Anamnese e exame físico ginecológico

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Anamnese e exame físico ginecológico
identificação
Idade
❖ Infância-puberdade: mais comum as vulvovaginites.
❖ Adolescência: mais comuns distúrbios menstruais, gestações indesejadas e
infecções geniturinárias.
❖ Fase adulta: podem ser citadas a dor pélvica, casos de infertilidade,
vulvovaginites, alterações do ciclo gravídico-puerperal, enfermidades
benignas mamárias e variações do padrão de sangramento.
❖ Senilidade: predominam distopias genitais, incontinências urinárias,
doenças cardiovasculares e neoplasias, além da osteoporose.
Profissão e procedência: As profissionais do sexo e as mulheres com vida sexual
mais ativa e liberal apresentam risco maior de infecções sexualmente
transmissíveis. As pacientes que trabalham na área da saúde estão mais expostas
à contaminação acidental com material biológico.
Queixa principal e história da moléstia atual
A queixa principal deve, então, ser investigada, sendo importante determinar seu
início, duração e principais características.
○ Por exemplo, sangramento:
1. De onde vem o sangramento?
2. Qual a idade da mulher?
3. A paciente é sexualmente ativa? Pode estar grávida?
4. Como é seu ciclo menstrual normal? Existem sinais de ovulação?
5. Qual a natureza do sangramento anormal (frequência, duração,
volume, relação com coito)? Quando ocorre?
6. Existem sintomas associados?
7. A paciente está usando medicações ou tem doenças associadas?
8. Existe história pessoal ou familiar de desordem de sangramento?
história pessoal
Investigar quais as patologias apresentadas durante a vida, as cirurgias prévias,
situação vacinal, medicamentos em uso e alergias.
história familiar
Doenças hipertensivas, dislipidemias, diabetes, osteoporose, além de outras
doenças crônicas. Os cânceres ginecológicos e colorretal devem ser abordados.
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história gineco-obstétrica
❖ Menarca: investigar desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários (pelos
e mamas), ingestão inadvertida de estrogênios (nos casos suspeitos de
puberdade precoce) e às características dos primeiros ciclos menstruais, além da
presença ou história prévia de galactorreia.
❖ Ciclos menstruais: A duração, o fluxo e os intervalos das menstruações devem
ser registrados, assim como os sintomas associados. A data da última
menstruação (DUM) deve ser anotada com destaque, principalmente se a
paciente se encontra na menacme. Se for idosa, cabe indagar a data da
menopausa (última menstruação, encerrando o período da menacme).
❖ Métodos contraceptivos: qual (is) a paciente utiliza.
❖ Vida sexual: Se há atividade sexual, deve-se anotar o ritmo, se frequente ou
esporádico, se a libido está presente e normal, se ocorre orgasmo nas relações,
se há dispareunia, se há sinusorragia (sangramento no momento das relações) e
se são realizadas práticas sexuais variadas, tais como sexo anal e oral.
❖ Antecedentes obstétricos: número de gestações, duração de cada gravidez,
vias de parto, se normais ou operatórias (fórceps ou cesariana), vitalidade do
recém-nascido, peso dos filhos ao nascerem, número de abortos, se seguidos ou
não de curetagem, evolução do puerpério e amamentação. Se houve decesso
fetal, anotar a causa da morte do feto. Histórias de perda fetal de repetição
devem ser investigadas.
❖ Prevenção de infecção: vacinação e rastreamento de IST’s.
❖ Contracepção: A contracepção deve ser discutida anualmente, incluindo
diferentes métodos, uso correto, eficácia, efeitos colaterais, benefícios não
contraceptivos e contraindicações.
❖ Estilo de vida: atividade física, nutrição, tabagismo, uso excessivo de substâncias
❖ Rastreamento câncer de colo uterino: Iniciar o rastreamento com coleta de
citologia aos 21 anos e interrompê-lo entre os 65 e 70 anos, se os três últimos
exames forem normais. O intervalo entre as coletas pode ser de até 3 anos,
desde que os resultados anteriores sejam considerados normais. A coleta de
material para exame citológico faz parte do rastreamento do câncer de colo,
sendo de fundamental importância o esfregaço contenha células da
ectocérvice, e endocérvice e da junção escamocolunar. A coleta deve ser
realizada com a espátula de Ayre, fazendo uma rotação de 360º graus em torno
do orifício externo para se obter amostra de todo o colo. A seguir, deve-se
introduzir a escova endocervical até 2cm para a obtenção de amostra das células
endocervicais e da junção escamocolunar e também dar atenção especial à
técnica da coleta, pois os altos índices de falso-negativos da citologia são
atribuídos a falhas nessa coleta.
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exame físico
1) Inspeção estática: Com a paciente ereta ou sentada e com os membros
superiores dispostos ao longo do tronco, observam-se as mamas para averiguar
tamanho, regularidade de contornos, forma, simetria, abaulamentos, retrações,
pigmentação areolar, morfologia da papila e circulação venosa.
2) Inspeção dinâmica: pede-se à paciente que eleve os membros superiores,
lentamente, e, dessa forma, observam-se as mamas no que respeita aos itens
anteriores. Em seguida, pede-se à paciente que estenda os membros para a
frente e incline o tronco de modo que as mamas fiquem pêndulas, quando,
novamente, as mamas são observadas quanto aos itens já citados. Pede-se que a
paciente apoie as mãos e pressione as asas do ilíaco bilateralmente. O objetivo
dessas manobras é realçar as possíveis retrações e abaulamentos e verificar o
comprometimento dos planos musculares, cutâneo e do gradil costal. Os
abaulamentos podem ser decorrentes de processos benignos e malignos,
enquanto as retrações geralmente são de processos malignos.
3) Palpação do linfonodo: principalmente os linfonodos que fazem parte da cadeia
de drenagem superficial da mama, axilares e da cadeia supra e infraclavicular.
Com a paciente sentada com os braços relaxados ao longo do corpo e apoiados
pelo examinador. Os linfonodos são detectados à medida que a mão do
examinador desliza do ápice até a parte inferior da axila e momentaneamente
comprime o linfonodo contra a parede lateral do tórax. Em uma paciente magra, 1
ou + linfonodos móveis, medindo >1cm de diâmetro, podem ser observados, deve
ser avaliado tamanho, consistência, mobilidade e agrupamento dos gânglios
palpáveis. O 1º nódulo linfático a se envolver com a metástase do câncer de mama
está geralmente na parte posterior da porção média do músculo peitoral maior.
4) Palpação das mamas: A melhor posição para examinar as mamas é com a
paciente em decúbito dorsal em mesa firme. Pede-se para elevar os braços
ipsilateral acima da cabeça para tensionar os músculos peitorais e fornecer
superfície mais plana para o exame. Inicia-se o exame com palpação mais
superficial, utilizando as polpas digitais em movimentos circulares, abrangendo
todos os quadrantes mamários. Repete-se a mesma manobra, porém com maior
pressão (convém não se esquecer de palpar o prolongamento axilar mamário e a
região areolar). Realizar exame mais minucioso: gestantes, puérperas em lactação,
portadoras de próteses e aquelas com histórico de câncer de mama. Em casos de
mastectomia, examinar a cicatriz cirúrgica e toda a parede torácica.
5) Expressão mamilar: apertar o mamilo desde antes da aréola para verificar se sai
alguma secreção. Atualmente essa parte é realizada quando a queixa direta da
paciente sobre isso ou quando é palpado uma massa, tumor, vê-se uma retração.
6) Exame abdominal: estreita relação entre os órgãos abdominais e a genitália
interna feminina, a simultaneidade das manifestações clínicas e a necessidade de
diagnóstico diferencial entre as doenças genitais e abdominais justificam a
integração do exame abdominal. O abdome deve ser avaliado mediante inspeção,
palpação, percussão e ausculta. A palpação deve ser realizada após esvaziamento
vesical, devendo-se atentar para a presença de massas, pois determinadas
anomalias ginecológicas podem ser suspeitadas nessa etapa (p. ex., miomas e
tumores ovarianos).
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exame da genitália
Posicionamento da paciente: posição de litotomia (Coloca-se a paciente em
decúbitodorsal com as nádegas na borda da mesa, as pernas fletidas sobre as
coxas, e estas sobre o abdome amplamente abduzidas).
a) Inspeção da vulva, órgãos genitais externos
Realizada observando-se a forma do períneo, a disposição dos pelos e a
conformação externa da vulva. Afastam-se os grandes lábios para inspeção do
intróito vaginal. Com o polegar e o indicador prendem-se as bordas dos dois
lábios, que deverão ser afastadas e puxadas ligeiramente para a frente. Dessa
forma, visualizam-se a face interna dos grandes lábios e o vestíbulo, hímen ou
carúnculas himenais, pequenos lábios, clitóris, meato uretral, glândulas de
Skene e a fúrcula vaginal. Deve-se palpar a região das glândulas de Bartholin
e palpar o períneo, podendo ser encontradas diversas lesões nessa etapa,
como condilomas acuminados, cancros, vesículas ou ulcerações heréticas,
processos alérgicos, etc. Na suspeita de doença intraepitelial vulvar devem ser
realizadas vulvoscopia com ácido acético a 5% e biópsia, se indicado. Na
suspeita de IST, carcinoma de vulva e vulvite, o monte-de-vênus e as fossas
inguinais devem ser palpados à procura de infartamento ganglionar. Para
avaliação da integridade perineal pode ser realizada manobra de Valsalva para
melhor identificação de eventuais prolapsos genitais e incontinência urinária.
b) Exames especular, genitália interna
Se inicia com o exame especular. O espéculo bivalvar, que pode ser de Collins
ou Collins e Graves, de aço ou material descartável, deve ter tamanho
adequado. O espéculo de nº 1 é preferível nas mulheres nulíparas e com
hipoestrogenismo, enquanto o nº 2 ou maior é utilizado nas mulheres que já
fizeram um parto por via pélvica. A lubrificação prévia do espéculo com a
finalidade de acrescentar conforto ao procedimento é opcional. Para a
introdução do espéculo, sempre com as mãos enluvadas, afastam-se os
pequenos lábios com os dedos da mão esquerda e com o espéculo na mão
direita apoiado na fúrcula e no períneo, angulado a 75º graus para evitar
traumas uretrais. Esse espéculo é introduzido, girando-o lentamente até o
ângulo de 90º graus, direcionando a ponta do espéculo para o fundo do saco
de Douglas. Com o exame especular serão observados a coloração das
paredes vaginais, seu pregueamento, a presença de edema, secreções,
lesões, anormalidades estruturais e o aspecto do colo uterino.
O colo uterino deve ser avaliado quanto à localização, forma, volume e forma
do orifício externo, se puntiforme ou em fenda, presença de muco, sangue ou
outras secreções, cistos de Naboth, pólipos, ectopias, hipertrofias, focos de
endometriose, miomas paridos, entre outros.
Em conjunto com o exame especular podem ser realizados procedimentos
diagnósticos, como coleta de citologia oncótica cervical, teste de Schiller,
coleta de conteúdo vaginal e cervical para exame a fresco e de biologia
molecular e teste pós-coito. Na presença de alterações no trato genital
inferior podem ser realizadas colposcopia e biópsia de vagina, do colo uterino
e endometrial, além de procedimentos terapêuticos, como polipectomia
cervical, cauterizações, histeroscopia diagnóstica, histeroscopia cirúrgica
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ambulatorial, inserção e retirada de dispositivo intrauterino. Após o exame,
retira-se o espéculo cuidadosamente, evitando-se apreender o colo uterino
entre suas lâminas.
Coleta de material para exame citopatológico do colo uterino: espátula de
Ayres (gira ao redor do colo, amostra da ectocérvice) e escovinha (citobrush) =
insere no colo - girar os dois 360º (amostra da endocérvice).
i) Ectocérvice: células repletas de glicogênio - epitélio estratificado
pavimentoso não queratinizado.
ii) Teste de schiller (solução de iodo): o iodo reage com glicogênio nas
células da ectocérvice e fica tudo marrom = colo iodo positivo/teste
negativo. Parte que não corou com o iodo é uma parte iodo
negativa/teste positivo. Se o teste viesse alterado encaminha a paciente
para a colposcopia (aparelho que faz um aumento do colo para melhor
visualização e fazer biópsia). Assim, agora faz-se a colposcopia quando
há um exame preventivo alterado, então, faz-se o teste de Schiller para
saber qual área será biopsiada. Para limpar o iodo usa-se bissulfito de
sódio, eles reagem e fica transparente.
iii) Ácido acético (localiza lesão no colo) tem a mesma função do teste
de Schiller, entretanto, ele irá reagir com as proteínas das células e o
local fica branco. Célula que tem muita proteína é célula que está
tendo muita replicação, ou seja, está alterada.
c) Toque vaginal: feito de forma bimanual (uma mão fica na borda superior da
sínfise púbica e a outra faz o toque), sentir as paredes vaginais, chegar no colo
do útero (mobilizar o colo para ver se é móvel, palpa o útero em cima
simultaneamente, vê se consegue estimar o tamanho do útero). Possibilita a
avaliação do útero e dos anexos e a verificação do tônus da musculatura do
assoalho pélvico, da elasticidade das paredes vaginais, dos fórnices vaginais e
da consistência do colo uterino. A paciente deve estar tranquila e orientada a
respeito desse procedimento. O toque mais recomendado é o
abdominovaginal combinado (manobra de Shultze).
Para o toque abdominovaginal o médico deve permanecer de pé com a mão
mais hábil enluvada e dedos indicador e médio lubrificados, os quais devem
ser introduzidos na vagina no sentido posterior com o bordo cubital dos
dedos deprimindo a fúrcula. O polegar deve estar abduzido e o anular e o
mínimo fletidos na direção da palma da mão, devendo ser avaliado o tônus
muscular perineal e pesquisadas as nodularidades e a hipersensibilidade
vaginal. O colo uterino deve ser palpado, verificando-se posição, formato,
comprimento, consistência, superfície e hipersensibilidade. Para a palpação
uterina é necessário que a outra mão pressione a parede abdominal em
direção à profundidade, entre o umbigo e a sínfise pubiana, enquanto os
dedos que estão introduzidos na vagina promovem a elevação do colo. Com
essa manobra avaliam-se volume, forma, consistência, superfície, mobilidade,
situação mediana e orientação em anteversão ou retroflexão do útero. A
palpação dos anexos, que envolvem os ovários e as trompas, só é possível
quando se encontram aumentados em volume. Se alguma lesão anexial for
apreendida entre as mãos, devem ser observados sua provável localização,
tamanho, forma, consistência, mobilidade e sensação dolorosa.
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Referências Bibliográficas
1. Manual SOGIMIG de Ginecologia e Obstetrícia. 6ª edição, seção I,
ginecologia.
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