Asma: Definição, Epidemiologia e Fisiopatologia

Prévia do material em texto

marina albuquerque 1 
 
Asma 
INTRODUÇÃO 
Na década de 1980, a Organização Mundial da 
Saúde (OMS) caracterizava a asma como crises 
paroxísticas de broncoespasmo, na qual se 
observava edema de mucosa e aumento da 
secreção de muco, com predominância do 
componente de espasmo brônquico. Nessa 
época, a asma era classificada em extrínseca, 
decorrente de reação alérgica tipo I, e intrínseca, 
que se aplicava a pacientes sem reações 
imunológicas identificáveis e estava relacionada 
à excessiva irritabilidade da árvore brônquica, 
com resposta diminuída dos betarreceptores. 
Também já se identificavam os fatores 
desencadeantes relacionados à asma, como: 
infecções do trato respiratório, mudança brusca 
de temperatura, alérgenos, poluição, 
temperatura e umidade do ar, emoção, exercício 
e uso de aspirina. 
Evidências sobre o papel da inflamação como 
mecanismo básico da asma só foram publicadas 
no final da década de 1980. O primeiro 
documento destacando as principais dúvidas 
sobre a definição e o tratamento das doenças 
pulmonares obstrutivas crônicas, incluindo a asma, 
enfatizava na definição a presença de sintomas 
paroxísticos de dispneia, sibilos, opressão torácica 
e tosse, decorrentes de obstrução variável das vias 
aéreas, secundária à hiper-responsividade 
brônquica (HRB), podendo se apresentar com 
gravidade de grau variável. 
Nos anos seguintes ocorreu a publicação de 
consensos, guias e diretrizes com enfoque no 
papel da inflamação como mecanismo básico do 
estreitamento das vias aéreas. A inflamação da 
asma é principalmente do tipo Th2, que é mais 
responsiva ao tratamento com corticosteroides, 
medicação de primeira linha no tratamento anti-
inflamatório de manutenção na asma. 
DEFINIÇÃO 
Asma é uma doença inflamatória crônica das vias 
aéreas inferiores na qual ocorre participação de 
muitas células e elementos celulares. A 
inflamação crônica está associada à HRB, que 
leva a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, 
opressão torácica e tosse, particularmente à noi-
te ou no início da manhã. Esses episódios são 
consequência da obstrução generalizada ao 
fluxo aéreo, que é variável e reversível 
espontaneamente ou com tratamento. 
A asma é uma doença perene e com recorrência 
dos sintomas. Até o presente momento, não tem 
cura, entretanto, pode ser tratada e a maioria dos 
pacientes obtém controle da doença. A 
perenidade indica a necessidade de um 
tratamento de manutenção. 
EPIDEMIOLOGIA 
A asma é uma doença de distribuição universal, 
que acomete aproximadamente 300 milhões de 
pessoas no mundo, mas cuja prevalência varia 
entre 1 a 18% da população conforme a região 
analisada. Os principais fatores que podem 
influenciar essa variação são genéticos e 
ambientais. 
No ranking mundial na prevalência de asma ativa, 
o Brasil se encontra em 8º lugar, com prevalência 
que varia de 4,7 a 30,5%, com média de 
aproximadamente 20%. 
MORBIMORTALIDADE 
Em 2011 foram registradas pelo DataSUS 160 mil 
hospitalizações por asma em todas as idades. Esse 
dado colocou a asma como a quarta causa de 
internações. 
É interessante ainda destacar o aspecto da 
sazonalidade da doença, com aumento das 
internações por asma durante os meses de outono 
e inverno. 
Registros mais recentes do DataSUS apontam 
303.517 internações por asma no Brasil, nos últimos 
anos (janeiro de 2012 a março de 2014), com 
predomínio na faixa etária entre 1 a 4 anos de 
idade (Figura 4). Acima dos 20 anos de idade 
ocorreram aproximadamente 114.000 in-
ternações nesse período. A mortalidade por asma 
ainda é considerada baixa, mas apresenta 
tendência de crescimento em alguns países e 
regiões. 
 
As desigualdades regionais de mortalidade por 
asma observadas no Brasil podem estar 
relacionadas às baixas taxas dos recursos in-
marina albuquerque 2 
 
vestidos na saúde, associadas à deficiência de 
atenção de forma sistemática à doença, com 
contraste na qualidade da atenção à saúde nas 
diferentes regiões. 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
A principal característica fisiopatogênica da asma 
é a inflamação brônquica que está presente em 
todos os pacientes com asma, mesmo naqueles 
com início recente, pouco sintomáticos ou 
assintomáticos. 
O processo inflamatório é decorrente da 
interação entre células inflamatórias, mediadores 
e células estruturais das vias aéreas. A mucosa 
brônquica inflamada torna-se hiper-reativa a 
vários estímulos inespecíficos. 
Em mais de 90% das crianças e em cerca de 60% 
dos adultos a asma é alérgica, com resposta 
mediada por imunoglobulina E (IgE), desencade-
ando reações imediatas poucos minutos após a 
exposição ao alérgeno, que se seguem por 
reações tardias, constituindo a resposta 
inflamatória crônica característica da perenida-
de da doença. 
A inflamação promove redução do calibre das 
vias aéreas por edema da mucosa e presença de 
secreção, além de HRB com contração 
exagerada da musculatura brônquica. Esse 
processo é resultado da interação entre fatores 
genéticos, ambientais e adquiridos (obesidade, 
ansiedade etc.) que estimulam e mantêm a 
inflamação brônquica, responsável pelos 
sintomas. 
 
FISIOPATOLOGIA 
A primeira etapa é o processo de sensibilização. 
Os alérgenos inalados, em contato com a mucosa 
do trato respiratório, são capturados pelas células 
dendríticas presentes no epitélio brônquico. Estas 
têm a capacidade de reconhecer, processar e 
apresentar os fragmentos alergênicos aos 
linfócitos T auxiliares, que, por sua vez, vão produzir 
citocinas (Figura 7), sobretudo interleucinas (IL). IL-
3, IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13 e fator estimulante de 
colônia granulócito-macrófago (GM-CSF) carac-
terizam uma resposta predominantemente 
humoral, resultando em proliferação de linfócitos 
do tipo T helper 2 (Th2). 
 
Relembrando: 
A diferenciação entre T helper 1 (Th1) e Th2 se dá 
pela ocorrência de um mecanismo regulatório, 
com participação do gamainterferona (IFN-) − 
produzido pelas células Th1 – que resulta em 
inibição das células Th2, e a IL-4 − produzida pelas 
células Th2 − que inibe as células Th1. Essa 
diferenciação entre Th1 e Th2 depende da IL-12 
produzida pela célula apresentadora de antígeno 
e IL-4 sintetizada pelos mastócitos e linfócitos T CD4 
estimulados pelos antígenos. 
O desequilíbrio do mecanismo de diferenciação 
que favoreça as células Th2 é importante na asma 
alérgica. A inflamação do tipo Th2 é mais 
responsiva ao tratamento com corticosteroides do 
que a Th1, sendo este um dos motivos pelos quais 
os corticoides inalados são a medicação de 
primeira linha no tratamento da asma. 
 
As citocinas produzidas pelos linfócitos T têm como 
principal papel a estimulação da produção de IgE 
pelos linfócitos B, bem como estimular a 
proliferação de mastócitos, ativar e aumentar a 
sobrevida de eosinófilos. Os anticorpos produzidos 
são liberados na circulação e vão se ligar aos 
receptores de alta afinidade nos mastócitos. 
 
 
marina albuquerque 3 
 
 
No momento em que ocorre uma nova exposição 
ao antígeno, este irá se ligar à IgE nos mastócitos, 
que vão liberar mediadores pré-formados, 
abrindo as junções entre as células epiteliais. Esse 
mecanismo permite a entrada de mais antígeno 
na mucosa para ativar mastócitos e eosinófilos, 
que também liberam mediadores. Esses 
mediadores, tanto por via direta como por reflexos 
neuronais, induzem broncoespasmo, aumento da 
permeabilidade vascular, produção de muco e 
recrutamento de células do sangue que também 
secretarão mediadores inflamatórios. Essa reação 
que ocorre minutos após a exposição ao antígeno 
é denominada de fase imediata e é 
caracterizada principalmente por obstrução das 
vias aéreas. O principal fator responsável pela 
obstrução brônquica nessa fase é a contração da 
musculatura lisa das vias aéreas; entretanto, outros 
fatores, como formação de edema e 
hipersecreção demuco também estão 
envolvidos. As principais alterações observadas 
essa fase são decorrentes da ação dos 
leucotrienos. 
 
A fase tardia ocorre horas após a exposição ao 
antígeno e tem início com a chegada dos 
leucócitos que foram recrutados (neutrófilos, 
eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos), 
ocorrendo liberação de mediadores produzidos 
pelos leucócitos, pelo endotélio e por células 
epiteliais. Fatores liberados principalmente pelos 
eosinófilos (proteína básica principal e proteína 
catiônica eosinofílica) também causam dano 
epitelial. 
Em indivíduos sensíveis, a reação pulmonar a 
antígenos pode ser caracterizada por uma 
resposta imediata isolada, tardia isolada ou 
associação de ambas. 
Os asmáticos atópicos apresentam 
broncoconstrição geralmente após 2 horas da 
exposição ao alérgeno (resposta imediata). 
Aproximadamente 60% apresentam uma res-
posta entre 3 e 7 horas depois, caracterizando a 
resposta tardia, que está associada a HRB e 
inflamação eosinofílica das vias aéreas, e a 
obstrução das vias aéreas nessa fase é mais 
prolongada e geralmente mais grave do que a 
que ocorre na resposta imediata. 
Microscopia: 
As células epiteliais e os miofibroblastos, presentes 
abaixo do epitélio, proliferam e consequente-
mente iniciam deposição intersticial de colágeno 
e proteoglicanos na lâmina reticular da 
membrana basal, resultando no espessamento da 
membrana basal e nas lesões irreversíveis que 
podem ser observadas em alguns pacientes com 
asma. Outras alterações observadas incluem 
hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, aumento 
no número de células caliciformes, aumento das 
glândulas submucosas, além de alteração no 
depósito e degradação dos componentes da 
matriz extracelular. Esses componentes alteram a 
arquitetura das vias aéreas e podem resultar no 
remodelamento, contribuindo para as alterações 
irreversíveis da função pulmonar observada em 
alguns pacientes. 
 
Embora as células Th2 sejam a parte central na 
inflamação da asma alérgica, com produção de 
citocinas inflamatórias, principalmente IL-4, IL-5 e 
IL-13, outros tipos de células podem participar da 
inflamação alérgica, incluindo células da 
imunidade inata e adaptativa, células epiteliais, 
células da musculatura lisa e fibroblastos. A 
marina albuquerque 4 
 
perpetuação da inflamação persistindo ao longo 
dos anos pode levar ao remodelamento da 
parede brônquica, com alterações irreversíveis 
como hipertrofia muscular e de glândulas mu-
cosas, fibrose subepitelial e perda de estrutura 
elástica. 
DIAGNÓSTICO 
HISTÓRIA CLÍNICA 
A tríade clássica é formada por dispneia, tosse e 
sibilância. Podem ocorrer outros sintomas, como 
opressão ou desconforto torácico. A 
apresentação clínica da asma é muito variável e 
pode não haver um ou mais desses sintomas. Pelo 
amplo espectro de apresentação clínica e 
gravidade (fenótipos) observado, alguns autores 
consideram a asma como uma síndrome e não 
uma única doença. Na forma clássica os sintomas 
ocorrem de maneira episódica, ou seja, em crises. 
São recorrentes e mais intensos à noite e pela 
manhã. Os sintomas podem melhorar espontâ-
neamente ou com o uso de medicamentos 
(broncodilatadores e/ou corticosteroide). No 
período entre as crises, o paciente pode 
permanecer assintomático ou oligossintomático, 
mas nas formas graves os sintomas geralmente são 
contínuos. 
É comum a identificação de fatores 
desencadeantes, como a exposição a alérgenos 
ambientais (ácaros da poeira domiciliar, animais 
com pelos, baratas, pólen e mofo), infecções virais 
de vias aéreas (resfriados e gripes), exposição a 
irritantes ambientais (poluição, fumaça de tabaco 
etc.) ou ocupacionais (látex, irritantes químicos), 
drogas (ácido acetilsalicílico/anti-inflamatórios 
não hormonais e betabloqueadores), alterações 
climáticas, exercícios, fatores emocionais (estados 
de ansiedade) e outros. 
EXAME FÍSICO 
Durante a fase assintomática, o exame físico pode 
ser normal. Manifestações alérgicas, comuns em 
indivíduos atópicos, como dermatite, obstrução 
nasal/rinorreia, prega nasal rinítica (típicas de 
rinite) ou conjuntivite podem ser observadas. Na 
presença de obstrução ao fluxo aéreo, o principal 
achado é a sibilância difusa. Pode ocorrer ta-
quipneia e taquicardia. Outros achados, 
geralmente relacionados ao maior grau de 
obstrução brônquica são: ansiedade, sudorese, 
tiragem intercostal e supraesternal, inquietação e 
pulso paradoxal. Durante uma exacerbação 
grave podemos presenciar o “tórax silencioso” em 
razão da intensa redução do fluxo de ar que 
ocorre na presença de obstrução brônquica 
grave. Essa condição representa iminência de 
parada respiratória e pode estar acompanhada 
de hipoxemia, cianose e rebaixamento da 
consciência. 
QUESTIONÁRIO DIAGNÓSTICO 
 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Espirometria 
O diagnóstico da asma é principalmente clínico e 
na maioria dos casos confirmado pela 
espirometria (método de escolha para avaliar a 
presença de obstrução ao fluxo aéreo). A 
caracterização de obstrução ao fluxo aéreo é 
feita pela redução desproporcional do volume 
expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1) em 
relação à capacidade vital forçada (CVF), 
observando-se VEF1 abaixo de 80% do predito e a 
relação VEF1/CVF menor que 0,70. A 
reversibilidade, ou resposta após o uso de 
broncodilatador, é documentada pelo aumento 
do VEF1 maior ou igual a 12% e maior ou igual a 
200 mL. A presença de obstrução ao fluxo aéreo e 
a sua reversibilidade é compatível com asma. A 
espirometria pode ser normal no período entre as 
crises e a ausência de resposta ao broncodila-
tador pode ser transitória ou negativa em 
pacientes em uso dessa classe de medicação, 
sendo aconselhável a repetição do teste. A capa-
cidade vital forçada geralmente está normal; 
entretanto, pode estar reduzida em pacientes 
com obstrução de maior gravidade ou que 
apresentem um distúrbio restritivo associado. 
Outro aspecto importante que deve ser ressaltado 
é presença de obstrução persistente ou fixa 
(VEF/CVF < 0,7 e/ou VEF1 < 80%) em pacientes 
com doença grave. 
A espirometria tem indicação no diagnóstico, na 
avaliação da gravidade, no acompanhamento e 
na resposta ao tratamento. 
marina albuquerque 5 
 
Medidas do pico de fluxo expiratório (PFE) 
(peakflow) 
O PFE apresenta uma correlação razoável com o 
VEF1, embora a medida seja menos sensível 
quando comparada à espirometria no 
diagnóstico de obstrução ao fluxo aéreo. A 
medida é feita em equipamentos portáteis, que 
registram o fluxo (litros/minuto). O PFE avalia 
grandes vias aéreas, é esforço-dependente, pode 
produzir medidas de má qualidade e seus valores 
variam entre os diversos aparelhos que existem no 
mercado. A medida da variação diurna do PFE é 
uma forma mais simples, quando comparada à 
espirometria, para diagnosticar a limitação ao 
fluxo aéreo na asma; entretanto, é menos 
acurada. Pode ser importante nos locais em que a 
espirometria não está disponível, auxiliando no 
diagnóstico e na monitorização da asma. O ideal 
é que a comparação de medidas seja realizada 
com dados prévios do próprio paciente, 
coletados nas melhores condições dele e ideal-
mente com o seu próprio medidor. 
Aumento de 60 L/min ou ≥ 20% do PEF, após uso 
de broncodilatador, ou uma variação diurna 
superior a 20% (ou maior que 10% em leituras duas 
vezes por dia) são considerados positivos e 
sugerem o diagnóstico de asma. 
Teste de broncoprovocação (TBP) 
Empregado para documentar a presença de 
hiperresponsividade (HR) das vias aéreas. A HR 
representa a sensibilidade ou a facilidade com 
que as vias aéreas reagem a estímulos externos, 
podendo causar sintomas relacionados à asma. 
Indicado para pacientes com suspeita clínica de 
asma e que apresentam espirometria normal e 
ausência de reversibilidade ao broncodilatador, 
podendo auxiliar na confirmaçãodo diagnóstico 
de asma. Os resultados são expressos em 
concentração ou dose da substância na qual 
ocorre queda ≥ a 20% do VEF1 basal. Para a 
realização do TBP utilizam-se substâncias 
broncoconstritoras. A broncoprovocação inespe-
cífica pode ser direta ou indireta. A bronco-
provocação inespecífica direta utiliza substâncias 
como metacolina ou histamina, que atuam nos 
receptores específicos do músculo liso das vias 
aéreas e apresentam alta sensibilidade para o 
diagnóstico. A broncoprovocação inespecífica 
indireta utiliza substâncias como adenosina, 
solução salina hipertônica, exercício físico, manitol 
ou hiperventilação voluntária eucápnica que 
promovem liberação de mediadores endógenos 
pré-formados (histamina, prostaglandinas, 
leucotrienos), promovendo contração da 
musculatura lisa das vias aéreas. Os TBPs são 
importantes para a decisão diagnóstica, 
especialmente nos casos com manifestações de 
tosse crônica ou dispneia, com espirometria 
normal, uma vez que apresentam alta 
sensibilidade e elevado valor preditivo negativo 
(VPN). Assim sendo, um TBP com resultado ne-
gativo, em indivíduos sintomáticos, exclui o 
diagnóstico de asma como causa desses 
sintomas. 
A HR das vias aéreas não é exclusiva da asma, 
podendo ser positiva em outras doenças obs-
trutivas e em presença de rinite. 
Avaliação da etiologia alérgica 
A presença de alergia aumenta a probabilidade 
do diagnóstico de asma, auxiliando na 
identificação dos fatores etiológicos que 
desencadeiam o processo inflamatório das vias 
aéreas e causam sintomas na asma alérgica. A 
documentação de exposição a alérgenos 
relacionados com a asma pode ser identificada 
durante a anamnese e a confirmação é realizada 
por meio de provas in vivo (testes cutâneos) ou in 
vitro (determinação da concentração sanguínea 
de IgE específica). A IgE total sérica aumentada 
sugere a etiologia alérgica que pode ser 
confirmada pelas IgEs específicas elevadas (p. ex., 
para ácaro, mofo, epitélio animal). A técnica mais 
utilizada para realizar os testes cutâneos é a de 
puntura (prick test), a qual pode ser complemen-
tada pelo teste intradérmico em situações 
específicas. Os testes cutâneos são preferíveis aos 
exames sanguíneos por serem mais simples e de 
menor custo, além de demonstrarem a 
sensibilização ao paciente, aumentando a 
adesão ao tratamento. No nosso meio predomina 
a sensibilização a alérgenos inaláveis, sendo os 
mais frequentes os ácaros (Dermatophagoides 
pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia 
tropicalis). 
A broncoprovocação específica, que consiste na 
administração de aeroalérgenos por via inalatória, 
também pode ser realizada. O exame não é 
utilizado na prática clínica, sendo reservado para 
investigação de casos complexos em centros de 
referência e para pesquisas. 
Radiografia de tórax 
A asma por si só não promove alterações 
radiológicas importantes e no período entre as 
crises o exame é geralmente normal, podendo 
logo de início excluir uma série de doenças com 
sintomas semelhantes à asma. Durante 
exacerbações e nos quadros mais graves pode 
eventualmente apresentar os sinais clássicos de 
hiperinsuflação pulmonar. A importância da 
radiografia de tórax na asma é excluir outras 
patologias associadas. Durante as exacerbações 
graves sua indicação remete a avaliação de 
complicações como pneumotórax, pneumome-
diastino, pneumonia e atelectasia. 
Tomografia computadorizada de tórax 
A TC de tórax de alta resolução (TCAR) permite a 
visualização das vias aéreas e do parênquima 
pulmonar com maior detalhe do que a tomografia 
marina albuquerque 6 
 
convencional e a radiografia do tórax. O exame 
está indicado em casos de asma grave ou de 
difícil controle. As alterações mais observadas na 
TCAR de pacientes com asma grave são: 
espessamento brônquico (100%), aprisionamento 
aéreo nas imagens em expiração (87%), 
diminuição da atenuação do parênquima na 
inspiração (60%) e o estreitamento da luz 
brônquica (40%). Uma vantagem adicional da 
realização da TCAR é a exclusão de outras doen-
ças, como bronquiectasias, enfisema, bronquiolite 
obliterante e aspergilose broncopulmonar 
alérgica (ABPA); no entanto, a asma grave pode 
ser indistinguível da bronquiolite obliterante. 
Em pacientes com asma grave, sem indicação 
específica para realização de tomografia para 
investigação diagnóstica, recomenda-se a 
realização de TCAR somente nos casos em que 
haja apresentação atípica da doença, como 
exemplo, em pacientes com hipersecreção, de-
clínio rápido de função pulmonar, redução da 
difusão do monóxido de carbono e ausência de 
atopia em crianças com asma de difícil controle. 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS 
 
 
Doenças que causam obstrução alta das vias 
aéreas (tumor, corpo estranho, estenose), que 
levam à dispneia (ICC, obesidade, deformidade 
da caixa torácica, ansiedade, miopatia) e outras 
doenças pulmonares obstrutivas ou supurativas 
(DPOC, bronquiolite, bronquiectasia, fibrose 
cística) são os principais diagnósticos diferenciais. 
Doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): tem 
característica de evolução insidiosa. A dispneia 
evolui de forma mais grave e progressiva e a 
maioria dos indivíduos tem histórico de tabagismo 
e/ou exposição à queima de biomassa. Dados 
clínicos e antecedentes podem auxiliar no 
diagnóstico diferencial entre ambas. 
 
Infecções virais e bacterianas: podem induzir HRB 
por semanas a meses, especialmente após uma 
infecção de via aérea inferior. As crianças podem 
apresentar sibilância durante infecção viral res-
piratória, sem necessariamente evoluírem para um 
quadro de asma posteriormente. Alguns pacientes 
não são atópicos e geralmente só apresentam 
sibilos na vigência de infecção respiratória 
durante os 3 primeiros anos de vida (sibilantes 
transitórios). Não têm antecedentes pessoais de 
doença atópica, não apresentam sensibilização 
alérgica ou dermatite atópica associada nem 
história familiar de asma. A infecção bacteriana 
da via aérea inferior pode aumentar a HRB e a 
inflamação brônquica em pacientes com asma 
estabelecida. 
Bronquiolite viral aguda (BVA): as infecções virais 
pelo vírus sincicial respiratório (VSR) e por outros 
(influenza, rinovírus, parainfluenza e adenovírus), 
em lactentes, podem causar inflamação aguda 
dos bronquíolos terminais. Os sintomas e sinais 
iniciais são de comprometimento de vias aéreas 
superiores e, após alguns dias, refletem o aco-
metimento das vias aéreas inferiores, com 
dispneia, tosse, sibilos e crepitações à ausculta. 
Pode ocorrer cianose e apneia. A radiografia de 
tórax pode mostrar hiperinsuflação pulmonar, 
marina albuquerque 7 
 
espessamento peribrônquico, opacificações 
segmentares e atelectasias. A resposta aos beta-
agonistas e corticoides é variável. O efeito dos 
corticoides é geralmente muito inferior se 
comparado às crises de asma e seu uso é 
controverso nos casos leves. 
COMORBIDADES E SITUAÇÕES ESPECIAIS 
Um dos fatores de piora ou comorbidade mais fre-
quentemente associados à asma é a rinite perene. 
Um estudo com pacientes do ambulatório do HC 
FMUSP demonstrou que o tratamento da rinite é 
tão importante quanto o da asma para o controle 
desta, de forma que as duas patologias são lados 
diferentes da mesma “cerca inflamatória” (como 
duas partes da mesma entidade), de modo que o 
tratamento de rinite é parte integrante do manejo 
dos pacientes com asma. 
A sinusite crônica, com ou sem polipose, pode ser 
um dos fatores associados à gravidade da asma 
ou à dificuldade para controle. A nasofibroscopia 
e a tomografia computadorizada dos seios da 
face podem ser empregadas para avaliação. A 
eventual manipulação cirúrgica dos seios 
paranasais deve ser levada em consideração em 
asmáticos, indicada principalmente nos que não 
se controlam com medicação otimizada. 
A doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)aparece muitas vezes associada à asma, 
influenciando no seu controle. A prevalência de 
DRGE em asmáticos é alta (possivelmente porque 
ambas são muito prevalentes). Até o momento 
não se conseguiu demonstrar relação de causa e 
consequência entre a DRGE e a asma. De 
maneira geral, asmáticos sintomáticos apesar de 
medicação adequada e portadores de sintomas 
e/ou sinais de DRGE devem ser tratados com 
doses altas de IBP por 12 a 16 semanas. 
A obesidade é uma comorbidade bastante 
prevalente em asmáticos, especialmente os com 
doença mais grave e maior dificuldade de 
controle. O emagrecimento de asmáticos obesos 
demonstra melhora clínica e da qualidade de 
vida. 
A prevalência de ansiedade e depressão em 
asmáticos é estimada em 30 e 9%, 
respectivamente. Os pacientes com problemas 
psíquicos usam doses mais elevadas de 
corticosteroides inalados e têm pior qualidade de 
vida relacionada à saúde. 
Asmáticos tabagistas têm pior controle da asma 
por provável aumento da permeabilidade da 
mucosa respiratória e diminuição da enzima 
histona-acetilase, mecanismos que interferem 
direta e indiretamente na ação anti-inflamatória 
dos corticosteroides. Avaliar se o paciente é 
fumante (ativo ou passivo) ou não, no momento 
da consulta ambulatorial, é um desafio. Conhecer 
a prevalência de tabagismo entre os asmáticos é 
fundamental para a estratégia terapêutica e o 
prognóstico. A prevalência de tabagismo em 
pacientes do HCFMUSP foi de 20%, sendo 3% 
tabagistas ativos e 17% passivos e 33% eram ex-
fumantes. 
A entidade atualmente denominada de síndrome 
de sobreposição (overlap syndrome − ACOS) 
ganhou espaço por conta da dificuldade que por 
vezes ocorre para distinguir a asma da DPOC, 
particularmente em tabagistas e idosos. 
Há também a asma ocupacional, que, apesar de 
corresponder a uma pequena parte dos 
asmáticos (5 a 10%), está associada a alta mor-
bidade. Indivíduos doentes que não melhoram 
com o afastamento de seus locais de trabalho 
podem evoluir com uma forma grave de asma, 
frequentemente dependente de corticosteroides 
orais e/ou altas doses de corticosteroides inalados. 
História clínica detalhada, principalmente em 
pacientes com início tardio da doença, pode 
ajudar a identificar esse tipo de asma. 
CLASSIFICAÇÃO 
DE ACORDO COM A GRAVIDADE DA ASMA 
ANTES DO INÍCIO DO TRATAMENTO 
Quanto à gravidade, a asma pode ser 
classificada em quatro tipos: intermitente, 
persistente leve, persistente moderada e 
persistente grave. 
 
A classificação quanto à gravidade deve ser 
realizada antes do início da terapêutica (em 
marina albuquerque 8 
 
 
pacientes virgens de tratamento) e tem 
importância no momento de se tomar decisões 
em relação à terapia inicial a ser instituída. A 
terapia da asma envolve uma abordagem 
gradual, na qual o nível do tratamento aumenta 
com a gravidade da doença. 
É importante a realização de avaliação periódica 
do paciente com asma e relevante o 
estabelecimento do tratamento de manutenção 
ao longo do tempo de acordo com o nível de 
controle. Assim, para os pacientes que já estão em 
tratamento de manutenção, a classificação deve 
ser realizada com enfoque no controle da 
doença. 
DE ACORDO COM OS NÍVEIS DE CONTROLE 
DA ASMA DURANTE O TRATAMENTO 
O objetivo do manejo da asma é atingir e manter 
o controle da doença. A análise do controle 
avalia a extensão com a qual as manifestações 
da asma são suprimidas, espontaneamente ou 
pelo tratamento. Compreende dois domínios 
distintos: o controle das limitações clínicas atuais e 
a redução dos riscos futuros. 
 
A avaliação do controle com enfoque nas 
limitações atuais deve ser realizada em relação às 
 
últimas quatro semanas. Inclui verificação dos 
sintomas, da necessidade de medicação de 
alívio, da limitação de atividades físicas e da 
intensidade da limitação ao fluxo aéreo. A análise 
desses parâmetros nos pacientes em tratamento 
permite a classificação da asma em três grupos 
distintos: asma controlada, asma parcialmente 
controlada e asma não controlada (Quadro 5). A 
prevenção de riscos futuros inclui reduzir a 
instabilidade da asma, prevenir ocorrência de 
exacerbação e a queda acelerada da função 
pulmonar, além de prevenir os efeitos adversos do 
tratamento. 
INSTRUMENTOS AVALIATIVOS DO CONTROLE 
DA ASMA 
Os mais utilizados são o Questionário de Controle 
da Asma – ACQ (Asthma Control Questionnaire) e 
o Teste de Controle da Asma − ACT (Asthma 
Control Test). 
O ACQ foi desenvolvido para avaliar o controle da 
asma na semana anterior a da sua aplicação e 
inclui a avaliação pulmonar funcional. Consiste de 
sete questões com alternativas que variam de 0 a 
6 pontos (0 = bem controlada e 6 = mal 
controlada). O escore final refere-se à média das 
sete respostas. Estudos apresentam dois pontos de 
corte para discriminar, com segurança, a asma 
controlada da não controlada (escores ≤ 0,75 e ≥ 
1,5, respectivamente). Uma variação ≥ 0,5 pontos 
é considerada clinicamente significativa. Existe 
validação do ACQ para uso no Brasil com boa 
capacidade de discriminar asma não controlada 
em pacientes ambulatoriais. 
 
 
marina albuquerque 9 
 
FENÓTIPOS DE ASMA 
A asma é uma doença heterogênea, tanto no 
que tange às suas manifestações, como em 
relação à resposta ao tratamento. Essa 
heterogeneidade é reconhecida como fenótipos. 
Relembrando: 
O espectro de apresentação de uma doença 
pode consistir em múltiplos fenótipos. Os fenótipos 
são características resultantes da interação entre 
fatores genéticos do indivíduo e o meio ambiente. 
Diferentes fenótipos são descritos com base nas 
características clínicas dos pacientes, como 
atopia, idade de início da doença, duração da 
asma e comorbidades. 
A asma grave não controlada é agrupada em 
quatro possíveis fenótipos, por meio da 
classificação hierárquica arbitrária de 
características alérgica, clínica, inflamatória e 
funcional: 
A: atópico; NA: não atópico; E: asma de início 
precoce; l: asma de início tardio; EOS: eosinofilia 
escarro-positiva; NEOS: eosinofilia escarro-
negativa; P: limitação persistente ao fluxo aéreo. 
 
TRATAMENTO 
O manejo da asma deve incluir um plano de ação 
com abordagem da relação médico-paciente, 
identificação e controle dos fatores de risco e 
tratamento para manutenção do controle da 
asma. Também faz parte dele orientações 
objetivas para um plano de automanejo da 
doença, que incluem, entre outras: 
-Treinamento do uso adequado de dispositivos 
para inalação 
-Diferenciação entre medicação de alívio 
(bronco-dilatadores), preventiva ou de controle 
da doença (anti-inflamatórios) e para tratamento 
das exacerbações. 
-Reconhecimento de sinais precoces de 
gravidade das crises. 
-Treinamento dos pacientes e familiares. 
Apesar de não haver cura para a asma, os 
principais objetivos do tratamento incluem: obter 
e manter o controle clínico, atingir valores de 
função pulmonar o mais próximo do normal, 
manter atividade de vida diária normal, incluindo 
a possibilidade de executar exercícios físicos, 
prevenir exacerbações, evitar efeitos adversos das 
medicações e prevenir mortalidade. A educação 
sobre a doença, associada ao tratamento 
farmacológico, é fundamental no manejo da 
asma. É importante identificar e reduzir a 
exposição a alérgenos e irritantes, controlar os 
fatores capazes de intensificar os sintomas ou 
precipitar exacerbações, e assegurar a utilização 
correta dos medicamentos. 
ADESÃO AO TRATAMENTO, EDUCAÇÃO EM 
ASMA E USO DE INALADORES 
A adesão ao tratamento representa um desafio 
no manejo da asma. Apesar da disponibilidade de 
medicação efetiva para controle da asma, a 
adesão ao tratamento inalado ainda é muita 
baixa. No Brasil, dados apontam que somente 52% 
dos asmáticos moderado-graves utilizavam a 
medicação prescrita da forma adequada. 
A educação, associada ao tratamentofarmacológico, deve fazer parte do manejo da 
asma em qualquer idade. 
 
ETAPAS DO TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
O tratamento é dividido em cinco etapas (Figura 
20), e cada paciente deve ser alocado para uma 
dessas etapas de acordo com o tratamento atual 
e o seu nível de controle (Quadro 5). O tratamento 
será ajustado de forma dinâmica, na 
dependência dos resultados alcançados. Nesse 
contexto, é necessário promover educação sobre 
a doença e orientação quanto ao controle 
ambiental em todas as etapas. 
Etapa 1: medicação de resgate para o alívio dos 
sintomas 
Na etapa 1, o tratamento medicamentoso baseia-
se apenas na utilização de medicação de resgate 
para alívio dos sintomas. Está indicado para 
pacientes que têm sintomas ocasionais, duas 
vezes ou menos por semana e de curta duração. 
marina albuquerque 10 
 
BD = broncodilatadores (medicação de alívio) 
CI = corticoide inalado (medicação de controle) 
LABA = B2-agonista inalado de ação prolongada 
(medicação de controle) 
Para a maioria dos pacientes nessa etapa, utiliza-
se um B2-agonista de início rápido de ação (sal-
butamol, fenoterol ou formoterol). Como 
alternativas estão anticolinérgico inalatório, B2-
agonista oral ou teofilina oral, e os medicamentos 
orais têm um início de ação mais lento e um maior 
risco de efeitos adversos. 
Etapa 2: medicação de alívio + 1 medicamento de 
controle 
Na etapa 2, a primeira escolha são os corticoides 
inalados em doses baixas. Para pacientes que não 
conseguem utilizar a via inalatória ou que têm 
efeitos adversos intoleráveis com o uso de 
corticoide inalado, a alternativa são os 
antileucotrienos. 
Etapa 3: medicação de alívio + 1 ou 2 
medicamentos de controle 
Na etapa 3, a primeira escolha é a associação de 
um corticoide inalado (CI) em doses baixas a um 
B2-agonista inalado de ação prolongada (LABA). 
Um B2-agonista de início rápido de ação é 
utilizado para o alívio de sintomas, quando 
necessário. Aumentar a dose do corticoide 
inalado pode ser alternativa à associação de um 
B2-agonista de ação prolongada. Outras opções 
são a adição de um antileucotrieno ao corticoide 
inalado em doses baixas ou a adição de teofilina, 
nessa ordem 
Etapa 4: medicação de alívio mais dois ou mais 
medicamentos de controle 
Na etapa 4, o tratamento deve ser conduzido por 
um médico especialista no tratamento da asma, 
sempre que possível. A principal opção é a 
associação de corticoide inalado em doses 
médias ou altas a um B2-agonista de ação 
prolongada. As alternativas são adicionar um anti-
leucotrieno ou teofilina à associação descrita. 
Etapa 5: medicação de alívio mais medicação de 
controle adicional 
Na etapa 5, a principal opção é adicionar 
corticoide oral às outras medicações de controle 
que já estão sendo utilizadas, sempre 
considerando os efeitos adversos potencialmente 
graves dessa classe de medicamentos. 
Esse esquema somente deve ser empregado para 
pacientes com asma não controlada na etapa 4, 
que apresentam manutenção de limitação de 
suas atividades de vida diária e exacerbações 
frequentes (desde que tenham adesão ao 
tratamento questionada e verificada). 
A dose do corticoide oral deve ser a menor 
possível para manter o controle da doença e os 
potenciais efeitos adversos esclarecidos e 
discutidos com o paciente. A adição de anti-IgE 
para pacientes atópicos é uma alternativa ao 
corticoide oral nessa etapa do tratamento, com o 
objetivo de melhorar o controle da asma e reduzir 
o risco de exacerbações. 
A última atualização da GINA em 2015 
recomenda a adição de anticolinérgico de longa 
ação (brometo de tiotrópio) como uma opção 
marina albuquerque 11 
 
 
alternativa para medicação de controle, nas 
etapas 4 e 5, para pacientes exacerbadores. 
PECULIARIDADES DO TRATAMENTO 
Em pacientes que irão iniciar o tratamento, deve-
-se fazê-lo na etapa 2 ou, se o paciente estiver 
muito sintomático, iniciar pela etapa 3. 
Independentemente da etapa de tratamento, 
medicação de resgate deve ser prescrita para o 
alívio dos sintomas conforme a necessidade. 
Em crianças menores de 5 anos de idade, não é 
recomendado o uso de B2-agonista de ação 
prolongada, porque os efeitos colaterais ainda 
não estão adequadamente estudados nessa 
faixa etária. 
Pacientes com asma moderada ou grave devem 
receber vacinação contra influenza anualmente. 
As vacinas são seguras tanto para adultos como 
para crianças. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referência: Martins, M.D. A.; Carrilho, F. J.; Alves, 
V.A. F.; Castilho, E. Clínica Médica, Volume 2: 
Doenças Cardiovasculares, Doenças 
Respiratórias, Emergências e Terapia Intensiva. 
Editora Manole, 2016. 9788520447727. Disponível 
em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/ 
books/9788520447727/. Acesso em: 2021 ago. 17.