Hiperparatireoidismo: Regulação do Cálcio

Prévia do material em texto

HIPERPARATIREOIDISMO
Antigamente, o diagnóstico era apenas em fase tardia, no entanto atualmente, o diagnóstico é cada vez mais precoce de hiperparatireoidismo. 
CÁLCIO: 
Regulação fina para processos fisiológicos: 
· Sinalização celular 
· Comunicação neuronal 
· Metabolismo ósseo
· Contração muscular 
A paratireóide é responsável por regular o cálcio do organismo (sangue/tecido) 
PARATORMÔNIO:
Paratireóides: 
· A paratireóide é uma glândula próxima da tireoide, em que tem origem eterimbriológica diferente do tecido tireoidiano.
· A paratireóide é composta de 4 glândulas dispostas no trajeto das artérias tireoidianas superiores e inferiores. Logo, quando faz cirurgia da tireoide tenta preservar a paratireoide. 
· O PTH (Paratormônio) é o principal hormônio secretado pelas paratireóides, em que esse faz a manutenção dos níveis fisiológicos de cálcio no sangue. 
· As paratireóides têm receptores/sensores de cálcio na membrana celular. 
· Queda de cálcio sérico → Estimula a SECREÇÃO DE PTH, atuando nos rins, intestino e osso, fazendo com que aumente o cálcio sérico. 
· Quanto mais cálcio, menor a secreção de PTH 
· Quando menos cálcio, maior a secreção de PTH
Ação do PTH:
· RINS → Reabsorção tubular de cálcio, excreção de fósforo, estímulo 1 alfa-hidroxilase renal.
· INTESTINO → Hidroxilação - forma ativa da vitamina D (calcitriol) - aumento da absorção intestinal de cálcio e fósforo. 
· OSSOS → Ação osteoclastos → Reabsorção óssea
A função do PTH é controlar o CÁLCIO NO SANGUE. Quando tem aumento de cálcio no sangue, seja pela ação óssea ou ação renal (direta e indireta), vai ter um feedback negativo na paratireoide para diminuir o PTH. Agora quando o cálcio está baixo no sangue vai ter um feedback positivo para estimular a paratireoide. 
CALCITONINA:
· A calcitonina faz um antagonismo com o PTH. 
· É produzida pelas células C da tireoide (proveniente da crista neural - origem endodérmica) - pode ser foco de tumor (Carcinoma Medular de Tireoide - CA que acontece nas células C da tireoide produtoras de calcitonina). 
· A calcitonina atua nos osteoclastos fazendo inibição, consequentemente reduz liberação de cálcio e fósforo dos ossos. 
HIPERPARATIREOIDISMO:
Quando tem um desequilíbrio na manutenção do cálcio, as paratireóides podem ter tanto uma hipofunção quanto uma hiperfunção. 
DEFINIÇÃO:
· Excesso de PTH na circulação, consequentemente terá um aumento do cálcio sérico. 
CLASSIFICAÇÃO: 
O hiperparatireoidismo pode se apresentar de 3 formas: 
1. PRIMÁRIO: 
· Níveis elevados de PTH com hipercalcemia. 
· Autonomia - doença da própria paratireóide.
· Ex: adenoma de paratireóide - secreta hormônio em excesso. 
2. SECUNDÁRIO: 
· Paratireoides normais - a secreção em excesso do PTH é secundária. 
· Resposta a alterações metabólicas: 
· Hipocalcemia → Cálcio baixo no sangue, os receptores da paratireóide percebem e começam a secretar PTH em excesso. 
· Deficiência de vitamina D → Paciente que não toma sol e ao avaliar a vitamina D está baixo - importante verificar o PTH, pois é bem provável que esteja alto, com intenção de aumentar a vitamina D para absorver mais cálcio intestinal. A própria deficiência é reconhecida, com isso a paratireóide vai liberar mais PTH, consequentemente o PTH vai estimular o rim e esse libera vitamina D. Por fim, terá um aumento de PTH (hiperparatireoidismo). 
· Doenças hepáticas, renais e intestinais → Paciente renal crônico é muito comum ter hiperparatireoidismo. 
3. TERCIÁRIO: 
· Glândulas estimuladas por muitos anos tornando-se autônomas (Insuficiência Renal Crônica - estímulo secundário) - mesmo corrigindo o problema renal, por exemplo, as paratireoides ainda podem continuar hiperfuncionantes. 
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO: 
Definição: 
· Uma ou mais glândulas secretam PTH sem estímulo fisiológico - Doença na paratireóide. 
Causas: 
· Adenoma único: 85% (única glândula secretando PTH)
· Doença multiglandular: 15% (várias glândulas secretando PTH)
· Carcinoma de paratireoide: 1% (muito raro)
· Glândulas ectópicas: 4-16% (quando tem mais de 4 glândulas em locais não habituais). 
· Mediastino, em torno do esôfago, dentro da tireóide, ou na região até o ângulo da mandíbula. 
Etiologia: 
· Esporádica → Desconhecida 
· Genética → Associações com síndrome familiares
· NEM 1 (Neoplasia Endócrina Múltipla tipo 1): 
· Causa mais comum familiar 
· Mutação no gene MEN1 (gene menin) → herança dominante 
· Tumores endócrinos: Paratireóide (mais comum), hipófise (prolactinoma) e células entero-pancreáticas (insulinoma ou gastrinoma). 
· Clínica: Hipercalcemia associada a outros tumores endócrinos (TC,RM) 
· NEM 2A: 
· Outra alteração genética - síndrome genética familiar; 
· Comum o paciente ter: Carcinoma medular de tireóide, feocromocitoma e hiperparatireoidismo primário 
· Mutação no gene proto oncogene: RET. 
· Benefício com cirurgia. 
· Quando se realiza o diagnóstico é importante pesquisar esse gene nos parentes de 1º grau. 
Epidemiologia:
· É considerado como a 3ª desordem endocrinológica mais comum; 
· Suspeita quando o paciente realiza exame de rotina e o cálcio vem alto. 
· Incidência aumenta com a idade 
· Incidência estimada: 27-30 por 100 mil/ano 
· Pico de incidência: mulheres 50-60 anos. 
Manifestações Clínicas: 
· Aumento das concentrações de PTH:
· Reabsorção excessiva de cálcio 
· Fosfatúria → Quando absorve o cálcio excreta fósforo, por isso uma fosfatúria. 
· Síntese de 125 (OH) vitamina D 
· Aumento da reabsorção óssea → Pode causar uma osteíte fibrosa cística (foto - osso vai ficando poroso, pois não tem cálcio para o osteoblasto produzir matriz óssea). 
· Hipercalcemia: 
· Fraqueza muscular
· Adinamia 
· Alterações comportamentais 
· Desidratação 
· Manifestações renais e ósseas 
· Hipofosfatemia 
· Perda de osso cortical 
· Hipercalciúria 
Hoje em dia é muito difícil encontrar o paciente com esses sintomas - os pacientes são mais assintomáticos.
· Paciente sintomáticos: 
· Nefrolitíase, nefrocalcinose, cólica nefrética, poliúria, polidipsia - pode começar a ter deposição de cálcio. 
· Osteíte fibrosa cística: aumento reabsorção óssea e substituição fibrovascular (hipodensidade) 
→ Desmineralização óssea generalizada (perda de cálcio ósseo) 
→ Reabsorção subperiosteal nas falanges, aspecto serrilhado e irregular. 
→ Cistos ósseos em ossos longos 
→ Crânio: “Padrão sal e pimenta” 
· Outras: 
· Calcificações conjuntivas, córnea ou esclera. 
· Hipertensão
· Gastrointestinais: Anorexia, náuseas, vômitos, constipação, úlcera péptica, pancreatite aguda e crônica. 
O HIPERPARATIREOIDISMO MODERNO: 
· Antigamente, o paciente tinha muitas queixas como as citadas acima. No entanto, hoje tem-se um aumento do número de casos assintomáticos. 
· Hipercalcemia incidental - exames de rotina encontram cálcio muito elevado. 
· Sintomas “inespecíficos”: Fraqueza, alterações na memória e dificuldade de concentração. 
· Paciente com alterações bioquímicas (cálcio muito alto) e sintomas típicos é indicado cirurgia para o tratamento. Porém, não são todos os pacientes que vão ser submetidos a cirurgia. 
· Hiperparatireoidismo assintomático: 
· Critérios para tratamento: 
→ Idade < 50 anos 
→ Clearance de creatinina (calculados) < 60 ml/min 
→ Cálcio sérico 1 mg/dl (acima do limite da normalidade) 
HIPERCALCEMIA HIPOCALCIÚRICA FAMILIAR: 
· Benigno - não precisa de tratamento cirúrgico, apenas acompanhamento. 
· Famílias com hipercalcemia assintomática - níveis de cálcio elevado quando comparado com uma pessoa saudável, porém para o limiar dela é normal. 
· Sem sinais de complicações da hipercalcemia ou reabsorção óssea - PTH normais ou elevadas (pouco). 
· Herança autossômica dominante 
· Mutação do gene dos receptores de cálcio das paratireóides e no rim elevando seu “set point” 
· Paciente sem a mutação, o nível X de cálcio se estiver um pouco elevado vai estimular a diminuição do PTH. Já em pacientes com a mutação, níveis um pouco mais altos de cálcio são normais para essa família (ajuste mais elevado para o cálcio). 
· Não necessitade tratamento cirúrgico 
· Níveis normais de Vitamina D 
· Absorção intestinal normal de Cálcio 
· PTH normal 
· Aumento da reabsorção renal de Ca e Mg - hipocalciúria e hipermagnesemia (mutação também nos receptores renais por isso tem um aumento na reabsorção de cálcio). 
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO: 
· Estímulo externo às paratireóides - É o mais frequente, comum em pacientes renais crônicos e em algumas deficiências metabólicas.
· O problema não está na paratireóide, porém ela é hiperestimulada externamente, 
· Ausência de hipercalcemia, mas depois desenvolvem. 
· O grande problema é que ele tem um aumento de PTH por queda na concentração de cálcio. 
· Estados mal-absorvidos (doenças disabsortivas intestinais): 
· Doença celíaca, doença inflamatória intestinal, fibrose cística, doenças pancreáticas, cirurgia bariátrica, corticóides 
· Deficiência de Vitamina D:
· A diminuição da Vitamina D estimula a secreção de PTH, pois é o PTH que ativa o calcitriol. 
· Doença renal crônica;
· Causa mais comum 
· Resposta à retenção de fosfato. 
· Tem diminuição da síntese de calcitriol e hipocalcemia 
· Proliferação celular na paratireoide pelo estímulo crônico - Lembrando que esse estímulo secundário por muitos anos pode acabar desencadeando para um hiperparatireoidismo terciário. 
Tratamento Cirúrgico:
· Quando operar? 
· Cálcio estiver 1 ponto acima da referência, osteoporose, 
· Fraturas patológicas, alterações da função renal, nefrolitíase e nefrocalcinose. 
· Paciente < 50 anos. 
· Exame de localização: É preciso localizar quantas e quais são as paratireoides acometidas. Utiliza-se exames de imagem : 
· Cintilografia com sestamibi: Doença multiglandular 
· USG: Afecções sincrônicas nas tireoides. Localização da paratireoide. Muitas vezes, além do USG é preciso pedir uma RM para melhor localização dos adenomas. 
 
Imagem de uma cintilografia com sestamibi e tecnécio. 
Cirurgia: 
Remover todo tecido hiperfuncionante 
· Exploração cervical BILATERAL: 
· Tratamento tradicional e PADRÃO OURO 
· Identificação das quatros glândulas 
· Remoção das anormais 
· Hiperplasia das 4 paratireoidectomia subtotal (3 glândulas e meia) 
· Não localização das quatro: 
· Exploração simétrica do pescoço: sulco traqueoesofágico e mediastino posterior, timo, mediastino anterior e bainha carotídea. Sai procurando em toda região do pescoço. 
· Carcinoma: 
· Tumores grandes, firmes, pálidos e únicos. 
· Ressecção em blocos da glândula com lobo tireoidiano ipsilateral e esvaziamento central dos gânglios. 
· Exploração cervical unilateral:
· Aparência morfológica das glândulas com acesso por um lado deixando o contralateral intacto. 
· Se identificarmos uma anormal associada a uma normal do mesmo lado, o risco é muito pequeno de ter um adenoma do outro lado. 
· 85% dos adenomas são solitários 
· Menor hipocalcemia pós operatória 
· Taxa de cura equivalente à ECB com 98,4% 
· Técnica menos invasiva. 
PARATIREOIDECTOMIA ORIENTADA POR IMAGENS: 
· Paratireoidectomia por acesso mínimo. 
· Abordagem focada na glândula paratireóide anormal única. 
· Pré operatório com imagens de localização. 
· Precisão das técnicas de localização e PTH rápido: 
· Dosagem de PTH intra-operatório - consegue tirar a paratireóide e vai dosar para certificar que diminui.
· PTH intacto tem meia vida e 3 min 
· Queda > 50% em 10 min, término da cirurgia (critério de Miami) 
· Imagens com radioisótopos sestamibi marcado com tecnécio 99m.
· Sensibilidade de 65-85% para localização de adenomas. 
· Demonstra doença multiglandular em 1 ⁄ 2 das vezes, em associação com USG aumenta a precisão em 90% dos casos.
· Às vezes, um adenoma capta mais do que o outro - fica escondido o que captou menos. 
· Imagem negativa não deve impedir o tratamento cirúrgico. 
· Paciente com todos os sintomas e imagem negativa não impede tratamento cirúrgico. 
 CONSIDERAÇÕES FINAIS:
· Evolução diagnóstica → Antigamente não se fazia dosagem de cálcio sérico, por isso quando descobria a doença já estava em uma fase avançada com inúmeros sintomas. 
· Diagnóstico bioquímico → dosagem de cálcio sérico
· Evolução do tratamento cirúrgico → PTH rápido
· Cirurgião e instituição decidirão a melhor intervenção 
· Alta taxa de cura e baixa morbidade operatória.