PATOLOGIA ESPECIAL DOENÇAS DO CORPO UTERINO

Prévia do material em texto

PATOLOGIA ESPECIAL 19-10-20:
DOENÇAS DO CORPO UTERINO:
uma mulher saudavel. 
· Endometrio é composto por glândulas e estroma, é a camada mais delgada que reveste o corpo do útero;
· Miométrio é a regiao que procede o endométrio e é composta por células musculares lisas, é uma porção bem espessa;
· Peritonio visceral: reveste externamente o corpo do utero (camada de tecido conjuntivo). 
OBS: o endometrio se fixa ao endométrio contudo cada um tem uma composição diferente, ai eles são bem definidos mesmo que estao em intimo contato. 
Vemos feixes de células musculares lisas (desde cima até a linha tracejada) dispostas de maneira paralela e entre meados por areas de tecido conjuntivo. A partir da linha tracejada para baixo já podemos ver o endométrio com estruturas glandulares e ao redor delas temos um estroma. 
Observamos glândulas endometriais, com epitelio colunar simples – células alongadas, com nucleo alongado- e essas glândulas tem ao seu redor um estroma endometrial. Essa porção do endometrio que descama durante o ciclo menstrual. 
Da ponta da seta para a direita vemos o miométrio (tecido muscular).
O endometrio é dividido em duas partes:
· Porção germinativa: que esté em intimo contato com o miométrio, permanece intacta nos ciclos mentruais;
· Camada funcional: que está acima da porção germinativa, ela que descama no periodo menstrual da mulher.
OBS: não perdemos a porção germinativa no período menstrual pois a partir dela que esse tecido (com glandula e estroma) irá se proliferar para recompor essa camada que foi perdida durante o ciclo menstrual (camada funcional). 
Quando falamos de doenças no endométrio é que elas acometem glândulas e estroma endometrial. 
ENDOMÉTRIO:
ENDOMETRITE:
Geralmente essas infecções bacterianas por estrepto e por estafilo são agudas, assim como gonococos (responsavel por uma infecção sexualmente transmissivel – geralmente ascende o trato genital feminino e chega a atingir o corpo do útero).
No canal endocervical (colo do útero) temos a produção de uma substancia mucosa que impede a ascensão de microrganismos do canal vaginal em direção ao corpo do útero e consequnetemente encontrar microrganismos no corpo do útero não é comum. 
Situaçoes que podem gerar essa endometrite:
· A retenção de tecido gestacional no pós parto ou entao pós aborto é uma situação que pode gerar essa endometrite por estafilo e estrepto; 
· Doença inflamatoria pélvica (associada principalmente com a infecção pelo gonococos – uma infecção sexualmente transmissivel que se inicia lá no canal vaginal, ascende o canal endocervical e chegando na regiao do corpo do útero e lá esse gonococo se instala e dispara uma resposta inflamatoria que geralmente é aguda);
· DIU (a sua colocação pode gerar uma gressão mecânica ao tecido e consequentemente essa agressão prolongada pode dispara uma resposta inflamátoria crônica)
· Tuberculose endometrial (a partir do momento que o micobacterium se instala no pulmao pode ser que depois de um tempo ele atinja os vasos sanguineos e consequentemente se dissemina para diferentes tecidos – tuberculos miliar – no caso das mulheres ele pode se instalar tambem na regiao do corpo do útero e consequentemente pode gerar uma resposta inflamatoria crônica granulomatosa)
endometrite aguda
Observamos que na porção do endometrio apresenta areas mais avermelhadas (devido a resposta inflamatoria – hiperemia), e edemasiada (extravassamento de liquidos do interior dos vasos sanguineos em direção aos tecidos). 
alguns neutrofilos na bola.
Observamos a presença de glandula e ao seu redor vemos um estroma endometrial. Para ser uma endometrite aguda temos que ter a presença de neutrofilos (intensamente presentes no estroma). Eventualmente esses neutrofilos do estroma podem migrar para as glândulas e quando estão dentro delas são chamadas de MICROABSCESSOS (conjunto de neutrofilos ainda viaveis e restos de células mortas presente em uma regiao bem localizada do tecido).
Observamos as glândulas com estroma endometrial ao seu redor, ai para ser considerado cronica temos que encontrar linfocitos, plasmocitos (principalmente em grande quantidade) e macrofagos em seu estroma. 
OBS: durante o ciclo menstrual da mulher, o fato de termos aquela area que descama, essa perda do tecido gera uma resposta inflamatoria fisiologica decorrente da descamação do tecido e consequentemente a nova proliferção, ai é comum ter a presença dos linfocitos e macrofagos;
OBS: temos que descobrir o agente mas as causas mais comuns são o DIU e tuberculose. 
um caso de tuberculose.
Ainda conseguimos ver plasmocitos, linfocitos e macrofagos no estroma, contudo associado a isso observamos a formção de granulomas (observado na bola) – serão evidentes pelas células gigantes multinucleadas. 
Usamos uma coloração especial para mostrar o miccobacterium tuberculosis, ai vemos os bacilos que são alcool acidos resistentes (se apresentam com uma coloração mais avermelhada). 
ENDOMETRIOSE: 
Podem estar presentes essas glândulas tanto perto como longe do trato genital feminino. na grande maioria dos casos vamos encontrar o tecido por completo (glândulas e estroma) fora do trato, mas pode ser que em alguns casos podemos encontrar só a porção glandular ou só o estroma.
A endometriose é uma doença inflamatoria crônica dependente totalmente do estrogeno (hormonio que estimula a proliferação glandular e estromal do endometrio). O fato de encontrar glândulas e estroma em outros tecidos pode ocasionar infertilidade nessas mulheres. 
Quando o tecido chega em um local que não é comum como ele é estrogeno dependente no ciclo menstrual vai se descamar e se regenerar contudo vai ficar retido ali naquele local pois não é seu local certo e isso causa uma respsota inflamatoria, e se esse tecido permanece ali por um longo periodo essa resposta inflamatoria gera alterações no tecido que favorece a deposição do tecido conjuntivo fibroso (no local da lesão), e ai esta associado a infertilidade (como no caso de ter tecido conjuntivo nas tubas uterinas que não deixam que os ovocitos passem para chegar no colo do utero e serem fecundados; já no caso de estar presente nos ovarios eles não conseguiram fazer seu processo de ovulação e ai causa infertilidade). 
TEORIAS PARA A PATOGENIA DA ENDOMETRIOSE:
· Teoria da regurgitação: se baseia no fluxo menstrual retrogrado – o corpo do utero que esta sofrendo descamação, ao inves do fluxo menstrual descer no canal endocervical e chegar no canal vaginal para ser expelido, esse tecido do corpo do utero acaba sofrendo um fluxo inverso (tecido endometrial e estroma descamaram vão seguir em diração as tropas uterinas e consequentemente podem vir a se instalar nas trompas, nos ovarios...);
· Teoria das metástases benignas: tecido endometrial (glândulas e estroma) acem no interior dos vasos sanguineos ou linfaticos e podem migrar para sitios que estao distantes do local de origem;
· Teoria metaplásica (epitelio celômico): ocorre muito em mulheres pré-púbere (elas ainda não sofrem uma influencia direta do estrogênio em grandes quantidades), e ai nesse caso a endometriose iria surgir de uma metaplasia (transformação de um tipo de tecido para outro tipo) mas que tem uma mesma origem embrionaria; 
· Teoria das células-tronco/progenitoras extrauterinas: origem embrionaria distinta, ela diz que células tronco que estao lá na medula ossea acabam se difernciado em tecido endometrial;
90% das mulheres sofrem de menstruação retrograda, mas apenas 10% delas apresentam um quadro de endometriose, entao percebemos que precisamos de outros fatores para ajudar na formação da endometriose:
· Alteração genetica que favorece a instalação desse tecido em outro local;
· Dependencia de estrogeno (mulher tem que estar sobre influencia hormonal), associado a uma resistencia a progesterona;
· Tem que ter eventos inflamatorios associados, porque durante a inflamação ocorre a liberação de prostaglandina e ela estimula a produção de estrogeno e consequentemente mantem o tecido endometrial fora do corpo do utero. 
Primeira imagem vemos variosnodulos que representam o tecido endometrial (glândulas e estroma) fora do utero, se instalando na superficie serosa que reveste externamente o corpo do utero. 
Na segunda imagem temos um ovario e no interior dele foi formado um “cisto de chocolate” (ocorreu a migração de tecido endometrial para o ovario). 
Esses tecidos que sairam do endometrio são hormonios respondivos entao se tem estimulo de estrogenio, esse tecido vai proliferar, se cessa o estimulo ele vai se descamar, por isso ele fica com esse aspecto enegrecido (com caracteristicas de hemorragia). 
Quando na remoção dessa lesão voce percebe uma massa enegrecida, temos que fazer uma avaliação histopatologica para descobrir qual é a origem desse tecido.
Encontramos glândulas, estroma e/ou hemossiderina – mostra hemorragia – (precisamos encontrar 2 de 3 desses elementos) – quando falamos de endometriose podemos ter só a migração de glandula ou só de estroma, assim como dos dois juntos (mais comum). 
As células do endometrio que estão presentes em outro tecido começam a ter caracteristicas citologicas de células alteradas, entao se apresentam com um pleomorfismo, as mitoses se tornam evidentes para que a proliferação seja exagerada, e encontrar essas atipias indica que a lesão é precursora de um carcinoma endometrioide do ovario, portanto aquele “cisto de chocolate” pode apresentar uam evolução para uma neoplasia maligna. 
Toda mulher que tem endometriose vai evoluir para uma endometriose atipica (que é uma lesão precursora para o carcinoma)? Não, pois é uma minoria que ocorre isso. 
ADENOMIOSE:
· Mais rosa indica presença de células musculares lisas que compoe o miometrio. As glândulas que fazem o limite entre miometrio e endometrio acabam penetrando por no maximo 2,5mm para o interior do miometrio e consequentemente acabamos encontrando essa porção glndula com estroma no interior do miometrio. 
· É uma lesão benigna que tem causa desconhecida. 
· Surge em mulheres que estão na pré e peri-menopausa. 
· Vemos um espessamento do miometrio, ai tem até um desvio da porção interna do endometrio, porque o tecido sai do endometrio e vai para o miometrio. 
· O tecido que invade o miometrio não é hormonio responsivo, entao não descama durante a menstruação. 
Infertilidade porque temos a deposição de tecido conjuntivo fibroso no local onde ocorreu a endometriose. 
PÓLIPO ENDOMETRIAL:
· Geralmente surgem no fundo do útero (regiao de cupula);
· Geralmente lesoes unicas, mas podemos ter multiplas;
· Podem ser sesseis (base é alargada) ou pediculados;
· Base sessil;
· Observamos uma proliferação de glândulas associadas com estroma que levam a formação desse polipo, algumas glândulas podem se tornar dilatadas e são chamadas de areas cisticas, essas glândulas são revestidas por um epitelio pseudoestratificado; 
· Na maior parte são assintoamticos, e em alguns casos pode ter um sangramento disfuncional (que não tem relação com o ciclo menstrual)
· Geralmente surge em mulheres na peri e pós-menopausa;
· Tem uma origem neoplasica, porque as células que proliferam nesse polipo apresnetam algumas alteraçoes cromossomicas que foram evidenciadas que ocorre a proliferação monoclonal – um único tipo de celula que sofreu uma mutação genetica lá no estroma; 
· Geralmente não tem prejuizo para as mulheres e tem uma boa recuperação na sua retirada. 
HIPERPLASIA ENDOMETRIAL:
· Ocorreu uma proliferação exacerbada de glândulas presentes no endometrio, mas essa proliferação não vem junto com a proliferação de estroma.
· Mulheres que tem cancer de mama esporadico, aquele que tem relação com a estimulação do estrogenio, acabam recebendo um tratamento com Tamoxicefeno, com o intuito de inibir a ligação do estrogenio ao recepttor dele presente no tecido mamario, que está relacionado ao cancer de mama. Esse medicamento tem outra ação no corpo do utero, ele atua como um agonista, ele estimula a ligação do estrogenio com seus receptores e consequentemente favorece a proliferação das células galndulares no endometrio. Entao em quanto esse medicamento tem uma ação benefica no cancer de mama, no corpo do utero ele tem uma ação malefica. 
· Esta associado com a proliferação do estrogeno, mas para que isso aconteça ela tambem associada com a inativação de um gene que o gene supressor de tumor PTEN, entao ele prolifera as células e inibe a apoptose. 
· PTEN funcionando normal é como um feedback negativo para o estrogenio e isso mantem a proliferação glandular em homeostase. 
· Na imagem temos uma proliferação de células que são PTEN negativas. 
· A hiperplasia pode ir progredindo e ir adquirindo quadros mais atipicos, e quanto mais chega perto da atipia ela tem mais chance de desenvolver um carcinoma.
· Não atípica: as células que estao se proliferando (estrutura glandulares) e vão apresentar caracteristicas de benegnidade, entao elas serão muito parecidas com as glândulas encontradas no tecido normal. Ai na primeira imagem vemos um numero maior de glândulas presentes no estroma, que ainda é bem visivel, com a continuação do estimulo estrogenico vamos para a imagem dois que mostra que as glândulas vão se aumentando em numero, e tambem passam a ter uma distribuição justapostas e entre elas fica cada vez uma quantidade menor de estroma existindo por entre as glândulas. 
· Atipica: aumento na proliferação das glândulas, observasse uma diminuição do estroma ao redor delas, observamos alterações morfologicas nas glândulas como o nucleo dela começa a ficar atipico (nucleos vesiculosos, nucleolos mais evidentes, nucleos mais arredondados e um maior numero de mitoses). Conforme aumenta o grau de atipia, maior a chance dessa lesão evoluir para carcinoma. 
Uma lesão não atipica tem que primeiro evoluir para atipica para depois para um carcinoma. 
Quando a hiperplasia passa a atingir tecidos adjacentes podemos dizer que ela é um carcinoma. 
Atipica dá origem ao carcinoma endometrioide (tipo 1);
· Pode crescer como exoftica (polipoide – aspecto de couve-flor) ou como uma massa sólida. 
· É uma lesão localizada que vai crescendo na porção do endometrio e que com o passar do tempo começa a invadir as estruturas adjacentes, e o principal local de invasão é o miometrio, pois está mais proximo, contudo pode invadir orgaos adjacentes como vagina. 
· Inicialmente as metastases vão ser atraves do sistema linfatico, acometendo os linfonodos inguinais e pelvicos (mais proximos da lesão neoplasica primaria) e tardiamente pode ocorrer tambem pela via hematogenica. 
· Os orgãos mais comuns de se ter metastase do endometrio são pulmão, peritoneo, ovario, figado, intestinos...
· Carcinoma do endometrio tipo 1 ou carcinoma endometrioide.
· Ele apresenta o melhor prognostico.
· A obesidade está relacionada com a síndrome metabolica, entao mulheres obesas tendem a apresentar diabetes assim como tendem a apresentar hipertensão. 
Na primeira imagem vemos uma intensa proliferação de glândulas e praticamente não vemos estroma por entre elas. O epitelio dessas glândulas vemos caracteristicas atipicas (pleomorfismo, hipercromatismo, nucleolos evidentes e uma alta taxa mitótica). É comum que as glândulas invadem o tecido adjacente (miometrio). 
Como diferenciar o carcinoma endometrioide da hiperplasia atipica (que seria a lesão precursora de um endometrioide)? Quando falamos em hiperplasia ela está restrita ao endometrio, entao não invadiu o miometrio que nem o carcinoma; na hiperplasia ainda vemos a presença do estroma mesmo ele sendo escasso, já no carcinoma do tipo 1 não encontramos mais estroma, pois a única estrutura que prolifera são as glândulas. 
Como diferenciar em carcinoma endometrioide de uma adenomiose? O carcinoam endometrioide temos invasão por glândulas atipicas no interior do miometrio e elas não apresentam estroma, quando falamos da adenomiose temos a migração de galndulas com caracteristicas malignas e estroma que migram para o miometrio.
· O subtipo mais comum é o seroso. 
· Ele não te nada a ver com o tipo 1. 
· Quando falamos de tipo histologico o carcinoma tipo 2 é mais agressivo,tem um crescimento mais agressivo em relação ao tipo 1;
· Quando falamos do estadiamento da lesão estamos falando do momento do diagnostico da lesão, se quando ela foi diagnosticada estava confinada ao corpo do utero ou já está invadindo os tecidos adjacentes – extensão da neoplasia no processo do diagnostico;
· Dessas mulheres que sobrevivem podem ter uma recorrencia mesmo após a retirada cirurgica. 
· Em mulheres assintomatica o diagnostico acontece de uma maneira ao acaso.
· O fato de ter uma sintomatologia é mais facil ter o diagnostico precoce e ter um prognostico melhor. 
PATOLOGIA DO MIOMÉTRIO: 
· Quando ela cresce na porção central do miometrio chamamos de LEIOMIOMA INTRAMURAL, se ela cresce logo abaixo da porção serosa do corpo do utero irá chamar de LEIOMIOMA SUBSEROSO, se ela se desenvolve logo abaixo do endometrio chamamos de LEIOMIOMA SUBMUCOSO. São os mais comuns. 
· Outro tipo de crescimento pode ser o leiomioma que cresce de maneira submucosa, muito proxima a porção do endometrio, de maneira pedunculada, de maneira que a base vai ser mais estreita em relação a porção distal do massa neoplasica. Não é muito comum. 
· Para que ocorra o seu surgimento temos que falar de mutaçoes geneticas, que no caso seria a mutação no gene MED12, que favorece a proliferação das células neoplásicas.
· Lesão bem delimitada, de formato nodular, em que determinamos a margem da lesão, lesão esbranquiçada, lesã nodular fasciculada. Pode se apresentar em poucos milimetros ou até grandes volumes. 
· Na primeira imagem classificariamos ela como LEIOMIOMA INTRAMURAL. Na segunda imagem vemos dois LEIOMIOMAS INTRAMURAL (na seta), as outras tres que estão do lado são LEIOMIOMA SUBSEROSA. 
Essas lesões são LEIOMIOMAS SUBSEROSOS. 
· Proliferação de células musculares lisas neoplasicas em feixes de maneira paralela, e eles tendem a se sobrepor e entrecruzadas. Quando avaliamos elas são células maduras, parecidas com as células de origem, que não irao apresentar atipias, sem mitoses é muito dificil. 
· Neoplasia mal delimitada, pois cresce de maneira infiltrativa. A neoplasia tem uma coloração com areas mais enegrecidas (que indicam hemorragia), e tem areas mais rosadas que indicam necrose. 
Porque no leiomiossarcoma podemos encontrar areas de necrose presentes na massa neoplasica? Isso se dá por conta de uma alta proliferação celular que consequentemente não é acompanhada pela proliferação vascular e por tanto tem areas da massa neoplasicas que não recebe fluxo sanguineo de maneira adequada, não recebe nutrientes e nem oxigenio e por isso temos areas de lesão isquemica. 
A torção leva a uma isquemia que gera uma dor subita.