Sinais clínicos pertinentes: Anorexia, disfagia, odinofagia, regurgitação, dispnéia, vômitos, inquietação, letargia.
Exames complementares:
Hemograma:
- Hematócrito 65%
- Sem alterações de células brancas ou plaquetas
Bioquímico:
- Creatinina 2mg/dL
US: Intenso pregueamento intestinal, com um aspecto de “colar- de- pérolas”, podendo-se observar o início deste pregueamento no piloro. Ao doppler observou-se que a circulação no local lesionado estava mantida. 
Corpo Estranho Linear
Corpos estranhos gastrointestinais são quaisquer objetos ingeridos pelo animal que não podem ser digeridos ou que são digeridos muito lentamente. Numerosos objetos podem assumir uma configuração linear no sistema digestório do animal, tais como barbantes, linhas, meias de nylon, roupas, entre outros. O objeto estranho se fixa ou se acomoda em algum local do trato gastrointestinal e é arrastado caudalmente por meio de ondas peristálticas, gerando pregueamento intestinal e, algumas vezes, intussuscepções. Os corpos estranhos lineares são mais comumente observados em gatos que em cães. O vômito de alimentos e/ou bile é comum, mas alguns animais podem apresentar apenas anorexia e apatia .
Pré-cirúrgico
· Jejum alimentar de no mínimo 6-12 horas e hídrico de 2 a 3 horas;
· Tricotomia na região abdominal. A fêmea deve ser posicionada em decúbito dorsal para realização de tricotomia ampla, desde a cartilagem xifoide até o púbis e posterior antissepsia abdominal.
· MPA: Xilazina (1,1mg/kg - 2% = 0,19ml, IM);
· Aguardar de 10 a 15 minutos após administração da MPA;
· Canular a veia do animal , com equipo microgotas para a fluidoterapia, utilizar solução NaCl a 0,9%, 1 gotas por segundo. 
 
 Conduta Anestésica
· Indução - Propofol (0,3mg/kg à 1% = 0,175 ml);
· Manutenção - Propofol (0,2mg/kg/min - 1% = 0,07 ml) em bolus; 
· Anestesia local: Lidocaína (7mg/kg à 0,2% = 12,2 ml) por infiltração.
Técnica operatória: Enterotomia
1. Animal na posição decúbito dorsal; celiotomia mediana, geralmente pré-umbilical.
2. Colocação dos panos de campo estéreis.
3. Na enterotomia, a alça intestinal que contém o corpo estranho é tracionada para fora do abdômen e isolada com compressas.
4. Realiza-se o “ordenhamento” da alça intestinal. Colocam-se pinças intestinais atraumáticas (clamps intestinais) cranial e caudalmente ao local a ser incisado.
5. A parede intestinal é incisada longitudinalmente, no lado anti-mesentérico, e no tecido sadio imediatamente caudal ao corpo estranho.
6. A incisão deve ter o tamanho suficiente para a retirada do corpo estranho sem causar mais comprometimento ao tecido.
7. Posteriormente sutura-se a parede intestinal com pontos simples interrompidos que atravessam todas as camadas da parede intestinal, usando fio de sutura absorvível sintético 3-0 a 4-0. A agulha é inserida na parte serosa, atravessando a mucosa, para garantir a inclusão da submucosa.
8. Depois é reinserida na mucosa, chegando à serosa, na borda oposta. Deve-se ter a cautela de evitar a eversão da mucosa, buscando-se produzir um bom alinhamento.
 
Pós- operatório
· Usar Colar elizabetano ou roupa cirúrgica;
· Água e pequenas quantidades de alimento sólido podem ser oferecidas assim que o paciente tenha se recuperado da anestesia.
· Maxican 0,1mg/Kg – maxican 0,5mg: (0,4mg), administrar via oral, um comprimido a cada 24 horas, durante 7 dias;
· Cefalexina 20mg/kg - 75mg: (70mg), administrar via oral, um comprimido de 8 em 8 horas, durante 7 dias;
· Tramal 4mg/kg - 12mg: (14mg), administrar via oral, um comprimido, de 8 em 8 horas, durante 2 dias.
Caso Clínico8
Bisteca, canino, 4 meses, Pastor Alemão, Fêmea, 8kg.
Sinais clínicos pertinentes: Vômito, dor abdominal, ausência de defecação, massa abdominal palpável em formato cilíndrico, desidratação 8%. 
Alterações Pertinentes em exames complementares:
Hemograma:
- Hematócrito 60%
Bioquímico: sem alterações.
US: visualização de um engavetamento de alça intestinal com alteração circulatória grave, suspeitando-se de tecido isquêmico.
 Intussuscepção
Dentre as alterações obstrutivas do aparelho gastrointestinal de pequenos animais, a intussuscepção merece especial atenção, uma vez que apresenta ocorrência elevada e necessidade de tratamento urgente. A porção íleo-cólica é a mais acometida. Não existe predisposição racial e sexual, porém animais jovens apresentam maior incidência. Fatores predisponentes são frequentemente associados, como parasitismo, gastroenterites e corpos estranhos. A palpação abdominal e o exame ultrassonográfico são importantes ferramentas para o diagnóstico. Para o tratamento, a intervenção cirúrgica se faz necessária, empregando-se técnicas de redução manual ou enterectomia e enteroanastomose. Recorrência do quadro, íleo paralítico, deiscência da anastomose e obstrução intestinal são complicações relacionadas à enfermidade.
Pré-cirúrgico
· Banho no dia anterior ao procedimento cirúrgico;
· Jejum alimentar de no mínimo 6-12 horas e hídrico de 2 a 3 horas;
· Tricotomia na região retro abdominal. 
· MPA: Acepromazina 0,05mg/Kg – 2mg/ml: (0,20 ml) + Morfina 0,5mg/Kg – 10mg/ml: (0,40ml),IM, associados em uma mesma seringa).;
· Aguardar de 10 a 15 minutos após administração da MPA;
· Canular a veia do animal, com equipo macro para a fluidoterapia. Utilizar solução NaCl a 0,9%, 1 gota a cada 2 segundos.
Conduta anestésica
· Indução: propofol 5mg/kg - 10mg/ml:,( 4ml ), IV, aplicar lentamente;
· Manutenção: Máscara de oxigênio com anestésico inalatório, Isoflurano 2%.
Técnica Cirúrgica: Enterectomia/anastomose
Término-lateral – técnica cirúrgica utilizada na anastomose entre intestino delgado e grosso. Ex.: intussuscepção íleo-cecal.
1) Animal deve ser posicionado em decúbito dorsal;
2) Incisão na linha média ventral de comprimento suficiente para explorar todo o
trato gastrintestinal;
 3) Exposição do segmento intestinal, proteção da cavidade abdominal por compressas úmidas; 
 4) Após ter sido determinado a extensão da ressecção, será ligado, um a um, os vasos mesentéricos adjacentes a porção a ser seccionada (categute 3.0 – 2.0), o que é normalmente feito em forma de cunha. 
 5) Clamps no segmento intestinal, realizar de forma dupla (Pinça de Doyen) e com posterior secção.. O posicionamento dos clamps deve ser o mais próximo possível da linha de ressecção para evitar extravasamento de conteúdo sobre o campo cirúrgico. Os segmentos devem ser seccionados em um ângulo de 60º para evitar a estenose, pois esta secção torna maior a circunferência da luz intestinal.
 6) Iniciar sutura pela borda mesentérica do intestino, o fio indicado é o sintético absorvível nº 4.0 ou 3.0 agulhados. Os pontos utilizados são os simples isolados ou o Crushing; 
 7) Após o ponto inicial na borda mesentérica, o segundo ponto será no lado oposto, o terceiro na face lateral e, o quarto, na borda contralateral. A sutura deverá prosseguir assim sucessivamente até o completo fechamento de toda a circunferência intestinal;
 8) Após o término da anastomose, retira-se os clamps e testa-se o grau de permeabilidade da sutura forçando a passagem do conteúdo intestinal pela região dos pontos; 
 9) Proceder a omentalização da linha de anastomose;
 10) Lavar e realizar o fechamento com sutura sultan ou simples interrompida
Pós Operatório 
· Colocação de ( Colar Elizabetano / Roupa Cirúrgica )
· Jejum total por 24 horas;
· Jejum de sólidos por 72 horas;
· Curativo local e antibioticoterapia;
· Retirada dos pontos de pele: 08-10 dias nos pequenos animais, 10-15 nos grandes
animais;
· Tramadol 4mg/Kg – 100mg/ml: (0,32ml),aplicar IM, 8 em 8 horas, durante 2 dias;
· Maxican 0,2mg/Kg – maxican 2mg: ( 1,6mg), administrar 1 comprimido a cada 24 horas, durante 7 dias;
· Cefalexina 30mg/kg - 500mg: ( 240mg), administrar via oral, meio comprimido de 8 em horas; 
Caso Clínico 9
Felix, felino, Persa, macho, 3 anos, 4,2kg.
Sinais clínicos pertinentes: Animal cianótico, com acentuada dispnéia, sinais de picadas de abelha por todo corpo, ao exame físico notou-se extremo edema de toda cavidade oral incluindo laringe e faringe.
 Edema de Glote
Devido às circunstâncias, Notou-se um edema da cavidade oral incluindo laringe e faringe, fazendo-se necessário a intervenção cirúrgica para que o animal melhore sua alimentação e respiração principalmente. 
Pré-cirúrgico
· Jejum alimentar de no mínimo 6-12 horas e hídrico de 2 a 3 horas;
· Posicionar em decúbito dorsal para realização de tricotomia ampla da região cervical da traquéia, em seguida antissepsia.
· MPA: acepromazina (0,05mg/kg à 0,2% = 0,10ml) e morfina (0,5mg/kg à 10% = 0,21ml) aplicar IM, associados em uma mesma seringa.
· Aguardar de 10 a 15 minutos após administração da MPA;
· Fluidoterapia: utilizar equipo microgotas, solução NaCl a 0,9% animal com alcalose, para manutenção 1 gotas por segundo.
· Canular a veia do animal, com equipo micro para a fluidoterapia, utilizar solução NaCl a 0,9% ou ringer com lactato, 1 gotas por segundo. 
· Colocação dos panos de campo estéreis.
Conduta Anestésica
· Indução e manutenção: Cetamina (10mg/kg à 1% = 4,2ml) e Xilazina (0,5mg/kg à 20mg/ml = 0,10ml).
· Anestésico local: Lidocaína (7mg/kg à 0,2% = 21 ml ) por infiltração.
Técnica Cirúrgica: Traqueostomia temporária
1. Incisão na linha média ventral, a partir da cartilagem cricóide, estendendo-se 2 a 3 cm caudalmente.
2. Separe os músculos esterno-hióideos e faça uma traqueotomia horizontal (transversal) pelo ligamento anular, entre a terceira e a quarta ou, a quarta e a quinta cartilagens traqueais.
3. Não estenda a incisão ao redor mais do que a metade da circunferência traqueal. Aspire sangue e muco do lúmen, alargue a incisão, e insira a sonda de traqueostomia.
4. Facilite a colocação da sonda envolvendo uma cartilagem distal e lateralmente a incisão com uma sutura de fixação longa. Aplique tensão na sutura para abrir a Alternativamente, abra uma pinça hemostática na incisão ou abaixe as cartilagens 
5. Se a inserção de sonda for difícil, resseccione uma elipse pequena de cartilagem. Aproxime os músculos esterno-hióideos, o tecido subcutâneo e a pele cranial e caudal a sonda.
6. Fixe a sonda suturando-a na pele ou amarrando-a em gaze presa ao redor do pescoço.
 Pós-Operatório 
· Curativo local e antibioticoterapia;
· Retirada dos pontos de pele: 08-10 dias nos pequenos animais, 10-15 nos grandes
animais;
· Tramadol 4mg/Kg – 100mg/ml: (0,32ml), IM; IM, 8 em 8 hora, durante 2 dias;
· Maxican 0,2mg/Kg – 0,5mg: ( 8,4mg ), administrar 1 comprimido e meio a cada 24 horas, durante 7 dias;
· Cefalexina 30mg/kg - 500mg: ( 252 mg), administrar via oral, meio comprimido de 8 em 8 horas, por 7 dias. 
Caso Clínico 10
Farofa, canino, Cocker Spaniel, macho, 10 anos, 28kg.
Sinais clínicos pertinentes: Histórico de otite crônica bilateral, ao exame clínico, observou-se hiperemia e hiperqueratose na face interna de ambas as orelhas, secreção amarelo escura abundante com odor forte, dor à palpação da bula timpânica e da articulação temporomandibular, e aumento de volume subcutâneo com aspecto mole, flutuante e cheio de líquido na superfície côncava da orelha, com aspecto quente e ruborizado. Além disso o animal apresentava histórico de ICC esquerda, fazendo tratamento e acompanhamento há 6 meses.
Exames Complementares:
Hemograma:
- Ligeira leucocitose;
- Sem alterações de células vermelhas e plaquetas.
Bioquímico: 
- Uréia: 35mg/dL (Padrão normal = 15 - 40) “normal”
- Creatinina: 1,3mg/dL] (Padrão normal = 0,5 - 1,5) “normal”
- FA: 80 UI/L (Padrão normal = 10 - 96) “normal”
- ALT: 70 UI/L (Padrão normal = 10 - 88) “normal”
Raio-x: Aumento da silhueta cardíacacom diminuição da luz traqueal, presença de efusão pleural.
Eletrocardiograma: Onda t aumentada, aumento de onda p em duração e amplitude e complexo qrs aumentado.
Otohematoma
Com a análise dos sinais clínicos e dos exames complementares apresentados pelo Hemograma e Raio-X e eletrocardiograma, conclui-se que o animal apresenta um quadro de otohematoma somado a Efusão pleural que, é definida como acúmulo anormal de fluido no espaço pleural que dificulta a expansão dos pulmões reduzindo assim sua obtenção de Oxigênio e acúmulo de líquidos extravasculares, que pode ser agravado pela ICC esquerda.
Pré-Operatório
· Jejum hídrico - 3 a 5 horas, anterior ao horário da cirurgia;
· Jejum alimentar - 6 a 8 horas, anterior ao horário da cirurgia;
· MPA: acepran (0,05ml/kg, 0,2% = 0,7ml) + morfina (10 ml/kg, 1% = 1,4ml), IM associados na mesma seringa.
· Canular a veia do animal para Fluidoterapia - 10ml/kg/h (10x28 = 280 ml/h - 5600 gotas/h - 5600/3600 = 1,5 gotas/segundo ou 3 gotas/2 segundos “macrogotas”); Redução da Fluido conforme grau de acometimento da retenção líquida.
Procedimento Anestésico
Indução : Propofol 5mg/kg - 10mg/ml: ( 14 ml), IV, aplicar lentamente;
Manutenção : Propofol 0,2mg - 10mg/ml: 33,6 ml/h, por infusão contínua. 
Procedimento Cirúrgico 
Solução cirúrgica para a ICC é o transplante cardíaco: Sendo pouco indicado devido a alta idade do animal. A expectativa de vida da raça (Cocker Spaniel), segundo Wikipedia, está em torno de 12 - 15 anos em condições normais de saúde. O tratamento cirúrgico seria inadequado, pois o animal tem grandes chances de não retornar após o procedimento de transplante cardíaco.
Com relação ao otohematoma deve-se:
1. Realizar a tricotomia da região auricular em ambos os lados;
2. Lava-se e coloca-se pano de campo no local do procedimento cirúrgico;
3. Incisão longitudinal do tecido epitelial da orelha de aproximadamente 5cm ou ao longo de todo seu comprimento;
4. Divulsionar o tecido com auxílio de uma tesoura metzembaum romba;
5. Drenar todo o líquido presente no otohematoma;
6. Utilizar gaze para auxiliar a limpeza que deve ser feita na cartilagem a fim de retirar os coágulos;
7. Lavar a cavidade com solução salina para remover os depósitos de fibrina;
8. Colocam-se suturas de arrimo paralelamente à incisão cutânea. Sendo de 5 - 10mm de largura e de 5 - 10mm de espaço em cada fileira, cada fileira com espaços de 5 a 10mm. Utilizando fio Nylon ou polipropileno (2-0 ou 3-0) com agulha de corte moldada;
9. As suturas devem ser colocadas em fileiras paralelas a incisão e de forma que penetrem toda a espessura da orelha para que tenha aproximação da cartilagem a pele, como na figura abaixo:
		Figura 1: Colocação Correta de suturas após a remoção de um otohematoma. (JOSEPH BOJRAB, 2005, 3° Edição).
Pós Operatório 
· Lavar e limpar o canal auditivo.
· Utilização de Atadura se necessário.
· Remoção das suturas em 3 semanas.
· Utilizar medicamentos bloqueadores beta adrenérgicos, inibidores de ECA (promovem a vasodilatação e diurese) e diuréticos além da Digoxina (aumenta a força de contração cardiovascular);
· O animal necessita de uma perda de peso (ideal entre 13 - 16 Kg para macho adulto);
· Controle das atividades físicas(redução);
· Redução da alimentação salgada;
· Controle hídrico para evitar complicações cardiovasculares e pulmonares;
· Utilização de colar elizabetano.
· Maxican 0,2 ml/kg - 0,2% (2,8 ml) via IM, cada 24 horas durante 3 dias);
· Dipirona 25mg/kg - 1000mg/2ml: 
· Cefalexina 20mg/kg - 500mg: ( 560mg ), administrar via oral, 1 comprimido de 8 em 8 horas, por 7 dias.