Delirium

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Delirium
Deve-se fazer distinção entre delirium e delírio → no delírio não tem distúrbio orgânico ou
metabólico.
Caso Clínico:
Um psiquiatra é chamado para atender um homem de 65 anos que começou a gritar que
havia homens desconhecidos em seu quarto de hospital. O paciente foi submetido a uma
cirurgia de revascularização miocárdica 3 dias antes e parecia estar se recuperando sem
complicações. Afirma que, na noite anterior, viu vários homens parados perto das janelas de
seu quarto. Diz que eles não falaram nada, mas que “tinha certeza que iam machuca-lo”.
Não apresenta história psiquiátrica prévia. As anotações das enfermeiras do turno da noite
indicam que estava agitado e inquieto, embora em alguns momentos durante a noite
também estivesse desorientado e torporoso. Ao exame, o paciente estava alerta e orientado
para pessoa e lugar, mas achava que a data era vários meses antes da data real
O que está acontecendo? Como você gerenciaria o atendimento a este paciente? Essa
condição poderia ter sido evitada?
DELIRIUM: estado confusional aguda, encefalopatia tóxica metabólica
- Síndrome neuropsiquiátrica
- Instalação aguda, sintomas flutuantes
- Transitória, geralmente reversível: sintomas desaparecem 3-7 dias após remoção
dos fatores causais. Raramente, pode se tornar crônica ou resultar em sequela
permanente.
- Ocorre no contexto de uma condição orgânica: Doença aguda ou relacionada a
medicação
- Mais comum em idoso
Associada a desfechos negativos: maior mortalidade a curto e longo prazo, internação
prolongada, custo de tratamento, perda de funcionalidade
Angústia para pacientes e familiares
Importante prevenir e identificar precocemente para tratamento adequado a fim de reduzir
morbimortalidade associada a esta condição
Epidemiologia
- Entre pacientes hospitalizados:
- Incidência: 3-42%
- Prevalência: 5-44%
- UTI: prevalência maior de 80%
Manifestações clínicas
Instalação aguda e curso flutuante
Sintomas divididos em cognitivos, não cognitivos e motores
● Cognitivos: Atenção - principal, dificuldade em manter a atenção/ concentração
○ Memória - curta ou longo prazo, mas comum memoria recente
○ Orientação - tempo, espaço e pessoa
○ Habilidades visuoespaciais
○ Função executiva
● Não cognitivos:
○ Alterações no ciclo sono-vigília
○ Linguagem/ discurso
○ Labilidade afetiva
○ Alucinações e delírios
● Motores:
○ Hiperativo: inquietação. agitação, hipervigilância, alucinações e delírios
○ Hipoativo
○ Forma mais comum/relacionado a pior prognóstico → misto
○ Misto: característica do hiper e hipoativo
Fatores de risco: Multifatorial
Mais importantes: idade avançada (>70 anos), história de prejuízo cognitivo prévio, doenças
concomitantes graves, doenças neurológicas agudas (AVC, meningite, encefalite),
infecções, certas medicações, retirada abrupta de BZD, álcool, cigarro e outras drogas
Outros: ambiente (UTI), privação de sono, redução das atividades de vida diária,
imobilidade (AVC, fraturas, contenção física, cateteres), privação sensorial (visual ou
auditiva - óculos ou aparelhos auditivos), alterações metabólicas (aumento da uréia,
desequilíbrio hidroeletrolítico, desnutrição), dor, cirurgia e maior tempo de internação)
Fisiopatologia
É marcador de vulnerabilidade e baixa reserva funcional cerebral
Infecção trauma, cirurgia → redução do fluxo sanguíneo (hipoxemia) e desordens
metabólicas (alterações da glicemia) → aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias
→ efeito neurotóxico direto (lesão neuronal) + afeta a síntese e liberação
neurotransmissores (principalmente diminui ACh e aumenta DA), prejudicando as sinapses
do SNC
Atenção para drogas anticolinérgicas (oxibutinina) e agonistas dopaminérgicos
(antiparkinsonismo)
Diagnóstico
- Anamnese e exame físico
- Atentar para fatores precipitantes
- Investigação laboratorial básica: HMG, Na, K, Ca, Mg, função renal, função hepática,
glicemia, função tireoidiana, gasometria, urina I, culturas, RX de tórax, ECG)
- Neuroimagem (TC ou RNM) não é indicada rotineiramente e deve ser considerada
somente na suspeita de lesões intracranianas (sinais neurológicas focais, história de
TC imediatamente antes dos inícios dos sintomas, papiledema indicando HIC)
Critérios Diagnósticos - DSM V
A) Perturbação da atenção e da consciência
B) A perturbação se desenvolve em um período breve de tempo (horas a poucos dias),
representa uma mudança da atenção e da consciência basais e tende a oscilar
quanto a gravidade ao longo do dia
C) Perturbação adicional da cognição
D) As perturbações dos critérios A e C não são mais bem explicadas por outro
transtorno neurocognitivo preexistente, estabelecido ou em desenvolvimento e não
ocorrem no contexto de um nível gravemente diminuído de estimulação, como no
coma
E) Há evidências que a perturbação é uma consequência fisiológica direta de outra
condição (doença, droga, intoxicação).
Subtipo:
● Delirium por intoxicação por substância: deve ser feito em vez de intoxicação por
substância quando predominarem os sintomas dos critérios A e C e no quadro
clínico e quando forem suficientemente graves para justificar atenção clínica
● Delirium por abstinência de substância: Deve ser feito em vez de abstinência de
substância quando os sintomas dos critérios A e C predominarem no quadro clínico
e quando forem suficientemente graves para justificar atenção clínica.
● Delirium induzido por medicamento: este diagnóstico é aplicável quando os
sintomas dos critérios A e C aparecem como efeito colateral de um medicamento
tomado conforme prescrição
● Delirium devido outra condição médica: há evidência que a perturbação é
atribuível às consequências fisiológicas de outra condição médica
● Delirium devido a múltiplas etiologias
Especificar se:
- agudo: duração de poucas horas a dias
- persistente: semanas ou meses
ou
- hiperativo
- hipoativo
- nível misto de atividade
Diagnóstico diferencial: demência, depressão, esquizofrenia
Tratamento:
1) Identificação e correção das possíveis causas
Reduzir ou suspender medicações que podem estar associadas, corrigir distúrbios
hidroeletrolíticos, tratar infecções (ATB)
Observar sinais vitais, temperatura, oxigenação, hidratação, eletrólitos, glicemia, nutrição,
etc.
Observar hábitos urinários e intestinais (constipação, retenção urinária)
Retirada precoce de dispositivos invasivos (Cateteres, sondas vesicais)
Manejo de dor (evitar narcóticos)
2) Tratamento não farmacológico
- Olhar nos olhos do paciente, usar linguagem simples e clara
- Reorientação quanto a tempo/espaço/pessoa
- Ambiente (evitar mudanças constantes de quarto ou da equipe
- Garantir sono sem interrupções a noite: evitar sedativos, ambiente calmo, silencioso,
baixa luminosidade
- Encorajar familiares a trazerem objetos que lembrem o ambiente famílias
- Televisão, smartphones, rádio para manter contato com o mundo exterior
- Evitar manter dois pacientes com delirium no mesmo quarto, principalmente se
hiperativo, uma vez que a agitação de um reforça a do outro
- Evitar confrontar, discordar ou contradizer delírios pois provoca agitação
- Minimizar privação sensorial - não privar o paciente de seus óculos ou aparelhos
auditivos
- Mobilização precoce (deambular, sentar)
- Encorajar independência nas atividades de autocuidado
3) Tratamento farmacológico dos sintomas hiperativos
● Primeira linha: Antipsicóticos
● Segunda linha: BZD
Considerar risco X benefício do uso de medicações
Usar menor dose efetiva
4) Prevenir complicações
- Segurança do paciente: quedas, ferimentos, úlceras por pressão
- Contenções físicas devem ser evitadas: diminuem a mobilidade, aumentam a
agitação e risco de lesões, prolonguem o delirium.
- Considerar quando houver risco real de lesão a si ou outras pessoas
- Usar as menos restritivas e pelo menor tempo possível
- Cuidado para não lesionar o paciente com as contenções, quando for necessário
5) Orientação adequada aos familiares
- Explicar que os sintomas são devidos à causa orgânica subjacente, transit´rios
- Envolver os familiares no tratamento, explicar seu papel no manejodo delirium
(reforçar medidas não farmacológicas
Prevenção
Pode ser prevenido em 30-40% dos casos
Prevenção primária é a mais eficaz
Caso Clínico:
Um psiquiatra é chamado para atender um homem de 65 anos que começou a gritar que
havia homens desconhecidos em seu quarto de hospital. O paciente foi submetido a uma
cirurgia de revascularização miocárdica 3 dias antes e parecia estar se recuperando sem
complicações. Afirma que, na noite anterior, viu vários homens parados perto das janelas de
seu quarto. Diz que eles não falaram nada, mas que “tinha certeza que iam machuca-lo”.
Não apresenta história psiquiátrica prévia. As anotações das enfermeiras do turno da noite
indicam que estava agitado e inquieto, embora em alguns momentos durante a noite
também estivesse desorientado e torporoso. Ao exame, o paciente estava alerta e orientado
para pessoa e lugar, mas achava que a data era vários meses antes da data real
A) Qual o provável diagnóstico? Delirium
B) Qual o próximo passo? Investigar causa orgânica
C) Diagnóstico diferencial? Depressão
D) Tratamento? Haloperidol