Prática clínica e processos de cuidar do adulto- Aula 1-1

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Prática clínica e processos de cuidar da saúde do adulto
Processo de enfermagem (PE), Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) e sistema de classificação de enfermagem
Cristiane da Silva Uchoa
Enfermeira 
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
	De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 358/2009, a SAE tem como objetivo: organizar o trabalho profissional quanto ao método, pessoal e instrumentos.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
	 De acordo com a Resolução do Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) nº 358/2009, o PE é definido como: instrumento metodológico que orienta o cuidado profissional de enfermagem e a documentação da prática profissional.
	A Resolução do COFEN 358/2009 dispõe sobre:
SAE e sua implementação do processo de enfermagem em ambientes públicos ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de enfermagem, e dá outras providências;
A SAE ser atividade privativa do enfermeiro;
O enfermeiro tem como competência privativa no PE: o diagnóstico de enfermagem e a prescrições das ações ou intervenções de enfermagem.
	De acordo com a Resolução 564/2017- Novo Código de Ética
Art. 14 Aplicar o processo de Enfermagem como instrumento metodológico para planejar, implementar, avaliar e documentar o cuidado à pessoa, família e coletividade (DIREITO). 
Art. 37 Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com a sua competência legal (DEVER).
O PROCESSO DE ENFERMAGEM- 5 ETAPAS INTERRRELACIONADAS, INTERDEPENDENTES E RECORRENTES
	É definido na Teoria das Necessidades Humanas Básicas como “a dinâmica das ações sistematizadas e interrelacionadas, visando a assistência ao ser humano”.
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Investigação (coleta de dados)
	É o primeiro passo para determinar o estado de saúde do paciente. O enfermeiro obtém dados subjetivos e objetivos das pessoas de quem cuida, de forma deliberada e sistemática. 
	Essa fase é composta pela entrevista (anamnese e exame físico). Consiste na coleta de informações referentes ao estado de saúde do individuo, família e comunidade, com o proposito de estabelecer uma base de dados sobre as necessidades, os problemas, as preocupações, as experiências relacionadas, as práticas de saúde, os valores e o estilo de vida e as reações humanas relacionadas com o caso clinico do individuo (POTTER; PERRY, 2009).
	A coleta dos dados pode ser feita de maneira direta, ou seja, as informações são levantadas diretamente do paciente por meio de entrevista ou exame físico, ou de maneira indireta, ou seja, por meio de outras fontes, como família e amigos.
	Podemos também classificar os dados como objetivos ou subjetivos (TANNURE; PINHEIRO, 2011).
Dados objetivos: o que observamos. Por exemplo: o paciente apresentar pulso apical de 120 batimentos por minuto.
Dados subjetivos: o que o individuo afirma. Por exemplo: o paciente relatar que sente o coração disparar.
	O exame físico pode ser realizado antes, no decorrer ou depois da história de saúde (entrevista) – a escolha dependerá do estado físico e emocional do paciente e das prioridades imediatas da situação.
	O objetivo do exame físico é reconhecer os aspectos do estado físico, psicológico e emocional da pessoa que indicam a necessidade da identificação de um problema, seguida pelo planejamento do resultado e a aplicação da intervenção de enfermagem.
	Tal avaliação requer a aplicação das técnicas propedêuticas, tais como inspeção, ausculta, percussão e palpação.
Exame físico: Cabeça e pescoço
LEVANTAMENTO DE DADOS DURANTE A ENTREVISTA
Cabeça: cefaleia, tontura e vertigem (tontura sentida como uma falsa sensação de movimento);
Olhos: visão, secreção, lacrimejamento;
Ouvidos: audição, dor, secreção;
Nariz: olfato, obstrução, coriza;
Seios da face (são espaços preenchidos de ar localizados no interior dos ossos do crânio e face, que se comunicam com a cavidade nasal): dor;
Boca: paladar, edema ou retração gengival, condição dos dentes;
Orofaringe: rouquidão, disfagia (dificuldade de deglutição);
Pescoço: dor, rigidez, edema, gânglios.
1- CABEÇA (couro cabeludo): deve ser liso, sem descamações ou lesões.
2- OLHOS (pálpebras e cílios): o tecido palpebral é frouxo, com pouca resistência e sem lesões, as pálpebras fecham-se totalmente e abrem-se simetricamente. Os cílios devem ser implantados e distribuídos uniformemente
edema
xantelasma
ptose
blefarite
OLHOS (posição do globo ocular): ocupa a cavidade orbitária e sua porção anterior é tangente à linha dos cílios.
Exoftalmia 
Enoftalmia 
OLHOS (conjuntiva ocular e esclera): a conjuntiva ocular é uma fina membrana que recobre toda a parte externa do olho e deixa transparecer os capilares sanguíneos. A esclera é a camada subjacente que deve ser esbranquiçada e clara. 
Conjuntivite 
Icterícia 
Pterígio 
OLHOS (íris e pupilas): íris é a camada pigmentada localizada atrás da córnea. A pupila é um orifício circular situado centralmente à íris, cujo diâmetro normal, varia de 2 a 4 milímetros.
Anisocoria 
Midríase 
Miose 
OLHOS (conjuntiva palpebral): membrana vermelha, lisa e úmida que recobre a parte interna das pálpebras
Conjuntiva hipo e normocorada
3- NARIZ: É formado por duas formas nasais separadas por um septo que não necessariamente tem disposição rigorosamente vertical. As vias aéreas devem estar permeáveis.
NARIZ (seios paranasais): sensibilidade normal à digitopressão e ausência de secreção nasal.
4- ORELHA: pele íntegra com pequena quantidade de secreção sebácea inicialmente amarelada e posteriormente escurecida chamada cerume, sensibilidade normal a tração e pressão na região pré-auricular.
5- LÁBIOS: são formados pela transição pele-mucosa, umedecidos pela saliva, devem ser rosado a acastanhado.
6- PESCOÇO
7- SISTEMA CARDIOVASCULAR, VASCULAR PERIFÉRICO E LINFÁTICO
Coração
- Gânglios: pequenas glândulas  responsáveis por filtrar a linfa, recolhendo vírus, bactérias e outros organismos que podem provocar doenças.
8- SISTEMA RESPIRATÓRIO
Tórax
RELATÓRIO/REGISTRO DE ENFERMAGEM
	Todos os registros referentes às ações executadas pela equipe de Enfermagem, independentemente da relação direta com a assistência de Enfermagem prestada ao cliente.
Prontuário do paciente
	“Documento único, constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre os membros da equipe multidisciplinar e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo”.
	É um documento para o registro de toda assistência (multiprofissional) prestada ao cliente: anotações de enfermagem, controles e processo de enfermagem (evolução).
	É importante fazer as anotações conforme a sua aplicabilidade, distinguindo a utilização da anotação e da evolução de enfermagem:
ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM: tem por finalidade registrar de maneira ordenada e sistematizada as informações sobre a assistência de enfermagem, tais como, sinais e sintomas apresentados, intercorrências e respostas do cliente e assistência prestada, a fim de comunicá-la aos membros da equipe de saúde e é realizada pelos mesmos. 
Quem faz a anotação de enfermagem: equipe de enfermagem.
Anotações incorretas, incompletas, falsas ou inexistentes: pode caracterizar um delito e acarreta punições previstas:
Lei do Exercício Profissional de Enfermagem;
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem;
Código Penal 
Código Civil Brasileiro.
Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem
CAPÍTULO II- dos deveres:
Art. 36 Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e indispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, legível, completa e sem rasuras.
Penalidades aplicáveis: advertência verbal (admoestação ao infrator, de forma reservada, na presença de duas testemunhas, registrada em prontuário) e multa (1 a 10 vezes o valorda anuidade da categoria profissional do infrator).
CAPÍTULO III- das proibições:
Art. 87 Registrar informações incompletas, imprecisas ou inverídicas sobre a assistência de Enfermagem prestada à pessoa, família ou coletividade.
Art. 88 Registrar e assinar as ações de Enfermagem que não executou, bem como permitir que suas ações sejam assinadas por outro profissional.
Penalidades aplicáveis: advertência verbal, multa e suspensão do Exercício de Enfermagem (até 90 dias, publicada nas divulgações oficiais dos COREN’s e COFEN).
Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem
Legibilidade e eficácia;
Devem ser cronológicos;
Devem ser precedidas da data e hora, conter a assinatura e identificação profissional;
Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espações;
Devem ser registradas imediatamente após o cuidado prestado;
Devem conter descrições de características (tamanho mesurado, quantidade, coloração e forma);
Conter apenas abreviaturas e siglas previstas em literatura ou que constem em siglário institucional;
Anotações acerca de administração de medicamentos é desejável registrar a informação completa sobre o medicamento: nome, dose, via e local onde foi administrado e intercorrências.
Anotações de enfermagem em admissão institucional
Nome completo do cliente, data e hora da admissão; Procedência do cliente;
Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeiras de rodas, etc.);
Nível de consciência: lucidez/orientação;
Presença de acompanhante ou responsável;
Condições de higiene;
Presença de lesões prévias e suas localizações (descrever deficiências, se houver);
Uso de próteses ou órteses (se houver);
Queixas; Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou rotina institucional;
Sinais e sintomas (rol de valores); Orientações fornecidas;
Presença de dispositivos invasivos prévios;
Alergias (medicamentosa ou alimentar);
Identificação do profissional.
EXEMPLO (anotação de enfermagem de admissão institucional)
24/08/20
19h00 Cliente João Paulo Gomes admitido na unidade às 18:45, proveniente do OS, deambulando, acompanhado pela esposa, com os seguintes pertences: celular. Apresenta-se lúcido, orientado, sem queixas, condições de higiene adequadas, ausência de lesões na pele e mucosas. Nega alergias. CPV em MSE, cateter pérvio e curativo de fixação limpo. SSVV: TA= 37°C, PA= 110x80, FR= 16 mrpm, FC= 72 bpm. Orientado quanto as normas institucionais para a internação. Ana Paula Silva- COREN MG 111.111 Técnica de Enfermagem.
EXEMPLO (Anotações de enfermagem de rotina em pacientes hospitalizados)
10h00
Admitida na unidade, proveniente do OS, deambulando e acompanhada pela mãe, PA= 110x80 mmHg e T=38°C. Orientado quando às normas do setor. Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE.-------------------------------------------------------
Realizada punção venosa no dorso na mão esquerda, com jelco n° 22, conforme prescrição de enfermagem e instalados itens 1 e 2 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE.-------------------------------------------------------
10h30
Mensurada T= 36,8°C. Relata ter aceitado toda dieta (almoço). Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE.-----------------------------------------------
Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE.-----------------------------------------------------------------------------------
Solicitou auxílio para ir ao banheiro, apresentou diurese com coloração concentrada. Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE---------------------
Medicada com item 5 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE----------------------------------------------------------------------
Administrado dipirona 500mg/ml, EV em CVC subclávia D, conforme item 5 da prescrição médica; haloperídol 5 mg/ml, IM em glúteo D, conforme item 6 da prescrição médica e clonazepam 0,5 mg, VO conforme item 7 da prescrição médica.
Instalado item 3 da prescrição médica. Maria Joana da Silva – COREN-SP 111.111 TE------------------------------------------------------------------------------------
11h30
14h00
14h10
15h00
22h00
22h30
Anotação de enfermagem referente a transferência interna
Data e horário;
Motivo da transferência;
Setor de destino e forma de transporte;
Procedimento/cuidados realizados;
Condições de saída;
Queixas;
Identificação do profissional;
Anotação de enfermagem referente a óbito
Data e horário;
Identificação do médico que o constatou ;
Rol de valores e pertences do corpo e a quem foi entregue;
Comunicação do óbito ao (s) setor (es) responsável (eis), conforme rotina institucional;
Procedimentos pós-morte (higiene, tamponamentos, curativos, retiradas de dispositivos, etc.);
Identificação do corpo;
Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.);
Horário de saída do corpo do setor;
Nome completo e Coren do responsável pelo procedimento.
EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM: 
Registro feito pelo enfermeiro depois de avaliar o estado geral do paciente frente aos cuidados prestados e resultados alcançados após um período preestabelecido (DADOS ANALISADOS);
Leva o enfermeiro a manter, modificar ou suspender cuidados prescritos;
Geralmente é efetuada a cada 24 horas ou quando ocorre modificação no estado do paciente; É elaborado apenas pelo enfermeiro (ATIVIDADE PRIVATIVA);
EXEMPLO DE EVOLUÇÃO
Em 6º DIH por DPOC, com sutura em MID devido cirurgia femoral. Evoluiu nas 24h anteriores, eupneico com 19mrpm, afebril, medicado com êxito, glicemia estável, eliminações presentes ao uso de medicação diurética (total de 1000ml/24h). Ao exame físico: PA=130x90mmHg, FC=19mrpm, T=36°C, apresenta mucosas normocoradas, tórax expansivo e simétrico, ausculta cardíaca com bulhas rítmicas normofonéticas, ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares presentes sem ruídos adventícios, abdome globoso devido tecido adiposo, RHA (+), genitália íntegra, extremidades oxigenadas, com curativo em MID. Refere aceitação total de dieta, sono preservado. Seguem em cuidados de enfermagem. _______________________ASSINATURA.
31º DIH, apresentando HD de neoplasia cerebral, aguardando o agendamento de neurocirurgia. Encontra-se consciente, sonolento, em repouso no leito, instalado AVP em MSD, jelco 20, no momento recebe hidratação venosa com SF 500ml. Aceitando dieta oferecida, diurese presente 1x, evacuação ausente no período (SIC). SSVV: PA=130x90mmHg, P=69bpm, FC= 17mrpm, T=35,5°C. _______________________ASSINATURA