roteiro de anamnese[1]

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ROTEIRO DE ANAMNESE
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:
Nome: _______________________________________________________________ Data de Nascimento __________________ Sexo: ( )M ( )F 
Estado civil:_________Escolaridade:_______ Profissão________________________ Ocupação ____________________________________________________________
End._______________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Telefone: residencial ____________ celular ______________ trabalho ___________
e-mail___________ _________________ Renda_ ________ Religião_______________
Filiação: Mãe __________________________________________________________
Pai ______________________________________________________________________
Escola:__________________________________________Série:__________________
2 - Queixa ou motivo da consulta
Queixa inicial: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Quanto tempo: ________________________________________________________ 
Estado emocional geral do paciente:__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________
3- Antecedentes Pessoais
Gestação: ( )desejada ( ) não desejada
Posição na hora de nascimento:___________
O parto foi: ( ) Natural ( ) Fórceps ( ) Cesariana
Considerações sobre o parto:_______________________________________________
______________________________________________________________________
4- Desenvolvimento da conduta da criança:
Sono:
5- Alimentação:
Amamentação:_________________________________________________________
Alimentação na infância:__________________________________________________ Alimentação na adolescência: ______________________________________________
Alimentação na vida adulta:_______________________________________________
6- Desenvolvimento Psicomotor:
Com que idade ficou de pé ?__________ Quando andou ? _________________________
Quando falou as primeiras palavras ? __________Controle dos esfincteres: __________
7- Manipulação e Hábitos: (Roer unhas, morder lábios, tiques, etc.)
8- Vida Social/Lazer:
9- Vida Escolar: ( Quando iniciou, dificuldades, interesses, etc.)
10-Saúde:
Já teve/fez: ( ) }Convulsões ( ) Desmaios ( ) Cirurgia ( ) Acidentes
Faz atividade física? Qual?
Doenças Crônicas: ( ) Sim ( ) Não Qual(is)?________________
Profissionais que acompanham:_________________________________
11. Antecedentes Familiares:
Algum caso na família de: ( ) Deficiência Mental ( ) Doença Mental 
 ( ) Alcoolismo ( ) Suicídio ( ) Homicídio
Quem? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
12- Síntese da história clínica: 
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13 – Indicação (com justificativa):
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