ABORTAMENTO

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Abortamento
Rotinas 6ª ed.
Abortamento, segundo a OMS, é interrupção da gravidez antes de 20 semanas de gestação ou com peso inferior a 500 mg.
Os parâmetros utilizados para classificar as formas de aborto são:
· Grau de sangramento
· Intensidade da dor uterina
· Conteúdo uterino: embrião/feto com presença de atividade cardíaca ou não
· Aspecto do colo uterino
Quadro clínico
Toda paciente em idade reprodutiva com queixa de dor pélvica, acompanhada de sangramento vaginal, deve ter o abortamento como parte do diagnóstico diferencial.
História
1. Confirmação de uma gestação intrauterina (afastar sangramento menstrual, gravidez ectópica)
2. Presença de febre (processos infecciosos)
3. História de manobras abortivas 
4. Presença de leucorreia (infecção pélvica)
5. Uso de medicamentos (misoprostol ou outras substâncias abortivas)
6. Eliminação de material amorfo pela vagina (pode orientar o diagnóstico de aborto incompleto ou completo)
7. Sintomas urinários (infecção, litíase como causa de sangramento e dor)
É comum que as pacientes tentem esconder informações sobre o uso de misoprosol ou outras substâncias abortivas. Em virtude disso, é importante que a paciente sinta-se segura e acolhida pela equipe médica; a presença de um só membro da equipe, o estabelecimento da confiança e a certeza de que não haverá punições sobre a paciente são princípios fundamentais.
É importante questionar a paciente sobre a presença de diarreia ou febre, pois são efeitos colaterais do misoprostol e podem orientar o médico sobre o seu uso.
Em gestações não desejadas, é comum a ausência de pré-natal e o relato de uso de medicamentos para “vir a menstruação”.
Exame físico
1. Estado geral (confusão mental, sepse)
2. Sinais vitais (para identificar sinais de sepse ou choque)
3. Presença de dor lombar (cálculo renal ou infecção urinária)
4. Exame abdominal: tamanho uterino, presença de tumorações, irritação abdominal, defesa abdominal
5. Exame especular para identificar o grau e local do sangramento e a condição do colo uterino, se há eliminação de restos ovulares, corpo estranho, presença de odor fétido ou secreção purulenta.
6. Toque vaginal: identificar se o orifício cervical está aberto ou não, o tamanho do útero, dor à mobilização e as condições dos anexos
Tipos de abortamento
Após a história e o exame físico, já podemos suspeitar de alguns tipos de aborto:
· Abortamento retido: retenção do concepto morto intraútero, sem a eliminação de qualquer parte fetal ou placentária por pelo menos 8 semanas. Após o advento da ultrassonografia, o abortamento retido por 8 semanas ou mais é pouco visto. Os termos mais utilizados pelos ultrassonografistas é gestação interrompida, morte embrionária ou morte fetal, pois é incomum esperar 8 semanas para tomar alguma decisão. A coagulação intravascular disseminada, causada por retenção prolongada de feto morto, é atualmente um evento raro, a não ser que o feto morto fique retido por 5 ou mais semanas.
· Ameaça de abortamento: feto vivo, colo uterino fechado e sangramento uterino.
· Abortamento inevitável: é um momento que precede o abortamento incompleto. Ocorrem contrações uterinas, ou perda de liquído, acompanhadas por modificações plásticas do colo. Ainda não houve eliminação de tecido fetal ou placentário. Na US, o saco gestacional pode aparecer deformado, irregular e em posição anômala.
· Abortamento incompleto com colo aberto: expulsão parcial do tecido fetal e placentário. Geralmente visto no exame físico, no qual partes fetais ou placentárias são visíveis.
· Abortamento incompleto com colo fechado: expulsão parcial dos tecidos embrionários. Geralmente é diagnosticado pela US, que demonstra restos placentários.
· Abortamento completo: expulsão total dos produtos da concepção. O sangramento é mínimo ou ausente, a paciente não apresenta dor e o colo está fechado. Esse diagnóstico deve ser feito baseado em aspectos da história, sangramento abundante com eliminação de material amorfo pela vagina, redução importante da quantidade de sangramento.
· Aborto séptico: caracterizado pela infecção ovular ou pela disseminação para a circulação materna. É uma complicação que pode acompanhar qualquer estágio do abortamento.
· Gestação anembrionária: ausência de vesícula vitelínica ou de embrião no interior do saco gestacional, com idade gestacional igual a 5 e 7 semanas, respectivamente. Na US, a vesícula vitelínica deve ser vista em um saco gestacional médio maior ou igual a 20 mm, e o embrião a partir de 25 mm.
Condutas
A presença de colo aberto no exame físico identifica aborto incompleto ou inevitável, sendo desnecessária a solicitação de uma ultrassonografia; o colo fechado pode ser qualquer outro tipo de abortamento, logo, deve-se solicitar a ultrassonografia para avaliação.
· Ameaça de abortamento:
A probabilidade de evolução de ameaça para o abortamento espontâneo é de 11%, sendo que duplica se o sangramento for intenso. Na ameaça de abortamento, a conduta é expectante, mesmo que haja presença de hematoma retroplacentário ou sangramento importante, sem comprometimento hemodinâmico. É sempre uma situação ansiogênica para a gestante. Deve-se aconselhar a paciente a retornar em caso de aumento do sangramento ou outras complicações. Não há conduta médica a ser tomada para alterar a evolução ou não de um quadro de ameaça para o abortamento. O uso de progesterona para prevenir ou tratar a ameaça de abortamento não tem base na literatura e a recomendação de repouso no leito não demonstrou benefício. O uso de AINES é contraindicado, em função de aumentar a chance de abortamento.
· Abortamento completo:
O acompanhamento clínico é suficiente para os casos em que o sangramento é pequeno, o colo já está fechado e o colo involuído. A espessura do eco endometrial menor ou igual a 15 mm orienta a conduta expectante para aborto completo.
· Abortamento inevitável e incompleto
Colo aberto: não há necessidade de preparo para dilatação do colo.
Primeiro trimestre: a evacuação uterina pode ser feita assim que a paciente tiver condições para o procedimento.
Segundo trimestre com feto retido: promover o esvaziamento uterino.
Colo fechado: a conduta irá depender da idade gestacional.
Primeiro trimestre: usa-se 400 μg de misoprostol por via vaginal, no mínimo 3 horas antes do procedimento. O misoprostol tem por objetivo preparar o colo uterino para tornar a dilatação menos traumática para introdução de uma cânula de 8 mm.
Terceiro trimestre: usa-se 400 μg de misoprostol via vaginal a cada 4 horas até a eliminação do feto. O tempo médio para a expulsão é de cerca de 18 horas. Alternativamente, pode-se usar misoprostol 400 μg via vaginal a cada 3 horas por 48 horas. Nesse último regime, a taxa de sucesso no final de 48 horas é acima de 90%.
· Abortamento séptico ou infectado
As pacientes que apresentam esse tipo de abortamento geralmente têm, na sua história ou exame físico, algum achado que sugira manipulação uterina ou infecção. A infecção geralmente se inicia no endométrio com disseminação para paramétrio, peritônio, linfáticos e circulação sistêmica. O uso de antimicrobianos é indiscutível nos casos de sepse e peritonite.
A contagem leucocitária acima de 14.000 cél/ml está acima do percentil 95 nas gestações normais no primeiro se segundo trimestre. 
A dosagem de creatinina sérica deve ser feita em função do uso de aminoglicosídeos. 
Quando houver sangramento importante com repercussão hemodinâmica ou síndrome anêmica aguda, a reserva de concentrado de hemácias com prova cruzada deve ser feita.
O uso de antimicrobianos deve cobrir um amplo espectro. O esquema utilizado pode ser clindamicina ou metronidazol ou gentamicina. As doses podem ser ajustadas para 1 vez ao dia (gentamicina 3-5 mg/kg/peso/dia), assim como a clindamicina 2.700 mg/dia IV. A ampicilina 1g IV 6/6h pode ser adicionada se:
- A paciente estiver em mal estado geral;
- Persistência da febre após 48 horas de antimicrobianos;
- Piora ou não melhora substancial do quadro;
- Presença de abscesso tubo-ovariano.
Assim que a pacientetiver condições clínicas, deve-se realizar a curetagem uterina. A infusão IV de antimicrobianos oferece níveis plasmáticos rápidos sem a necessidade de espera para o procedimento.
Caso a paciente apresente piora, deve-se investigar outro sítio infeccioso (exame de imagem da pelve para descartar abscesso, apendicite, urocultura, hemocultura, radiografia de tórax e avaliar a necessidade de troca do esquema antibiótico.
Depois de 48 horas apirética e em bom estado geral, a paciente pode receber alta sem o uso de antimicrobianos.
A metrite é uma condição grave que necessita de histerectomia e antimicrobianos de amplo espectro.
 Procedimento para evacuação
· Aspiração manual intrauterina (AMIU)
A aspiração manual intrauterina foi desenvolvida para ser utilizada em ambulatório, sem a obrigação de usar bloco cirúrgico e anestesia geral. O uso de sedação IV é superior ao uso de sedação por via oral. O uso de AMIU utiliza cânulas plásticas semirrígidas ou rígidas que variam entre 3 e 12 mm, que são acopladas em uma seringa, por diferentes conectores. A seringa de AMIU é de 60 mL, possui um êmbolo e uma válvula. A vantagem da AMIU sobre a curetagem uterina instrumentada é que ela é menos traumática, tendo menor índice de perfuração uterina. A AMIU é indicada em todas as formas d abortamento até 12 semanas de gestação de acordo com a data da última menstruação.
A escolha da cânula, bem como o seu tamanho, varia de acordo com a IG estimada. Por exemplo, para uma gestação de 8 semanas, utiliza-se uma cânula número 8. Na prática, utiliza-se a maior cânula possível que passa pelo canal cervical e mantém um ajustamento capaz de manter o vácuo.
Na AMIU, somente as cânulas são estéreis. A manipulação deve ser feita com cuidado para não haver contaminação.
Preparo da paciente para a AMIU:
1. Posicionar a paciente em litotomia, fazer antissepsia e colocar campos estéreis.
2. Identificar a posição uterina por meio do toque bimanual.
3. Inserir o espéculo para exposição da cérvice e embrocar com solução antisséptica.
4. Prender o colo com a pinça de Pozzi e fazer tração para retificar o canal cervical.
5. O bloqueio paracervical e analgesia leve geralmente são suficientes para o conforto da paciente. O bloqueio paracervical é feito com injeção de 5 ml de lidocaína 1% na reflexão da vagina com o colo uterino, na posição de 5 e 7 horas, na altura da inserção dos ligamentos uterossacros; não introduzir a agulha mais do que 5 mm. Deve-se tomar a precaução de verificar a presença de alergia a lidocaína e de aspirar antes de injetar para não puncionar um vaso sanguíneo. A anestesia geral é uma alternativa para pacientes muito ansiosas e assustadas.
6. Introduzir a cânula até o fundo e verificar a histerometria. Da ponta da cânula até a primeira marca, há 6 cm. Os pontos subsequentes tem distancia de 1 cm entre si.
7. Preparar o vácuo da seringa e conectá-la à cânula.
8. Liberar o vácuo pela válvula. Isso deve transferir o material de dentro da cavidade uterina para a seringa.
9. Realizar movimentos rotatórios e de vaivém. Segurar a seringa pela válvula. Não tocar nos braços do êmbolo, pois pode desfazer o vácuo e introduzir o material retido dentro da seringa não estéril dentro da cavidade uterina.
10. Quando a seringa estiver cheia ou o vácuo terminar, desconectar a cânula da seringa e colocar o material em um recipiente. Repetir os passos 7 e 8 até o surgimento dos sinais de término do procedimento:
- Sangue vermelho-claro com bolhas.
- Ausência de tecido na cânula.
- Sensação de estar raspando uma superfície áspera.
- O colo uterino contrai ao redor da cânula (sensação de que o colo “abraçou” a cânula).
11. Desconectar a seringa da cânula e remover todo o material.
12. Realizar novamente o toque bimanual. Para certificar-se de que não há massas anexiais que podem levar à suspeita de gravidez ectópica.
13. Inspecionar o tecido aspirado e enviá-lo para exame anatomopatológico.
14. Monitorar a recuperação da paciente.
15. Verificar o sangramento vaginal antes de dar alta. O sangue pode ficar coletado na vagina se a paciente ficar deitada. Por isso é importante fazer o toque vaginal. O sangramento deve ser menor do que o de uma menstruação.
16. Verificar as condições para dar alta para a paciente.
Sempre verificar se a quantidade de material é compatível com a idade gestacional, pois pode haver restos placentários retidos no útero. 
· Curetagem uterina instrumentada com cureta metálica:
Repetir as etapas 1 a 4 descritas anteriormente. Depois seguir as seguintes etapas:
1. Histerometria.
2. Dilatar o colo para permitir a passagem da cureta. Quanto menor a cureta, maior a chance de perfuração uterina. Se o colo estiver suficientemente aberto, utilizar uma pinça de anel para remover os restos ovulares de dentro da cavidade uterina. Esse procedimento elimina a maior parte do conteúdo uterino.
3. Segurar a cureta delicadamente. Mantê-la sobre a superfície ventral dos dedos segurando-a suavemente durante a introdução dentro da cavidade uterina, utilizando apenas o polegar.
4. Introduzir a cureta com a curvatura voltada na mesma curvatura do útero até atingir uma resistência aumentada.
5. Fazer movimentos somente na sua direção, aplicando uma pequena pressão. Repetir as etapas 3 e 4 tendo em vista todas as paredes da cavidade uterina.
6. Identificar sinais de término do procedimento:
- Sangue claro e bolhoso.
- Som de estar raspando uma superfície áspera (le cri de la curete). 
7. Remover o material (Pozzi, espéculo). 
8. Repetir as etapas 12 a 16 descritas para o procedimento de AMIU.
Complicações
· Tríade pós-aborto: dor sangramento e febrícula são os achados mais comuns. Essa tríade é causada por retenção dos produtos da concepção. O tratamento inclui nova curetagem e antimicrobianos (gentamicina, clindamicina).
· Hemorragia: o sangramento uterino persistente pode ser em função de atonia uterina, laceração cervical, presença de restos ovulares ou coagulopatia. Se a paciente chegar com hipovolemia, deve-se infundir líquidos para a estabilização hemodinâmica e tentar retirar os restos ovulares manualmente por meio do exame de toque. Se o sangramento continuar e o útero estiver amolecido, adicionar 20 unidades de ocitocina em 500 ml de soro fisiológico e fazer massagem uterina. A metilgonovina é um derivado ergótico que pode ser dado na dose de 0,2 mg IM e repetido a cada 2 ou 4 horas. É contraindicado para cardiopatas e hipertensas. O misoprostol 400 μg por via retal também pode ser utilizado.
· Perfuração uterina: na suspeita de perfuração, o procedimento deve ser interrompido. A perfuração do fundo uterino deve ser manejada com uterotônicos e observação da paciente por 24 horas. Se os sinais vitais permanecerem estáveis e o material intrauterino já tiver sido removido totalmente, a paciente pode ter alta hospitalar. Nos casos em que não houver esvaziamento intraútero completo, a curetagem deverá ser feita sob visão laparoscópica . a instabilidade hemodinâmica ou abdome agudo são indicações para exploração abdominal.
· Lesão vesical: o tamanho da lesão dita o tratamento. As perfurações puntiformes podem ter manejo expectante. As lesões com menos de 10 mm de comprimento podem curar espontaneamente, se a bexiga for drenada continuamente por 3 a 7 dias no pós-operatório. Lesões maiores necessitam de sutura, usando técnicas de sutura laparoscópica. Lesões pequenas, com 1 a 2 cm podem ser reparadas com sutura contínua ou interrompida. A ausência de vazamento deve ser avaliada pela colocação de azul de metileno diluído em soro fisiológico retrogradamente dentro da bexiga. Uma sonda de Foley é deixada no local por 7 a 14 dias, com antimicrobiano profilático. Pequenas lacerações não necessitam de drenagem. Qualquer lesão na base da bexiga necessita de avaliação da função ureteral.*
· Lesão intestinal: a presença de material estranho na curetagem (epíplon, gordura, fezes) é sugestivo de lesão em alça intestinal. Isso necessita de intervenção cirúrgica imediata por laparotomia.
Seguimento
As pacientes devem retornar, se tiveremsangramento aumentado, febre, ou para ver o resultado anatomopatológico.
Não se deve presumir que a paciente não tenha uma gravidez ectópica só porque foi submetida a uma curetagem pós-aborto.
Os seguintes resultados do exame anatomopatológico podem surgir:
· Presença de restos placentários. Achado esperado. Se a paciente estiver assintomática, poderá receber alta ambulatorial.
· Presença de restos deciduais. Nesse caso, duas hipóteses podem ser pensadas: gravidez ectópica ou aborto completo. Na presença de dor ou de suspeita forte de gravidez ectópica, deve-se acompanhar com b-HCG quantitativo e ultrassonografia.
· Presença de endometrite focal e paciente com sintomas de dor e sangramento: tratar com se fosse doença inflamatória pélvica (doxiciclina e metronidazol por 14 dias).
· Presença de vilos hidrópicos. Achado casual; não se trata de doença trofoblástica gestacional.
· Mola hidatiforme.