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PROPEDÊUTICA CLÍNICA EXAME FÍSICO QUANTITATIVO Exame qualitativo: avaliação mais subjetiva, sujeita a diferenças entre avaliadores → estado geral, estado de hidratação, grau cianose etc. Exame quantitativo: avalia os dados precisos, envolve números → peso, altura, frequência cardíaca, pressão arterial etc. SINAIS VITAIS TEMPERATURA Fluxo cutâneo 300ml/min – 10ml/min – 3000 ml/min Perda da temperatura por: • Irradiação – 60% - iv • Condução – 3% - superfícies • Convecção – 15% - ar • Vento – 1km/h x2 = 10km/h • Evaporação – 600ml/dia – 1ml =0,6cal LOCAIS o Axilar (35,5-37°C) o Oral (36 –37,4°C) o Retal (36-37,5°C) o Timpânica (36 –37,4°C) TEMPERATURA AXILAR Normotermia 35.5 – 37°C Hipotermia < 35°C Febre leve ou febrícula 37 – 37.5°C Febre moderada 37.5 – 38.5°C Febre alta ou elevada > 38.5°C CARACTERÍSTI- CAS FEBRE HIPERTERMIA Definição Distúrbio da termorregulação em que o “set point hipotalâmico” está elevado Aumento da temperatura corporal por elevação da produção de calor ou diminuição de sua perda Mecanismos de compensação O organismo utiliza seus mecanismos de conservação de calor com o O organismo utiliza seus mecanismos para perda de calor com o intuito de elevar a temperatura ao nível determinado pelo termostato intuito de diminuir a temperatura ao nível determinado pelo termostato Termostato hipotalâmico Está alterado; seu valor encontra-se elevado Não está alterado Quadro clínico Frio; calafrios; palidez; vasoconstrição Sensação de calor; vasodilatação Causas Infecciosas, traumáticas, neoplásicas, metabólicas e reações de hipersensibilidade Exercício físico intenso, hipertireoidism o, hipertermia maligna (síndrome hipermetabólic a de causa desconhecida deflagrada por anestésicos gerais, relaxantes musculares e estresse) SINAL DE LENANDER A temperatura retal é pelo menos 1°C maior que a axilar, (sendo o valor normal de 0,5°C). É feito quando esta suspeitando de um Abdome agudo inflamatório (ex: apendicite aguda). FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Contagem dos movimentos inspiratórios. Não deixe o paciente perceber. FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA Eupneia 16 – 20 ipm Taquipneia > 20 ipm Bradipneia < 16 ipm Caso a expansibilidade pulmonar esteja diminuída, pode-se colocar a mão sobre o tórax do paciente para facilitar a percepção dos movimentos respiratórios. PULSO FREQUÊNCIA CARDÍACA Eusfigmia 60 – 100 ppm Normocardia 60 – 100 bpm Taquisfigmia > 100 ppm Taquicardia > 100 bpm Bradisfigmia < 60 ppm Bradicardia < 60 bpm PROPEDÊUTICA CLÍNICA ppm: pulsações por minuto; bpm: batimentos por minuto. PULSO Pulsos periféricos Pulsos centrais o Temporal; o Radial; o Poplíteo; o Tibial posterior; o Pedioso. o Carotídeo; o Axilar; o Braquial; o Femoral. AFERIÇÃO DO PULSO Utilizando as polpas digitais do 2° e 3° dedos de sua mão dominante, palpar o pulso mais indicado por 1 minuto, contando o número de batimentos, amplitude e simetria; Mais simples: radial – entre apófise do processo estiloide e os tendões flexores; Mais fidedigno: carotídeo – ântero-medial ao musculo esternocleido-mastoideo. PRESSÃO ARTERIAL Métodos de aferição: ▪ Direto – Intra-arterial (invasivo). ▪ Indireto – Auscultatório (não invasivo): Esfigmomanômetro, Estetoscópio. PRESSÃO ARTERIAL PAS (mmHg) PAD (mmHg) Hipotensão < 90 60 Normal (normotensão) ≤ 120 ≤ 80 Pré hipertensão 121- 139 81- 89 Hipertensão estágio 1 140 – 159 90 – 99 Hipertensão estágio 2 160 – 179 100 – 109 Hipertensão estágio 3 ≥ 180 ≥ 110 Fatores que interferem na PA: • Elasticidade dos vasos; • Volemia; • Viscosidade Sanguínea; • Resistência periférica; • Integridade valvar. AFERIÇÃO DA PA Antes de aferir: pelo menos 5 min de repouso. Braço a altura do coração. Pés apoiados no chão (se paciente sentado). Esvaziar a bexiga. Não praticar exercícios físicos 60 min antes. Evitar ingestão de bebidas alcoólicas, café e cigarro 30 min antes da aferição. Escolha do aparelho adequado: • Comprimento do manguito: ± 80% circunferência do braço. • Largura do manguito: ± 40% circunferência do braço. A utilização de um manguito menor que o ideal pode aferir uma falsa hipertensão, ao passo que a de um manguito maior pode demonstrar uma pressão arterial menor que a real. Aferição: 1) Método palpatório • Manguito 2 cm acima da fossa cubital. • Palpação pulso radial. • Insuflar manguito até desaparecer o pulso radial. 2) Método auscultatório • Estetoscópio sobre artéria braquial. • Insuflar manguito 20 a 30 mmHg acima do valor encontrado no método palpatório. • Desinsuflar 2 mmHg/seg até aparecimento do som (PAS), continuar desinsuflando até desaparecer totalmente (PAD). PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA A PAM é o valor médio da pressão durante todo um ciclo de pulso de pressão. PAM = (PA sistólica + 2x PA diastólica)/3 Usada em UTI ou centro cirúrgico. ‘’Se minha pressão arterial for 100x60, eu calculo a média destes 2 valores, ou seja, a média é 80. Vou inflar o esfigmo a 80mmHg’’. PROVA DO LAÇO Exame utilizado para auxiliar na triagem de pacientes em casos de suspeita de arbovírus, como os da dengue, Zika vírus, chikungunya. Prova do laço: Média da pressão = (PAs + PAd/2) Primeiro se deve calcular a pressão média do paciente. Na aferição se deve insuflar o manguito até o resultado da média da pressão. Aguardar por 5 min em adultos e 3 minutos em crianças. PROPEDÊUTICA CLÍNICA Depois que soltar o ar do manguito, se deve desenhar um quadrado 2,5 x 2,5 cm no antebraço do paciente. Dará positivo se tiver mais de 20 petéquias em adultos ou 10 petéquias em crianças no quadrado. PADRÃO OURO PARA DIAGNÓSTICO DE HAS Por meio do monitoramento ambulatorial da pressão arterial (MAPA) para confirmar o diagnóstico de hipertensão arterial. AVALIAÇÃO DA DOR International Association for the Study of Pain define a dor como “uma experiência sensorial e emocional desagradável”. Início, localização, irradiação, característica, contínua ou intermitente, intensidade, fatores de melhora ou piora. Tratamentos realizados e resultados. Comorbidades. INTENSIDADE DA DOR ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS ALTURA A altura (registrada em centímetros) do individuo vai da planta dos pés até o vértice da cabeça. Em adultos, a altura deve ser medida na primeira consulta e, em crianças, avaliada em todas as consultas. Qualquer crescimento em altura após os 22 anos deve ser considerado patológico. PESO Pesagem, se possível, ser somente com roupas íntimas. Comparar com o peso anterior. Quando há ganho ou perda rápida de peso sugere doença. ÍNDICE DE MASSA CORPORAL IMC = P/A2 (kg/m2) CLASSIFICAÇÃO IMC Valores de IMC abaixo de 18,5: adulto com baixo peso (desnutridos). Valores de IMC maior ou igual a 18,5 e menor que 25,0: adulto com peso adequado (eutrófico). Valores de IMC maior ou igual a 25,0 e menor que 30,0: adulto com sobrepeso. Valores de IMC maior ou igual a 30,0: adulto com obesidade. Os com índice maior que 25 estão progressivamente relacionados a um risco maior de aparecimento de doenças cardiovasculares, diabetes mellitus e outras doenças. CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL E QUADRIL As medidas de circunferência abdominal e quadril são importantes para a avaliação da obesidade. Complementamos dados obtidos pelo IMC. Gordura visceral (gordura intra-abdominal). A circunferência abdominal é medida com uma fita métrica posicionada a meia distância entre o rebordo costal e as cristas ilíacas. O quadril é medido com uma fita métrica no nível do trocânter femoral. PROPEDÊUTICA CLÍNICA RELAÇÃO CINTURA/ QUADRIL RCQ > 0,8: obesidade androide Relacionada à gordura visceral. Fator de risco para doença isquêmica do coração, doença vascular cerebral, diabetes mellitus tipo 2, hiperlipidemia, hipertensão arterial e litíase biliar. ”maça”. RCQ < 0,8: obesidade ginecoide Mais comum em mulheres. Subcutâneo de coxas, nádegas e pelve. ”pêra”. O risco cardiovascular é maior na obesidade androide. Associação com síndrome metabólica. SÍNDROME METABÓLICA 3 dos seguintes critérios • Obesidade central (circunferência abdominal) − Homens > 102 − Mulheres > 88 cm • TGC > 150 mg/dL ou em uso de medicações • HDL baixo ou em uso de medicações − Homens < 40 mg/dL − Mulheres < 50 mg/dL • Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) • Diabetes Mellitus (DM) ÍNDICE TORNOZELO-BRAQUIAL (ITB) ITB mede a razão entre a pressão arterial nos membros inferiores e membros superiores Doença Arterial Periférica • Estreitamento de grandes artérias distais ao arco aórtico • Correlação entre doenças arterial periférica e mortalidade • 40% são assintomáticos • 50%: dor em membros inferiores inespecífica • Apenas 10% apresentam claudicação Sinais • Pulsos pediosos e tibiais reduzidos • Cianose • Lesões cutâneas de cicatrização lenta • Alterações do aspecto da pele e unhas TÉCNICA o Paciente deitado por 5-10 minutos em ambiente calmo. o Não fumar nas 2 horas anteriores à aferição. o Aferir a pressão sistólica nos 4 membros usando o doppler. o Cuff do tamanho adequado Membros superiores • Utilizar a técnica tradicional com estetoscópio ou doppler Membros inferiores • Posicionar o manguito 2 cm acima do maléolo medial • Posicionar o transdutor do doppler sobre o pulso pedioso (DP) e tibial (TP) • Insuflar o manguito até 20 mmHg acima do ponto em que o ruído desaparece • Desinsuflar lentamente o manguito e identificar o ponto em que o ruído aparece (pressão sistólica) CÁLCULO VANTAGENS o Fácil execução o Baixo custo o Pouca variação interexaminador PROPEDÊUTICA CLÍNICA o Sensibilidade 90% o Especificidade 98% QUEM RASTREAR? Idade > 65 anos (com ou sem fatores de risco). Idade > 50 anos e diabetes e/ ou tabagismo. REFERÊNCIAS DA AULA: MASSAIA, Irineu Francisco Delfino Silva et. al. Exame físico geral. Em: MASSAIA, Irineu Francisco Delfino Silva et. al. Propedêutica médica da criança ao idoso. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2015. Cap. 3. Propedêutica médica da criança ao idoso. Irineu Francisco Delfino Silva Massaia et al. 2015. 2ª ed. Cap 3 – Exame físico geral.
