Assistência de enfermagem nas afecções dermatológicas

Prévia do material em texto

ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM A 
PACIENTES COM AFECÇÕES 
DERMATOLÓGICAS
Conceitos histológicos da 
pele - funções
 Proteção estrutural (agentes físicos, mecânicos e biológicos);
 Barreira química e mecânica;
 Manutenção da homeostase (glândulas sudoríparas –
termorregulação e equilíbrio hidroeletrolítico);
 Síntese da vitamina D;
 Órgão sensorial para percepção de pressão, dor e
temperatura.
LESÕES ELEMENTARES
alterações que ocorrem na superfície tegumentar, geradas por
causas físicas, químicas, animadas, psíquicas ou desconhecidas,
cujos mecanismos indutores tem natureza circulatória,
inflamatória, metabólica, degenerativa ou hiperplásica.
As lesões podem ser por:
• Modificações da cor (mácula ou mancha)
• Lesões com conteúdo sólido( pápulas, nódulos)
• Lesões com conteúdo líquido (vesículas, pústulas)
• Lesão por solução de continuidade (úlceras, fístulas, fissuras)
• Lesões que tendem a eliminação espontânea (escamas, crostas)
• Sequelas (atrofia, cicatriz)
MÁCULA ERITEMATOSA
MÁCULA PURPÚRICA
PÁPULA
EQUIMOSE
NÓDULOS
VESÍCULAS
PÚSTULAS
CROSTAS
ESCORIAÇÕES
FISSURAS
ULCERAÇÕES
ATROFIA SENIL
CICATRIZ
Qualquer ruptura da integridade de um tecido ou
órgão, podendo atingir desde a epiderme, até estruturas
mais profundas como fáscias, músculos, aponeuroses e
órgãos cavitários(Meneghin, 2003).
Classificação das feridas
Quanto à causa Patológicas
Iatrogênicas
Intencionais ou cirúrgicas
Acidentais ou traumáticas
Causadas por fatores externos
Evolução Crônicas ou agudas
Complexidade Simples ou complexas
Comprometimento tecidual Categoria/Grau I, II, III e IV
Abertas ou fechadas
Espessura Superficial
Profunda superficial
Profunda
Presença ou ausência de 
infecção
Contaminadas
Colonizadas, infectadas ou sépticas
Não infectadas e limpas
Causas das feridas
Feridas Traumáticas: são aquelas
provocadas acidentalmente por
agentes:
-Mecânico (contenção, perfuração,
corte);
-- Químico (iodo, cosméticos, ácido
sulfúrico, etc.);
-Físico (frio, calor, radiação).
Feridas Ulcerativas: são
lesões escavadas,
circunscritas na pele,
formadas pela morte e
expulsão do tecido,
resultantes de traumatismo
ou doenças relacionadas
com o impedimento do
suprimento sanguíneo.
Feridas 
cirúrgicas
Causadas por 
excisão, incisão 
ou punção
http://www.feridologo.com.br/fcanimaispeconhentos.htm
Feridas patológicas
•Causadas por fatores endógenos ou lesões secundárias a uma ou
mais doenças de base
•Formatos e graus de comprometimento diversos
•Cicatrização difícil
Ferida ulcerativa
Feridas ulcerativas
Lesão por pressão Úlcera varicosa
Feridas ulcerativas
Úlceras diabéticas
Feridas iatrogênicas
Iatrogenia se refere à doença, aos efeitos ou às complicações 
adversas ocasionadas por procedimentos.
Feridas intencionais ou cirúrgicas
Decorrentes de procedimentos cirúrgicos, trauma mínimo
de tecidos adjacentes, bordos são aproximados por sutura.
Feridas Cirúrgicas
•Incisa: onde não há perda de tecido 
e as bordas são geralmente 
fechadas por sutura;
•Excisão: onde há remoção de uma 
área de pele, ex: área doadora de 
enxerto.
Cirurgia e procedimentos 
terapêutico-diagnósticos
(cateterismo cardíaco, punção de 
subclávia, biópsia, etc.)
Ferida cirúrgica
Tipos de feridas 
traumáticas por agentes
Características
Agentes perfurantes FAF ( ferimento por arma de fogo)
Atrito Superfícies ásperas: 
ABRASÃO: atinge apenas a epiderme 
LACERAÇÃO: atinge todas as camadas da 
pele
Inoculação de veneno Aranha, cobra, escorpião
Exposição a diversos agentes QUEIMADURA: Lesão causada por agentes 
térmicos, químicos , elétricos ou radioativos
Agentes cortantes Vidro, faca ou navalha
Feridas traumáticas:
FERIDAS CONTUSAS :
Produzidas por objetos rombos ou
golpes, sem rotura da superfície da pele,
com traumatismo de partes moles, edema e
hemorragia.
FERIDAS LACERADAS
Decorrentes de qualquer origem
traumática, com presença de rotura
superficial ou profunda da pele ,
apresentando bordos irregulares.
Ferida lacerante
Ferida cortocontusa
Feridas traumáticas
 FERIDAS PERFURANTES:
Decorrentes de distintos agentes, provocam
uma pequena abertura na pele porém
profunda e, geralmente grave por lesão de
estruturas internas e infecção.
AMPUTAÇÕES
Resultantes de laceração e separação forçada
dos tecidos, afetam freqüentemente as
extremidades, com lesões neurovasculares.
Ferida perfurante
• QUEIMADURAS:
Resultantes de contato direto com chama, objetos e líquidos
quentes, radiação, corrente elétrica ou frio intenso, a severidade
das lesões é variável.
Feridas traumáticas
Ferida por animais peçonhentos
Ferida por animais peçonhentos
CLASSIFICAÇÃO DAS FERIDAS DE ACORDO 
COM A PERDA TECIDUAL
 Perda superficial:
Envolve acometimento da epiderme, manifesta-
se por edema e rubor dos bordos da ferida, não
há sangramentos, ocorre a repitelização.
 Perda parcial:
Envolve acometimento da epiderme e parte da
derme, há presença de exsudato, sangramento
e formação de crosta.
 Perda total:
Envolve acometimento da epiderme, derme,
subcutâneo, tecido gorduroso subjacente e até
exposição óssea.
TIPOS DE FERIDAS CRÔNICAS
Úlcera venosa (insuficiência 
venosa)
Resultante da hipertensão venosa de
MMII.
Insuficiência arterial (insuficiência 
arterial)
Produz lesões resultantes da incapacidade 
de resposta à demanda metabólica.
Úlcera por neoplasia
A integridade da superfície da pele pode ser
interrompida por uma lesão neoplásica,
podendo tratar-se de um tumor primário ou
metastático.
QUADRO COMPARATIVO: ULCERAS VENOSAS X ÚLCERAS ARTERIAIS
TIPOS DE FERIDAS CRÔNICAS
Úlcera metabólica
A DM pode afetar a resposta
inflamatória e produzir lesões
neurovasculares, infecções e
feridas crônicas.
Lesão por pressão
Produzida por isquemia em
consequência à pressão constante
sobre proeminência óssea,
determinando comprometimentos
variáveis.
Lesão por pressão
▪ Lesão por pressão é um dano localizado na pele e/ou tecidos
moles subjacentes, geralmente sobre uma proeminência óssea
ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato.
▪ Ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em
combinação com o cisalhamento.
▪ A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode
também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão,
comorbidades e pela sua condição..
Lesão por pressão - LP
• sacro 24 %
• glúteo 23 %
• trocanter 15 %
• calcâneo 9 %
• maléolo 7 %
LOCAIS DE RISCO
Lesão por pressão
Lesão por pressão
FATORES DE RISCO PARA LP
1. diminuição sensorial
2. diminuição da função motora
3. alteração do nível de consciência
4. presença de equipamentos como
gesso, tração, equipamentos
ortopédicos, sondas, cateteres
FORÇA DE CISALHAMENTO
FORÇA DE CISALHAMENTO
FORÇA DE FRICÇÃO
▪ Umidade = sua presença aumenta até em cinco vezes o risco
de desenvolvimento de UPP
▪ Nutrição deficiente = devido a atrofia muscular e diminuição do
tecido subcutâneo, aumentando assim a pressão nas
saliências ósseas. Além de dificultar o processo de
cicatrização da ferida pela diminuição da albumina sérica
▪ Edema = no edema existe diminuição da circulação e oxigênio
local
▪ Anemia = diminuição de circulação e oxigenação local
▪ Obesidade = o tecido adiposo é pobremente vascularizado
▪ Circulação periférica diminuída = baixa oferta de oxigênio
FATORES DE RISCO PARA LP
ESTÁGIO 1 Pele íntegra com eritema que não 
embranquece
▪ pele hiperemiada por 5 minutos depois da remoção da pressão
pele quente
▪ Pele íntegra com área localizada de eritema que não
embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor
escura.
ESTÁGIO 2: PERDA DA PELE EM SUA
ESPESSURA PARCIAL COM EXPOSIÇÃO DA
DERME
▪ Perda da pele em sua
espessura parcial com
exposição da derme. O
leito da ferida é viável, de
coloração rosa ou
vermelha, úmido e pode
também apresentar-se
como uma bolha intacta
(preenchida com
exsudato seroso) ou
rompida.
▪ se a pressão for aliviada,
a úlcera pode cicatrizar
dentro de1 a 2 semanas
ESTÁGIO 3: PERDA DA PELE EM SUA ESPESSURA
TOTAL
◦ Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é
visível e, frequentemente, tecido de granulação e lesão com
bordas enroladas estão presentes.
◦ a cicatrização pode levar meses
Estágio 4: Perda da pele em sua espessura
total e perda tissular
▪ Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou
palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.
▪ drenagem fétida e trajetos fistulares profundos
▪ a cicatrização pode demorar meses ou até anos
Não Classificável: Perda da pele em sua
espessura total e perda tissular não visível
◦ Perda da pele em sua espessura total e
perda tissular na qual a extensão do
dano não pode ser confirmada porque
está encoberta pelo esfacelo ou escara.
◦ Ao ser removido (esfacelo ou escara),
Lesão por Pressão em Estágio 3 ou
Estágio 4 ficará aparente.
◦ Escara estável (isto é, seca, aderente,
sem eritema ou flutuação) em membro
isquêmico ou no calcâneo não deve ser
removida.
◦ a cicatrização pode demorar meses ou
até anos
Lesão por Pressão Tissular Profunda:
descoloração vermelho escura, marrom ou
púrpura, persistente e que não embranquece.
Pele intacta ou não, com
área localizada e persistente
de descoloração vermelha
escura, marrom ou púrpura
que não embranquece ou
separação epidérmica que
mostra lesão com leito
escurecido ou bolha com
exsudato sanguinolento.
Estágio 2
Estágio 1
Estágio 3
Estágio 4
ESCALA DE BRADEN
Superfícies de Apoio
Condições de regeneração 
celular
Condição clínica local e sistêmica do paciente
⚫ Localização da ferida
⚫Causa da ferida
⚫Estado geral do paciente: descompensações sistêmicas, distúrbios
coagulação, aspectos nutricionais, etc
Potencial para desenvolvimento, manutenção,
reparação ou complicação de lesões
⚫ Idade
⚫ Localização da ferida
⚫Causa da ferida
Condições de regeneração 
celular
Fatores que influenciam:
⚫ idade,
⚫estado nutricional,
⚫perfusão tissular,
⚫ infecção,
⚫stress,
⚫HAS,
⚫DM,
⚫ tabagismo
⚫doenças cardiovasculares,
⚫escassez de vitamina C,
⚫deficiência de vitamina K,
⚫ falta de zinco,
⚫ fatores genéticos
REGENERAÇÃO X REPARAÇÃO
LESÃO
INFLAMAÇÃO
PROLIFERAÇÃO
MATURAÇÃO
REPARO
REPARO TECIDUAL – REGENERAÇÃO CELULAR OU CICATRIZAÇÃO
Regeneração celular
Complexos eventos celulares e bioquímicos, caracterizando as fases:
◦ Fase inflamatória: edema, eritema, dor e calor ( 1 a 4 dias)
◦ Fase proliferativa: epitelização e síntese de colágeno (5 a 20 dias)
◦ Fase de maturação: Início da reorganização das fibras de colágeno (21 dias a 
2 anos)
Regeneração celular
◦ INFLAMATÓRIA: 1 – 4 DIAS
oFormação de coágulo (agregação plaquetária e ativação da cascata 
de coagulação)
oEdema e exsudato (liberação dos mediadores inflamatórios)
oReabsorção do coágulo e resíduos 
Regeneração celular
◦ PROLIFERATIVA: 5 – 20 DIAS
oProdução colágeno pelos fibroblastos
oTecido granulação (angiogênese e proliferação de fibroblastos)
o> força tensional
Evolução da ferida
Regeneração celular
◦ MATURAÇÃO: APÓS 21 DIAS
oDiminuição dos fibroblastos
o> força tensional
oFormação da cicatriz
Tempo de cicatrização
Feridas agudas:
Feridas recentes, geralmente de origem traumática
(penetrantes,amputações, abrasões, queimaduras,
contusões) ou incisionais (procedimentos cirúrgicos).
Feridas crônicas:
Úlceras associadas à patologias de base (arteriais,
venosas, metabólicas), cicatrização lenta,
suscetibilidade à complicações.
BRIDA CICATRICIAL
Mecanismos de cicatrização da ferida
Cicatrização por primeira intenção
- mínimo de destruição tissular
- cicatriza com pouca reação tissular, o tecido de
granulação não é visível, a cicatriz é mínima.
Mecanismos de cicatrização da ferida
Cicatrização por segunda intenção
- feridas nas quais as bordas NÃO foram aproximadas.
- Forma tecido de granulação e contração das bordas.
1a intenção
2a intenção
3a intenção
O que avaliar em uma ferida?
Localização anatômica
Coloração – basicamente 3 cores: negra, amarela ou
vermelha
Odor
Secreção – quantidade e qualidade
◦ Transudato: líquido claro, constituído por água e
eletrólitos
◦ Exsudato: constituído também por células e
proteínas
Extensão – medir a maior largura e maior
comprimento; medir a profundidade
Pele circundante – maceração, inflamação,
enduração, cianose, palidez
AVALIAÇÃO DE FERIDAS
Tipos de tecidos
maceração
Tecido de 
granulação
TECIDO DESVITALIZADO
Necroses
TECIDO FIBRINOSO
ESFACELOS
TIPOS DE TECIDOS
EPITELIZAÇÃO - revestimento
GRANULAÇÃO – proliferação tec conjuntivo
NECROSE (ESFACELO E NECROSE ÚMIDA) – tecido morto
TIPOS DE TECIDOS
IMPORTANTE
Transudato: é uma substância altamente fluída que passa
através dos vasos, baixo conteúdo de proteínas, células e
derivados celulares
Exsudato: é um material fluído, composto por derivados
celulares, alto conteúdo de proteínas
◦ Tipos de exsudatos
◦ Seroso (1)
◦ Hemorrágico (2)
◦ Supurativo ou purulento(3)
◦ Fibrinoso (4)
Cisto: é um trajeto sem saída que se abre em uma superfície
epitelial é indicativo da presença de abscesso
Fístula: é um trajeto anormal que conecta duas superfícies
epiteliais, podendo ser causadas por infecções, traumas,
neoplasias, fístula vesical vaginal e outras (CAVERNA)
ALGORITMO DE LIMPEZA DE FERIDAS
DESBRIDAMENTO
Técnica de remoção de tecidos 
inviáveis
Tipos:
◦ Autolítico/Enzimático
◦ curativos ou substâncias com 
propriedades químicas e autolíticas 
◦ Mecânico
◦ uso de jatos de solução salina à
pressão de 2 a 10 pressão por metro 
quadrado, gaze ou qualquer outro 
material
◦ Cirúrgico
◦ remoção do tecido necrótico por meio 
de procedimento cirúrgico, com o uso 
de tesouras ou bisturis 
PARECER COREN-SP CAT No 013/2009: "Considerando-se os
conhecimentos científicos e técnicos adquiridos durante respectivo
processo de formação profissional, o enfermeiro poderá assumir o
procedimento de desbridamento de lesões, exclusivamente dentro
da equipe de enfermagem, seja ele mecânico, enzimático,
autolítico e instrumental conservador, cuja situação de necessidade
de intervenção cirúrgica esteja descaracterizada.”
RESOLUÇÃO 567/2018:Art 1º O Enfermeiro tem autonomia para abertura 
de Clínica/Consultório de Prevenção e Cuidado de pessoas com feridas, 
respeitadas as competências técnicas e legais.
Art. 3º Cabe ao Enfermeiro da área a participação na avaliação, elaboração 
de protocolos, seleção e indicação de novas tecnologias em prevenção e 
tratamento de pessoas com feridas