CIR - OBSTRUÇÃO INTESTINAL

Prévia do material em texto

1 
CIRURGIA GERAL 11 
Marina Prietto 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
 
DEFINIÇÃO: As principais causas de obstrução intestinal em adultos são: aderências, neoplasias (tumores colorretais) e hérnias 
 
 
Quadro clínico: 
Sempre ficar atento quando for descrito: “parada de eliminação de flatos e fezes”; 
Além disso: 
» Distensão abdominal; 
» Náuseas e vômitos. 
» Ruídos hidroaéreos aumentados – ruídos metálicos (tentativa do organismo de vencer a obstrução); 
» Ampola retal vazia (ao exame de toque retal); 
 
 
Causas: 
É dividido basicamente em causas altas e baixas; 
 
ALTAS (Intestino delgado): 
 
▪ Aderências pós operatório. 
▪ Hérnias – principalmente inguinais; 
 
BAIXAS (intestino grosso e reto); 
 
▪ Tumor colorretal. 
▪ Volvos 
 
 
NA OBSTRUÇÃO ALTA: 
 
▪ Os pacientes nesse tipo de obstrução apresentam de forma mais intensa: vômitos e náuseas. 
▪ E a distensão abdominal não é tão intensa. 
▪ Ao exame radiográfico o achado de empilhamento de moedas COM ou SEM níveis hidroaéreos associados. 
▪ Intestino delgado dilatado, região mais central com as valvas bem evidentes (valvas circunferenciais uma próxima a outra) 
 
 
OBS: O cheiro fétido não significa necessariamente vômitos fecalóides e obstrução baixa 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NA OBSTRUÇÃO BAIXA: 
 
▪ O padrão clínico se investe e nesses pacientes é mais comum quadros de distensão abdominal e menos de vômitos. 
 
▪ Ao exame radiográfico o achado é a presença dos haustros cólicos com o sinal da interrupção do colón; 
 
▪ É possível saber que a alça pertence ao intestino grosso devido a sua localização periférica e por causa da presença de haustro (é uma 
valva que não é circunferencial – com isso, acaba apresentando uma imagem incompleta na parede do intestino grosso); 
 
2 
CIRURGIA GERAL 11 
Marina Prietto 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPORTANTE! 
 
• O achado de níveis hidroaéreos pode ser encontrado nos dois tipos de obstrução. 
• Eles se apresentam como uma transição do nível líquido (branco) para a o nível gasoso (preta); 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ADERÊNCIAS/BRIDAS: 
 
É uma causa comum de obstrução intestinal. 
Deve-se sempre questionar o paciente a presença de cirurgias prévias (ficar atento a: cicatrizes abdominais, pós operatório, apendicectomia); 
 
Conduta inicial (24 a 48h) – Tratamento conservador; 
 
▪ Repouso com deambulação; 
▪ Dieta zero (evitar o acúmulo de líquidos); 
▪ Passar a sonda nasogástrica 
▪ Hidratação (soro fisiológico). 
▪ Analgesia (evitar opioide devido a  do peristaltismo), antiemético (ondasertrona) e prócinetico (bromoprida/ metoclopramida – plasil) 
▪ Realização de uma TC com contraste – função terapêutica. 
 
 
A realização dessa TC com contraste oral tem uma função terapêutica devido ao papel laxativo/ catártico do contraste (substância que acelera a 
defecação) – Utiliza-se uma técnica bastante especifica, mais comum em centros especializados. 
 
 
Como avaliar se a hidratação está adequada? Diurese (0,5ml /kg/h) 
 
 
3 
CIRURGIA GERAL 11 
Marina Prietto 
ABORDAGEM CIRÚRGICA: 
 
O tratamento cirúrgico da obstrução intestinal consiste em ressecção dos segmentos acometidos/remoção de aderências; 
A conduta cirúrgica vem de uma laparotomia exploradora com a lise de aderências; 
Dependendo do estado das alças (se complicaram), poder ser indicado uma enterectomia segmentar; 
Sinais de estrangulamento – Quando cogitar? 
 
≈ Se falha na terapia conservadora; 
≈ Pacientes sépticos, com peritonite ou perfuração (complicações) 
≈ Lactato muito elevado e acidose metabólica (bicarbonato consumido), sugerindo estrangulamento de alça; 
≈ Manutenção da dor após a passagem da SNG 
≈ Reação peritoneal 
 
 
SEMPRE LEMBRAR! 
 
Paciente com possível sofrimento de alça há necessidade de laparotomia. 
 
 
 
VOLVO DE SIGNMOIDE 
 O Volvo de sigmoide é uma torção da alça sobre o seu eixo mesentérico e com isso, gera uma obstrução baixa. 
 O local mais comum de ocorrência de volvo é no sigmóide, já que essa parte do cólon é menos fixa 
 Fatores de risco: idosos e portadores de megacolón; 
 
Ao exame de imagem: 
Apresenta como achado sugestivo de uma grande dilatação do sigmóide: Sinal do grão de café ou do U invertido; 
 
(Presença de uma grande alça dilatada, que dobra e segue em sentido ao lado esquerdo) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA: 
 
 1ª Compensação; 
 Corrigir distúrbios hidroeletrolíticos; 
 Hidratação 
 
 2ª Descompressão colonoscópica; 
 Via colonoscopia, irá passar o aparelho com intuito de tentar destorcer o sigmóide, desfazendo o volvo por colonoscopia 
 
 
ABORDAGEM CIRÚRGICA: 
A conduta cirúrgica vai ser uma cirurgia de Hartmann, que é uma retosigmoidectomia; 
(restossigmoidectomia + colostomia terminal + sepultamento coto retal) 
 
4 
CIRURGIA GERAL 11 
Marina Prietto 
Quando cogitar? 
 
▪ Em casos de urgência que evoluem mal, instáveis, ou que não respondem à descompressão colonoscópica 
▪ Se falha na terapia conservadora; 
▪ Pacientes sépticos, com peritonite ou perfuração (complicações) 
 
 
 
ÍLEO BILIAR: 
 
 É uma apresentação atípico do cálculo biliar. 
 
 Apresenta uma história previa ou atual de colelitíase; 
 
 Ao invés de apresentar uma dor biliar característica, esse cálculo ele realiza um trajeto diferente, começa a ulcerar em direção ao 
duodeno e gera uma fístula colecisto – duodenal, ou seja, comunicação entre a vesícula e o intestino delgado. 
 
 Ele ao cair no tubo digestivo, ele começa a crescer, aumentando de tamanho e formando um material maior – até o momento que ele 
impacta e obstrui o íleo distal. 
 
 Apresentação clínica desses pacientes. 
 
▪ Além do quadro típico de obstrução intestinal; 
▪ O paciente pode referir dor em HC direito 
 
Ao exame de imagem: 
A presença da TRÍADE DE RIGLER (ao RX) 
▪ Dilatação delgado (devido a obstrução) – asterisco branco; 
▪ Aerobilia (devido a fístula, o ar do duodeno entra na vesícula e preenche a arvore biliar) – seta preta; 
▪ Cálculo em FID (é radiopaco) – seta branca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CONDUTA: 
 
 A conduta é cirúrgica: laparotomia exploradora; 
 Enterotomia ileal 
 Retirada do cálculo 
 A correção da fístula no mesmo momento é controverso, algumas literaturas sugerem a realização da correção tardiamente. 
 
 
 
PSEUDO OBSTRUÇÕES: 
 
São referentes as obstruções FUNCIONAIS e não mecânicas do tubo digestivo; 
Ocorre devido à falta de peristalse; 
A nomenclatura difere de acordo com a região que é acometida: 
 
▪ Delgado: Íleo adinâmico ou paralítico; 
▪ Grosso - Cólon: Síndrome de Ogilvie 
 
 
5 
CIRURGIA GERAL 11 
Marina Prietto 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA: 
 
Extremamente similar a clínica de obstrução intestinal; 
 
» Parada de eliminação de flato e fezes 
» Distensão abdominal; 
» Náuseas e vômitos. 
» Ruídos hidroaéreos DIMINUIDO – não apresenta peristalse para gerar o ruído (diferente da obstrução real); 
» O toque retal pode estar com a presença de fezes ou não (pode ter fezes mas não possui peristalse); 
 
ETIOLOGIAS: 
 
- Períodos pós operatórios abdominais (resposta ao trauma cirúrgico); 
- Pode ser secundário a qualquer doença aguda (sobretudo as doenças infeciosas e inflamatórias); 
- Transtorno eletrolíticos dificultam o trânsito intestinal (cálcio, magnésio, potássio ou sódio) 
 
 
Ocorre principalmente em pacientes idosos e graves. 
 
 
 
DIAGÓSTICO: 
Clínica sugestiva (ruídos diminuídos, sinais de obstrução); 
+ 
Imagem: 
− Apresentará os sinais de dilatação intestinal, níveis hidroaéreos etc; 
− Entretanto! O gás estará preenchendo todo o tubo digestivo, sem a presença de nenhum ponto de obstrução; 
 
 
 
TRATAMENTO: 
 
É conservador (tratar a causa base e com isso o intestino volte a peristalse); 
 
Se isso não ocorrer... 
 
− Pode induzir a peristalse com uma medicação anti colinesterásica – Neostigmina 
− Principalmente na síndrome de olgilvie 
 
Paciente com o colo muitodilatado ou que não respondeu a terapia medicamentosa? 
 
- Indica-se uma colonoscopia descompressiva; 
Extremamente importante em pacientes com colón muito dilatado, com ceco maior que 12 cm (risco de romper); 
 
 
 
CONDUTA CIRÚRGICA: 
 
▪ Devida a falha da terapia conservador e a permanência da alça dilatada; 
▪ Indica-se uma cecostomia descompressiva 
▪ Se ocorrer uma perfuração, deve-se ressecar o território acometido (que na maioria das vezes é o colon proximal, o ceco);