AVE e RTPA -

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO E ALTEPLASE (RT-PA)
MOVE
 
Essa paciente tem possivelmente um acidente vascular encefálico a esquerda, pois a rima a rima desvia para o lado do AVE e a hemiplegia é contralateral.
A avaliação pupilar é importante porque o sangue, no AVE hemorrágico, pode comprimir o III par e causar anisocoria.
A necessidade do ECG se deve ao fato de que é preciso avaliar se há FA, sendo um AVE por trombo. O doppler de carótida é pedido para saber se o AVE é aterosclerótico.
SUSPEITA E DIAGNÓSTICO
Suspeita-se de AVE se:
· Início súbito de déficits neurológicos focais, principalmente unilaterais
A) Paresia e/ou paralisia em hemiface ou perda de expressão facial e/ou desvio de rima labial 
B) Paresia, plegia e/ou parestesia em membros superiores ou inferiores
· Distúrbios da fala (dificuldades de articular ou compreender a fala)
· Alteração do nível de consciência (de confusão mental a completa arresponsividade)
· Crise convulsiva sem história prévia de crise anterior ou trauma 
· Cefaleia súbita, intensa e atípica sem causa conhecida (mais comum no AVE hemorrágico)
· Alteração visual súbita (parcial ou completa) em um ou ambos os olhos ou em um hemicampo visual 
· Dificuldade súbita para deambular 
· Vertigem ou perda do equilíbrio oi da coordenação motora, geralmente associados a um ou mais dos sinais e sintomas descritos anteriormente FATOR DE RISCO + CINCINATI OU LOS ANGELES
O diagnóstico pré-hospitalar é eito com:
FATORES DE RICO S – Sorria
A – Abrace
M – Música
U – Urgência
· HAS
· Tabagismo 
· DM, pré-diabetes ou intolerância a glicose 
· Obesidade (IMC>30; CA (H)> 94 CA (M)>80)
· Dislipidemia (HDL baixo ou LDL alto)
· Sedentarismo
· Histórico familiar (SCA ou AVE em parentes de primeiro grau H< 55 anos e M< 65 anos)
· Idade (M< 65 e H< 55)
CINCINATI
1. Paralisia facial (desvio de rima e a testa mexe normal)
2. Mingazzini dos membros superiores (olhos fechados, mãos estendidas e palmas das mãos para cima)
3. Fala (déficit motor na corda vocal)
1 parâmetro positivo – 72% de chance de ser AVE
3 parâmetros positivos = 85% de chance de ser ave
CRITÉRIOS DE LOS ANGELES 
Tem acurácia maior, porém é mais complexo
Especificidade de 97% se pontuar os 8 critérios; se 6 pontos, 90%
7% apenas é falso negativo
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
AVE hemorrágico costuma causar mais rebaixamento, principalmente se houver HIC.
Avaliação pupilar 
O oculomor acometido pega a pupila ipsalateral 
AVE hemorrágico pode ter cefaleia, vômitos em jato e edema de papila (tríade)
ABORDAGEM NA APS
· Referenciar para serviço terciário
· Marcar a última hora em que a paciente foi vista sem déficit 
· Avaliar se há sinais de hipertensão intracraniana (vômitos e cefaleia) pelas pupilas. A avaliação das pupilas ajuda a decidir o grau de inclinação. Pupilas acometidas indicam AVEH. 
AVCi: 0°
AVCh: 30°, para evitar HIC
· Fazer suplementação de O2 dependendo da saturação 
· Se hipoglicemia, 40mL de glicose hipertônica 50% lenta. Manter glicemia acima de 70mg/dl. 
· Não se deve administrar AAS na APS, só no hospital após a tomografia e se for isquêmico e houver contraindicação de trombólise.
· Não interferir na PA. Não se mexe na pressão porque se for isquêmico diminui o fluxo pouco que tinha, perde-se a área de penumbra. Só se baixa a PA depois da tomografia.
Como calcular a PA média? O limite inferior da PASM é 50 (só intervir na PA (na APS) se menor que 50)
PAM acima de 150 pode causar edema de papila
 O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) se mantém constante, mesmo se houver flutuações nos níveis da pressão arterial média (PAM), pelo mecanismo de autorregulação. Esse mecanismo usa a perfusão cerebral (pelos parâmetros de inervação simpática e parassimpática, concentrações de oxido nítrico, adenosina e as pressões de O2 e CO2) para dilatar ou comprimir os vasos a fim que o cérebro não entre em hipóxia. 
O mecanismo autorregulatório mantém o FSC adequado em uma PAM de 60-140mmHg, embora hipertensos crônicos possam ter limites superiores e inferiores alterados e por isso, abaixar a PAM para valores adequados em situações de AVEi, pode diminuir o FSC a ponto de causar sérios danos. 
ABORDAGEM NO HOSPITAL
Solicitar tomografia
Na primeira TC, o ventrículo direito está comprimido, há desvio da linha média e hiper densidade (sangramento) no lado esquerdo; É um AVE hemorrágico, esse tipo representa 10-15% dos casos e tem que fazer cirurgia com neurocirurgião. 
Na segunda, há uma TC normal, o que pode indicar AVE isquêmico, porque hipodensidade demora para aparecer 24-48h. Representam de 85-90% dos casos. 
TROMBÓLISE
Rt-PA 0,9mg/kg EV, máximo de 90mg (alteplase) em bomba de infusão
Trombólise no máximo até 3-4,5h (4,5 se não for de risco) 
Se contraindicação, AAS 100-300mg/dia
Após a trombólise, deve ser feita a escala de NIH de 6/6h nas primeiras 24h para avaliar o risco de sangramento. Se aumento de 4 pontos em NIH, há risco. 
CONTROLE DA PA A NÍVEL HOSPITALAR
Redução da PAM 15-25% em 24h, se:
AVE
Hemorágico
HIP
HSA
Isquêmico
AIT
AVE completo