ED de Insuficiência Cardíaca

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Insuficiência Cardíaca 
Isabella Pessanha 
Propedeutica 
 CASO 1 
A.B.C., sexo feminino, 64 anos, branca, viúva, natural de São Paulo refere início há 2 anos de dor 
precordial aos médios esforços acompanhada de palpitação e dispneia. Há 1 ano os episódios de 
dispneia vêm se agravando, surgindo mesmo na ausência de dor precordial. Nos últimos 6 meses, 
apresentou 3 episódios de dispneia paroxística noturna, além de nictúria. 
Há 1 semana, observou redução do volume urinário e ardência e dor à micção. Há 3 dias, tem 
apresentado dispneia de decúbito e dispneia aos pequenos esforços, como se vestir e calçar o 
sapato e, por isso, decidiu procurar o Pronto Atendimento. 
Paciente obesa, hipertensa há 15 anos e diabética há 7 anos, em tratamento regular. 
Sinais vitais: PA = 156 x 92 mmHg (sentada) PA = 154 x 90 mmHg (deitada). PR = 112 bpm. FR = 
30 irpm. Tax: 37,9ºC. Lúcida e cooperativa. Corada, hipohidratada +/4+, cianose +/4+. 
Enchimento capilar preservado. 
AR: Taquidispneica. Som claro atimpânico à percussão. FTV preservado. Estertores crepitantes e 
subcrepitantes em ambas as bases. 
SCV: Pulsos periféricos: pulso pedioso à direita impalpável com alterações tróficas em pele e 
unhas. Outros pulsos periféricos palpáveis com amplitude algo reduzida. Ictus de VE no 7º EICE na 
linha axilar anterior com 4 polpas digitais. Ritmo cardíaco regular em 3 tempos (B3). BNF. Sem 
sopros. Sem turgência jugular patológica. 
Abdomen: flácido, indolor. Sem visceromegalias. Membros inferiores: ausência de edema. 
Responda as seguintes questões relacionadas ao caso acima: 
a) O paciente apresenta acometimento do coração esquerdo, direito ou ambos? 
Explique a fisiopatologia e dê 3 sinais e 3 sintomas que justifiquem sua resposta. 
Acometimento do coração esquerdo. 
Fisiopatologia = O quadro pode ser explicado pela insuficiência ventricular sistólica (dificuldade 
na ejeção sanguínea), que gera o aumento da pressão no VE, AE e retrogradamente na circulação 
pulmonar, elevando a pressão venocapilar. Quando a pressão venosapilar excede a pressão 
osmótico capilar, há desvio do liquido intravascular para o interstício e, consequentemente, do 
interstício para os alveolos, resultando em congestão pulmonar. 
Sinais = Ictus deslocado para o 7 EICE, B3 de VE audível e ausculta de estercores crepitantes nas 
bases pulmonares (bilateral) 
Sintomas = dispneia paroxístico noturna, dispneia de decubito (caracteristica patognomonica) e 
nicturia. 
b) Qual(ais) a(s) possível(eis) etiologia(s) da insuficiência cardíaca? 
Hipertensao Arterial Sistêmica e Angina Estável 
c) Qual(ais) o(s) fator(es) precipitante(s) da descompensação cardíaca? 
Infecção Urinária 
d) Cite os valores de normalidade e dos sinais vitais e, na sequência, indique quais 
alterações você observa neste caso: 
Valores de normalidade: PAS <140 mmHg e a diastólica <90 mmHg. Para temperatura 
corporal os valores podem chegar até 37,3C no período da tarde/noite (podendo estar reduzido em 
0,5C no período da manha). A frequência respiratória tem como valores de normalidade de 12 a 20 
irpm, em paciente idosos pode chegar a 24 irpm. 
O pulso radial possui como valores de normalidade entre 60 e 100 bpm. 
e) O que você entende por dispneia paroxística noturna? E nictúria? Explique a 
fisiopatologia desses sintomas na insuficiência cardíaca. 
Dispneia paroxístico noturna = episodios agudos de dispneia e tosse que costumam ocorrer a 
noite e despertam o paciente (1 a 3 horas depois de deitar). Ocorre em razão de aumento da pressão 
nas artérias brônquicas, levando à compressão das vias respiratórias junto com edema intersticial 
pulmonar, o que produz aumento da resistência nas vias respiratórias. 
Nictura = predominio noturno da diurese. Isso ocorre pois, ao deitar o paciente provoca o 
aumento do retorno venoso, induzindo o aumento do debito cardíaco e, consequentemente, o 
aumento da perfusão renal e da filtração glomerular. 
f) Analisando a palpação e ausculta do precórdio, qual mecanismo de compensação 
cardíaca deve 
estar ocorrendo nesta paciente? 
Deve estar ocorrendo a dilatação / hipertrofia excêntrica (sugerida por B3 audível e pelo Icturs 
Cordis deslocado e aumentado) 
f) Como você explicaria a alteração encontrada no exame dos pulsos pediosos? Qual é 
a etiologia provável e quais queixas poderiam estar associadas a esse quadro? 
A alteração dos pulsos tediosos ocorre devido a Insuficiência arterial crônica, que desencadeia 
redução do volume persuadido para membros inferiores (devido a obstrução por placa 
aterosclerótico) e, consequentemente, torna o pulso abolido. 
Etiologia provável = Diabetes Melito e Hipertensao Arterial Sistêmica 
Queixas associadas = Claudicação Intermitente 
 CASO 2 
Paciente masculino, 42 anos, branco, natural do Rio de Janeiro, mecânico de automóvel. 
Há aproximadamente 3 anos, o paciente refere início de dispneia aos grandes esforços que evoluiu 
para médios esforços, dificultando seu desempenho no trabalho. Há 1 ano, apresentou piora 
significativa da dispneia além de edema de membros inferiores gravitacional, indolor e atingindo o 
joelho no final do dia. Nesta época, teve que parar de trabalhar por cansaço extremo e iniciou 
tratamento médico regular. 
Há 3 meses, paciente vem apresentando episódios de palpitação acompanhado de dispneia intensa, 
além de ortopneia e edema de membros inferiores até a raiz da coxa. Refere também aumento do 
volume abdominal e plenitude pós-prandial. Procurou seu médico assistente que optou pela 
internação hospitalar. 
HPP: Nega hipertensão arterial ou diabetes mellitus. 
História familiar: Desconhece sua família pois foi adotado ao nascer. 
História pessoal: Etilista de cerveja e cachaça desde os 20 anos, com ingestão diária intensa. Parou 
há 1 ano quando começou o tratamento com cardiologista. Tabagista de 2 maços/dia desde os 15 
anos de idade. Conseguiu reduzir para ½ maço por dia nos últimos meses. Sedentário. 
Ao exame: Paciente dispneico. Corado, cianose ++/4+. Anasarca. FR: 42 irpm. FC = 122 bpm, PR 
= 108 bpm, PA = 96 x 48 mm Hg 
AR: Sinais de esforço respiratório. FTV abolido e macicez em 1/3 inferior do hemitórax esquerdo. 
Estertores crepitantes na metade inferior do hemitórax direito. 
ACV: Pulsos periféricos irregulares com amplitude diminuída. Impulsão de VD. Choque valvular 
no foco pulmonar. Ictus de VE no 7º EICE na linha axilar média, difuso. RCI em 3 tempos (B3). P2 
hiperfonética. Desdobramento amplo da segunda bulha. Sopro sistólico +++/6+ em ponta 
irradiando para axila. Turgência jugular patológica. 
Abdômen: Flácido, globoso, doloroso em hipocôndrio direito. Fígado a 6 cm do RCD, borda romba 
e doloroso. Refluxo hepatojugular. Hepatimetria 18 cm. Macicez móvel de decúbito 
Membros inferiores: edema +++/4+, simétrico, mole, frio, indolor até a raiz da coxa. 
a) O paciente apresenta acometimento do coração esquerdo, direito ou ambos? 
Explique a fisiopatologia e dê 3 sinais e 3 sintomas que justifiquem sua resposta. 
Acometimento de ambos (coração direito e esquerdo) 
Fisiopatologia = uma alteração do miocardio (mais comumente se iniciando no lado esquerdo do 
coração), promove a redução do debito cardiaco, aumentando a pressão no VE, AE e esse aumento 
pressóricos é transmito por todo o sistema venocapilar causando a congestão pulmonar. Esse 
quadro de congestão pulmonar promove elevação da pressão arterial e, por conseguinte, aumento 
do trabalho de VD que não tolera bem a sobrecarga pressorica (musculatura da parede menos 
desenvolvida). Esse cometendo do coração direito é responsável pelo desenvolvimento de uma 
congestão sistêmica. 
Sinas = acometimento do coração esquerdo: estertores crepitantes, B3 de VE audível e Ictus de VE 
no 7 EICE. Acometimento do coração direito: anasarca, turgência jugular patologia e 
hepatomegalia. 
Sintomas = Acometimento do coração esquerdo: dispneia aos meios esforços, dispneia aos grandes 
esforços e ortopedia. Acometimento do coração direito: edema de membros inferiores, aumento dovolume abdominal e plenitude pós-prandial. 
OBS: O choque valvar é a sensação tátil da P2 hiperfonetica 
b) Qual(ais) a(s) possível(eis) etiologia(s) da insuficiência cardíaca? 
Etilismo 
c) Qual(is) o(s) fator(es) precipitante(s) da descompensação cardíaca: 
Fibrilaçao Atrial (a hiperfonia cardiaca promove distensão das fibras de condução eletrica, 
promovendo perda da efetividade da transmissão do estimulo elétrico para o batimento e, 
consequentemente, gera arritmias) 
d) Quais alterações você observa nos sinais vitais em relação aos valores de 
normalidade? Explique a diferença entre a frequência cardíaca e a frequência de 
pulso? 
Hipotensão (nao basta o valor da pressão arterial, é necessário a associação com sinais de 
hipoperfusão periférica), taquipneia, taquicardia e taquisfigmia. 
Diferença entre a frequência cardíaca e a frequência de pulso = dissociação pulso-precordio 
(quadro próprio da arritmia, no qual nem todo batimento cardíaco tem força suficiente para 
promover a ejeção sanguínea e promover uma onda de pulso; nem todo batimento cardíaco é 
efetivo) 
e) No exame clínico, há um relato de que o paciente está em anasarca. Quais 
evidências na história 
clínica e exame físico confirmam este dado? 
Aumento do volume abdominal (abdomen globoso), maciez move de decúbito, edema de membros 
inferiores gravitacional, indolor e atingindo o joelho no final do dia e edema de membros inferiores 
até a raiz da coxa. 
OBS: Anasarca = edema periferico associado ao acometimento de pelo menos uma serosa (Ex: 
ascite, derrame pleural etc) 
f) Qual é o significado clínico do sopro encontrado na ausculta cardíaca? Qual é a sua 
possível 
etiologia? 
O significado clinico do sopro é a presença de insuficiência mitral. O acometimento do coração 
esquerdo e o conesuente aumento do ventrículo esquerdo é responsável por desencadear a 
dilatação do anel valvar e, por conesuinte, gerar a insuficiência mitral. 
g) Quais são os sinais de hipertensão arterial pulmonar encontrados neste paciente? 
 CASO 3 
Paciente feminina, 38 anos de idade, história de asma grave desde a infância. Inúmeras internações 
a partir da adolescência com agravamento do quadro nos últimos anos. Há 6 meses, vem evoluindo 
com edema de membros inferiores, frio, gravitacional e vespertino que vem se exacerbando no 
último mês. Há 2 dias, foi internada com novo quadro de infecção respiratória com dispneia 
intensa. 
Foi feito diagnóstico de cor pulmonale nesta internação. 
Ao exame: Emagrecida. Corada, hipohidratada ++/4+, cianose intensa. Baqueteamento digital e 
unhas em vidro de relógio. 
SV: FR = 35 irpm, PA = 124 x 68 mm Hg, PR = 104 bpm, Tax = 38,2ºC 
AR: Sinais de esforço respiratório. Síndrome de hiperinsuflação pulmonar. Sibilos e roncos difusos. 
SCV: Ictus de VE impalpável. Incursão de VD. Ritmo cardíaco regular em 3 tempos. B4 de VD. 
Sinais de hipertensão pulmonar. TJP a 45º. 
Abdômen: Difícil avaliação porque a paciente não suporta o decúbito. Hepatimetria 
aproximadamente de 16 cm. Fígado palpável e doloroso. 
Membros inferiores: edema +++/4+ até a raiz da coxa, frio, mole, indolor. 
a) Defina cor pulmonale 
É a alteração da estrutura e/ou função do ventrículo direito (VD) secundária a um quadro de 
doença pulmonar cronica, desencadeada pelo surgimento de hipertensão pulmonar 
OBS: No caso dessa paciente, a asma grave evolui para um caso de doença obstrutiva cronica, que 
ao desenvolver a hipertensão pulmonar foi responsável pela insuficiência ventricular direita. 
b) Justifique o diagnóstico de cor pulmonale com dados da história clínica e exame 
físico. 
Os dados que justificam o diagnóstico são: turgência jugular, ficado palpável e doloros, 
hepatomegalia, edema de membros inferiores. 
• Agora, responda as questões abaixo : 
a) Cite pelo menos cinco principais etiologias da insuficiência cardíaca congestiva. 
 1. Hipertensao arterial Sistemica (HAS) 
 2. Doença Coronariana (e consequentemente infarto agudo do miocárdio) 
 3. Diabetes Mellitus 
 4. Miocardiopatia Alcoólica 
 5. Miocardites Virais 
 6. Doença de Chagas 
 7. Febre Reumática 
 8. Causas Idiopáticas 
b) Cite pelo menos cinco fatores precipitantes da descompensação de insuficiência 
cardíaca congestiva. 
 1. Infecção Urinária 
 2. Fibrilação Atrial 
 3. Baixa adesão por medicamento ou dieta 
 4. Picos hipertensivos