Psoríase: Doença Inflamatória da Pele e Articulações

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PSORÍASE
Doença inflamatória imunomediada que compromete
a pele e/ou articulações (20%)
Epidemiologia
Distribuição universal
Prevalência no Brasil em torno de 1,5%
Rara na África e baixa incidência em japoneses
Distribuição igual entre os sexos
2 picos de incidência: 3º e 6º décadas de vida
Fisiopatologia
● Fatores genéticos
35-90% dos casos têm história familiar positiva
- Pai e mãe com psoríase: 41%
- Pai ou mãe com psoríase: 14%
Concordância entre gêmeos:
- Homozigóticos: 58%
- Dizigóticos: 25%
Hereditariedade multilocus
Correlação com vários HLA
- HLACw6: aumenta o risco em 13x -
associada a psoríase vulgar
- HLA B27: psoríase pustulosa e
acometimento axial
Formas clínicas
Tipo 1 Tipo 2
Início precoce
História familiar
positiva
HLACw6
Início 50-60 anos
História familiar geralmente
negativa
Sem relação com HLACw6
● Fatores ambientais
Trauma cutâneo (ex.: tatuagem)
Infecções
Drogas (anti-hipertensivos e betabloqueadores)
Estresse psíquico
Hábitos de vida (tabagismo e etilismo)
Distúrbios endócrino-metabólicos
Variação climática
● Fatores imunológicos
Doença sistêmica devido a alteração no sistema imune
em que ocorre ativação e migração de células T e
participação de citocinas
Formas clínicas
● Psoríase em placas
Mais comum (80% dos casos)
Placas eritemato descamativas
Áreas frequentes: cotovelo, joelho e couro cabeludo
Psoríase ostrácea
- Hiperceratose
Fenômeno de Koebner
- Presente em 50% dos pacientes que
apresentam psoríase em placa
- Surgimento de placas em áreas de trauma
(queimaduras solares, tatuagem, incisão
cirúrgica, etc)
● Psoríase em gotas
Pápulas eritemato descamativas que podem confluir
Áreas mais frequentes: tronco e raízes de membros
Mais comum em crianças e adultos jovens
Podem ter infecção por streptococcus como gatilho
● Psoríase pustulosa generalizada
Forma grave
Pústulas estéreis de forma disseminada
Complicações:
- Infecções devido à perda da barreira cutânea
- Instabilidade hemodinâmica devido à perda
de eletrólitos
● Psoríase pustulosa palmo-plantar
Pústulas localizadas na palma da mão e planta do pé
Mais comum em mulheres de meia idade e tabagistas
● Psoríase pustulosa localizada
Pústulas de aspecto anular localizadas em uma região
São pacientes graves que demandam atenção a fim de
evitar progressão para forma generalizada
● Psoríase pustulosa na gravidez - impetigo
herpetiforme
Pápulas e pústulas eritemato descamativas que surgem
no abdome no 2º e 3º trimestre de gravidez
Está associado à prematuridade e baixo peso ao nascer
A gestante pode desenvolver psoríase em placas após
a gestação
● Psoríase eritrodérmica
Forma rara
Eritematodescamação difusa, em mais de 80% da
superfície corporal
A eritrodermia descamativa não é específico da
psoríase mas é a causa mais comum
● Psoríase invertida
Máculas e placas eritematosas em regiões de dobras
Maior predomínio do eritema em relação a
descamação
● Psoríase na infância
Lactente: ocorre em regiões de fraldas
Crianças: comum em face, principalmente em região
perioral ou perinasal
Podem apresentar quadros descamativos pouco
eritematosos semelhantes a dermatite atópica
● Psoríase ungueal
Cerca de 50% dos pacientes com psoríase têm
manifestações ungueais
Diagnóstico
● Sinais clínicos
Sinal da vela: liberação de escamas quando é feito a
curetagem do material
Sinal do orvalho sangrante: sangramento puntiforme
após a liberação da escama
Halo de Woronoff: halo hipocrômico ao redor das
lesões que acontece após vasoconstrição reflexa
● Biópsia
Pústula espongiforme de Kogoj: presença de
neutrófilos na epiderme
Microabscessos de Munro: presença de neutrófilos na
camada córnea
Avaliação de gravidade
1. PASI - Psoriasis Area and Severity Index
2. DLQI - Avaliação da qualidade de vida de
pacientes com doenças dermatológicas
3. Body surface area
Mais de 10% - psoríase moderada a grave (mais de 10
palmas da mão do paciente)
Comorbidades
Presentes em 73% dos pacientes
Associação com outras doenças
● Fatores relacionados
Susceptibilidade genética - ex.: artrite psoriásica e
doença de crohn
Processo inflamatório crônico - ex.: linfomas,
síndrome metabólica, esteatohepatite não alcoólica,
osteoporose, apneia do sono, DPOC
Fatores ambientais - ex.: depressão, tabagismo e
alcoolismo
Efeitos adversos de medicamentos
● Artrite psoriásica
Prevalência na psoríase: 7-47%
Prevalência na população geral: 0,04-1,2%
Pode surgir antes ou após as manifestações cutâneas
Apresenta evolução independente da doença cutânea
Em 85% dos pacientes, as lesões cutâneas precedem o
acometimento articular
Tipos:
- Poliartrite simétrica tipo AR - 15%
- Mono e/ou oligoartrite assimétrica - 70%
- Interfalangeana distal - 5 a 10%
- Forma axial - < 5%
- Forma mutilante com destruição articulate -
< 5%
- Pode haver dactilite e entesite
Sintomas:
- Dor articular inclusive em repouso
- Rigidez matinal
- Dor nos pontos de inserção dos tendões
(entesites)
- Dactilite
- Edema articular
Diagnóstico:
Critérios CASPAR
Tratamento
● Psoríase leve
Tratamento tópico
Os corticosteróides têm ação anti-inflamatória,
anti-proliferativa, imunossupressora, vasoconstritora e
antipruriginosa
Os análogos da vitamina D estimulam a diferenciação
dos queratinócitos, inibem a proliferação epidérmica e
modificam a resposta imune pela ligação aos
receptores da vitamina D
O coaltar e LCD tem efeito anti-inflamatória
A antralina tem efeito citostático visto que reduz
atividade mitótica
Os imunomoduladores são inibidores da calcineurina
● Psoríase moderada a grave
A primeira escolha de tratamento é a fototerapia
- Age no ciclo celular reduzindo a atividade
mitótica
- Diminui a quantidade de células de
Langerhans na epiderme
- Induz apoptose das células T
Metotrexato
- Antiproliferativo: liga-se irreversivelmente a
dihidrofolato redutase impedindo a
conversão da dihidrofolato para
tetrahidrofolato que é necessária para a
transferência de átomos de carbono,
essenciais à síntese dos nucleotídeos purina e
timidina para síntese do DNA e RNA
- Anti-inflamatório e imunoregulador:
aumento da concentração de adenosina,
mediando a secreção de citocinas em
macrófagos e neutrófilos e na expressão de
moléculas de adesão com: L selectina, beta 2
integrina e CD11b
Acitretina
- Retinoide
- Antiproliferativo, anti-inflamatório e
promove a diferenciação celular: atua na
transcrição do DNA por sua ligação aos
receptores dos genes
- Melhores resultados na psoríase pustulosa e
eritrodérmica
- Resultados após 3 meses de uso
Ciclosporina
- Inibição da calcineurina: reduz produção de
citocinas
- Reduz liberação de histamina pelos
mastócitos
- Inibe moléculas de adesão celular: reduz
migração de células T e neutrófilos
- Inibição das células apresentadoras de
antígenos
Biológicos
- Proteínas terapêuticas que interagem com
proteínas humanas produzidas por sistemas
biológicos vivos
- Usado em pacientes com psoríase grave que
tenham apresentado falha terapêutica,
contraindicação ou intolerância às terapias
tradicionais
- Contraindicações Anti-TNF: infecções,
tuberculose, ICC classe III/IV, doenças
desmielinizantes, malignidades ou doenças
linfoproliferativas
- Contraindicações anti-IL 12 e IL 23:
infecções graves, tuberculose,
hipersensibilidade ao fármaco, cautela em
pacientes com história de malignidade ou em
continuar o tratamento em pacientes que
desenvolverem uma malignidade
- Contraindicações anti-IL 17: reações graves
de hipersensibilidade, tuberculose ativa e
indivíduos sensíveis ao látex. Relativas:
infecções crônicas ou recorrentes e doença
de Crohn