Transtornos da sexualidade

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PSIQUIATRIA II
TRANSTORNOS DA SEXUALIDADE
	1
Transtornos da sexualidade
	Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica
	Transtornos de identidade sexual
	Transtornos de preferência sexual
	· F52.0 Falta ou perda de desejo sexual 
· F52.1 Aversão sexual e falta de prazer sexual .10 Aversão sexual .11 Falta de prazer sexual 
· F52.2 Falta de resposta genital 
· F52.3 Disfunção orgásmica 
· F52.4 Ejaculação precoce 
· F52.5 Vaginismo não orgânico 
· F52.6 Dispareunia não orgânica 
· F52.7 Impulso sexual excessivo 
· F52.8 Outras disfunções sexuais, não causadas por transtorno ou doença orgânica 
· F52.9 Disfunção sexual, não causada por transtorno ou doença orgânica, não especificada
	· F64.0 Transexualismo 
· F64.1 Transvestismo de duplo papel 
· F64.2 Transtorno de identidade sexual na infância
· F64.8 Outros transtornos de identidade sexual 
· F64.9 Transtorno de identidade sexual, não especificado 
	· F65.0 Fetichismo 
· F65.1 Transvestismo fetichista 
· F65.2 Exibicionismo 
· F65.3 Voyeurismo 
· F65.4 Pedofilia 
· F65.5 Sadomasoquismo 
· F65.6 Transtornos múltiplos de preferência sexual 
· F65.8 Outros transtornos de preferência sexual 
· F65.9 Transtorno de preferência sexual, não especificado
1. DISFUNÇÃO SEXUAL, NÃO CAUSADA POR TRANSTORNO OU DOENÇA ORGÂNICA
· A disfunção sexual cobre os vários modos nos quais um indivíduo é incapaz de participar de um relacionamento sexual como ele desejaria. 
· Pode haver falta de interesse, falta de prazer ou falha das respostas fisiológicas necessárias para a interação sexual efetiva {p. ex. ereção) ou incapacidade de controlar ou experimentar orgasmo. 
· A resposta sexual é um processo psicossomático e ambos os processos, psicológico e somático, estão usualmente envolvidos na causação de disfunção sexual. 
· Pode ser possível identificar uma etiologia psicogênica ou orgânica inequívoca, porém mais comumente, em particular com problemas tais como falha de ereção ou dispareunia, é difícil avaliar a importância relativa de fatores psicológicos e/ou orgânicos. 
· Em tais casos, é apropriado categorizar a condição como sendo de etiologia mista ou incerta
· Alguns tipos de disfunção (p. ex., perda de desejo sexual) ocorrem em ambos, homens e mulheres. 
· As mulheres, contudo, tendem a se apresentar mais comumente com queixas sobre a qualidade subjetiva da experiência sexual (p. ex., falta de prazer ou interesse) em vez de falha de uma resposta específica. 
· A queixa de disfunção orgásmica não é inusual, porém quando um aspecto da resposta sexual de uma mulher é afetado, outros estão também provavelmente comprometidos. 
· Por exemplo, se uma mulher é incapaz de experimentar o orgasmo, ela frequentemente se encontrará incapaz de desfrutar outros aspectos da relação erótica e assim perderá muito de seu apetite sexual. 
· Os homens, por outro lado, embora queixando-se de falha de uma resposta sexual específica, tal como ereção ou ejaculação, frequentemente relatam um apetite sexual mantido. 
· É, portanto, necessário olhar além da queixa apresentada para encontrar a categoria diagnostica mais apropriada.
1.1 Falta ou perda de desejo sexual 
· Perda de desejo sexual é o problema principal e não é secundária a outras dificuldades sexuais, tais como falha de ereção ou dispareunia. Falta de desejo sexual não impossibilita prazer ou excitação sexual, mas toma a iniciação da atividade sexual menos provável. Inclui: frigidez transtorno de desejo sexual hipoativo
1.2 Aversão sexual e falta de prazer sexual
· F52.10 Aversão sexual: a perspectiva de interação sexual com um parceiro é associada a fortes sentimentos negativos e produz medo ou ansiedade suficientes para que a atividade sexual seja evitada. 
· F52.11 Falta de prazer sexual: as respostas sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo é experimentado, mas há uma falta de prazer apropriado. Esta queixa é muito mais comum em mulheres que em homens
1.3 Falha da resposta genital
· Em homens, o problema principal é disfunção de ereção, isto é, dificuldade em desenvolver ou manter uma ereção adequada para um intercurso satisfatório. Se a ereção ocorre normalmente em certas situações, por exemplo, durante masturbação ou sono ou com uma parceira diferente, a causa é provavelmente psicogênica. Caso contrário, o diagnóstico correto de disfunção de ereção não orgânica pode depender de investigações especiais ou da resposta ao tratamento psicológico. 
· Em mulheres, o problema principal é ressecamento vaginal ou falha de lubrificação. A causa pode ser psicogênica, patológica (p, ex., infecção) ou deficiência de estrogênio (p. ex., pós-menopausa). É inusual para mulheres queixarem-se primariamente de ressecamento vaginal, exceto como um sintoma de deficiência de estrogênio pós-menopausa.
1.4 Disfunção orgásmica
· O orgasmo não ocorre ou está marcantemente retardado. Isto pode ser situacional {isto é, ocorre apenas em certas situações), caso este em que a etiologia é provavelmente psicogênica, ou é invariável, quando fatores físicos ou constitucionais não podem ser facilmente excluídos, exceto por uma resposta positiva a tratamento psicológico. 
· A disfunção orgásmica é mais comum em mulheres do que em homens
1.5 Ejaculação precoce 
· A incapacidade de controlar a ejaculação o suficiente para ambos os parceiros gozarem a interação sexual. 
· Em casos graves, a ejaculação pode ocorrer antes da penetração vaginal ou na ausência de uma ereção. 
· Ejaculação precoce é improvavelmente de origem orgânica, mas pode ocorrer como uma reação psicológica a comprometimento orgânico, por exemplo, falha de ereção ou dor. 
· A ejaculação pode também parecer ser precoce se a ereção requer estimulação prolongada, levando o intervalo de tempo entre uma ereção satisfatória e a ejaculação a ser abreviado; o problema primário em tal caso é ereção retardada. 
1.6 Vaginismo não-orgânico
· Espasmo dos músculos que circundam a vagina, causando oclusão da abertura vaginal. A penetração do pênis é impossível ou dolorosa. 
· Vaginismo pode ser uma reação secundária a alguma causa local de dor, caso no qual essa categoria não deve ser usada
1.7 Dispareunia não-orgânica 
· Dispareunia (dor durante o intercurso sexual) ocorre tanto em mulheres como em homens. 
· Pode, frequentemente, ser atribuída a uma condição patológica local e deve então ser apropriadamente categorizada. 
· Em alguns casos, entretanto, nenhuma causa óbvia é aparente e fatores emocionais podem ser importantes. 
· Essa categoria é para ser usada somente se não há outra disfunção sexual mais primária (p. ex., vaginismo ou ressecamento vaginal)
1.8 Impulso sexual excessivo
· Ambos, homens e mulheres, podem ocasionalmente queixarem-se de impulso sexual excessivo como um problema por si só, usualmente durante o final da adolescência ou início da idade adulta. 
· Quando o impulso sexual é secundário a um transtorno afetivo (F30 — F39) ou quando ocorre durante os estágios iniciais de demência (F00 — F03), o transtorno subjacente deve ser codificado
2. TRANSTORNOS DE IDENTIDADE SEXUAL
2.1 Transexualismo
· Um desejo de viver e ser aceito como um membro do sexo oposto, usualmente acompanhado por uma sensação de desconforto ou impropriedade de seu próprio sexo anatômico e um desejo de se submeter a tratamento hormonal e cirurgia para tornar seu corpo tão congruente quanto possível com o sexo preferido. 
· Para que esse diagnóstico seja feito, a identidade transexual deve ter estado presente persistentemente por pelo menos 2 anos e não deve ser um sintoma de um outro transtorno mental, tal como esquizofrenia, nem estar associada a qualquer anormalidade intersexual, genética ou do cromossomo sexual.
2.2 Transvestismo de duplo papel
· O uso de roupas do sexo oposto durante parte da existência para desfrutar a experiência temporária de ser membro do sexo oposto, mas sem qualquer desejo de uma mudança de sexo mais permanente ou de redesignação sexual cirúrgica associada. 
· Nenhuma excitação sexual acompanha a troca de roupas, o que distingue o transtorno do transvestismo fetichista2.3 Transtorno de identidade sexual na infância (incongruência de gênero)
· Transtornos, usualmente com sua manifestação inicial durante a primeira infância (e sempre bem antes da puberdade), caracterizados por uma angústia persistente e intensa com relação ao sexo designado, junto com um desejo de ser (ou insistência de que é) do outro sexo. 
· Há uma preocupação persistente com a vestimenta e/ou atividades do sexo oposto e/ou repúdio pelo próprio sexo do paciente. 
· Acredita-se que esses transtornos sejam relativamente incomuns e não devem ser confundidos com a não conformidade com o comportamento de papel sexual estereotipado, a qual é muito mais assídua. 
· O diagnóstico de transtorno de identidade sexual na infância requer uma profunda perturbação do sentido normal de masculinidade ou feminilidade; não é suficiente que a menina seja estabanada ou levada com o um menino ou que um menino tenha comportamento de menina. 
· O diagnóstico não pode ser feito quando o indivíduo já atingiu a puberdade.
2.3.1 Diretrizes diagnósticas do transtorno de identidade sexual na infância
· O aspecto diagnóstico essencial é o desejo persistente e invasivo da criança de ser (ou a insistência de que ela é) do sexo oposto àquele designado, junto com uma intensa rejeição pelo comportamento, atributos e/ou vestimenta do sexo designado. 
· Tipicamente, isto começa a se manifestar durante os anos pré-escolares; para o diagnóstico ser feito, o transtorno deve ter estado aparente antes da puberdade. 
· Em ambos os sexos pode haver repúdio pelas estruturas anatômicas do próprio sexo, porém isto é uma manifestação incomum, provavelmente rara. 
· Caracteristicamente, crianças com transtorno de identidade sexual negam ser perturbadas por isso, embora elas possam estar angustiadas pelo conflito com as expectativas de sua família ou colegas e pela gozação e/ou rejeição a qual podem ser submetidas
· Existe mais conhecimento a respeito desses transtornos em meninos do que em meninas. 
· Tipicamente, dos anos pré-escolares em diante, os meninos estão preocupados com tipos de jogos e outras atividades estereotipadamente associadas a mulheres e com assiduidade pode haver preferência por vestir-se com roupas de meninas ou de mulheres. 
· Entretanto, tal troca de vestimenta não causa excitação sexual [diferentemente de transvestismo fetichista em adultos]. 
· Eles podem ter um forte desejo de participar de jogos e passatempos de meninas, bonecas femininas são, com frequência, seus brinquedos favoritos e meninas são regularmente suas companheiras preferidas. 
· Um ostracismo social tende a surgir durante os primeiros anos de escolaridade e está, com frequência, no auge pelo meio da infância, com gozação humilhante por outros meninos. 
· O comportamento grosseiramente feminino pode diminuir durante o início da adolescência, mas estudos de seguimento indicam que de um a dois terços dos meninos com transtorno de identidade sexual na infância mostram uma orientação homossexual durante e depois da adolescência. 
· Entretanto, muito poucos exibem transexualismo na vida adulta (embora a maioria dos adultos com transexualismo relatem ter tido um problema de identidade sexual na infância).
· Em amostras clínicas, transtornos de identidade sexual são menos assíduos em meninas do que em meninos, mas não é sabido se esta proporção entre sexos se aplica à população em geral. 
· Em meninas, como em meninos, existe em geral uma manifestação precoce de uma preocupação ao comportamento estereotipadamente associado ao sexo oposto. Tipicamente, meninas com esses transtornos têm companhias masculinas e mostram um ávido interesse em esportes e jogos violentos; elas têm falta de interesse em bonecas e em assumir papéis femininos em jogos de faz-de-conta tais como "mamãe e papai" ou brincar de "casinha". 
· Meninas com transtorno de identidade sexual tendem a não experimentar o mesmo grau de ostracismo social que os meninos, embora elas possam sofrer gozações no finai da infância ou adolescência. 
· Muitas desistem de uma insistência exagerada em atividades e vestimentas masculinas quando se aproximam da adolescência, mas algumas mantêm uma identificação masculina e continuam a mostrar uma orientação homossexual.
· Raramente um transtorno de identidade sexual pode estar associado a um repúdio persistente pelas estruturas anatômicas do sexo designado. 
· Em meninas, isso pode se manifestar por repetidas declarações de que elas têm, ou irá crescer, um pênis, por uma rejeição a urinar na posição sentada ou pela declaração de que elas não querem que os seios cresçam ou ter menstruação. 
· Em meninos, isso pode ser demonstrado por repetidas declarações de que eles vão crescer fisicamente para tomarem-se uma mulher, de que o pênis e os testículos são repugnantes ou vão desaparecer e/ou de que seria melhor não ter pênis ou testículos
3. TRANSTORNOS DE PREFERÊNCIA SEXUAL
3.1 Fetichismo
· Dependência de alguns objetos inanimados como um estímulo para excitação e satisfação sexuais. 
· Muitos fetiches são extensões do corpo humano, tais como artigos de vestuário e calçados. 
· Outros exemplos comuns são caracterizados por alguma textura particular, tais como borracha, plástico ou couro. 
· Os objetos-fetiche variam em sua importância para o indivíduo: em alguns casos eles servem simplesmente para intensificar a excitação sexual alcançada por meios comuns (p. ex., ter parceiro usando uma determinada peça de roupa)
3.1.2 Diretrizes diagnósticas do fetichismo
· O fetichismo deve ser diagnosticado apenas se o fetiche é a fonte mais importante de estimulação sexual ou é essencial para a resposta sexual satisfatória. 
· Fantasias fetichistas são comuns, mas não chegam a ser um transtorno a não ser que levem a rituais que sejam tão compulsórios ou inaceitáveis a ponto de interferir com a relação sexual e causar angústia no indivíduo. 
· O fetichismo é mais frequente em homens
3.2 Transvestismo fetichista 
· O uso de roupas do sexo oposto principalmente para obter excitação sexual.
· Esse transtorno deve ser diferenciado do fetichismo simples, visto que os artigos de vestimenta fetichistas não são apenas usados, mas usados também para criar a aparência de uma pessoa do sexo oposto. 
· Usualmente, mais de um artigo é usado e, com frequência, o traje completo, mais peruca e maquiagem. 
· O transvestismo fetichista se distingue do transvestismo transexual por sua clara associação à excitação sexual e o forte desejo de tirar roupa assim que o orgasmo ocorre e a excitação sexual declina. 
· Uma história de transvestismo fetichista é comumente relatada por transexuais como uma fase precoce e provavelmente representa um estágio no desenvolvimento de transexualismo em tais casos.
3.3 Exibicionismo 
· Uma tendência recorrente ou persistente a expor a genitália a estranhos (usualmente do sexo oposto) ou a pessoas em lugares públicos, sem convite ou pretensão de contato mais íntimo. 
· Há usual, mas não invariavelmente, excitação sexual quando da exposição e o ato é comumente seguido de masturbação. 
· Essa tendência pode ser manifestada em períodos de estresse ou crises emocionais, entremeada com longos períodos sem tal comportamento patente
3.3.1 Diretrizes diagnósticas
· O exibicionismo está quase inteiramente limitado a homens heterossexuais que se exibem para mulheres adultas ou adolescentes, usualmente defrontando-as à distância segura, em algum local público. 
· Para alguns, o exibicionismo é sua única atividade sexual, mas outros mantêm o hábito simultaneamente a uma vida sexual ativa e dentro de relacionamentos duradouros, embora seus ímpetos possam tomar-se mais prementes quando de um conflito naqueles relacionamentos. 
· A maior parte dos exibicionistas considera seus ímpetos difíceis de controlar e alheios ao próprio ego. 
· Se a pessoa para quem se exibe parece chocada, assustada ou impressionada, a excitação do exibicionista é frequentemente intensificada. 
3.4 Voyeurismo
· Uma tendência recorrente ou persistente a olhar pessoas envolvidas em comportamentos sexuais ouíntimos, tais como despir-se. 
· Isso usualmente leva à excitação sexual e masturbação e é realizado sem que a pessoa observada tome conhecimento.
3.5 Pedofilia
· Uma preferência sexual por crianças, usualmente de idade pré-puberal ou no início da puberdade. 
· Alguns pedófilos são atraídos apenas por meninas, outros apenas por meninos e outros ainda estão interessados em ambos os sexos. 
· A pedofilia é bem menos comum em mulheres. 
· Contatos entre adultos e adolescentes sexualmente maduros são socialmente reprovados, sobretudo se os participantes são do mesmo sexo, mas não estão necessariamente associados à pedofilia
· Um incidente isolado, especialmente se quem o comete é ele próprio um adolescente, não estabelece a presença da tendência persistente ou predominante requerida para o diagnóstico. 
· Incluídos entre os pedófilos, entretanto, estão homens que mantêm uma preferência por parceiros sexuais adultos, mas que, por serem cronicamente frustrados em conseguir contatos apropriados, habitualmente voltam-se para crianças como substitutos. 
· Homens que molestam sexualmente seus próprios filhos pré-puberes, ocasionalmente seduzem outras crianças também, mas em qualquer caso seu comportamento é indicativo de pedofilia.
3.6 Sadomasoquismo
· Uma preferência por atividade sexual que envolve servidão ou a inflição de dor ou humilhação. 
· Se o indivíduo prefere ser o objeto de tal estimulação, isso é chamado masoquismo; se é o executor, sadismo. 
· Frequentemente, um indivíduo obtém excitação sexual de ambas as atividades, sádica e masoquista. 
· Graus leves de estimulação sadomasoquista são comumente usados para intensificar a atividade sexual normal. 
· Essa categoria deve ser usada apenas se a atividade sadomasoquista é a fonte de estimulação mais importante ou é necessária para a satisfação sexual. 
· O sadismo sexual é às vezes difícil de ser distinguido da crueldade em situações sexuais ou da raiva não relacionada a erotismo. 
· Quando a violência é necessária para a excitação erótica, o diagnóstico pode ser claramente estabelecido.
3.7 Transtornos múltiplos de preferência sexual
· Às vezes mais de um transtorno de preferência sexual ocorre em uma pessoa e nenhum tem uma precedência clara. 
· A combinação mais comum é fetichismo, transvestismo e sadomasoquismo. 
3.8 Outros transtornos de preferência sexual
· Uma variedade de outros padrões de preferência e atividades sexuais pode ocorrer, cada um sendo relativamente incomum. 
· Esses incluem tais atividades como fazer telefonemas obscenos (erotolalia), esfregar-se nas pessoas para estimulação sexual em lugares públicos lotados (frotteurismo), atividades sexuais com animais (zoofilia) uso de estrangulamento ou anóxia para intensificar a excitação (hipoxifilia), sexual e uma preferência por parceiros com alguma anormalidade anatômica particular, tal como um membro amputado. (acrotomofilia) 
· As práticas eróticas são bastante diversas e muitas são raras ou idiossincrásicas demais para justificar um termo separado para cada uma. 
· Engolir urina (urofilia), untar-se de fezes (coprofilia), perfurar o prepúcio ou mamilos (estigmatofilia) podem ser parte do repertório de comportamentos no sadomasoquismo. 
· Rituais masturbatórios de vários tipos são comuns, mas as práticas mais extremas, tais como introdução de objetos no reto, na uretra peniana (objectofilia) ou autoestrangulamento parcial, quando tomam o lugar de contatos sexuais comuns, constituem anormalidades. 
· A necrofilia também deve ser codificada aqui. 
4. TRANSTORNOS PSICOLÓGICOS E DE COMPORTAMENTO ASSOCIADOS AO DESENVOLVIMENTO E ORIENTAÇÃO SEXUAIS
4.1 Transtorno de maturação sexual
· O indivíduo sofre de incerteza a respeito de sua identidade ou orientação sexual, a qual causa ansiedade ou depressão. 
· Mais comumente, isto ocorre em adolescentes que não estão certos se são de orientação homossexual, heterossexual ou bissexual ou em indivíduos que depois de um período de orientação sexual aparentemente estável, frequentemente dentro de um relacionamento duradouro, notam que sua orientação sexual está mudando. 
4.2 Orientação sexual egodistônica 
· A identidade ou preferência sexual não está em dúvida, mas o indivíduo deseja que isso fosse diferente por causa de transtornos psicológicos e comportamentais associados e pode procurar tratamento para alterá-la. 
4.3 Transtorno de relacionamento sexual
· A anormalidade de identidade ou preferência sexual é responsável por dificuldades em adquirir e manter um relacionamento com um parceiro sexual
5. ABORDAGENS PSICOTERAPÊUTICAS 
5.1 Técnicas 
· TERAPIA SEXUAL DUAL: Exercícios direcionados ao casal, melhora da comunicação verbal e não-verbal, quebra dos mecanismos de ansiedade sexual.
· TÉCNICAS E EXERCÍCIOS ESPECÍFICOS: Dilatação vaginal no vaginismo, controle ejaculatório para E.P.
· HIPNOTERAPIA: Foco específico nas situações ansiogênicas
· TCC: Dessensibilização para situações ansiogênicas, melhora na assertividade em expressar necessidades sexuais
· MINDFULNESS: Foco no momento e nas sensações
· Outras: grupos com queixas semelhantes, terapia analítica
5.2 Abordagens biológicas
· SILDENAFIL E SIMILARES: Melhora de ereção e lubrificação vaginal
· INJETÁVEIS PENIANOS: Derivados de prostaglandina (vasodilatação)
· ISRS E TRICÍCLICOS: Retardam ejaculação
· BROMOCRIPTINA: Redução de prolactina e aumento da libido
· BUPROPIONA/CLOMIPRAMINA/SELEGILINA: Melhora da libido (efeito dopaminérgico)
· ANDROGÊNICOS EM BAIXA DOSE: Aumento de desejo em ambos os sexos (possível virilização feminina irreversível)
· CLOMIFENO/TAMOXIFENO: Aumento na libido feminina
· ESTROGÊNIO/PROGESTERONA: Redução do desejo excessivo masculino
· TERAPIAS HORMONAIS: Redesignação de gênero (testosterona; estrógeno/progesterona/bloqueadores de testosterona)
5.3 Mudanças 
CID-10 X CID-11
· Novo capítulo de disfunções sexuais: Disfunções sexuais, Transtornos dolorosos sexuais, DSTs, Manejo contraceptivo, Mudanças de anatomia sexual masculina e feminina.
· Transtornos de identidade de gênero se tornaram “Incongruência de Gênero”
· Novo transtorno: Transtorno de comportamento sexual compulsivo (classe dos transtornos de controle de impulso).
5.4 Abordagens mecânicas
· BOMBAS À VÁCUO: Bomba peniana (disfunção erétil por vasculopatia), EROS (clitoriano)
· PRÓTESES PENIANAS: Semirrígida ou inflável
· CIRURGIA VASCULAR: Bypass das artérias penianas
· CIRURGIAS RELACIONADAS A GÊNERO: Mamárias/genitais
PÂMELA MARTINS BUENO