Tumores Ósseos

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Ana Luiza Spiassi Sampaio 
@anassampaioo 
 
 
 
 A maioria das neoplasias ósseas se desenvolve 
durante as primeiras décadas de vida e tem 
propensão para os ossos longos das 
extremidades; 
 Prevalência: 
o Osteossarcoma ➝ adolescência; mais frequente 
no joelho; 
o Condrossarcoma ➝ adultos mais velhos; pelve 
e extremidades proximais; 
 Lesões benignas: frequentemente assintomáticas; 
são achados incidentais; 
 O primeiro indício da presença de um tumor pode 
ser uma fratura patológica (não é regra); 
 Excluindo-se as neoplasias originadas de células 
hematopoiéticas (mieloma múltiplo, linfoma e 
leucemia), o osteossarcoma é o câncer primário 
mais comum do osso, seguido pelo 
condrossarcoma e o sarcoma de Ewing; 
 Agravos que induzem lesão crônica e inflamação 
(infartos ósseos, osteomielite crônica, doença de 
Paget, radiação e próteses metálicas) ➝ aumentam 
o risco de neoplasia óssea ➝ proliferação + 
inflamação crônica + reparação = cenário para 
mutações oncogênicas; 
 Produzem osteoide não mineralizado ou tecido 
ósseo reticular mineralizado; 
 Transformação maligna é rara; 
 Massas arredondadas ou ovais de tecido arenoso, 
castanho e hemorrágico; 
 São bem circunscritos e compostos por trabéculas 
de osso reticular interconectadas aleatoriamente, 
que são proeminentemente margeadas por uma 
única camada de osteoblastos; 
 O tamanho relativamente pequeno e as margens 
bem definidas desses tumores, em combinação com 
as características citológicas benignas dos 
osteoblastos neoplásicos, ajudam a distingui-los dos 
osteossarcomas; 
 Osteomas osteoides provocam a formação de uma 
enorme quantidade de osso reativo, que cerca a 
lesão ➝ a neoplasia real se manifesta 
radiograficamente como uma pequena área redonda 
 
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radiolucente que pode ser centralmente 
mineralizada; 
 Tumores benignos produtores de osso; 
 Têm características histológicas idênticas, mas 
diferem em tamanho, locais de origem e sintomas; 
 Osteomas osteoides: menores que 2 cm de 
diâmetro; geralmente ocorrem em homens jovens, 
em sua adolescência ou por volta dos 20 anos; 
o Podem surgir em qualquer osso, mas têm 
predileção pelo esqueleto apendicular; 
o 50% dos casos envolvem o fêmur ou tíbia; 
geralmente surgem no córtex e, com menos 
frequência, dentro da cavidade medular; 
o Apresentam dor severa noturna que é aliviada 
pela aspirina e outros agentes anti-inflamatórios 
não esteroides 
o Dor: causada pela prostaglandina E2 (PGE2) 
produzida pelos osteoblastos em proliferação; 
o Tratamento: ablação por radiofrequência; 
 Osteoblastoma: maior do que 2 cm; 
o Envolve a coluna vertebral posterior (lâminas e 
pedículos) com mais frequência; 
o A dor não responde à aspirina; 
o Não costuma induzir uma reação óssea 
marcante; 
o Tratamento: curetagem ou excisão em bloco. 
 Tumor maligno primário mais comum do osso, 
excluindo-se o mieloma e o linfoma, sendo 
responsável por cerca de 20% dos cânceres ósseos 
primários; 
 Células tumorais produzem matriz osteoide ou osso 
mineralizado; 
 Ocorre em todas as faixas etárias, mas tem uma 
distribuição etária bimodal ➝ 75% em pessoas com 
menos de 20 anos; o segundo pico menor ocorre em 
adultos mais velhos, que frequentemente sofrem de 
condições que predisponentes (doença de Paget, 
infartos ósseos e radiação prévia); 
 Os homens são mais acometidos do que as 
mulheres; 
 Qualquer osso pode ser envolvido; 
 Os tumores geralmente surgem na região 
metafisária dos ossos longos das extremidades; 
50% ocorrem na região do joelho (fêmur distal ou 
tíbia proximal); 
 Apresentação clínica: massas dolorosas e de 
crescimento progressivo; fratura súbita pode ser o 
sintoma primário; 
 Triângulo de Codman: achado radiográfico - 
sombra triangular entre o córtex e extremidades 
levantadas de periósteo; indicativa de um tumor 
agressivo; 
 70% dos osteossarcomas têm anomalias genéticas 
adquiridas (alterações cromossômicas estruturais e 
numéricas complexas); 
o RB: é um regulador negativo essencial do ciclo 
celular ➝ mutações germinativas no RB 
aumentam 1.000 vezes o risco de 
osteossarcoma; 
o TP53: gene da integridade genômica; promove 
o reparo do DNAe apoptose das células 
irreversivelmente danificada ➝ pacientes com a 
síndrome de Li-Fraumeni, que têm mutações 
germinativas no gene TP53, têm elevado a 
incidência do tumor; 
o INK4a: é inativado em muitos osteossarcomas; 
gene que codifica supressores de tumor - p16 
(regulador negativo de cinases dependentes de 
ciclina) e p14 (aumenta a função de p53); 
o MDM2 e CDK4: reguladores do ciclo celular 
que inibem a função de p53 e RB, 
respectivamente; são superexpressos em 
osteossarcomas de baixo grau; 
 Classificação: 
o Local de origem: intramedular, intracortical ou 
superfície; 
o Grau histológico: baixo, alto; 
o Primário: osso subjacente é normal; 
o Secundário a doenças preexistentes: tumores 
benignos, doença de Paget, infartos ósseos, 
radiação prévia; 
o Características histológicas: osteoblástico, 
condroblástico, fibroblástico, telangiectásico, de 
pequenas células e de células gigantes; 
 
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o Subtipo mais comum: surge na metáfise dos 
ossos longos e é primário, intramedular, 
osteoblástico e de alto grau; 
 São tumores volumosos, granulosos, branco-
acinzentados, e muitas vezes contêm áreas de 
hemorragia e degeneração cística; 
 Se espalham no canal medular, infiltrando e 
substituindo a medula hematopoiética; 
 Células tumorais: variam em tamanho e forma, e 
frequentemente apresentam grandes núcleos 
hipercromáticos; 
 A formação de osso pelas células tumorais é 
diagnóstica; 
 Além de osso, as células tumorais podem produzir 
cartilagem ou tecido fibroso - não são necessários 
para o diagnóstico; 
 Osteossarcoma condroblástoco: possui cartilagem 
maligna abundante; 
 São responsáveis pela maioria dos tumores 
primários do osso (tanto benignos quanto malignos) 
- apesar de o osteossarcoma ser o tumor maligno 
mais comum dos ossos; 
 Caracterizados pela formação de cartilagem hialina 
ou mixoide; fibrocartilagem e cartilagem elásticas 
(raros); 
 Benignos são mais comuns que malignos; 
 Tumor benigno encapado por cartilagem que se 
prende ao esqueleto subjacente por um talo ósseo; 
 Tumor ósseo benigno mais comum; 
 85% são solitários; o restante é parte da síndrome 
de exostose múltipla hereditária (doença hereditária 
autossômica dominante); 
 Osteocondromas solitários: diagnosticados ao 
final da adolescência e início da idade adulta; 
múltiplos osteocondromas podem aparecer na 
infância; 
 Homens são três vezes mais afetados que mulheres; 
 Se desenvolvem apenas em ossos de origem 
endocondral e surgem a partir da metáfise perto da 
placa de crescimento dos ossos longos tubulares, 
especialmente perto do joelho; 
 São massas de crescimento lento, que podem ser 
dolorosas se incidirem sobre um nervo ou se a haste 
for fraturada; 
 Exostoses hereditárias estão associadas a mutações 
germinativas de perda de função nos genes EXT1 
ou EXT2 e subsequente perda do alelo de tipo 
selvagem remanescente em condrócitos da placa de 
crescimento; 
 Expressão reduzida de EXT1 ou EXT2 tem sido 
observada em osteocondromas esporádicos; 
o EXT1 e EXT2: codificam enzimas que 
sintetizam o glicosaminoglicano sulfato de 
heparan - glicosaminoglicanos reduzidos ou 
anormais podem evitar a difusão normal do fator 
do ouriço indiano (Ihh), um regulador local de 
crescimento da cartilagem, interrompendo a 
diferenciação de condrócitos e desenvolvimento 
esquelético; 
 São sésseis ou pedunculados e variam de 1 a 20 cm 
de extensã; 
 Capa: constituída por cartilagem hialina benigna de 
espessura variável; coberta perifericamente por 
pericôndrio; 
 Cartilagem: aspecto de placa de crescimento 
desorganizadae sofre ossificação endocondral, com 
o osso recém-formado constituindo a porção interna 
da cabeça e da haste; 
 Córtex da haste funde-se ao córtex do osso 
hospedeiro - a cavidade medular do osteocondroma 
e do osso a partir do qual ele surge ficam em 
continuidade; 
 
 
 
 
 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Tumores benignos de cartilagem hialina; 
geralmente ocorrem em ossos de origem 
endocondral; 
 Podem surgir dentro da cavidade medular 
(encondromas) ou sobre a superfície do osso 
(condromas justacorticais); 
 Mais comuns entre os tumores intraósseos de 
cartilagem; 
 Diagnosticados em indivíduos de 20 a 50 anos de 
idade; 
 Aparecem como lesões metafisárias solitárias de 
ossos tubulares (longos) das mãos e dos pés; 
 Características radiológicas: lucências 
circunscritas com calcificações irregulares centrais, 
borda esclerótica e córtex intacto; 
 Doença de Ollier e síndrome de Maffucci são 
doenças não hereditárias caracterizadas por 
múltiplos encondromas; 
 Maioria é assintomática e é detectada 
incidentalmente; 
 São dolorosos e provocam fratura patológica; 
 Patogenia: mutações heterozigotas nos genes 
IDH1 e IDH2 ➝ fazem com que as proteínas 
codificadas, isoformas da enzima desidrogenase de 
isocitrato, adquiriram nova atividade enzimática 
que conduz à síntese de 2-hidroxiglutarato ➝ o 2-
hidroxiglutarato produzido pela subpopulação de 
células IDH-mutantes em encondromas difunde-se 
para as células vizinhas com genes IDH normais, 
causando alterações epigenéticas oncogênicas 
nesses vizinhos geneticamente normais 
(transformação por associação); 
 Morfologia: geralmente menores que 3 cm; são 
cinza-azulados e translúcidos; compostos de 
nódulos bem circunscritos de cartilagem hialina 
contendo condrócitos citomorfologicamente 
benignos; 
 Tumores malignos que produzem cartilagem; 
Subclassificados histologicamente: 
o Convencional: produtor de cartilagem hialina; 
 Central (intramedular): 90% dos 
condrossarcomas; 
 Periférico; 
o De células claras; 
o Desdiferenciado; 
o Mesenquimal; 
 Quase duas vezes menos comum que o 
osteossarcoma; 
 Segundo tumor ósseo maligno produtor de matriz; 
 Prevalência: 40 anos ou mais; sexo masculino; 
o Variantes de células claras e mesenquimal: 
pacientes mais jovens, na adolescência, ou por 
volta dos 20 anos; 
 Comumente surgem no esqueleto axial - pelve, 
ombros e costelas; ao contrário do encondroma, as 
extremidades distais são raramente envolvidas; 
 Achados radiológicos: matriz calcificada aparece 
como áreas de densidades floculentas; tumor de 
crescimento lento e de baixo grau provoca o 
espessamento reativo do córtex; neoplasia de alto 
grau (mais agressiva) destrói o córtex e forma uma 
massa nos tecidos mole; 
 Variante de células claras: origina-se de epífises 
de ossos longos tubulares; 
 15% dos condrossarcomas convencionais são 
secundários – surgem de um encondroma ou 
osteocondroma; 
 Patogenia: 
o Condrossarcomas provenientes da síndrome de 
osteocondromas múltiplos exibem mutações 
nos genes EXT; 
o Condrossarcomas tanto esporádicos como 
relacionados à condromatose podem ter 
mutações IDH1 e IDH2; silenciamento do 
gene supressor tumoral CDKN2A por 
metilação do DNA é comum em tumores 
esporádicos; 
 Morfologia: tumores volumosos, constituídos por 
nódulos de cartilagem branco-acinzentada, 
brilhante e translúcida, e a matriz é muitas vezes 
gelatinosa ou mixoide; calcificações pontuais 
presentes e a necrose central pode criar espaços 
císticos; se estende através do córtex até o músculo 
ou gordura adjacentes; 
 Histologia: cartilagem infiltra o espaço medular e 
envolve as trabéculas ósseas preexistentes; tumores 
variam em celularidade, atipia citológica e atividade 
mitótica, sendo atribuído um grau de 1 a 3; 
 
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 Grau 1: celularidade relativamente baixa; 
condrócitos têm núcleos vesiculares 
tumefeitos com pequeno nucléolo; 
 Grau 3: alta celularidade, pleomorfismo 
extremo com células tumorais gigantes e 
bizarras, e mitoses; 
o Condrossarcoma desdiferenciado: 
condrossarcoma de baixo grau com um 
segundo componente de alto grau que não 
produz cartilagem; 
o Condrossarcoma de células claras: exibe 
lençóis de grandes condrócitos malignos, com 
abundante citoplasma claro, numerosas células 
gigantes tipo osteoclastos e formação 
intralesional de osso reativo, o que muitas 
vezes causa confusão com osteossarcoma; 
o Condrossarcoma mesenquimal: ilhas de 
cartilagem hialina bem diferenciada, envoltas 
por lençóis de pequenas células arredondadas - 
podem simular um sarcoma de Ewing; 
 Curso Clínico: como massas dolorosas de 
crescimento progressivo; 
o Grau 1 raramente: metastatizam; 
o Grau 3: 70% dos tumores apresentam 
disseminação hematogênica, especialmente 
para os pulmões; 
 
 Tumor ósseo maligno; 
 Caracterizado por células redondas, primitivas, sem 
diferenciação óbvia; 
 Sarcoma de Ewing e tumor neuroectodérmico 
primitivo (PNET); 
 PNET possui mais diferenciação neuroectodérmica 
do que o sarcoma de Ewing - não é clinicamente 
significativo; 
 Representam de 6% a 10% dos tumores malignos 
primários do osso; 
 Os ESFT têm a menor idade média de apresentação 
- 80% dos indivíduos têm menos 20 anos; meninos 
são ligeiramente mais afetados que meninas; 
predileção para os brancos; 
 Surgem na diáfise de ossos tubulares longos, 
especialmente no fêmur e nos ossos achatados da 
pelve; 
 Apresentação clínica: massas dolorosas 
crescentes; a região afetada é sensível, quente e 
edemaciada; 
o Pode acarretar alterações sistêmicas que 
imitam infecção - febre, taxa de sedimentação 
elevada, anemia e leucocitose; 
 Achados radiográficos: tumor destrutivo lítico 
com margens infiltrativas, que se estende para os 
tecidos moles circundantes; 
o Reação periosteal característica produz 
camadas de osso reativo depositado num 
aspecto tipo casca de cebola; 
 Patogenia: a maioria dos ESFT contém uma 
translocação (11; 22) (q24; q12) geradora de uma 
fusão do gene EWS no cromossomo 22 com o gene 
FLI1; 
 Morfologia: surge na cavidade medular e invade o 
córtex, o periósteo e os tecidos moles; tumor mole, 
ocre-esbranquiçado, contém áreas de hemorragia e 
necrose; as células possuem citoplasma escasso, 
que pode parecer claro por ser rico em glicogênio; 
presença de rosetas de Homer-Wright 
(agrupamentos redondos de células em torno de um 
núcleo fibrilar central) indica um maior grau de 
diferenciação neuroectodérmica; 
 Células gigantes multinucleadas do tipo osteoclasto 
– osteoclastoma; 
 Incomum e benigno, mas localmente agressivo; 
 Prevalência: entre 20 e 40 anos de idade; 
 Patogenia: as células neoplásicas do tumor de 
células gigantes são precursoras primitivas dos 
osteoblastos; 
o Expressam altos níveis de RANKL ➝ 
proliferação de precursores de osteoclastos e a 
sua diferenciação em osteoclastos maduros via 
RANK expresso por essas células; 
 O feedback entre osteoblastos e 
osteoclastos, que regula este processo 
durante o remodelamento ósseo, está 
 
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ausente ➝ reabsorção localizada, mas 
altamente destrutiva; 
 Surge nas epífises, mas pode se estender para as 
metáfises; 
o A maior parte se origina ao redor do joelho 
(fêmur distal e tíbia proximal); 
 Localização típica: próxima a articulações ➝ 
causa sintomas típicos de artrite; 
 Pode se apresentar com fraturas patológicas; 
 Morfologia: o tumor destrói o córtex sobrejacente, 
produzindo uma massa de tecido mole saliente, 
delineada por uma casca fina de osso reativo; são 
grandes massas vermelhoacastanhadas; 
 Histologia: constituído por camadas de células 
mononucleares ovais e uniformes e numerosas 
células gigantes do tipo osteoclasto, com 100 ou 
mais núcleo; 
 Tumor caracterizado porespaços císticos 
multiloculados, preenchidos por sangue; 
 COA primário: afeta todos os grupos etários, mas 
geralmente ocorre durante as 2 primeiras décadas de 
vida e não tem predileção por sexo; 
 Se desenvolve nas metáfises dos ossos longos e nos 
elementos posteriores dos corpos vertebrais; 
 Sinais e sintomas mais comuns ➝ dor e edema; 
 Quando envolve as vértebras, pode comprimir as 
raízes nervosas e causar sintomas neurológicos; 
 Raramente ocorrem fraturas patológicas; 
 Patogenia: rearranjos do cromossomo 17p13, 
resultando na fusão da região codificadora do USP6 
a promotores de genes que são altamente expressos 
em osteoblastos, levando a hiperexpressão de USP6 
o USP6 ➝ codifica uma protease específica de 
ubiquitina que regula a atividade do fator de 
transcrição NFkB 
 Aumento da atividade NFkB regula 
positivamente genes como 
metaloproteases de matriz, que conduzem 
a reabsorção cística do osso; 
o COAs secundários não têm rearranjos USP6 e 
são desencadeados por mecanismos 
epigenéticos; 
 Morfologia: consiste em múltiplos espaços císticos 
cheios de sangue, separados por septos finos, 
branco-acastanhados; os septos são compostos de 
fibroblastos roliços uniformes, células gigantes 
multinucleadas semelhantes a osteoclastos, e osso 
reticular reativo; osso revestido por osteoblastos; 
 Tratamento: cirúrgico - curetagem ou ressecção 
em bloco; 
 Forma mais comum de malignidade óssea; 
 Vias de disseminação: 
o Extensão direta; 
o Disseminação linfática ou hematogênica; 
o Contaminação intraespinal (via veias do plexo 
de Batson); 
 Qualquer câncer pode invadir o osso; em adultos, 
mais de 75% das metástases ósseas se originam de 
cânceres de próstata, mama, rins e pulmões; 
 São multifocais; carcinomas do rim e tireoide 
podem se apresentar com lesões solitárias; 
 Achados radiográficos: aparência puramente 
lítica (destruição óssea), puramente blástica 
(formando osso), ou mista, lítica e blástica; 
o Adenocarcinoma da próstata: 
predominantemente blástico; 
o Carcinomas do rim, pulmão e trato 
gastrointestinal e melanoma maligno: 
produzem lesões líticas; 
 Células tumorais não reabsorvem osso diretamente 
nas lesões líticas ➝ elas segregam substâncias 
(prostaglandinas, citocinas e PTHrP) que regulam 
positivamente o RANKL em osteoblastos e células 
do estroma, estimulando a atividade osteoclástica; 
o O crescimento de células tumorais é suportado 
pela liberação de fatores de crescimento 
ligados à matriz (TGF-β, IGF-1 e FGF), 
enquanto o osso é reabsorvido; 
 Terapêutica: quimioterapia sistêmica, radiação 
localizada e bifosfonatos; cirurgia para estabilizar 
fraturas patológicas; 
 
Ana Luiza Spiassi Sampaio 
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 Segundo a classificação mais recente da 
Organização Mundial da Saúde (OMS), os tumores 
ósseos são classificados em quatro tipos: 
o Benignos: têm pequena capacidade de recidiva 
local; em caso de recidiva, não é destrutiva e é 
tratada com ressecção marginal ou curetagem; 
o Intermediários localmente agressivos: 
localmente destrutivos, necessitam de 
ressecção em bloco ou curetagem agressiva 
com uso de adjuvantes ➝ condrossarcoma de 
grau I; 
o Intermediários raramente metastáticos: são 
como os localmente agressivos e podem 
apresentar metástases, geralmente pulmonares 
➝ tumor de células gigantes; 
o Malignos: além da destruição local e recidiva, 
apresentam risco significativo de metástase a 
distância; 
 Estadiamento de Enneking ➝ para sarcomas 
musculoesqueléticos; 
o Sistema GTM: 
 G: grau histológico do tumor; 
 T: contenção ou não do tumor dentro de 
seu compartimento de origem; 
 M: presença ou não de metástases 
regionais e/ou a distância; 
 
 
 
 
 
 
 
 O estadiamento de Enneking 5 define a conduta 
cirúrgica mais apropriada; 
 Ressecção intralesional: procedimento com 
margem cirúrgica intralesional pelo qual o cirurgião 
executa uma ressecção com invasão do leito do 
tumor e realiza curetagem ou enucleação da lesão, 
deixando restos macro/microscópicos de tecido 
neoplásico; 
 Ressecção marginal: realiza-se a ressecção em 
bloco do tumor e o plano de dissecção segue a área 
reacional peritumoral ou pela pseudocápsula do 
tumor. Nessa área, pode haver células satélites do 
tumor, principalmente nos casos de tumores 
malignos; 
 Ressecção ampla: feita em bloco com margens 
cirúrgicas amplas, ou seja, o plano de dissecção 
prossegue por tecido normal e por fora da área 
reativa peritumoral; 
 Ressecção radical: aquela em que se obtém uma 
margem radical por meio da ressecção em bloco de 
todos os compartimentos envolvidos pela 
neoplasia; 
 Ressecções intralesionais e marginais ➝ 
indicadas nos tumores classificados como benignos 
ou intermediários localmente agressivos ou 
raramente metastáticos; 
 Ressecções amplas e radicais ➝ recomendadas 
para as lesões malignas; 
 O tratamento cirúrgico deve ser agressivo o 
suficiente para que todo o tumor e a margem 
reativa peritumoral sejam eliminados; 
 As ressecções causam defeitos segmentares nos 
ossos, corrigidos de diversas maneiras; 
o Tumores benignos com defeitos cavitários 
➝ utilização de enxerto ósseo ou outros 
substitutos ósseos biológicos (substâncias 
capazes de induzir ou conduzir a formação de 
tecido ósseo); 
o Tumores benignos agressivos e 
intermediários ➝ utilização de cimento 
 
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ortopédico também - não compreende uma 
solução biológica; 
o Defeitos segmentares ➝ endopróteses, 
enxertos autólogos, enxertos ósseos autólogos 
reciclados, enxertos ósseos homólogos 
(aloenxertos) ou alongamento ósseo com 
fixadores externos; 
 Enxerto reciclado: obtido após o 
tratamento do segmento ósseo que contém 
o tumor primário com irradiação, 
autoclavagem ou congelamento com 
nitrogênio líquido; 
 Sistêmicos: agentes quimioterápicos; aplicados nos 
pacientes portadores de osteossarcoma e sarcoma 
de Ewing; 
o Quimioterapia neoadjuvante: ciclos 
aplicados antes de cirurgias com o intuito de 
reduzir o tamanho do tumor; 
 Locais: métodos aplicados durante a ressecção 
intralesional dos tumores benignos, tumores 
intermediários, mieloma múltiplo e metástases 
ósseas 
o Eletrofulguração (bisturi elétrico), 
crioterapia (nitrogênio líquido), cimento 
ortopédico e fenol; 
o Radioterapia: pode ser considerada um 
adjuvante local, entretanto sua aplicação nos 
tumores ósseos primários está restrita aos 
casos de tumor de Ewing quando a margem 
cirúrgica foi considerada inadequada e nos 
pacientes com mieloma múltiplo; 
 Embolização: pode ser aplicada como tratamento 
definitivo de tumores benignos muito 
vascularizados, como os cistos ósseos 
aneurismáticos, ou servir para diminuir o volume de 
outros tumores a fim de facilitar o tratamento 
cirúrgico definitivo;