Cirurgias do sistema biliar e extra hepático

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CIRURGIAS DO SISTEMA BILIAR E EXTRA HEPATICO
Vesícula biliar fica na face visceral do fígado.
A vesícula biliar fica inserida/presa por aderências de tecido conjuntivo nas impressões do fígado, entre os lobos.
DOENÇAS CIRURGICAS DO TRATO BILIAR
· Obstrução extraluminal:
Obstrui de fora para dentro.
Pode ocorrer devido pancreatite (entope ducto biliar comum), neoplasia (pancreática, hepática, pilórica ou duodenal), ruptura diafragmática.
· Obstrução intraluminal:
Mais comum. É quando entope o fluxo.
As principais causas em cães são a mucocele da vesícula biliar (é uma hiperplasia do epitélio interno da vesícula, bile é produzida de forma espessa, é a mais comum); cálculos (colelitíse e coledocolitíase, mais raro).
Já nos gatos é por conta do Platynosomum sp. (com tratamento tende a resolver); colecistolitíase e mucocele (mais raros); neoplasia (comum).
· Investigação cirúrgica de doenças do trato biliar:
Muitas vezes o paciente vem sem sinal clinico (principalmente cão), mas acabamos identificando mucocele da vesícula biliar.
Quadros de:
- Platynosomum sp.: O perfil hepático melhora com o tratamento clínico. Fosfatase alcalina é o primeiro que se altera. ALT pode vir a alterar.
- Pancreatite: Quase sempre está presente, mas se não houver alterações de imagem na vesícula, são ditas apenas como pancreatite. Melhoram com o tratamento clinico.
- Neoplasia (pancreática, hepática, pilórica ou duodenal): Correção da neoplasia tende a melhorar o quadro.
- Ruptura do diafragma: Correção da ruptura tende a melhorar o quadro.
Diagnóstico específico:
- Obstrução extraluminal: Pancreatite isolada (amilase/lipase específica alterada sem alteração em vesícula ou trato biliar); neoplasia (pancreática, hepática, pilórica ou duodenal) diagnosticar por imagem, faz biopsia e remove; ruptura diafragmática (usar RX ou US, se consegue visualizar o fígado herniado/deslocado para a cavidade torácica).
- Obstrução intraluminal: Mucocele da vesícula biliar (o diagnostico ouro é por US); cálculos se usa US ou RX; platynosomum sp. se faz exame de fezes; neoplasia se faz US.
Mucocele da vesícula biliar:
É uma doença especifica de cães, que pode ser identificada em fases subclínicas.
Basta a bile estar parada para diagnosticar com isso (estase), não precisa chegar até o padrão kiwi.
Para tratar os colélitos/colédocos é melhor a remoção da vesícula biliar (VB) ou criar uma fistula da vesícula no duodeno (colecistectomia x colecistoduodenostomia):
- Necessário avaliar a patência do fluxo biliar confirmado por US ou in vivo. Se conseguir confirmar por US pode fazer colecistectomia por vídeo ou aberta. Se a patencia não for confirmada por US tem que fazer colecistectomia aberta, apenas se o fluxo biliar for confirmado por via normograda ou retrograda.
A concentração de bilirrubina no pos operatório aumenta 40% quando a VB é sondada por via normograda do que quando não é sondada.
Na obstrução intraliminal com entupimento do ducto biliar, se não tiver certeza por US, se sondar e ficar na dúvida ou não passar, fazer a fístula. Isso para situações de mucocele da VB ou colelitíse e coledocolitíase.
Indicações cirúrgicas de doenças do trato biliar:
- Cirurgias de média a alta complexidade:
Maior taxa de sucesso quando a cirurgia é feita por alguém experiente.
A técnica é celiotomia pré-umbilical combinada ou não com laparotomia atrás da ultima costela (incisão de meia seta).
Na obstrução intraluminal restrita a VB se faz colecistectomia, se tiver obstrução do ducto se faz a fistula.
COLECISTECTOMIA
Remoção da VB. 
Pode fazer por vídeo se tiver o aparato.
Para fazer tem que soltar as aderências da VB, uso da pinça Allis. Após soltar das inserções hepáticas se faz a canulagem e ver se desobstruiu. Colocar duas ligaduras com seda ou nylon inabsorvível. 
Mesmo fazendo isso e vendo que está obstruído se opta pela colecistoduodenostomia.
COLECISTODUODENOSTOMIA
Libera a vesícula biliar e alinha ela com alça intestinal/jejunal. Fazer duodenotomia e colecistotomia e criar uma fistula com suturas.
Uso preferencialmente de fios monofilamentares, sutura interna com fio mono absorvível PDS e a externa com fio mono inabsorvivel tipo Nylon.
MONITORAÇÃO PÓS OPERATÓRIA DA COLECISTECTOMIA OU COLECISTODUODENOSTOMIA BASEADO EM PATOLOGIA CLÍNICA:
- Perfil hepático: FA, ALT, GGT, Bilirrubinas antes e após a cirurgia. Pacientes assintomáticos (aqueles em que se acha a VB com alguma alteração e opera sem ter sinais clínicos, de caráter eletivo) antes da cirurgia tem exames inalterados. Após a cirurgia tem exames levemente aumentados, leva mais de 7 dias para normalizar.
- Pacientes com sintomas de leve a moderado: Antes da cirurgia tem todo o perfil hepático alterado. Após a cirurgia tem redução significativa dos valores, leva mais de 7 dias para normalizar. São operados de forma urgencial menor.
- Pacientes com sintomas severos: Todo perfil hepático alterado antes e após cirurgia.
PROGNOSTICO PÓS OPERATÓRIO DA COLECISTECTOMIA OU COLECISTODUODENOSTOMIA BASEADO NA CONCENTRAÇÃO DE LEPTINA:
- Leptina antes e após a cirurgia: 
Em pacientes assintomáticos e com leves alterações no perfil hepático decresce significativamente após a cirurgia.
Em pacientes com sintomas severos e todo perfil hepático alterado não se altera após a cirurgia.
É o melhor marcador bioquímico para se usar no pós-operatório.
DIAGNOSTICO DE TRAUMA DO TRATO BILIAR E DO FÍGADO E MONITORAÇÃO PÓS OPERATÓRIA DE CIRURGIAS:
- Trauma e cirurgia com deiscência de ligaduras cursam com hemoperitôneo. Haverá sangue na cavidade, no pós op. se observa hipovolemia, conteúdo de ascite sanguinolenta. Ruptura hepática ou do baço = do baço so sai sangue, do fígado sai bile e sangue.
- Ultrassom e RX podem ser de pouca valia, pois so indicam se é efusão peritoneal sanguinolenta. Tem que diferenciar se é hemoperitôneo esplênico, uroabdome, ascite, quilo, PIF ou peritonite biliar.
- Dosagem de bilirrubina: Se a concentração de bilirrubina do fluido abdominal for 2x maior que do sangue, é diagnostico de peritonite biliar. Entretanto, se tem contaminação ou não, deve-se dosar glicose do fluido abdominal e do sangue. Glicose do sangue x Glicose do fluido = se tiver 20mg/DL maior no sangue é peritonite séptica.
OQUE FAZER NESSES CASOS:
Ruptura do trato biliar:
- Peritonite por ruptura do ducto biliar comum: colecistoduodenostomia é o mais indicado. Se a parede da VB estiver inviável tem que tirar, e esperar que a comunicação entre o ducto cístico e biliar estiver boa. Já se tiver viável, fazer a comunicação dela direto com o duodeno.
- Peritonite por ruptura da vesícula biliar: colecistectomia (colecistite necrosante).
Vesícula biliar necrótica e ducto biliar obstruído:
- Fazer coledocotomia e colocação de Stent (se não estenosa).
CIRURGIAS DO FÍGADO
Ao se retirar o lobo quadrado e medial direito se estará tirando 28% do fígado, ao tirar o lobo lateral esquerdo estará tirando 44% do fígado.
· Cirurgias do lobo hepático:
Indicações:
- Biópsia percutânea guiada por US. Diagnóstico específico da lesão. Agulha tru-cut. Tem pobre valor diagnostico (apenas 48-51% dos casos dá diagnostico). 
- Biópsia cirúrgica (mais indicada). Diagnóstico específico da lesão in situ. Pode ser por guilhotina ou punch + esponja de fibrina.
- Lobectomia parcial, no caso de neoformação, abcesso focal, trauma. Impossibilidades de se acessar o hilo hepático.
- Lobectomia total (máximo de 2 lobos), por neoplasia difusa em um lobo, torção de lobo hepático, trauma.
*A maior parte das lobectomias são feitas por conta de neoplasias e quando ocorre trauma automobilistimo em que o sangramento não melhora na monitoração da internação (se procede celiotomia exploratória e remove o lobo).
· Lobectomia parcial:
Pode ou não fazer esqueletonização (deixar a vista a comunicação intra-hepática de ductos hepáticos e vasos) + ligar com hemoclip ou com sutura. Ou pode fazer esqueletonização + grampeador toracoabdominal (animais médio e grande cartucho de 3.5mm, animais menores cartucho de 1.5mm). Porções finas não precisa esqueletonizar.
Não precisaesqueletonizar: Quando usar pinça bipolar inteligente (Ligasure), pois o próprio ato de pinçar já rompe e encontra o que se vai pinçar e cauterizar; quando fizer nó corrediço (laçada pronta); e quando usar bisturi ultrassônico (Ultracision Harmonic Scalpel).
· Lobectomia parcial e total:
O controle da hemorragia é ponto chave nas lobectomias (é muito bem-vindo as pinças bipolares inteligentes, grampeadores e clips).
Não há como aproximar bordos da capsula com suturas (como feito na esplenectomia parcial).
Sempre considerar métodos auxiliares de hemostasia (pinça bipolar, esponja de fibrina).
Aplicação do método da guilhotina – podemos armar o laço pré formado ou adquirir o laço que já vem pronto que é o Surgitie (aperta, esqueletoniza e quando se puxa ele corta). O ideal é que se coloque até três ligaduras, ele mesmo guilhotina o fio, é um método eficiente, causa bastante hemostasia. Fazer 2 a 3 laçadas pré confeccionadas. Animais de grande por se usa fio nº 5 (não é 5-0 não), médio porte nº 4 a 3 e em gato fio nº 2.
Qual o melhor método para hepatectomia parcial: 
- Relativamente a perda de sangue: O ligasure é igual ao surgitie/nó corrediço, que é igual ao bisturi ultrassônico. Os nós corrediços também funcionam muito bem, ate melhor que grampo e hemoclip. Hemoclip é o que menos funciona. Combinação hemoclip + pinça bipolar = funciona bem.
- Relativamente ao tempo cirúrgico: 
O mais ideal é o bisturi ultrassonico, que é mais fácil de fazer. Em segunda opção tem o ligasure que é rápido. O surgitie/nó corrediço demora um pouco, mas não demora tanto. Em sequência tem o grampo e por último o hemoclip.
· Lobectomia total:
São feitas no hilo.
Tem alguns lobos que são muito difíceis de tirar porque se dá de “cara” com a veia porta.
Considerações anatômicas e cirurgias:
- Cirurgias de média e elevada complexidade:
 - Lobos do lado esquerdo (medial e lateral) tem boa separação do hilo e é fácil de achar esse hilo e ligar direto nele (com Ligasure, hemoclip ou Surgitie);
 - Lobos lateral direito e caudado dissecção tem que ser cuidadosa ao redor da veia cava caudal (é bem difícil);
 - Pode se ligar os vasos do hilo (ligaduras, hemoclip, grampos, pinças bipolares sendo com este último o lado direito é mais difícil porque combina lobectomia total e parcial ao mesmo tempo).
Pós-operatório e considerações especiais em hepatectomias e cirurgias biliares:
- Não há como evitar trauma e consequente peritonite biliar se o cão for atropelado, isso é uma emergência;
- Sugerir operar fígado e vesícula biliar de forma eletiva (achados acidentais de imagem ainda sem sinais e com alterações laboratoriais leves - subclínico), urgencial menor (leve alteração de sinais e exames laboratoriais) ou emergencial (não deixar chegar nesse ponto. Mas seria no caso de disfunção hepática com repercussão clínica grave, ruptura de vesícula biliar devido a necrose causada por cálculo ou ruptura traumática do parênquima hepático por trauma).
- Considerar transfusão prévia e pós-operatório em lobectomias. Pacientes com perfil hepático alterado, hematócrito baixo e com perda de sangue no trans-operatório são os que mais vem a óbito.
- Manter internado até normalizar leptina. Perfil hepático não melhora antes dos 7 dias nos casos eletivos, mas pode dar alta se ele não tiver vomito depois das 24 horas, é o que geralmente acontece.
- Monitorar peritonite biliar e sangramento do sítio operatório via US sangramento e liquido, dosagem de bilirrubina sérica e do fluido.
FIM!!