Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica-DPOC

Prévia do material em texto

DEFINIÇÃO:
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) caracteriza-se por obstrução ao fluxo aéreo que não é totalmente reversível, sendo geralmente progressiva. A DPOC é uma doença que, embora possa ser prevenida e tratada, ainda é incurável. Associa-se a uma resposta inflamatória pulmonar desencadeada por exposição a partículas ou gases tóxicos, sendo o tabagismo o agente agressor mais frequente. 
A DPOC engloba duas entidades nosológicas intimamente relacionadas: a bronquite crônica – que acomete primariamente as vias aéreas – definida clinicamente pela presença de tosse produtiva por mais de 3 meses, no período de 2 anos consecutivos, nos pacientes que tiveram outras causas de tosse crônica excluída, e o enfisema pulmonar – que acomete primariamente o parênquima pulmonar –, caracterizado anatomopatologicamente por destruição da membrana alveolar, com estiramento das vias aéreas distais e aumento dos ácinos alveolares. Sabe-se que tais alterações podem predominar umas sobre as outras em determinado paciente; entretanto, esses termos não devem ser utilizados para a caracterização diagnóstica.
A doença não é circunscrita aos pulmões, já que com a sua evolução há o desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica com frequente acometimento extrapulmonar. 
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO:
Atualmente, é a quarta causa de morte nos países desenvolvidos, com a sua mortalidade tendo mais do que dobrado nos últimos 20 anos, particularmente nas mulheres. No Brasil, também houve um aumento acentuado da letalidade nesse período, com crescimento médio de 340% em ambos os sexos. 
- FATORES DE RISCO: 
O uso inalatório do tabaco, particularmente na forma de cigarros, é o principal fator etiológico em todo o mundo. Há forte interação ambiental-genética para o estabelecimento da DPOC. A carga tabagística total (quantidade e tempo de exposição) está relacionada com o desencadeamento da doença. Além disso, indivíduos que param de fumar, mesmo com a doença instalada, podem melhorar a função pulmonar ou, pelo menos, interromper o seu declínio funcional. 
A importância da influência genética está mais bem estabelecida nos casos de deficiência de alfa-1-antitripsina, que pode atingir 1 a 2% dos pacientes com DPOC, sendo ainda mais frequente particularmente naqueles com doença de início precoce. A deficiência de alfa-1 antitripsina é a ausência congênita de uma antiprotease pulmonar primária, alfa-1 antitripsina, que leva ao aumento da destruição tecidual mediada pela protease e enfisema em adultos. O acúmulo hepático de alfa-1 antitripsina anormal pode causar hepatopatia em crianças e adultos. O nível sérico de alfa-1 antitripsina < 11 mmol/L (< 80 mg/dL) confirma o diagnóstico. O tratamento envolve interrupção do tabagismo, broncodilatadores, tratamento precoce de infecções e, em casos selecionados, reposição de alfa-1 antitripsina.
Adicionalmente, são considerados fatores de risco o tabagismo passivo e a poluição urbana. Outro fator importante é a exposição à queima de biomassa e combustível fóssil (lenha, carvão, etc.), exemplificados pelo uso de fogão a lenha em ambientes pouco ventilados.
A exposição ocupacional também se tornou etiologia importante da DPOC, chegando a estar envolvida em 31,1% dos casos sem histórico prévio de tabagismo. 
As condições socioeconômicas aparentemente têm papel independente, decorrente de possível maturação pulmonar inadequada na infância e/ou maior taxa de infecções respiratórias. A tuberculose constitui tanto um fator de risco para a DPOC, quanto pode ser uma comorbidade ou estar envolvida no diagnóstico diferencial.
ETIOLOGIA:
 Os agentes nocivos inalados desencadeiam uma resposta inflamatória crônica com a ativação de várias células, principalmente neutrófilos, macrófagos e linfócitos, com a liberação de mediadores inflamatórios. Tal processo tem suas consequências amplificadas pelo estresse oxidativo e excesso de proteinases, levando ao círculo vicioso de dano e reparação com consequente alteração estrutural nas vias aéreas e parênquima pulmonar, determinando:
• doença das pequenas vias aéreas;
• destruição da parede alveolar;
• destruição da rede vascular;
• perda de elasticidade.
Como consequência desses agravos, há o desenvolvimento de:
• limitação ao fluxo aéreo expiratório pela diminuição do recuo elástico e aumento da resistência das vias aéreas;
• aprisionamento aéreo em razão da lentificação do esvaziamento pulmonar;
• alterações das trocas gasosas, resultando em hipoxemia e hipercapnia;
• hipersecreção mucosa, ocasionando tosse crônica produtiva;
• hipertensão pulmonar nas fases avançadas da doença, decorrente da destruição do leito vascular e vasoconstrição hipóxica; 
As consequências da resposta inflamatória, principalmente nas fases avançada da doença, são sistêmicas, levando a alterações nutricionais, disfunção muscular esquelética e perda de peso, sendo essa última associada com aumento de mortalidade. 
As comorbidades mais relevantes, que podem estar relacionadas ao processo inflamatório ou fatores de risco comuns (p.ex., tabagismo, inatividade física e envelhecimento), são doença cardíaca isquêmica (com ou sem insuficiência cardíaca crônica associada), diabete, osteoporose, depressão e câncer pulmonar. 
FISIOPATOLOGIA:
QUADRO CLÍNICO: 
SINAIS:
Os sinais podem estar ausentes no estágio inicial da doença. Com a evolução, muitos se fazem presentes, como taquipneia, aumento do volume torácico (tórax “em barril”), diminuição dos murmúrios vesiculares, sibilância e uso da musculatura acessória. Nos estágios mais avançados, podem surgir: cianose de extremidades, estase jugular bilateral, hepatomegalia, edema de membros inferiores e emagrecimento.
SINTOMAS:
- Dispneia: Dispneia progressiva, iniciando-se aos grandes esforços e evoluindo paulatinamente para as atividades cotidianas, é o sintoma mais incapacitante, podendo evoluir até o repouso com a progressão da doença. Recomenda-se que sejam aplicadas escalas simples de quantificação da dispneia, como a do Medical Research Council (MRC), cujos escores relacionam-se bem com a qualidade de vida. 
- Tosse crônica: Pode ser o primeiro sintoma da doença, normalmente subvalorizado pelo paciente (“pigarro do fumante”). Pode começar de maneira intermitente, passando a ser diária e evoluir de seca para produtiva. Habitualmente, é maior pela manhã, com aspecto claro e em pequena quantidade, melhorando com a cessação do tabagismo. O aumento do volume e o aspecto purulento sugerem exacerbação infecciosa. 
- Outros: Sibilância e aperto no peito normalmente aparecem com a evolução da doença, estando presentes nos casos mais graves. Emagrecimento e anorexia são comuns na doença avançada, mas podem estar associados a outras doenças, como tuberculose ou neoplasias. 
FENÓTIPOS TÍPICOS: 
Os portadores de DPOC podem apresentar predomínio de bronquite crônica ou enfisema, caracterizando os dois fenótipos classicamente descritos na literatura:
• pink-puffer (PP): “soprador rosado”;
• blue-bloater (BB): “inchado azul”.
O tipo PP habitualmente é:
• magro e longilíneo;
• tem dispneia precoce, progressiva e grave;
• lábios e pele bem corados (sem cianose);
• tórax acentuadamente insuflado;
• capacidade física muito reduzida;
• predomínio do fenômeno de destruição dos septos alveolares (enfisema pulmonar);
• na radiografia de tórax, há redução da trama vascular, hipertransparência difusa, aumento do diâmetro anteroposterior do tórax e retificação diafragmática;
• gasometria arterial próxima da normalidade.
Por outro lado, o tipo BB apresenta:
• compleição brevilínea com tendência ao ganho de peso;
• dispneia menos acentuada, intermitente;
• tosse produtiva e exacerbações infecciosas frequentes;
• cianose labial;
• sonolência;
• predomínio dos sintomas inflamatórios (bronquite crônica);
• na radiografia de tórax, alterações mais discretas, com possível aumento da trama broncovascular;
• gasometria arterial demonstrando tendência a hipoxemia e hipercapnia.
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
DIAGNÓSTICO:
O diagnóstico de DPOC deveser clinicamente considerado como hipótese primária nos indivíduos:
• acima de 40 anos de idade;
• com fatores de risco (geralmente histórico tabágico acima de 20 anos/maço);
• presença dos seguintes sintomas: dispneia, tosse crônica com ou sem expectoração frequente ou sibilância;
• para a confirmação diagnóstica, a realização da espirometria é mandatória: relação VEF1/CVF (ou VEF1/CV) abaixo de 0,7 após o uso de broncodilatador.
- ESPIROMETRIA: 
A espirometria, a rigor, não constitui um exame complementar para o diagnóstico da DPOC, já que a redução na taxa de fluxo aéreo, quantificada na manobra expiratória forçada, faz parte da própria definição da doença. 
Assim, a presença de limitação ao fluxo aéreo é definida pela relação VEF1/CV(F) pós-broncodilatador de curta duração < 0,7, caracterizando o distúrbio ventilatório obstrutivo. 
A curva volume-tempo demonstra elevação lenta e prolongada do volume expiratório mais longo para estabilização de seus valores. Na curva fluxo-volume, o pico de fluxo e os fluxos meso e tele-expiratórios estão reduzidos, mostrando a concavidade característica do distúrbio.
Portanto, a espirometria, pré e pós-broncodilatador, é indicada para todos os pacientes. Adicionalmente, as alterações espirométricas apresentam correlação prognóstica e o VEF1 pós-broncodilatador associado aos sintomas clínicos é um parâmetro central para a graduação da gravidade da DPOC, estando também relacionado com a mortalidade. 
Outro aspecto relevante diz respeito ao fato de que, se a CVF reduzir-se como própria consequência da obstrução – com fechamento precoce das pequenas vias áreas e aumento do volume residual (com capacidade pulmonar total inalterada) –, tanto o VEF1 como a CVF declinarão proporcionalmente, levando à falsa impressão de um distúrbio restritivo leve. Embora tal achado seja mais frequente na asma, pode ser encontrado em pacientes com DPOC leve a moderada, especialmente se obesos. Portanto, um padrão que sugira restrição leve na presença de elevada probabilidade pré-teste de DPOC é mais bem definido como “inespecífico”. Com efeito, a causa mais comum de redução da CVF, em um paciente com DPOC, é a presença de hiperinsuflação pulmonar, e não uma doença restritiva associada. Na presença de obstrução das pequenas vias aéreas e perda das ligações alveolares (pelo enfisema), a CV “lenta” pode ser maior que a CVF em mais de 200 mL. Nessa situação, o índice de Tiffeneau (VEF1/CV) pode estar reduzido na presença de VEF1/CVF normal, indicando obstrução. Outra consequência desse fenômeno é a de que o VEF1 pode variar inversamente com o esforço expiratório em pacientes com DPOC, já que quanto maior o esforço e a pressão nas vias aéreas, menor o fluxo aéreo. A manobra lenta também permite a obtenção da capacidade inspiratória (CI), medida que está reduzida quando existe o aumento do volume residual com a capacidade pulmonar total, mantendo-se constante. As reduções da CI tanto no repouso como no exercício, estão relacionadas com pior capacidade de exercício. Finalmente, uma ampla resposta ao broncodilatador (p.ex., elevação do VEF1 maior que 400 mL e 10% do valor previsto, em um paciente aparentemente estável) sugere um componente importante de reversibilidade e é raramente observada em um paciente com DPOC. Entretanto, a ausência de resposta de fluxo ao broncodilatador não afasta a possibilidade de determinado paciente se beneficiar com o uso do fármaco: mudanças de volume (aumento da CI maior que 300 mL) correlacionam-se melhor com o alívio da dispneia do que variações do VEF1. 
- EXAMES COMPLEMENTARES:
· RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
Embora o diagnóstico de DPOC nunca deva ser firmado apenas com as alterações radiológicas, os seguintes achados, dentro de um contexto clínico adequado e espirometria compatível, são altamente sugestivos: hiperluscência pulmonar bilateral, presença de bolhas, evidências de hiperinsuflação pulmonar e rebaixamento das cúpulas diafragmáticas.
É um procedimento essencial na investigação dos diagnósticos diferenciais e condições associadas, como neoplasia, pneumonia e insuficiência cardíaca crônica. Na radiografia em perfil, deve-se procurar aumento do ar retroesternal e retificação das cúpulas diafragmáticas que sugerem hiperinsuflação.
- tórax em barril 
· GASOMETRIA ARTERIAL:
A presença de hipoxemia arterial deve ser investigada em todo paciente com VEF1 < 50% do previsto e/ou capacidade de difusão pulmonar abaixo de 70% do previsto. 
Embora a oximetria de pulso possa ser útil para afastar hipoxemia clinicamente significativa (SpO2 < 90%), a prescrição de oxigenoterapia crônica domiciliar só pode ser realizada após confirmação gasométrica. A presença de hipercapnia com retenção crônica de bicarbonato indica doença avançada.
· MENSURAÇÃO DOS NÍVEIS SÉRICOS DA ALFA-1-ANTITRIPSINA:
Indicada para os pacientes com histórico familiar de doenças respiratórias, obstrução precoce de vias aéreas (normalmente abaixo de 40 anos) e predomínio de enfisema panlobular difuso. Valores de referência: 90 a 200 mg/dL (por método imunonefelométrico). 
· TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
Auxilia nos casos duvidosos ou para definir melhor em qual polo (bronquítico ou enfisematoso) determinado paciente pode ser mais bem enquadrado. Também é de grande valia na investigação de processos neoplásicos e na avaliação pré-operatória de ressecções pulmonares. 
· VOLUMES PULMONARES ESTÁTICOS: 
A DPOC pode estar associada com o aumento dos volumes pulmonares (capacidade pulmonar total) e com o aprisionamento aéreo (elevação do volume residual e da razão entre este e a capacidade pulmonar total). Os volumes pulmonares têm importante papel no acompanhamento dos pacientes com doença mais avançada ou naqueles com investigação para intervenção cirúrgica, como cirurgia redutora de volume. 
· CAPACIDADE DE DIFUSÃO PULMONAR DO MONÓXIDO DE CARBONO:
A capacidade de difusão pulmonar do monóxido de carbono encontra-se reduzida nos pacientes com DPOC em razão da destruição das paredes alveolares e do leito capilar pulmonar, além dos distúrbios ventilação/perfusão. Está associada com alterações na troca gasosa (hipoxemia), limitação ao exercício e pior sobrevida. Útil no diagnóstico diferencial com asma (em que está normal ou mesmo aumentada), na avaliação dos casos avançados e para a indicação de cirurgia redutora ou transplante pulmonar.
· TESTE DE CAMINHADA DE 6 MINUTOS: 
O teste da caminhada de 6 minutos (TC6) é empregado para a determinação da capacidade funcional, associando-se com outros marcadores de morbimortalidade. É útil para a avaliação do impacto de medidas terapêuticas e reabilitadoras. A distância caminhada vem sendo proposta como parâmetro importante em índices combinados de gravidade clínica da DPOC. 
GRADUAÇÃO DA DPOC:
- GRADUAÇÃO FUNCIONAL:
A classificação da gravidade da DPOC de acordo com parâmetros espirométricos, recomendada pela Iniciativa Global para o Manejo da DPOC (GOLD), baseia-se nos valores do VEF1 em % do previsto pós-broncodilatador. 
- GRADUAÇÃO SISTÊMICA: 
Um sistema de graduação multidimensional que inclua aspectos funcionais respiratórios, sintomáticos e suas repercussões sistêmicas pode levar a uma melhor categorização da doença, com implicações prognósticas. Dessa forma, foi sugerida a classificação BODE (composição corporal, obstrução, escala de dispneia – MRC – e TC6), que demonstrou ser melhor preditor de mortalidade que o VEF1 de forma isolada. A pontuação pode variar de 0 a 10, sendo que quanto maior o escore, pior o prognóstico. Estudos demonstraram que, para cada aumento de um ponto nessa escala, o risco relativo para morte por qualquer causa no paciente com DPOC aumenta 34%, e a morte por causas respiratórias, 62%.
- GRADUAÇÃO CLÍNICO-FUNCIONAL:
Uma nova abordagem para avaliação da gravidade da DPOC com o intuito de guiar a terapia foi proposta pelo GOLD em 2011. Tal esquema (Figura 3) considera os itens a seguir e mostra as bases para o tratamento:
• gravidade da obstrução ao fluxo aéreo;
• sintomas/incapacidade (MRC – Tabela 1 – ou teste de avaliaçãoda DPOC – CAT); 
• número de exacerbações no último ano.
O racional dessa classificação é definir o risco futuro de progressão a partir de alterações funcionais, sintomas e probabilidade de novas exacerbações. Após a espirometria (que dicotomiza os pacientes em estágio I-II vs. III-IV), deve-se utilizar o MRC ou o CAT para definir se o paciente é ou não muito sintomático (de acordo com os pontos de corte de ≥ 2 – MRC – ou ≥ 10 – CAT). Finalmente, gradua-se o risco de exacerbação: elevado (≥ 2/último ano) ou baixo (< 2 último ano). 
• grupo A: baixo risco, menos sintomas. Espirometria com classificação leve ou moderada (GOLD 1 ou 2), menos que duas exacerbações ao ano e escore do MRC < 2 ou CAT < 10, ou seja, obstrução menos grave, exacerbador ocasional, menos sintomático; 
• grupo B: baixo risco, mais sintomas. Espirometria com classificação leve ou moderada (GOLD 1 ou 2), menos que duas exacerbações ao ano e escore do MRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10, ou seja, obstrução menos grave, exacerbador ocasional, mais sintomático;
• grupo C: alto risco, menos sintomas. Espirometria com classificação grave ou muito grave (GOLD 3 ou 4), duas ou mais exacerbações ao ano e índice do MRC < 2 ou CAT <10, ou seja, obstrução mais grave, exacerbador frequente, menos sintomático;
• grupo D: alto risco, mais sintomas. Espirometria com classificação grave ou muito grave (GOLD 3 ou 4), duas ou mais exacerbações ao ano e índice do MRC ≥ 2 ou CAT ≥ 10, ou seja, obstrução mais grave, exacerbador frequente, mais sintomático.
Deve-se observar que, caso haja discrepância nos critérios de gravidade, o paciente deve ser classificado de acordo com o escore maior.
TRATAMENTO:
- FARMACOLÓGICO: O tratamento da DPOC basicamente objetiva avaliar e tratar o paciente baseando-se no risco atual e futuro. 
Risco atual:
• aliviar os sintomas;
• melhorar a capacidade física;
• melhorar a qualidade de vida.
Risco futuro:
• prevenir e tratar a progressão da doença, se possível minimizando o declínio da função pulmonar;
• evitar as exacerbações e as internações;
• aumentar a sobrevida.
Deve-se enfatizar que a cessação do tabagismo é a intervenção com maior benefício para o tratamento da DPOC. 
- BRONCODILATADORES:
Como visto anteriormente, dois mecanismos fisiológicos levam a alterações que se relacionam com a sensação de dispneia nos portadores de DPOC: a hiperinsuflação pulmonar e a obstrução crônica do fluxo aéreo. Em pacientes com doença moderada a grave, a hiperinsuflação pulmonar estática (em repouso) geralmente está presente em graus variados e é causada por diminuição do recolhimento elástico pulmonar e/ou broncoconstrição. Durante os esforços, essa hiperinsuflação se acentua, fenômeno denominado hiperinsuflação pulmonar dinâmica, o que desencadeia piora súbita da dispneia e determina interrupção precoce do esforço. A obstrução do fluxo aéreo é causada por broncoconstrição e espessamento das paredes das vias aéreas e a prescrição de broncodilatadores (BD) tem como objetivo promover o relaxamento do músculo liso das vias aéreas e amenizar a hiperinsuflação pulmonar estática e dinâmica. Dessa forma, embora não reduzam a taxa de perda funcional ao longo do tempo, os BD constituem o pilar do tratamento sintomático da doença. Na DPOC mais avançada, os BD inalatórios devem ser usados associados para uso regular diário e, se necessário, antes dos esforços para alívio e prevenção dos sintomas.
A via de escolha preferencial deve ser a inalatória, por providenciar ação direta do fármaco nas vias aéreas e apresentar menor índice de eventos adversos.
- BETA-2-AGONISTAS:
Os beta-2-agonistas inalatórios são potentes broncodilatadores que agem abrindo os canais de potássio da célula muscular, com consequente aumento do AMP cíclico, que, por sua vez, promove o relaxamento da musculatura brônquica.
Os beta-2-agonistas inalatórios de curta duração (SABA, short-acting β2 adrenoceptor agonists) têm ação rápida, proporcionando efetiva broncodilatação 5 minutos após sua administração e agem por 4 a 6 horas. No Brasil, estão disponíveis atualmente o salbutamol e o fenoterol. São utilizados isoladamente ou associados a um anticolinérgico de curta duração, para o alívio dos sintomas em todos os estágios da doença. 
Os beta-2-agonistas inalatórios de longa duração (LABA: long-acting β2-adrenoceptor agonists) salmeterol e formoterol agem por 12 horas, mas o formoterol tem início de ação mais rápido, já que proporciona broncodilatação 5 minutos após sua inalação, enquanto o salmeterol age após 15 a 20 minutos. Os LABA são comercializados sob a forma de pó seco para aspiração em cápsulas (formoterol) ou em discos e spray (salmeterol). São recomendados para o controle sintomático a longo prazo nos grupos B, C e D, estando associados com importante redução da hiperinsuflação pulmonar e melhora da tolerância aos esforços e, possivelmente, redução da mortalidade por todas as causas. O indacaterol é um beta-2-agonista que possui ultralonga duração e age por 24 horas, mas, assim como o formoterol, possui início de ação rápido, proporcionando broncodilatação 5 minutos após sua aspiração. O indacaterol foi aprovado para o tratamento de manutenção da DPOC em adultos com doença moderada e grave. 
- ANTICOLINÉRGICOS: O tônus colinérgico das vias aéreas é um componente importante da broncoconstrição na DPOC, pois, na transmissão parassimpática, o estímulo dos receptores M1 e M3 causa aumento do tônus brônquico. O receptor M2 possui uma ação protetora, pois capta a informação (via receptores pré-sinápticos) de que a acetilcolina está sendo liberada (o que leva à bronconstrição); dessa forma, quando estimulado, o receptor M2 é capaz de diminuir a liberação de acetilcolina. Os anticolinérgicos de curta (ipratrópio) e longa (tiotrópio) duração bloqueiam os receptores colinérgicos M3; entretanto, enquanto o ipratrópio também bloqueia o receptor M2, o tiotrópio age somente no receptor M1.
Como o sistema nervoso parassimpático inerva as glândulas mucosas das vias aéreas, o uso de anticolinérgicos também pode diminuir a produção de secreções pelas vias aéreas.
O ipratróprio é um antimuscarínico de curta duração (SAMA: short-acting anti-muscarinic) de ação rápida, com broncodilatação dentro de 20 a 30 minutos após sua administração, agindo por 4 a 6 horas. É utilizado isoladamente ou associado a um SABA (habitualmente o salbutamol), para o alívio dos sintomas em todos os estágios da doença. 
O tiotrópio é um antimuscarínico de longa duração (LAMA: long-acting anti-muscarinic) que tem ação efetiva 1 hora após o uso, que perdura por 24 horas. O tiotrópio é recomendado para o controle sintomático a longo prazo a partir dos grupos B, C e D, estando também associado com redução da hiperinsfulação pulmonar, melhora da tolerância aos esforços e redução das exacerbações mais graves. Estudos recentes demonstram que, em pacientes selecionados, há vantagens clínicas e funcionais na associação de classes de broncodilatadores, seja os de curta duração (SABA + SAMA) como os de longa duração (LABA + LAMA).
- ESTEROIDES INALATÓRIOS: 
Na DPOC, ainda não se comprovou, com o uso dos CI, diminuição consistente de neutrófilos, macrófagos ou linfócitos CD8+. Embora o uso de CI na DPOC tenha se mostrado pouco eficaz em retardar longitudinalmente a queda funcional, parece haver algum benefício reduzindo a frequência de exacerbações, melhora na dispneia e na qualidade de vida de pacientes selecionados. Entretanto, não há indicação para uso isolado dos CI na DPOC e as formulações apresentadas na só devem ser empregadas em associação com LABA e/ou LAMA. 
- COMBINAÇÕES ENTRE ESTEROIDES INALATORIOS E BRONCODILATADORES DE LONGA DURAÇÃO: 
Além das ações isoladas das substâncias (isto é, broncodilatação e redução do processo inflamatório, com provável redução das exacerbações), há importantes interações moleculares e funcionais entre os LABA e os CI, quando administrados em conjunto:
• glicocorticosteroides aumentam a expressão gênica de receptores beta-2, aumentando a sensibilidade aos broncodilatadorese, provavelmente, reduzindo a taquifilaxia ao longo do tempo;
• broncodilatação pode permitir um acesso mais amplo dos esteroides a sítios distais do pulmão. Deve-se ter em mente, entretanto, que o processo inflamatório na maioria dos pacientes com DPOC é de predomínio neutrofílico (e não eosinofílico), o que, possivelmente, reduz a eficácia isolada dos CI na DPOC.
O salmeterol e o formoterol sao comercializados em associacao com corticosteroides
inalatorios (salmeterol/fluticasona, formoterol/budesonida e formoterol/beclometasona extrafina). Deve-se enfatizar que o uso de combinacoes LABA/CI e reservado para pacientes com DPOC grave (grupos C e D), ou seja, com VEF1 < 50% do predito e que tenham apresentado duas ou mais exacerbacoes da DPOC nos ultimos 12 meses. O uso dessas combinacoes e superior em melhorar a funcao pulmonar em relação ao aumento das doses dos seus componentes individuais, podendo ter efeito positivo na mortalidade por todas as causas em pacientes com DPOC.