Aterosclerose: Aspectos Fisiopatológicos e Morfológicos

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Bruna Altvater Saturnino XLII – 2021.1 -1 
 
04.05.21 
Aterosclerose 
ASPECTOS FISIOPATOLÓGICOS 
Três camadas: 
• Íntima: Camada única de células endoteliais, separada da 
média por uma limitante elástica; 
• Média: Quantidades variáveis de musculatura lisa e fibras 
elásticas, separada da adventícea pela limitante elástica 
externa; 
• Adventícea: Tecido conjuntivo contendo filetes neurais e 
pequenos vasos (vasa vasorum → fornecimento 
energético/irrigação das artérias); 
A integridade do vaso é fundamental para que a coagulação não 
aconteça. Quando há lesão, há início do processo de coagulação. 
A camada média tem uma musculatura proeminente porque os vasos 
arteriais são vasos de alta capacitância. Assim, tem uma inervação 
(oriunda do sistema nervoso autônomo), regulada tanto por simpático 
como parassimpático conforme as necessidades. Fazemos 
vasoconstrição quando há necessidade de aumentar a perfusão, quando 
a demanda por energia é maior (prática de esportes). 
 
 
 
ARTERIOESCLEROSE 
Etimologicamente- endurecimento das artérias 
Três tipos: 
1. Aterosclerose 
2. Médioesclerose de Mönckeberg. Comum em pessoas que 
envelhecem; calcificações da camada média; 
3. Arterioesclerose hialina e hiperplásica. Afeta principalmente 
vasos de menor calibre; relacionados com a sobrecarga; 
 
ATEROSCLEROSE 
OMS define como: “Doença das artérias de grande ou médio calibre, 
caracterizada por alterações representadas pelo acúmulo, na íntima, de 
lipídios, carboidratos complexos, componentes do sangue, células e 
material intercelular.” Ou seja, é uma doença caracterizada por 
dislipidemia e inflamação. 
Paciente que tem dislipidemia (aumento de triglicerídeos, colesterol 
alterado, aumento LDL), esses lipídeos aumentados circulam através das 
lipoproteínas. Essa lipoproteína faz um invólucro na gordura e 
transporta na corrente sanguínea. Quando há níveis aumentados de LDL 
e triglicerídeos, a chance de ter uma aterosclerose é maior porque tem 
mais lipídeos circulantes. Eles podem se depositar na região subintimal 
dos vasos. Para que se acumulem, é preciso ter um processo de oxidação 
das lipoproteínas. O tabagismo aumenta a oxidação das lipoproteínas. 
 
ASPECTOS MORFOLÓGICOS 
Acomete principalmente a íntima, podendo afetar secundariamente a 
média. 
 
1. Lesão inicial (tipo 1) 
• Lipoproteínas e macrófagos contendo lipídios na íntima e 
atraem macrófagos que fagocitam lipídeos; 
• Artéria é macroscopicamente normal 
 
2. Estria lipídica (tipo II) 
• Áreas amareladas e planas sobre a íntima 
• Grande número de macrófagos espumosos, lipídios livres e 
linfócitos 
• Não trazem malefícios ainda 
 
3. Placa pré-ateromatosa (lesão intermediária ou tipo III) 
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• Acúmulos maiores de lipídios livres, mas sem formação de um 
grande núcleo central 
 
4. Placa ateromatosa (tipo IV) 
• Lesão arredondada ou ovóide (0,3 cm-2,0 cm) 
• Massa amorfa, composta por material necrótico e lipídico 
(colesterol e seus ésteres) 
Há uma expansão por conta do material necrótico que se forma por conta 
do processo inflamatório. 
 
5. Placa fibroateromatosa (tipo V) 
• Fibroblastos e musculatura lisa 
• Pequena quantidade de lipídios 
Processo inflamatório atinge um picodiminui a inflamação, há 
recrutamento de fibroblastos, que começam a produzir e depositar 
colágeno. Esses fibroblastos se transformam fenotipicamente em 
musculatura lisa. 
 
6. Placas complicadas (tipo VI) 
• Ulceração ou rupture - Grande centro lipídico, rico em ésteres 
de colesterol. Geralmente acontece no ombro da placa. O fluxo 
sanguíneo é laminar (trafegam mantendo um padrão linear), 
quando encontram obstáculos, se chocam e o fluxo passa a 
ser turbilhonado. Expõe a região subendotelial 
(trombogênica). 
• Trombose - Endotélio que reveste as placas produz menores 
quantidades de NO e prostaciclina. A placa é rica em fatores 
pró-coagulantes, como os fatores teciduais produzidos por 
monócitos e macrófagos. Trombo pode se tornar um embolo. 
• Hemorragia na intimidade da placa - Ruptura da capa fibrosa, 
permitindo entrada de sangue em seu interior. 
• Ruptura dos capilares neoformados; 
• Calcificação - Comum em idosos ou indivíduos com 
aterosclerose em grande extensão da aorta 
 
 
• Mais comum na Aorta 
• Porção abdominal e ramos principais 
o Artérias coronárias 
o Artérias carótidas 
o Artérias ilíacas e femurais 
o Óstio das artérias renais e das mesentéricas 
o Vasos do polígono de Willis 
Paciente que tem história de um infarto agudo do miocárdio, angina, 
dislipidemia ou fatores de risco para aterosclerose. Caso apresente dor 
abdominal pós-prandial, é preciso obrigatoriamente afastar a 
possibilidade de isquemia mesentérica. 
Paciente que faz quadro renal, é necessário afastar possibilidade de 
arterosclerose no óstio das artérias renais. 
No SNC, pode ter êmbolos que se originam das artérias carótidas fazendo 
uma isquemia cerebral e um AVC. O trígono de willis funciona como um 
mecanismo de segurança, há várias conexões protegendo mais, porém, 
não impedindo. 
 
FATORES DE RISCO 
• Hiperlipidemia 
• Dieta pobre em antioxidantes. Dieta rica em antioxidantes 
diminui a chance. 
• Hipertensão arterial: aumento da pressão faz com que o 
impacto do fluxo laminar no ombro das placas seja maior, 
causando maior probabilidade de úlceras e rupturas. 
• Tabagismo. Cigarro fornece radicais livres, aumentando a 
oxidação. 
• Álcool 
• Diabetes melito: maior chance de dislipidemia. 
• Agentes infecciosos, como a Clamídia aumenta a chance de 
oxidação; 
• Etnia 
 
PATOGÊNESE 
Endotélio normal 
• Resistência ao contato prolongado de leucócitos 
• Produção de substâncias vasodilatadores e antitrombóticas - 
NO e prostaglandina 
• Estímulo da fibrinólise 
• Produção de superóxido dismutase (enzima que tem como 
função a destruição dos radicais livres → antioxidantes) 
O coágulo forma uma malha de fibrina que protege a região lesionada 
até que o processo inflamatório e cicatricial corrija a ferida. No caso dos 
vasos quem destrói a fibrina é um estímulo do próprio endotélio. 
 
 
Disfunção/Lesão endotelial 
Consequências: 
1. Aumento da permeabilidade endotelial 
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2. Aumento da expressão de moléculas de adesão: apreende 
mais plaquetas, ativam coagulação e endotélio deixa de 
produzir fatores anticoagulantes, ou são produzidos de 
maneira ineficiente. 
3. Adesão e agregação plaquetária 
4. Diminuição de fatores anticoagulantes 
 
 
• Acúmulo de lipoproteínas (LP) no espaço subendotelial 
• LP atraem monócitos 
• Monócitos/Macrófagos possuem receptores para LDL e VLDL 
modificados 
As LP é a forma de transportar os lipídeos. Os lipídeos da dieta que são 
oriundos após alimentação são transportados por quilomícrons, e os 
lipídeos que são armazenados principalmente no fígado são 
transportados pelas LP de baixa densidade, muito baixa densidade e alta 
densidade. 
As LP estão transitando na corrente circulatória, vão se acumulando na 
região subendotelial, acabam oxidando nessa região e quando oxidam se 
fixam fazendo com que se atrais mais células inflamatórias aumentando 
o processo inflamatório na região. 
 
 
Reação inflamatória 
• Agressão ao endotélio 
• Liberação de quimiocinas e citocinas 
• Exsudação de leucócitos 
 
Tripé da aterosclerose: lipidose (acúmulo de lipídeos na subíntima) + 
disfunção endotelial + processo inflamatório. 
 
DOENÇA ISQUÊMICA DO CORAÇÃO 
Principal causa de óbito nos pacientes idosos (> 60 anos) 
Principais fatores de risco: 
• Genética 
• Tabagismo 
• Hipercolesterolemia 
• Hiperlipidemia 
• Hipertensão arterial 
• Diabetes 
• Fatores ambientais: relacionados ao microambiente do 
indivíduo. Por exemplo: má alimentação e sedentarismo. 
 
ETIOPATOGÊNESE 
1. Velocidade de progressão, duração, extensão e causada 
obstrução coronariana 
2. Estado do miocárdio 
3. Presença de circulação colateral: “shunts” 
4. Condições circulatórias e capacidade de transporte de O2 
Pacientes diabéticos e mais idosos, podem ter infarto do miocárdio 
silencioso (sem dor). Ou tem sintomas não relacionados com sintomas 
cardiovasculares, por exemplo, podendo apresentar uma pirose. Por isso, 
é importante fazer ECG. 
Definem o tempo do diagnóstico, manejo e prognóstico do paciente. 
Quanto mais crítico for, mais rápido precisa agir. 
 
CAUSAS DE OBSTRUÇÃO CORONARIANA 
Aterosclerose e trombose 
• 90% dos casos 
• Manifestações clínicas- 75% da luz ocluída para demanda 
aumentada de O; 90% da luz ocluida para isquemia de 
repouso (angina instável) 
• Ruptura da placa- exposição de substâncias pró-coagulantes 
Cocaína inalada + whisky pode formar um dímero e potencializar um 
evento embólico, e o paciente apresentar morte súbita ou IAM de grande 
extensão. 
 
CLÍNICA 
• Aumento súbito do trabalho cardíaco 
• Melhora ao repouso 
 
• Dor torácica desencadeada por pequenos esforços ou repouso 
• Geralmente precede o Infarto do miocárdio 
 
• Dor precordial 
• Sinais de choque circulatório 
A situação mais comum é a obstrução da descendente anterior 
(ramificação da coronária esquerda). Justamente a artéria descendente 
anterior irriga a maior parte do coração (parede anterior do ventrículo 
esquerdo). Nesses pacientes, é normal ter uma dor precordial de forte 
intensidade. Normalmente essa dor vem acompanhada de uma sensação 
de morte iminente. Quando o paciente tem essa sensação de morte 
iminente, ele faz uma descarga adrenérgica importante e acaba 
liberando muita adrenalina e noradrenalina, que vão aumentar a 
frequência cardíaca e a intensidade da contração do miocárdio, fazem 
vasoconstrição, e nesse cenário é ruim. Por isso, é dado ansiolítico para 
tentar amenizar essa descarga adrenérgica. 
O coração começa a falhar e há outros sinais de choque circulatório. 
Outra situação é um edema de pulmão (choque cardiogênico). Então, é 
dado diurético para diminuir o edema pulmonar para aumentar a 
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capacidade de troca gasosa e enxugar o pulmão. Paralelamente a isso, 
depois que estabiliza o paciente, é feito o tratamento da causa da 
obstrução. 
 
• Complicação comum a qualquer uma das condições descritas; 
 
 
HIPERTENSÃO ARTERIAL, ATEROSCLEROSE E 
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL (AVC) 
HEMORRÁGICO 
• Grave 
• Bifurcações de ramos arteriais do SNC 
• Hemorragia intra-parenquimatosa 
• Hemorragia subaracnóide 
 
 
 
Não tem relação com a aterosclerose. Na maioria das vezes é hereditário. 
Paciente que chega com confusão mental, obnubilado, rigidez de nuca, 
vômitos em jato, mas sem febre e hemograma infeccioso, provavelmente 
é uma hemorragia subaracnóidea que é decorrente de um aneurisma de 
Charcot que se rompeu. Não se pode fazer punção lombar, com risco de 
fazer uma hérnia de uncus e parada respiratória, então antes de fazer 
uma punção em um paciente com essas características, é necessário 
tomografar para afastar hemorragia subaracnóidea. 
 
ISQUÊMICO 
• Obstrução aguda de suprimento vascular 
• Quadro de I.C.C. 
• Dilatação atrial 
• Gravidade depende do binômio tempo-extensão 
Acontece ou no paciente que tem ICC ou paciente que tem uma doença 
aterosclerótica significativa principalmente de artérias carótidas. É 
importante fazer doppler das artérias carótidas. 
Pacientes jovens também podem ter principalmente do sexo feminino e 
jovens que fazem uso de anticonceptivos orais (aumenta a chance de 
coagulação intravascular). Neoplasias malignas também podem fazer 
trombos, alterando a cascata de coagulação. 
Paciente que tem ICC, geralmente tem aterosclerose associada porque 
os fatores de risco também se sobrepõem. A ICC é a principal causa 
porque em um quadro de insuficiência cardíaca congestiva há uma 
dilatação atrial, que acompanhada de estase sanguínea acaba fazendo 
com que forme coágulos na parede interna do átrio, e como está dilatado, 
ele pode distender e comprometer o sistema nervoso intrínseco (nó 
sinoatrial, atrioventricular...) causando arritmias. A principal arritmia 
que ocorre nesses pacientes é a fibrilação atrial. A fibrilação atrial é 
quando a parede do átrio ao invés de contrair, ela “treme”, e assim, 
desprende os coágulos da parede, eles atingem o ventrículo esquerdo, e 
são ejetados, podendo acabar se alojando em vasos no SNC. 
Carótida → carótida comum → carótida interna → artéria oftálmica 
(primeiro ramo da carótida interna). Normalmente os pacientes acabam 
tendo como uma das manifestações a diminuição da acuidade visual e 
depois, dependendo de onde se aloja causa os sintomas do AVC.