Hiperadrenocorticismo em cães

Prévia do material em texto

Medicina Veterinária – Mariana de Campos – Clínica de pequenos animais I 
 
Doença endócrina mais comum 
É comum hiperadrenocorticiso + diabetes (hiperadreno ser 
uma complicação que tende a desenvolver diabetes) 
Hipersecreção de cortisol – este é produzido nas glândulas 
adrenais → Gera aumento do córtex da adrenal (mais 
especificamente zona fasciculata aumentada) 
 
A glândula adrenal possui muito mais córtex do que medula (é 
normal) – 80% é córtex 
Zona fasciculata – produz cortisol 
Obs: Animais castrados não ficam zerados de hormônios 
sexuais, a adrenal produz parte desses hormônios sexuais 
 
Quem estimula a glândula a produzir o cortisol é o eixo 
hipotalâmico hipofisário → 85% dos cães com hiperadreno 
possuem um microadenoma (nódulo pequeno) na hipófise, 
aumenta a produção de ACTH 
O microadenoma faz a produção de ACTH ficar alta o tempo 
todo – não permite que tenha feedback negativo 
Não é o problema de nódulos que geram malefícios para o cão 
e sim o cortisol alto 
Cortisol acumula gordura abdominal 
15% dos casos podem ser na adrenal (tumores adrenais) – 
neoplasia que se desenvolve na camada fasciculata, operamos 
as 2 e repõem os hormônios – a adrenal tem produção 
autônoma independente do que o eixo vai mandar. Nesta o 
feedback negativo também não funciona 
Quando o tumor é em uma das adrenais, a que está saudável 
acaba atrofiando, já que esta responde ao feedback negativo 
– Utilizamos US se as 2 estiverem aumentadas o problema é 
na hipófise. Se houver diferença de tamanho o problema é na 
adrenal → 50% dos tumores de adrenal são malignos 
(carcioma) e 50% são benignos 
Quando uma delas está com tumor, removemos apenas uma 
a outra voltará 100% do seu funcionamento normal. Se o 
nódulo estiver nas duas escolhemos “a pior” para operar 
primeiro (tomografia) e depois operamos a outra 
Quando o tumor é na hipófise, usamos medicamento para 
bloquear na camada fasciculata para produção de cortisol 
 
HAC – CLASSIFICAÇÕES 
HAC (ACHT DEPENDENTE) 
85% dos casos – microadenoma hipofisário 
HAC (ACTH INDEPENDENTE) 
Neoplasia do córtex adrenal 
15% dos casos 
Secreção de cortisol independente de ACTH 
 
Cortisona vinda de remédio gera feedback negativo direto 
(ACTH E CRH baixos) – adrenais atrofiam com o uso crônico 
de cortisol 
Cortisol natural baixo do animal, mas mostra sintomas de 
cortisol alto devido a medicação de corticoide, por exemplo - 
De tanta medicação as adrenais atrofiam, mas o cortisol 
natural está baixo (atrofia) 
Chamar de hiperadrenocorticismo iatrogênico é errado (não 
tem adrenal aumentada) apenas tem os sintomas da HAC, não 
Medicina Veterinária – Mariana de Campos – Clínica de pequenos animais I 
 
deve ser tratado com hiperadreno. O tratamento aqui é feito 
apenas com desmame 
Logo devemos sempre diferenciar o tipo de hiperadreno 
antes de iniciar o tratamento – perguntar antes de tudo se 
o animal faz uso de corticoide 
 
PREDISPOSIÇÃO RACIAL, SEXUAL E ETÁRIA 
Incomum ser diagnosticado antes dos 5 anos 
Muito comum em pequenos 
Maior predisposição de fêmeas (55-60%) 
Poodles, Bulls, Dachshunds, Beagles, Yorkshire, Pinschers, 
Lhasa apsos, Rottweilers, Boxers, Pastores alemães , 
Labradores retrievers 
Cerca de 75% dos cães com HAC tem peso menor que 20kg 
 
PRINCIPAIS EFEITOS METABÓLICOS CORTISOL 
 
Nessa doença é desesperador a polifagia com ganho de peso 
(diferente da diabetes que há emagrecimento) – se o animal 
tem HAC + diabetes a diabetes sempre “falará mais alto”, 
causando catabolismo proteico e por consequência 
emagrecimento 
Pernas finas e muita gordura (barriga grande) 
P.A alta = HAC é uma das doenças com maior capacidade de 
hipertensão arterial. A primeira causa de hipertensão é 
doença renal crônica 
O cortisol é imunossupressor – cães mostram baixa imunidade 
devido a infecções bacterianas (piodermites, cistites etc) 
Cães com hiperadreno morre de trombo pulmonar (dispneia, 
mucosas roxas) – logo se o animal tiver HAC e estiver nessa 
situação a doença já está em fase pulmonar 
Pele fina – devido a proteólise, a proteína da pele é degradada 
Veias ficam visíveis devido a pele ser muito fina e barriga 
distendida 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
 Poliuria 
 Polidpsia 
 Polifagia 
 Ganho de peso 
 Fraqueza muscular 
 Letargia 
 Alopecias e hiperpigmentações 
 Atrofia cutânea 
 Aumento de volume abdominal “pendular” – gordura 
visceral 
 Podem aparecer até “comedões” na pele 
 Telangiectasia – quando enxergamos as veias na 
pele, principalmente a da barriga por estar mais 
abaulada (surge em quadros mais graves) 
 Pode haver pústulas na barriga 
Obs: em gatos é mais difícil ter hiperadreno, mas se 
desenvolver a doença são as mesmas manifestações clínicas 
 
DIAGNÓSTICO HAC 
Identificação 
Anamnese 
Exame físico 
Exames laboratoriais: hemograma, urinálise e bioquímica sérica 
– CID coagulação intravascular disseminada 
Avaliação por imagem (US, TC, RM) – ultrassom de abdômen 
para saber onde está o problema ou se há diferença de 
tamanho das adrenais 
Testes hormonais – esse exame é confirmatório do 
diagnóstico 
 
Medicina Veterinária – Mariana de Campos – Clínica de pequenos animais I 
 
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES LABORATORIAIS 
Bioquímico: aumento de FA (muito, muito alta), colesterol e 
Triglicéries (TG aumenta muito) (ALT aumenta pouco) 
Obs: FA tem nos ossos, intestinos, rins, fígado etc. existe uma 
FA induzida por corticoide, todos animais que tomam ou 
produzem muito cortisol a FA acaba aumentando muito 
Triglicerídeos alto no cão gera convulsão, perda de visão, etc 
US: fígado aumentado 
Hiperglicemia: se aparecer no exame além de HAC ele é 
diabético. Apenas a HAC não gera hiperglicemia 
Urinálise: densidade urinária baixa (pode variar do 
minimamente concentrado até uma hipostenúria) – o exame 
de urina aqui pode ser confundido com DRC, por isso temos 
que juntar o exame físico e exames bioquímicos 
Cistite bacterianas – cortisol é imunossupressor e diabéticos 
costumam fazer cistite bacteriana por ter glicose na urina 
Hemograma: Plaquetas, hemácias altas e linfopenia (diminuição 
de linfócitos 
 
EXAMES DE IMAGEM - US 
O que procuramos no US: 
Hepatomegalia 
Aumentos das glândulas adrenais semelhante = hiperplasia 
adrenal bilateral 
Presença de tumor na adrenal = adrenais assimétricas e 
disformes 
Presença de trombos 
Metástases abdominais 
 
Devemos lembrar que existem tumores adrenais que não 
necessariamente produzem cortisol alto, pode aumentar 
adrenalina por exemplo, ou não, por isso devemos unir os 
exames físico e outros 
Adrenal direita é pior que a esquerda, a direita está mais 
próxima da veia cava, pode invadir a veia cava causar 
metástases, trombos etc 
Nódulo pequeno: até 1 cm – maior que 1 cm já é indicativo de 
operar 
 
DETERMINAÇÕES HORMONAIS 
Lembrando que esses exames são usados suprimir ou 
estimular o eixo endócrino 
 
Teste de supressão com dexametasona: 
Padrão ouro - diagnóstico 
Coletamos o sangue de manhã (sem interferências) do dia de 
picos de cortisol - Aplicamos dexametasona (cortisol) no 
animal, em animais saudáveis ira produzir um feedback 
negativo - esperamos 8h de ação da dexametasona na veia e 
realizar segunda coleta de sangue, se o animal for saudável 
irá apresentar queda na circulação – se o animal não for 
saudável não realizará esse feedback, podendo ser problema 
na hipófise ou adrenal (esse exame não indica exatamente 
onde está o problema, apenas se o animal realiza ou não o 
feedback negativo) 
Todo HAC deve passar por esse teste obrigatoriamente 
Aqui devemos lembrar que o “alto” não é ser um número maior 
que a primeira coleta e sim não baixar 1 número desde a 
primeira coleta 
 
Teste de estimulação por ACTH (sintético) 
Usado para controle e monitoramento de tratamento 
 
ACTH endógeno (plasmático) 
Pegar primeira coleta matinal e medimos ACTH que está no 
sangue, esse ACTH vem da hipófise, hiperadreno maiscomum 
é vindo de tumores de hipófise, se o ACTH estiver alto 
teremos um animal com HAC 
Esse teste sozinho não é revelador apenas se feito junto com 
o teste de supressão com dexametasona 
É como se fosse um exame “plus” “algo a mais” 
 
Medicina Veterinária – Mariana de Campos – Clínica de pequenos animais I 
 
TRATAMENTO 
Dependente de onde está o tumor 
HAC iatrogênico: suspensão gradativa da medicação corticoide 
HAC ACHT Independente: neoplasia adrenal – adrenalectomia, 
quando não temos opção cirúrgica, seja por financeiro, por 
exemplo, deveremos propor medicamentos para abaixar o 
cortisol, mas infelizmente ele irá agir nas duas adrenais, não 
podendo focar apenas em uma, hoje em dia estão utilizando 
radioterapia. Mas, o paciente que não opera não terá boa 
longevidade 
HAC ACTH Dependente: 
Duas adrenais aumentadas na mesma forma 
Lisodren = mais antigo e mais “perigoso” em relação a efeitos 
adversos – fármaco adrenocorticolítico (lise de córtex 
adrenal, “destrói” córtex adrenal, ação considerada 
quimioteápica) – os efeitos são semelhantes a quimioterapia 
no animal, tinha pacientes que morriam com os efeitos 
colaterais do medicamento 
Pode ser uma opção para o tutor que não tem condições de 
operar, mas temos que pensar que ele agirá nas duas 
adrenais 
Trilostano: mais novo, não tem papel de destruição de córtex, 
é apenas um bloqueador enzimático – ação inibidor de 
esteroidogênese – o tratamento é mais demorado com esse 
medicamento 
 
Mitotano (lisodren) 500 mg 
Potente fármaco adrenocorticolítico 
Necrose progressiva da zona fasciculata e reticular 
Derivado químico do inseticida DDT 
Dose: 25-75 mg/kg – dividido em 2 administrações: 
 
Fase indução 
Variável: 7 a 15 dias (2 semanas para destruir) 
Avaliação de efeitos colaterais 
 
Fase manutenção: 
Mesma dose 1x por semana 
Depois que passamos para essa fase de manutenção, não há 
mais destruição de córtex 
 
Trilostano (vetoryl) 30, 60, 120mg 
Inibidor de esteroidogênese 
Inibidor competitivo da 3B-hidroxiesteróide desidrogenase 
(para produzir o cortisol necessita dessa enzima) – se o 
proprietário suspende ou paramos de usar por algum motivo 
a enzima volta a funcionar. Porém, essa enzima é importante 
para produção de aldosterona 
Quando há desequilíbrio de sódio/potássio significa falha da 
aldosterona diminuímos a dose do trilostano (monitoramento 
do tratamento) 
Metabólito ativo: Ketotrilostano 
Dose: 1 a 6 mg/kg – SID ou BID (começa 1x ao dia e pode 
passar para 2x ao dia) 
Aguardar tempo e resposta adequada do paciente 
 
CONTROLE DA TERAPIA DA HAC 
Melhora de Sintomas 
Exames laboratoriais de rotina: 
 Plaquetas = quanto mais alto cortisol maior o número 
de plaquetas 
 ALT e FA 
 Colesterol e Triglicérides 
 PAS = pressão arterial sistêmica 
Teste de estimulação com ACTH: 
 Avaliação da reserva adrenal – ACTH aplicada na 
veia, agindo no córtex da adrenal estimulando-a a 
produzir mais corticoide. Se o trilostano está em 
dose adequada a adrenal não irá aumentar a 
produção. Fazemos uma coleta antes e uma após a 
aplicação de ACTH, para verificarmos a eficiência do 
treinamento. Se o resultado der muito baixo de 
Medicina Veterinária – Mariana de Campos – Clínica de pequenos animais I 
 
cortisol significa que a dosagem do medicamento 
está muito alta 
 
Entre 2-5 mg/dl de corticoide é o “ideal”/”normal” 
 
COMPLICAÇÕES ASSOCIADAS - HAC 
Hiperlipidemias (alta colesterol e triglicérides) 
Hipertensão arterial sistêmica 
AVCs e hipertrofia ventricular 
Glomerulopatias 
Pancreatites (quando mais gordura circulante, mais risco de 
pancreatite) 
Diabetes mellitus 
 
- Tumores adrenocorticais: 
Metástases em órgãos adjacentes 
Óbito 
- Tromboembolismo pulmonar 
 
TRATANDO A HIPERLIPIDEMIA 
Hiperlipidemias podem ser tanto de aumento de colesterol ou 
triglicerídes 
É um tratamento adicional 
Suplementação com ômega 3 (1,5 EPA, 1 DHA) 
EPA (25 mg a 40 mg) 
DHA (18 A 25 mg/kg) 
Ograx já vem com essa concentração de EPA e DHA 
Triglicérides mais brandos, com pouco aumento 
Bezafibrato 
2,5 mg/kg/BID a 5 mg/kg/SID ou BID 
É mais indicado quando os triglicerídeos estão mais altos 
 
TRATAMENTO HIPERTENSÃO 
Inibidores da ECA 
Maleato de enalapril (0,25 a 0,5 mg/kg/BID) 
Cloridrato de benazepril (0,25 a 0,5 mg/kg/SID ou BID) 
Bloqueador de canal de cálcio 
Besilato de anlodipino (0,1 a 0,3 mg/kg/SID ou BID) 
Em gatos esse medicamento vai bem 
Emergências hipertensivas, quando baixar retirar esse e 
substituir por inibidor de ECA, levar o anlodipino para casa