Esteatose hepática

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Fisiopatologia Aplicada à nutrição Ananda Cabral
Esteatose hepática
O fígado
➔ Localizado no cruzamento entre o trato digestório e o restante do corpo, o fígado exerce o crítico
trabalho de manter a homeostasia metabólica do corpo;
➔ Isso inclui o processamento de aminoácidos, carboidratos, lipídios e vitaminas da dieta, e a síntese de
muitas proteínas plasmáticas e a detoxificação e excreção para a bile de produtos de eliminação
endógenos e xenobióticos.
➔ O fígado recebe 25% do débito cardíaco diário, o que lhe permite realizar numerosas funções vitais,
essenciais à manutenção da homeostasia corporal;
➔ Destaca-se a regulação do metabolismo de diversos nutrientes, papel imunológico, síntese proteica e de
outras moléculas, armazenamento de vitaminas e ferro, degradação hormonal e a inativação e excreção
de drogas e toxinas;
➔ O fígado possui enorme reserva funcional, e a regeneração sempre ocorre, com exceção da mais
fulminante das doenças hepáticas. A remoção cirúrgica de 60% do fígado em uma pessoa normal é
acompanhada de descompensação hepática mínima e transitória, com recuperação da maioria de sua
massa por regeneração em um intervalo de 4-6 semanas.
➔ A reserva funcional e a capacidade regenerativa do fígado mascaram o impacto clínico da lesão hepática
inicial.
● Funções
➔ Regulação do metabolismo de nutrientes:
➔ Metabolismo energético e de carboidratos
➔ O fígado providência energia aos outros tecidos fundamentalmente pela exportação de 2 substratos, a
glicose e os corpos cetónicos;
➔ Estes últimos são uma importante fonte de energia providenciada pelo fígado, principalmente em
situações em que a utilização de glicose está comprometida como no jejum, ou em situações patológicas
como a diabetes;
➔ O fígado tem um papel essencial em manter o nível plasmático de glicose mais ao menos constante e
dentro da normalidade. Quando os níveis de glicose estão altos, o fígado capta a glicose através de um
processo de difusão facilitada, um mecanismo independente da regulação pela insulina e que ocorre
através do transportador GLUT-2 existente na membrana basolateral do hepatócito;
➔ Muita da glicose captada é convertida em glicogênio que funciona como reserva de glicose. Se os níveis
estão baixos, o glicogênio armazenado é convertido em glicose – glicogenólise - que por sua vez é
libertada para o plasma através do mesmo GLUT-2. É também o sítio principal onde se procede à
gliconeogénese, isto é, a conversão de aminoácidos, ou mesmo carboidratos simples (lactato) em glicose.
➔ Armazenamento de substâncias: O fígado armazena várias substâncias como as vitaminas A, D, E, K
(lipossolúveis, principalmente armazenadas nas celúlas de Ito), vitamina B12, ferro, ácido fólico, entre
outras. Para algumas destas substâncias as reservas hepáticas permitem meses a anos de privação sem
consequências clínicas evidenciáveis.
● As doenças hepáticas geram alterações hemodinâmicas devido a redução da albumina.
Etiologia
➔ Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica (DHGNA)
➔ Condição no qual ocorre o acúmulo de TG (principal forma de armazenamento) dentro dos hepatócitos.
Levando um desequilíbrio na síntese e utilização de lipídeos.
➔ A DHGNA é uma condição comum na qual a doença hepática gordurosa se desenvolve em pessoas que
não consomem álcool.
➔ O fígado apresenta qualquer um dos três tipos de alterações (esteatose, esteato-hepatite e cirrose).
➔ A DHGNA é consistentemente associada com resistência à insulina e síndrome metabólica
➔ Outras anomalias comumente associadas são:
- Diabetes tipo 2 (ou com histórico familiar da condição)
- Obesidade, principalmente obesidade central (índice de massa corpórea maior que 30 kg/m2)
- Dislipidemia (hipertrigliceridemia, baixa lipoproteína de colesterol de alta densidade, alta lipoproteína
de colesterol de baixa densidade)
- Hipertensão
- Outras: corticóides, esteróides, procedimentos cirúrgicos, hipotireoidismo, SOP, hepatite C e anemia.
➔ Doença hepática alcoólica
- A esteatose hepática induzida pelo etanol é uma das primeiras lesões a se desenvolver nos hepatócitos
nos indivíduos em consumo excessivo de álcool. O etanol induz o aumento da síntese de ácidos graxos e
triglicerídeos e reduz a excreção das lipoproteínas.
Classificação
Graus: são de acordo com a magnitude da gordura infiltrada no tecido hepático
Grau 1: 10 a 25% (leve)
Grau 2: 25 a 50%
Grau 3: > 50% (grave)
Alterações morfológicas
➔ Microscópicas:
➔ Hepatócitos centrolobulares;
➔ Núcleo na periferia
➔ Macroscópicas:
➔ Bordas arredondadas;
➔ Aumento de volume = hepatomegalia
➔ Amarelado
➔ Infiltrado gorduroso:
➔ Microvesicular;
➔ Macrovesicular.
Fisiopatologia
● Resistência insulínica:
➔ A insulina é um hormônio lipogênico, ou seja, aumenta a produção de gordura no tecido adiposo.
➔ Em casos de resistência à insulina, ocorre o inverso, ativando a lipólise.
➔ Como ocorre?
➔ ↑ Tecido adiposo: leva a produção excessiva de AGL (são lipotóxicos ocasionando redução da atividade
de proteínas fundamentais da sinalização insulínica), TNF-α, e outras citocinas pró inflamatórias →
Ocasionando a resistência à insulina.
➔ O TNF-α sinaliza para o hepatócito desencadear a resistência à insulina;
➔ Incapacitando o fígado de captar glicose;
➔ Ocasionado a lipólise para a via de gliconeogênese;
➔ Liberando AGL para serem são captados pelo fígado, e no fígado são incorporados na forma de TG;
➔ Esse acúmulo de gordura ocasiona a esteatose hepática, e a longo prazo a esteato hepatite.
● Possíveis mecanismos causadores da esteatose também incluem redução da síntese de lipoproteína de
densidade muito baixa (VLDL, very low density lipoprotein);
● E aumento na síntese hepática de triglicerídeos (possivelmente resultado de redução na oxidação de
ácidos graxos ou aumento da deposição hepática de ácidos graxos livres).
● A inflamação pode resultar em lesão peroxidativa lipídica nas membranas celulares. Essas alterações
podem estimular as células estreladas hepáticas, levando à fibrose. Quando em estágios avançados, a
esteato-hepatite não alcoólica pode provocar cirrose e hipertensão portal.
Complicações
↓
O aumento de gordura dentro dos hepatócitos, constante e por tempo prolongado, está relacionado com
a inflamação e morte celular, fibrose (cicatrização) e tem maior potencial de progressão, ao longo dos
anos, para cirrose e para o carcinoma hepatocelular (CHC).
Sinais e sintomas
➔ A maioria dos pacientes é assintomática;
➔ Entretanto, nos quadros severos os pacientes podem apresentar: fadiga, mal-estar, desconforto ou
inchaço no hipocôndrio direito, enjoos, pele e olhos amarelados.
Diagnóstico
➔ História (presença de fatores de risco, ausência de consumo excessivo de álcool);
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal
➔ Transaminases: Pacientes com EH podem ter elevações leves ou moderadas (2 a 5 vezes o valor de
referência) nas aminotransferases: AST (aspartato aminotransferase) e ALT (alanina aminotransferase),
embora os níveis normais de aminotransferase não excluem EH;
➔ Especificamente na doença gordurosa alcoólica, a razão AST/ALT é > 1, mas fases avançadas da
esteatose não-alcoólica podem apresentar essa desproporção;
➔ A fosfatase alcalina e a gamaglutamiltransferase (γGT) estão frequentemente elevados na esteatose
alcoólica e podem estar elevadas em menos da metade dos casos de esteatose não-alcoólica;
➔ Aumento da CC (suspeita);
➔ Ultrassonografia abdominal;
➔ Ressonância magnética;
➔ Biópsia do tecido hepático.
Tratamento
➔ O tratamento da Esteatose não-hepática consiste no controle dos fatores de risco (dislipidemia,
obesidade e diabetes), perda de peso;
➔ Para pacientes com esteatose associada ao álcool que não progrediram para cirrose, a abstinência do
álcool tem sido associada a umarápida melhora na esteatose hepática.