QER6 Trauma do SNC

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Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
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1. Descreva a divisão do sistema nervoso 
 
2. Descreva as estruturas do encéfalo 
 O encéfalo é o órgão mais importante para a manutenção de todas as atividades corporais. 
O objetivo deste trabalho é demonstrar, por meio de pesquisa bibliográfica, a 
morfofisiologia do encéfalo. Ele é formado pelo cérebro (telencéfalo e diencéfalo), 
cerebelo e tronco encefálico, constituindo-se na principal área integradora do sistema 
nervoso, o local onde se desenvolvem a inteligência e o raciocínio lógico e onde são 
elaboradas várias atividades emocionais, fisiológicas e motoras. O córtex cerebral é 
responsável pelas atividades mais complexas, desempenhando funções motoras e 
sensitivas e possuindo centros encarregados pela visão, audição, tato, olfato, gustação e 
fala, mas não executa essas funções sozinho, relaciona-se com os núcleos da base que tem 
como função modular o planejamento motor, gerado pelas áreas motoras do córtex. O 
tálamo também está correlacionado com a ativação do córtex, sendo uma conexão direta 
que repassa informações sensoriais do corpo. O hipotálamo é outro componente 
importante, pois quase todas as suas funções estão relacionadas com a homeostase 
corporal, ao regular o sistema nervoso autônomo e o sistema endócrino. É no tronco 
encefálico onde a maioria das atividades do subconsciente humano são controladas – 
reflexos respiratórios, visuais, auditivos, entre outros, realizados pelas suas três partes 
mesencéfalo, ponte e bulbo raquídeo. O cerebelo tem suas funções relacionadas com o 
equilíbrio, postura e balanço, para assim tornar possível várias atividades musculares. O 
cérebro sintetiza várias substâncias analgésicas em diferentes regiões e que são 
semelhantes à morfina, podendo suprimir sinais de dor que entram pelos nervos 
periféricos 
3. Descreva as estruturas da medula 
 A medula espinal, em conjunto com o cérebro, forma o sistema nervoso central (SNC). A 
medula espinhal em si estende-se desde o forame (buraco) magno até à primeira ou 
segunda vértebras lombares, estando fechada dentro da coluna vertebral. Também é 
cercada por camadas de meninges e tem um canal central contendo líquido 
cefalorraquidiano. 
 Uma seção transversal, da medula espinhal tem a forma característica de uma borboleta, 
com a substância branca organizada em tratos na periferia e a substância cinzenta no 
centro, ao redor do canal central. Durante o desenvolvimento embriológico, a medula 
espinhal surge do tubo neural. 
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 Limites → A medula espinal possui 40 a 45 cm de extensão, pesa 30 gramas e estende-se 
desde o forame (buraco) magno até ao nível da primeira ou segunda vértebra lombar, 
estando seguramente envolta pela coluna vertebral. Ela então se afila tornando-se no 
chamado cone medular. 
 Meninges → A medula espinal é cercada por meninges: a camada mais interna é a pia-
máter, a qual adere intimamente à superfície da medula espinal. Ela é seguida pelo espaço 
subaracnóideo (subaracnoideu), preenchido com líquido cefalorraquidiano, LCR, (fluido 
cerebrospinal ou líquor), pela aracnóide e pela dura-máter. O espaço subaracnóideo da 
medula espinal é contínuo com o mesmo espaço do cérebro. É por isso que o líquido 
cefalorraquidiano circula constantemente pelo espaço subaracnóideo tanto do cérebro 
como da medula espinal. Entre a dura-máter e o canal vertebral (canal medular) está o 
espaço epidural (ou peridural), cujo nome pode parecer familiar, pois é o local de aplicação 
da anestesia epidural durante o parto. 
 Regiões → A medula espinal pode ser subdividida em cinco regiões: 
❖ Cervical 
❖ Torácica 
❖ Lombar 
❖ Sacral (sagrada) 
❖ Coccígea 
 Duas intumescências fusiformes são localizadas entre os segmentos C4-T1 (intumescência 
cervical) e L1-S3 (intumescência lombossacral ou lombar). Tais áreas são alargadas devido 
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ao número aumentado de neurônios (neurónios) contribuindo para a inervação dos 
membros. 
 Externa → Um sulco profundo (fissura mediana anterior) corre na face ventral da medula 
espinal. Sua correspondente dorsal é o relativamente plano sulco mediano posterior. 
Lateralmente de cada lado da fissura mediana anterior os sulcos anterolaterais marcam a 
saída das raízes anteriores. As raízes posteriores entram na medula espinal através dos 
sulcos posterolaterais na face dorsal. Os gânglios espinais, que contém o pericário (corpos 
celulares) de cada neurônio (neurónio) sensitivo estão localizados dentro das raízes 
posteriores. Em cada segmento as raízes anterior e posterior se unem e formam um nervo 
espinal, que então deixa a medula espinal através de seu respectivo forame (buraco) 
intervertebral. Em conjunto 31 a 33 pares de nervos espinais emergem da medula espinal 
(8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais (sagrados) e 1 a 3 coccígeos). Os nervos 
espinais possuem somente cerca de 1 cm antes de se ramificarem nos vários nervos 
periféricos. Durante o desenvolvimento embriológico a coluna vertebral cresce mais do 
que a medula espinal. Portanto as raízes neurais caudais precisam viajar uma distância 
maior até atingirem seus respectivos forames (buracos) vertebrais comparadas às raízes 
craniais. Essas raízes neurais descendentes da medula espinal são chamadas de cauda 
equina. 
 Interna → A medula espinal consiste de substância cinzenta e substância branca. A 
substância cinzenta em formato de borboleta encontra-se centralmente e contém os 
corpos celulares dos neurônios (neurónios). Ela é cercada pela substância branca, que 
contém principalmente fibras nervosas. Como os axônios são mielinizados a substância 
branca parece mais brilhante que a substância cinzenta. O canal central contendo líquido 
cefalorraquidiano (fluído cerebrospinal ou líquor) corre no centro da medula espinal, 
cercado pela substância cinzenta. A porção ventral da “asa de borboleta” representa o 
corno anterior com os neurônios (neurónios) motores. As fibras nervosas aferentes das 
raízes posteriores entram na porção dorsal da “asa de borboleta”, conhecida como corno 
posterior. Entre os cornos anterior e posterior encontra-se a coluna coluna intermédio–
lateral, de onde os neurônios (neurónios) simpáticos emergem do corno lateral (somente 
nos segmentos C8-L3). 
❖ A substância branca compreende tratos ascendentes e descendentes da medula espinal. 
Assim a medula espinal possui um papel essencial na mediação da informação entre o 
cérebro e a periferia. Além disso a troca de informação também ocorre entre os 
diferentes segmentos da medula espinal. Em ambas as metades da medula espinal a 
substância branca é grosseiramente dividida em três colunas: funículos anterior, lateral 
e posterior. 
➢ A coluna dorsal contém ambos os fascículos grácil e cuneiforme, que são responsáveis 
pela sensibilidade epicrítica. 
➢ As colunas ventrais e lateral compreendem os tratos espinotalâmicos anterior e lateral 
para a sensibilidade protopática e os tratos córtico-espinais anterior e lateral (trato 
piramidal) para os neurônios (neurónios) motores que controlam as funções motoras. 
➢ Adicionalmente os tratos espinocerebelares anterior e posterior correm pela coluna 
lateral para o cerebelo e mediam a informação proprioceptiva. 
4. Descreva o sistema nervoso autônomo 
 É a parte do sistema nervoso responsável por regular a homeostase do organismo. Para 
isso, as fibras aferentes desse sistema detectam sensibilidades viscerais, que serão 
processadas a nível central, sobretudo pelo hipotálamo, gerando estímulos eferentes 
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regulatórios que controlam a motricidade visceral, além de controlar a produção e 
liberação de secreções. 
 Parte aferente → Sensibilidadesviscerais podem ser conscientes, como dor em cólica, 
fome, sede ou inconscientes, como níveis pressóricos arteriais. Elas são detectadas por 
viscerorreceptores e conduzidas por neurônios aferentes até o sistema nervoso central, 
onde a informação será processada. Os corpos destes neurônios estão localizados nos 
gânglios sensitivos, juntos dos demais neurônios sensitivos, responsáveis pelas 
sensibilidades corporais. Por exemplo, temos os gânglios sensitivos dos nervos espinais e 
gânglios dos nervos cranianos, como o gânglio trigeminal. Observação: cortes em vísceras 
não criam impulsos aferentes. A dor visceral é desencadeada, em geral, por estímulos 
químicos, como alteração do meio devido à hipoxemia local, ou estímulos mecânicos de 
distensão. Isso parece ser uma adaptação evolutiva, pois é mais comum uma víscera ser 
acometida por um processo distensivo (ex. tumores, calcificações) do que por cortes, uma 
vez que as vísceras se localizam no meio interno corporal. A dor visceral possui 
características que a distinguem da dor sentida na superfície corporal. É relatada como 
difusa, ou seja, não é possível definir com precisão qual ponto dolorido, mas sim qual é a 
região acometida. Além disso, a dor é em cólica, ou seja, há aumento progressivo da 
intensidade até um pico e depois diminuição progressiva, a frequência da cólica pode ser 
variada. A dor visceral também pode gerar sensação cutânea no dermátomo 
correspondente àquela inervação. É por isso que pacientes com isquemia aguda do 
miocárdio, por exemplo, podem referir dor no braço esquerdo, mandíbula ou região 
anterior do tórax. A dor na superfície corporal causada por um acometimento visceral é 
chamada de dor referida. 
 Parte eferente → O sistema nervoso autônomo (SNA) é composto principalmente por 
fibras eferentes viscerais gerais de ação involuntária, ou seja, seu funcionamento 
independe da nossa vontade. É dividido simpático e parassimpático, que apresentam 
anatomia e função próprias. Com relação às semelhanças, tanto o sistema simpático 
quanto o parassimpático são gerenciados pelo hipotálamo e contam com três neurônios 
para que o comando alcance o órgão efetor (músculo liso, músculo cardíaco e glândulas). 
Além do neurônio central do SNA, hipotalâmico, há dois neurônios na porção periférica do 
SNA: o neurônio pré-ganglionar, localizado no interior do sistema nervoso central e um 
neurônio pós-ganglionar que, apesar do nome, encontrase no interior de gânglios 
periféricos, fora do sistema nervoso central e que alcançam, de fato, o alvo de inervação. 
Há diferenças anatômicas importantes entre os neurônios periféricos do sistema simpático 
e do sistema parassimpático 
5. Explique a doutrina de Monro Kellie 
 Quanto à dinâmica da PIC, vale o princípio de Monro Kellie: sendo o crânio um 
compartimento não expansível, o volume total de seu conteúdo deve permanecer 
constante, do contrário haverá aumento de pressão. Assim, à medida que novo volume 
(um hematoma por exemplo) é adicionado à caixa craniana, sangue venoso e líquor são 
expulsos, de forma que o volume total do compartimento permanece estável. Enquanto 
agem os mecanismos de compensação, não há aumento perceptível de PIC. Uma vez 
esgotados, a PIC aumenta de forma exponencial. Tal efeito pode ser visualizado na curva 
de Langfit ou curva de pressão/volume. Percebe-se que medidas isoladas de PIC não 
fornecem qualquer indício de que o paciente está realmente estável ou próximo do limite 
de descompensação. Qualquer interferência negativa nesse ponto (intubação sem 
anestesia, tosse, assincronia com a ventilação mecânica, dentre outros) pode elevar de 
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maneira catastrófica a 
pressão intracraniana. 
Todo o esforço deve ser 
feito para manter o 
paciente na porção 
horizontal da curva, em 
lugar de tratar os aumentos 
inesperados. Por outro 
lado, pequenas reduções 
nos componentes 
intracranianos podem 
reduzir significativamente a PIC neste ponto, como drenagem de poucas gotas de líquor 
por derivação ventricular externa ou pequenas reduções no CSC (vasoconstrição discreta). 
 Aumento da pressão no interior do crânio, o sangue entra pelas artérias e sai pelas veias, 
e o líquido cefalorraquidiano no plexo coróide, quando tiver um trauma e chegar pouco 
sangue no cérebro, há uma hipoperfusão, vai tentar manter a perfusão de alguma forma, 
aumentando alguma pressão e diminui o que sai → Trauma, rompeu um vaso, “empurra” 
o encéfalo, aumenta a pressão intracraniana, dificultando a chegada de sangue 
(hipoperfusão), então o corpo reage diminuindo a resistência e jogando para fora líquor e 
sangue venoso, para tentar aumentar a chegada de sangue arterial. O neurônio é a única 
célula do corpo que não consegue fazer respiração anaeróbia 
6. Defina as meninges e descreva as suas características 
 Crânio e meninges 
❖ Entre a calota e a dura-máter → Espaço epidural (extradural); sangramento de alta 
pressão formando uma lente biconvexa (imagem em limão); intervalo lúcido 
❖ Entre a dura-máter e a aracnoide → Espaço subdural; sangramento de baixa pressão 
formando uma crescente hiperdenso (imagem em banana); história arrastada 
❖ Entre a aracnoide e a pia-máter → Espaço subaracnóideo; local onde tem o líquor; 
quando há sangramento é espalhado contornando os sulcos e cisternas; deve descartar 
com angiotc aneurisma 
 
7. Descreva a vascularização do SNC 
 O encéfalo depende do suprimento sanguíneo de 2 artérias carótidas internas (sistema 
carotídeo ou anterior) e 2 artérias vertebrais (sistema vértebro-basilar ou posterior) 
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 A artéria carótida interna (ACI) se origina da artéria carótida comum (bifurcação na altura 
da cartilagem tireóidea). A ACI pode ser dividida e 4 porções: cervical, petrosa, cavernosa 
e cerebral). Entra no crânio pelo canal carotídeo (porção petrosa do osso temporal). A 
porção cavernosa tem um trajeto tortuoso característico, denominado sifão carotídeo. Já 
as artérias vertebrais originamse da porção proximal das artérias subclávias, sendo seu 
primeiro ramo de cada lado. Ascendem no pescoço passando pelos forames transversos 
das vértebras cervicais e entram no crânio pelo forame magno. 
 A artéria cerebral anterior cursa na face medial dos hemisférios cerebrais, dirigindo-se 
rostral e dorsalmente. Curva-se em torno do joelho do corpo caloso e seus ramos 
estendem-se desde o lobo frontal até o sulco parietoccipital. Seu território de irrigação 
compreende ainda uma estreita faixa cortical na face convexa do hemisfério cerebral, 
junto da linha mediana. 
 A artéria cerebral média volta-se posteriormente e cursa na fissura lateral, distribuindo 
ramos para toda superfície lateral do cérebro, com exceção do lobo occipital e uma estreita 
faixa inferior no lobo temporal. 
 As artérias vertebrais D e E, ao entrar no crânio pelo forame magno, dão origem às artérias 
espinais anterior (1) e posteriores (2). Percorrem a face ventral do bulbo e originam as 
artérias cerebelares inferiores posteriores, que irrigam a porção lateral do bulbo e as 
porções posteriores e inferiores do cerebelo. Ao nível do sulco bulbopontino, as artérias 
vertebrais se unem para formar a artéria basilar. 
 A artéria basilar, por sua vez, percorre a face ventral da ponte, no sulco basilar, e origina 
os ramos → Artérias cerebelares inferiores anteriores (irrigam a porção anterior da face 
inferior do cerebelo), as artérias cerebelares superiores (irrigam o mesencéfalo e face 
superior do cerebelo), artérias do labirinto (irrigam orelha interna), e termina nas duas 
artérias cerebrais posteriores (D e E). A artéria basilar ainda dá origem a ramos 
circunferenciais curtos e médios, para nutrição da ponte. 
 Territórios de irrigação 
❖ A. oftálmica → N. óptico; Retina (a. central da retina) 
❖ A. coroideaanterior → Trato óptico; Pedúnculos cerebrais; Corpo geniculado lateral; 
Parte posterior da cápsula interna; Cauda do núcleo caudado; Corpo amigdalóide e parte 
anterior do hipocampo; Plexo coróide do corno temporal 
 A. cerebral anterior 
❖ A. estriada distal medial (recorrente de Heubner); ramo anterior e joelho da cápsula 
interna; partes da cabeça do núcleo caudado, putame rostral e globo pálido 
❖ A. frontobasal medial → Giros orbitais; área septal 
❖ A. polar frontal → Polo frontal 
❖ A. calosamarginal 
❖ A. pericalosa → Pré-cúneo 
 A. cerebral média → Ramos terminais ou corticais (frontais, temporais e parietais); maior 
parte da face súpero-lateral do hemisfério; ramos centrais ou perfurantes partes principais 
do caudado, putame, globo pálido, cápsula interna e tálamo (aa. centrais ântero -laterais 
ou lenticuloestriadas) 
 A. comunicante posterior → Joelho e parte anterior do ramo posterior da cápsula interna, 
parte anterior do tálamo e partes do hipotálamo e subtálamo 
 Territórios de irrigação dos ramos corticais das artérias cerebrais anterior, média e 
posterior 
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 O círculo arterial do cérebro (polígono de Willis) é uma rede anastomótica formada por aa. 
cerebrais anteriores, médias e posteriores (proximal) a. comunicante anterior aa. 
comunicantes posteriores 
 Além do sistema anastomótico do polígono de Willis, um outro sistema é observado na 
superfície dos hemisférios cerebrais, formado pelas três artérias cerebrais (anterior média 
e posterior) 
 Drenagem venosa 
❖ A drenagem venosa do encéfalo é realizada por dois sistemas de veia → Sistema venoso 
superficial e sistema venoso profundo 
❖ As veias drenam para os seios venosos da dura-máter, que são canais venosos cuja 
parede é formada pela dura-máter, recobertos internamente por endotélio 
❖ A via final comum de drenagem venosa é a veia jugular interna 
❖ Relação topográfica dos seios transversos e sigmoides com as suturas cranianas 
❖ Drenagem venosa da medula espinal → Plexo venoso interno; Plexo venoso epidural; 
Extensa rede anastomótica 
8. Descreva a fisiopatologia de um TCE e explique a epilepsia pós-TCE 
 O traumatismo cranioencefálico (TCE) é causa de grande número de mortes e invalidez em 
todo o mundo. O atendimento de um paciente com TCE implica manter a oxigenação 
adequada e a pressão arterial em níveis suficientes para garantir a perfusão cerebral, 
evitando, desta forma, lesão secundária. A transferência para um centro especializado e 
com neurocirurgião deve ser precoce. 
❖ A pressão intracraniana (PIC) normal é aproximadamente 10mmHg, pressões > 20 mmHg 
são consideradas anormais, e pressões > 40 mmHg são classificadas como graves; 
❖ A Pressão de Perfusão Cerebral (PPC) é a Pressão Arterial Média (PAM) menos a PIC 
(PPC=PAM-PIC). Pressões de perfusão < 70 mmHg após TCE costumam evoluir 
desfavoravelmente 
 Epilepsia pós-TCE 
9. Defina nível de consciência 
 O nível de consciência representa o grau de vigília do paciente, podendo estar preservada 
ou rebaixada. A vigília preservada inclui o paciente lúcido, vigil e consciente; já a rebaixada 
inclui o sonolento, obnubilado e torporoso. Para haver alteração no nível de consciência, 
é preciso acometer o sistema reticular (SARA) ou áreas extensas dos hemisférios cerebrais. 
 O rebaixamento de consciência em grau leve pode incluir: hipoprosexia (fala monótona), 
desorientação no tempo e espaço, pensamento empobrecido, dificuldade de 
compreensão e raciocínio, apatia e inibição psicomotora. Esse rebaixamento pode ser 
ocasionado por causas metabólicas ou estruturais. O paciente sonolento responde a 
estímulos verbais ou ao toque; já o obnubilado só responde a estímulos mais vigorosos; o 
torporoso, somente a estímulos dolorosos; e, por fim, o comatoso que não responde a 
nenhum tipo de estímulo. 
10. Descreva o que vem a ser a escala de coma de Glasgow 
 Glasgow → Avalia o status neurológico; são avaliados três critérios abertura ocular, 
resposta verbal e resposta motora 
 
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11. Descreva a avaliação da abertura ocular na escala de Glasgow 
 Abertura ocular espontânea significa que o paciente já tem os olhos abertos antes de 
realizar o exame; na abertura ocular a estímulos verbais, o paciente abre os olhos após 
ouvir um som ou ser chamado; já na abertura ocular a estímulos dolorosos o paciente só 
abre os olhos após sentir uma pressão no corpo; na ausente, o paciente continua de olhos 
fechados e não responde a nenhum estímulo. 
 “Não testável” significa que o paciente está, de alguma maneira, impossibilitado de 
realizar aquele exame. 
12. Descreva a avaliação da resposta verbal na escala de coma de Glasgow 
 “Orientado” é aquele paciente que responde adequadamente às perguntas do profissional 
de saúde, como nome, local e data; “confuso” é aquele que responde às perguntas de 
maneira incorreta, por exemplo, é perguntado ao paciente qual a data de hoje e ele 
responde o nome de uma comida; “palavras inapropriadas” diz respeito ao paciente que 
solta palavras desconexas formando frases sem sentido; “sons ininteligíveis” é aquele que 
não consegue falar, emite apenas gemidos; “ausente” não emite sons. “Não testável” já 
foi explicado anteriormente. 
13. Descreva a avaliação da resposta motora na escala de coma de Glasgow 
 “Obedece a comandos verbais” é o paciente que cumpre ordens relacionadas à atividade 
motora, como “bata palmas”, “aperte o meu dedo”; “localiza estímulos” é aquele que 
consegue perceber o local estimulado; na “retirada inespecífica” o paciente não localiza o 
estímulo, mas consegue fazer o reflexo para cessá-lo. 
 A rigidez de decorticação corresponde ao padrão flexor; o paciente realiza a flexão das 
mãos e antebraço, plantar, adução do braço e rotação interna da coxa. A rigidez de 
descerebração, por sua vez, é o padrão extensor, no qual ocorre uma adução do braço, 
extensão do cotovelo, pronação do antebraço, flexão da mão e flexão plantar. 
14. Explicar a fisiopatologia da decorticação e e decerebração no TCE 
 Decortificação (flexão anormal) → Lesão acima do tronco encefálico; mesencéfalo, de 
onde partem os nervos cranianos, que vão controlar a flexão dos membros; o movimento 
de flexão fica comprometido, mas ainda flexiona a parte proximal do membro; pés em 
adução 
 Descerebração extensão anormal) → Lesão desde o núcleo rubro (que comanda os 
flexores) até embaixo, é mais grave; nada do que sai do mesencéfalo consegue partir, não 
flexiona nada, pega todas as estruturas; todos os núcleos ficam comprometidos; os 
extensores que vem do cerebelo continuam funcionando; tudo abaixo do núcleo rubro 
está comprometido; a extensão é controlada pelo trato vestibuloespinhal, originado no 
cerebelo. 
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15. Descreva a importância da avaliação pupilar no TCE 
 O reflexo pupilar avalia o trauma cranioencefálico porque na hora que o globo ocular é 
estimulado com a luz, o nervo óptico (2º par craniano - sensitivo) leva o estímulo até o 
quiasma ótico (núcleo de Westphal, entre o diencéfalo e o mesencéfalo), o nervo 
oculomotor (3º par craniano -motor) através de um estímulo parassimpático leva a 
contração do musculo esfíncter da pupila, gerando miose. Quando se coloca a luz na 
pupila, a outra pupila também fica miótica, porque o reflexo vai para os dois olhos (reflexo 
consensual). Quando colocar a luz e a pupila não estiver fotorreagente, sinaliza que o 
nervo oculomotor não está funcionando (parassimpático). Inicialmente, algumas fibras 
simpáticas, que vem da coluna, levam a uma miose transitória, porque a resposta 
inflamatória gerou um estímulo no nervo oculomotor, mas se houver uma midríase 
bilateral significa que o nervo oculomotor não está funcionando porquefoi comprimido e 
provavelmente a pessoa já morreu. A midríase fixa é um dos critérios de morte encefálica. 
O reflexo pupilar vê a reação a luz (funcionamento dos nervos óptico e oculomotor). 
❖ Pupilas puntiformes (< 2 mm) → Intoxicação por opioide ou lesão pontina. 
❖ Pupilas médio-fixas (4-6 mm) que não respondem à luz → Lesão de mesencéfalo. 
❖ Pupilas midriáticas (> 8 mm) → Intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou 
acometimento do nervo oculomoto; morte 
encefálica e traumas muito graves 
❖ Pupila fixa unilateral → Lesão do terceiro 
nervo craniano (oculomotor) 
❖ Isocóricas → Iguais em tamanho e 
fotorreagentes pelo reflexo direto e 
consensual 
❖ Miótica → contraída (ação parassimpática); 
trauma inicial e processo inflamatório 
❖ Anisocoria → Um lado está sendo 
comprometido e o outro não. Pensar em 
intoxicação exógenas (cocaína) 
Resposta motora 
do Glasgow → 3 
Resposta motora 
do Glasgow → 2 
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❖ Nervo óptico (sensitivo) vai levar o estímulo da retina até o quiasma óptico, para o núcleo 
Edinger-Westphal 
❖ O nervo oculomotor (3º par) leva a contração do músculo esfíncter da pupila (miose), 
quando colocamos a luz na pupila a outra também fica miótica, é o reflexo consensual. 
❖ As duas pupilas não fotorreagentes têm lesão do 3º par (oculomotor) 
❖ No TCE com hemorragia o nervo é contraído, pode ter uma miose transitória ao estimular 
esse nervo 
❖ Se tiver uma midríase bilateral/fixa, o nervo oculomotor não está funcionando porque 
foi comprimido, então provavelmente essa pessoa já morreu → Pupila midriática 
equivale a muito grave, muito sangue na cabeça, morte encefálica, intoxicação exógena 
❖ O oculomotor é um nervo parassimpático, que promove miose → A ocorrência da 
midríase na morte encefálica é pelo remanescente de inervação do simpático 
16. Defina miose e cite as causas 
 Miótica → contraída (ação parassimpática); trauma inicial e processo inflamatório 
17. Defina midríase e cite as suas causas 
 Pupilas midriáticas (> 8 mm) → Intoxicação por anfetaminas ou cocaína ou acometimento 
do nervo oculomoto; morte encefálica e traumas muito graves 
18. Defina anisocoria e cite o significado clínico no TCE 
 Um lado está sendo comprometido e o outro não; pensar em intoxicação exógenas 
(cocaína) 
19. Defina e cite a conduta no TCE leve, moderado e grave 
 Leve 
❖ Leve risco → Assintomático; observar 8h 
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❖ Moderado risco → Lesão facial grave; perda momentânea de consciência; cefaleia 
persistente; convulsões; trauma com grande energia cinética; fazer TC de crânio e 
observar 24hrs 
❖ Alto risco → Mecanismo do trauma importante; fazer TC de crânio e observar 48hrs; 
repetir TC 
❖ Conduta 
➢ 3% dos pacientes apresentam piora inesperada que resulta em sequela grave 
➢ Ideal → TC em todos os pacientes 
➢ Opção de conduta sem TC → Observação do estado neurológico por 12-24 horas 
 Moderado 
❖ Glasgow menor ou igual a 9 → IOT 
❖ Lesões focais → Hemorragias 
❖ Lesões difusas → Cisalhamento 
❖ 10-20% evoluem para piora e coma 
❖ Exame neurológico seriado 
❖ TC de crânio + avaliação neurocirúrgica 
❖ Hospitalização em UTI 
❖ Reavaliação neurológica nas primeira 12-24 horas 
❖ Seguimento com TC em 12 e 24 horas → TC anormal ou piora clínica 
❖ Transferir 
❖ Conduta 
➢ 10% dos pacientes apresentam piora e entram em coma 
➢ TC de crânio é obrigatória 
➢ Monitorização (clínica/observação) como TCE grave 
 Grave 
❖ Glasgow menor ou igual a 9 → IOT 
❖ Lesões focais → Hemorragias 
❖ Lesões difusas → Cisalhamento 
❖ Diagnóstico e tratamento imediato 
❖ Hipotensão + hipóxia aumentam a mortalidade em 75% 
❖ IOT precoce em pacientes comatosos 
❖ O2 a 100% 
❖ Transferir 
❖ Conduta 
➢ IOT precoce com hiperventilação cautelosa 
➢ Reposição volêmica → O choque não costuma ser causado por TCE isolado 
➢ Avaliação abdominal → Lavado peritoneal diagnóstico; USG ou TC (pois o paciente tem 
o quadro clínico prejudicado pela inconsciência) 
20. Defina traumatismo raquimedular 
 O trauma raquimedular (TRM) é uma agressão à medula espinhal que pode ocasionar 
danos neurológicos, tais como alterações da função motora, sensitiva e autônoma, 
ocorrendo predominantemente nos homens em idade produtiva (18-35 anos). As lesões 
ocorrem, preferencialmente, no sexo masculino, na proporção de 4:1, na faixa etária entre 
15 a 40 anos. Acidentes automobilísticos, queda de altura, acidente por mergulho em água 
rasa e ferimentos por arma de fogo têm sido as principais causas de traumatismo 
raquimedular. O dano à medula espinhal varia de uma concussão transitória, da qual o 
paciente recupera-se completamente (contusão, laceração e compressão da substância da 
Marina Ribeiro Portugal 
 
MARINA RIBEIRO PORTUGAL 
 
QER 6: TRAUMA DO SNC 
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medula) até uma transecção completa da mesma, tornando o paciente paralisado abaixo 
do nível da lesão traumática. 
 O maior risco de potenciais complicações desses pacientes ocorre quando a acometimento 
da parte neurológica, ou seja, raízes nervosas, nervos periféricos e medula. As principais 
alterações fisiológicas que ocorrem com esse paciente são: choque medular, choque 
neurogênico, trombose venosa profunda, disrreflexia autônoma, bexiga neurogênica, 
intestino neurogênico, espasticidade, úlceras por pressão, pneumonias, alterações 
psicossociais e infecções 
21. Explique a fisiopatologia do choque medular 
 Choque medular → O choque medular é definido como um estado de completa arreflexia 
da medula espinhal, que ocorre após traumatismo grave na medula. Durante o choque 
medular, que pode ocorrer imediatamente após o traumatismo da medula espinhal, 
mesmo que a lesão medular não seja completa e permanente, o paciente apresenta 
ausência total da sensibilidade, dos movimentos e do reflexo bulbo cavernoso, que está 
presente em condições normais. O retorno do reflexo bulbo cavernoso indica o término 
do choque medular, permitindo então a determinação da lesão neurológica causada pelo 
trauma. 
 Choque neurogênico X choque medular – respectivamente 
 
22. Defina tronco nervoso simpático 
 O Sistema Nervoso Autônomo (SNA), também conhecido como sistema nervoso 
vegetativo na literatura mais antiga, é a porção do sistema nervoso central (SNC) que 
controla a maioria das funções viscerais do organismo, considerado como parte do sistema 
motor. Entretanto, ao invés dos músculos esqueléticos, seus agentes efetores são os 
músculos lisos, o músculo cardíaco, as glândulas e parte do tecido adiposo. Também 
chamado de sistema nervoso visceral, suas fibras aferentes e eferentes desempenham 
uma importante função na manutenção do ambiente corporal interno, a homeostasia. 
Além disso, o SNA também participa das respostas coordenadas e apropriadas a estímulos 
externos. Esse sistema ajuda a controlar a pressão arterial, a motilidade gastrointestinal, 
a secreção gastrointestinal, o esvaziamento da bexiga, a sudorese, a temperatura corporal 
e muitas outras funções. Algumas delas são quase inteiramente controladas, enquanto 
outras, apenas parcialmente. Uma das características mais acentuadas do SNA é a rapidez 
e a intensidade com que ele pode alterar as funções viscerais. 
 Nos mamíferos, os neurônios simpáticos pré-ganglionares encontram-se distribuídos na 
substância cinzenta da medula espinal, principalmente no corno lateral, entre os 
Marina Ribeiro Portugal 
 
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QER 6: TRAUMA DO SNC 
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segmentos C8- T1 até os primeiros segmentos lombares (L1 – L2). Por isso, algumas vezes, 
o sistema simpático é referido como sistema toracolombar. Os axônios dos neurônios 
simpáticos pré-ganglionares constituem curtos nervos que saem da medula espinal pela 
raiz ventral, assim como os axônios dos motoneurônios espinais, e formam um pequeno 
feixe -o ramocomunicante branco- em direção aos gânglios simpáticos. 
 Os neurônios pré-ganglionares do sistema nervoso simpático estão localizados na coluna 
lateral da medula espinal, compreendida entre os segmentos C8, T1 a T12) e L1 e L2. São 
fibras nervosas curtas, mielínicas, que, por meio dos nervos, alcançam os gânglios 
simpáticos, onde estão neurônios pós-ganglionares. Os gânglios simpáticos ficam 
próximos ao sistema nervoso central, em duas formações anatômicas: os gânglios 
paravetebrais, ao lado das vertebras, e os gânglios pré-vertebrais, anteriormente às 
vértebras. Como esses gânglios são próximos ao sistema nervoso central (SNC), as fibras 
pós-ganglionares simpáticas são longas, amielínicas, e percorrem um extenso trajeto até 
alcançarem o território de inervação periférica. Com relação à comunicação entre os 
neurônios, o neurônio pré-sináptico é colinérgico, liberando, portanto, o neurotransmissor 
aceticilcolina. Já o neurônio pós-sináptico é adrenérgico, liberando noradrenalina na 
junção neuroefeturadora visceral. 
23. Descreva as situações em que se deve imobilizar a coluna cervical e toracolombar 
 Todo cuidado deve ser tomado no paciente com suspeita de lesão da coluna cervical, 
principalmente durante o transporte e as manipulações, pois o mau cuidado pode agravar 
uma possível lesão medular, a proteção da coluna cervical é a prioridade no atendimento 
de todo politraumatizado, a prancha rígida se presta apenas para o transporte, devendo 
ser retirada assim que possível e substituída por imobilizadores. 
 Imobilização neuroeixo (colar cervical + prancha rígida) → Doentes inconscientes; dor 
local; trauma fechado de alta energia; sinais de fratura; alterações de motricidade e 
sensibilidade 
 
24. Descreva as situações em que é possível retirar a imobilização da coluna cervical e 
toracolombar 
 Quando comprovada a ausência de lesão após realização de exame de imagem ou quando 
já é sabido a ausência de lesão do paciente em questão 
 
Referências bibliográficas 
Aula de Dr. Felipe Góis 
GUIMARÃES, H.P., LOPES, R.D., LOPES, A.C., TIMERMAN, S. Tratado de medicina de emergência: pronto-socorro e UTI. 1a edição, 2 volumes. São Paulo: Atheneu, 2010 - Capítulo 21 / Volume 1; Capítulo 162 / Volume 2 
ATLS: Advanced Trauma Life Support for Doctors. American College of Surgeons. 10 a edição. 2018 - Capítulo 2 e 4 
Fenili, R., Alcacer, J. A. M., & Cardona, M. C. (2002). Traumatismo Torácico: uma breve revisão. ACM arq catarin med, 31(1-2), 31-6. 
Rodrigues Junior, M., & Marra, A. R. (2004). Quando indicar a oxigenoterapia hiperbárica?. Revista da Associação Médica Brasileira, 50(3), 240-240. 
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