BLOQUEIOS PERIFÉRICOS DE MMSS

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1 Gabriela Medeiros – Técnicas Cirúrgicas e Anestesiologia 
 
Bloqueios Periféricos de Membros 
Superiores 
INTRODUÇÃO 
Vantagens: 
 ↓ dor pós-operatório, de necessidade de analgésicos no pós-operatório (incluindo opioides), de 
incidência de náuseas e vômitos, e tempo na sala de recuperação anestésica e aumento da 
satisfação do paciente. 
 Os bloqueios periféricos podem ser “customizados” e usados para anestesia e analgesia pós-
operatória e tratamento de dor crônica. 
 Bloqueios periféricos se tornaram o melhor método de analgesia pós-operatória. 
Indicações: 
 Tipo de cirurgia 
 Equipe cirúrgica 
 Paciente (pode se recusa a fazer, por receio da anestesia na região do pescoço; coagulopatias.) 
 Consentimento do paciente 
Técnicas: 
 Técnica única (injeção única) 
 Bloqueio contínuo (coloca cateter na área da inervação, promovendo analgesia por mais tempo – 
ainda não é realidade em todos os locais do Brasil). 
 Associada a anestesia geral. 
Contraindicações: 
 Doenças neurológicas 
 Déficits motores (na avaliação pré-anestésica deixar claro todos os aspectos da doença, para que 
no pós-operatório não associar piora do quadro à anestesia feita). 
 Infecções na região do bloqueio. 
 Coagulopatias 
INERVAÇÃO DO MEMBRO SUPERIOR 
O plexo Braquial é formado a partir da emergência das 
raízes nervosas C5, C6, C7, C8 e T1. 
Divisão: 5 Raízes nervosas  3 troncos  6 divisões  3 
fascículos  13 ramos. 
Origem: C5-C8 e T1. 
Em alguns pacientes pode ter variação anatômica e 
apresentarem C4 (plexo braquial pré-fixado) e T2 (plexo 
braquial pós-fixado). 
Relações anatômicas: 
 Lateral a coluna vertebral 
 Entre os músculos escalenos 
 Posterolateral ao músculo 
esternocleidomastoideo. 
 
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O bloqueio pode ser feito 
a níveis: 
 Proximal 
 Interescaleno 
 Supraclavicular 
 Infraclaviular 
 Axilar 
 
 
Inervação cutânea: 
 Ter conhecimento para saber onde o 
bloqueio deve funcionar melhor. 
 Região posterior de braço – maior 
parte N. radial 
 Região lateral de braço – maior parte 
N. cutâneo 
 Artroscopia de ombro – anestesia de 
N. supraclavicular 
 
Ramos Supraclaviculares: 
 C5-C8: nervos p/ os músculos 
escalenos e longo do pescoço. 
 C3, C4 e C5 – nervo frênico 
⤷ Com o USG se consegue evitar o 
bloqueio do n. frênico. 
⤷ Complicação bloqueio: 
inervação do diafragma é comprometida com decaimento da função respiratória em 20%. 
 C5 e C6 – nervo supraescapular (inervação do ombro). 
 
Ramos Infraclaviculares: 
 Nervos distais 
 Nervo intercostobraquial 
⤷ Inervação sensitiva medial do braço 
⤷ Raiz de T2 – precisa fazer infiltração na região do braço, pois só a anestesia do plexo não irá resolver. 
 
TÉCNICAS DE BLOQUEIOS PERIFÉRICOS: 
 Anatômica (topografia – fenda interescalena lateral a borda posterior do M. esternocleidomastoideo). 
 Parestesias (técnica mais arcaica – com uma agulha, espera-se que o paciente sinta um “choque”). 
 Transarterial (técnica mais arcaica – na região axilar os nervos estão em volta da arterial. Braço 
abduzido a 90°, palpar a artéria, inserção da agulha até a artéria, punção vascular, inserção um pouco 
mais profunda e injeção do anestésico). 
 Estimulador do Nervo Periférico (equipamento anexado a agulha, em que na ponta da agulha tem 
uma corrente elétrica, quando mais se aproxima dos nervos mais se observa contração muscular). 
 USG (técnica mais apurada e utilizada atualmente). 
⤷ USG + estimulador elétrico. 
 
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(Técnica topográfica, Estimulador do Nervo Periférico e USG, respectivamente). 
 
BLOQUEIOS DO PLEXO BRAQUIAL 
 
VIA INTERESCALÊNICA: 
 Raízes e troncos 
 Espaço interescalênico 
 M. escalenos anterior e médio 
 Nível de punção: cartilagem cricóide. 
 A depender do volume de anestésico 
injetado, pode anestesiar os nervos mais 
superiores ou até os inferiores. 
 Mais utilizado em bloqueio proximal de 
braço. 
 Indicação: cirurgias de ombro. 
 Vantagens: 
 Braço em qualquer posição 
 Risco pequeno de pneumotórax 
 N. supraescapular 
 Desvantagens: 
 Falha N. ulnar 
 Presença de estruturas nobres 
 Complicações: 
 Bloqueios do nervos recorrentes e frênicos. 
 Bloqueio do gânglio estrelado. 
 Peridural/raquianestesia total – entrar com a agulha na cervical. 
 Injeção intravascular. 
VIA SUPRACLAVICULAR: 
 Divisões dos troncos 
 Referencias anatômicas: 
 Sulco interescalênico próximo 
a clavícula. 
 Pulsação da artéria subclávia. 
 Punção mais próxima da 
inserção do escaleno médio a 
clavícula. 
 Anestesia de todo o braço. 
 Injeção toca na 1ª costela, recua um 
pouco e injeta o AL. Inclina um 
pouco e injeta pegando mais o 
plexo. 
USG via interescalênica – EA: escaleno anterior; EM: 
escaleno médio; C5, C6, C7 (“semáforo”); agulha com 
anestésico circundando as raízes; AL: anestésico local; 
 
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 Indicações: braço, antebraço 
e mão. 
 Complicações: 
 Punção arterial 
(hematoma) 
 Pneumotórax 
 Lesão de nervo. 
 
 
 
 
 
 
 
 
VIA INFRACLAVICULAR: 
 Fascículos 
 N. Axilar e Musculocutâneo. 
 Menor risco de pneumotórax que o 
supraclavicular 
 Bloqueio mais difícil para o anestesiologista. 
 Indicações: cotovelo, antebraço, mão. 
 Complicações: 
 Punção arterial (fascículos muito próximo a 
artéria axilar). 
 Pneumotórax. 
 
 
 
 
 
 
USG via supraclavicular – AS: artéria subclávia; Plexo braquial (“cachos 
de uvas”; FR: first rib (1ª costela); agulha entra pela lateral para medial, 
entrando entre a primeira costela e “cachos de uvas”. 
Técnica anatômica de bloqueio via infraclavicular. 
USG via infraclavicular – AA: artéria axilar; AV: veia axilar; fascículos lateral, medial e 
posterior; músculo serratil, pleura. Agulha entra no sentido cranial-caudal, passando por trás 
da artéria axilar, onde deve injetar. 
 
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VIA AXILAR: 
 Cada nervo isoladamente 
 Referencias: 
 Palpar a Artéria axilar 
 Ponto mais proximal da borda do musculo 
peitoral maior 
 Indicações: antebraço e mão 
 Vantagens: fácil realização, superficial, menores 
complicações. 
 Desvantagens: 
 Braço abduzido a 90°, 
 Não anestesia ombro e superior do braço, 
 Não atinge nervo musculocutâneo (precisa fazer anestesia 
complementar). 
 Complicações: 
 Pseudoaneurisma 
 Hematoma 
 Injeção intravascular 
 Lesão neural 
 
 Respostas à estimulação: 
NERVO RESPOSTA MOTORA 
Musculocutâneo Flexão antebraço sobre braço 
Radial Extensão cotovelo, do polegar e dos dedos, supinação da mão. 
Ulnar Flexão 4º e 5º dedos, adução polegar 
Mediano Flexão do punho e dos dedos, pronação da mão. 
 
 
USG via axilar – AA: artéria axilar; lateral à artéria, N. mediano, N. radial e N. ulnar. Agulha entra pela 
lateral, faz infiltração de 5mL, recua a agulha indo para mais posterior e infiltra 5mL. MC: musculocutâneo; 
BCP: bíceps; CB: musculo coracobraquial. Anestesiar o MC para atingir N. musculocutaneo. 
 
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Técnica Parestesia X Estimulação periférica 
 Taxa de sucesso semelhante 
 Múltiplas injeções 
 Parestesia – mais lesões 
USG X Estimulador elétrico 
 Mais rápido 
 Mais preciso 
 Visualização de estruturas nobres 
 USG + estimulação periférica 
USG 
 Diminuição de injeções intraneurais 
 Diminuição de injeções intravasculares 
 Novas técnicas de bloqueios 
 Coagulopatas – superficial x profundo – ideal para ter visualização dos grandes vasos. 
 
CASOS CLÍNICOS 
 
1. Homem, 39 anos, será submetido a fixação de fratura dos ossos do antebraço esquerdo. 
Informa ter realizado pneumectomia à direita há 5 anos. A técnica anestésica escolhida é obloqueio do plexo braquial esquerdo pela via interescalênica. O paciente apresenta dispneia 
e diminuição da saturação periférica de oxigênio 30 minutos após o bloqueio. A explicação 
para os sintomas apresentados pelo paciente é: 
 
A) Acinesia diafragmática 
B) Absorção maciça de anestésico local 
C) Injeção subdural do anestésico local 
D) Injeção subaracnóidea do anestésico local 
 
2. Em uma cirurgia de ombro, o anestesiologista optou por realizar um bloqueio interescalênico. 
A maior complicação desse bloqueio está associado a uma redução da função ventilatória 
de ___%, consequente a ________________________. 
 
A) 10 – paresia da musculatura intercostal; 
B) 15 – paresia do diafragma; 
C) 20 – paresia da musculatura intercostal; 
D) 25 – paresia do diafragma; 
E) NDA 
 
3. Os ramos anteriores primários que originam o plexo braquial são: 
A) Terceiro, quarto, quinto, sexto, sétimo ramos cervicais, com atribuições variáveis do segundo 
e oitavo ramos cervicais e primeiro torácico; 
B) Quarto, quinto, sexto, sétimo e oitavo ramos cervicais e primeiro torácico, com 
contribuições variáveis do terceiro ramo cervical e segundo torácico; 
C) Quinto, sexto, sétimo e oitavo ramos cervicais e primeiro torácico, com atribuições variáveis 
do quarto ramo cervical e do segundo torácico; 
D) Sexto, sétimo e oitavo ramos cervicais, com contribuições variáveis do quarto e quinto 
ramos cervicais e do primeiro e do segundo ramos torácicos. 
 
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4. Homem, 24 anos, 98Kg, deve ser submetido a reparo cirúrgico de luxação recidivante do 
ombro direito sob bloqueio do plexo braquial. 
A) Qual via para bloqueio de plexo braquial você escolheria? 
 
 
B) Qual a vantagem desta técnica para cirurgia de ombro? 
 
 
C) Quais complicações possíveis? 
 
 
5. Uma mulher de 50 anos está agendada para ser submetida a um reparo aberto de uma fratura 
na região distal do rádio direito. Ela prefere um bloqueio do nervo supraclavicular, mas está 
preocupada sobre uma possível lesão nervosa. Especificamente, ela está preocupada sobre o 
risco de injeção intraneural. Qual afirmação melhor retrará o risco de injeção intraneural dos 
anestésicos locais? 
A) A imagem ultrassonográfica sugere que a injeção intraneural ocorre frequentemente, 
resultando em lesão clínica. 
B) Lesões nervosas não ocorrem por este mecanismo. 
C) Injeção intraneural deve ser evitada apenas em diabéticos. 
D) Injeções intraneurais não ocorrem, quando a ultrassonografia é usada. 
E) Injeção intraneural é uma preocupação apenas nos nervos periféricos, não nos plexos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Respostas: 
1. A. Função ventilatória comprometida, pois o paciente já possuía limitações ventilatórias. 
2. D 
3. C 
4. A) Interescalena. B) abordagem do nervo supraescapular, que inerva região posterior do ombro, 
conseguindo anestesia total do ombro sem repercussão dolorosa no pós-operatório. C) lesão nervos, 
peridural/raquianestesia, lesão vascular. 
5. A