Uroperitônio por ruptura de bexiga ou uretra

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26/09 CCPA Ingrid Leal 
Uroperitônio por ruptura de bexiga ou uretra
considerações – aula passada:
Uretrostomia perineal: uretra pélvica suturada a pele, para que tenha contato com o meio externo. No gato, o procedimento se inicia com a realização da orquiectomia seguido da penectomia. A uretra peniana do gato tem 1-1,5 mm e só aumenta de diâmetro dentro da uretra pélvica (6-7 mm). Após a orquiectomia, a divulsao do pênis é até encontrar as glândulas bulbouretrais (gato não tem próstata, somente cães) - Essa região é um arco anatômico onde se inicia a uretra pélvica que se torna mais longa. Colocar sonda nessa uretra. Quando se identifica a uretra pélvica, para promover a abertura da uretra pode-se fazer incisão longitudinal para que aumente o diâmetro dessa uretra na hora da sutura - depois, antes de suturar a uretra na pele, se faz alguns pontos de reparo laterais a parede da uretra para fixa-la na musculatura ao redor (pois a uretra é elástica, se suturar diretamente na pele ela entrará para dentro). Por último se faz pss na pele, utilizando nylon ou absorvível sintético. Se faz 2 incisões elípticas laterais na pele, pois essa região perineal costuma ter muita gordura, podendo predispor a sutura a se estenosar. Isso remove a gordura e evita a estenose. 
Pós-operatório: cuidados com a ferida - lavagem com sabonete antisséptico ou antisséptico a base de clorexidine pelo menos 2x dia, diminuição do processo inflamatório com antihistaminicos (prometazina 0,2-0,4 mg/kg a cada 8 h por 5-7 dias ou então hidroxizina 1-3 mg/kg a cada 8h por 5-7dias), atb (enrofloxacina) por 10 dias. Animal fica sondado por cerca de 10 dias para auxiliar a evitar grande estenose uretral (se isso acontecer, o animal deverá ser operado novamente). 
Uroperitônio por ruptura de bexiga ou uretra
· Causas de ruptura:
1- Cálculo uretral: presente em uretra prostática e pélvica, base do osso peniano, ruptura por desvitalização da parede da uretra. Obstrução uretral pode levar a ruptura vesical. 
2- Traumas: atropelamento e chute. 
A ruptura leva ao derrame de urina na cavidade abdominal. Leva a um choque vasoplegico (toxemico), que evolui para choque hipovolêmico. 
Quase sempre o ponto de ruptura é no polo cranial da bexiga. 
Trauma -> aumenta pressão intra-abdominal que comprime parede externa da bexiga -> ruptura-> extravasamento e distensão abdominal pela urina 
Ruptura de uretra: ocorre secundariamente a fratura da pelve. A ruptura uretral pode ser parcial ou total.
· Sinais clínicos: 
Mucosas congestas (manifestação do choque vasoplégico), mucosa perlaceas (choque hipovolêmico) e com a instalação do choque endotóxico as mucosas ficam congestas novamente.
Peritonite (ph da urina é ácido e leva peritônio e mucosas a ficaram congestas).
 Distensão abdominal pelo volume de urina (para saber se é líquido que está na cavidade: palpar e fazer percussão - som submaciço), ausência da bexiga na região hipogástrica. 
Bexiga vazia dentro da cavidade está na região pélvica. Quando se distende se projeta cranial. 
Desidratação 10-12%, estado de consciência torporoso, temperatura menor que 37,5°, aumento de FC e FR, pulso filiforme, aumento de tpc.
Taquipnéia pela uremia - posição ortopneica/ventroflexão de cabeça - há aumento de CO2 sanguíneo 
 Pelo fato de urina estar na cavidade abdominal tem ureia e creatinina. A ureia é reabsorvida pelo peritônio, levando ao quadro de uremia. Creatinina não é reabsorvida, portanto níveis de creatinina sanguínea estará normal. 
Animal em uremia passa a ter êmese. 
Anúria por ruptura total vesical ou uretral; na ruptura parcial uretral a anúria é menos pronunciada: momentos de anúria intercalados com momentos de pequena quantidade de urina. 
· Diagnóstico:
 Sinais clínicos, Rx (efusão fica com aspecto fundo de piscina), laparocentese (líquido citrino e se a ruptura acabou de acontecer, ainda pode ter odor de urina) (mas pode ser líquido serosanguinolento se já houver peritonite desenvolvida). 
 Essa coloração citrina (amarelo muito claro) se deve ao fato da perda de água dos vasos para a cavidade abdominal, que dilui a urina. 
Líquido serosanguinolento: Vasoconstrição-> vasodilatação -> aumento da permeabilidade vascular -> extravasamento de plasma e passagem de células inflamatórias pela parede do vaso.
Teste de distensão vesical: Sondagem uretral e introduzir 6-8 ml/kg de solução fisiológica e se resgatar pelo menos 2/3 do volume se sabe que a bexiga não está rompida. 
***Uretrocistografia: se vê o extravasamento do contraste na ruptura 
Usg: se observa líquido livre na cavidade. 
Ruptura uretral: uretrografia (cuidado com falso negativo). Deve-se introduzir a sonda e recua-la um pouco. 
Na avaliação sérica: ureia aumentado e creatinina normal, pois ureia está sendo reabsorvida. 
· Tratamento: 
· Reposição da volemia:
a) Soluções cristaloides isotônicas:
Ringer com lactato ou glicofisiológica. 90 ml/ kg IV nas primeiras 2h e 10-20 ml/kg/h para manutenção. 
b) Soluções cristaloides hipertônicas:
Solução de NaCl 7,5% 4 ml/kg IV e manutenção com ringer lactato 10-20 ml/kg/h. 
· Lavado peritonial ou diálise peritoneal para diminuir uremia: pelo menos 2h antes. Cães (porte médio): 1-2 litros/infusão e felinos: até 500 ml/infusão. 
Para diálise peritoneal: 250 ml de solução fisiológica com 1 ampola de glicose a 50% com 0,2-0,5 ml de heparina. 
· Controlar dor (pois se não pode haver choque neurogênico):
Opioides: 
a) Morfina 0,1 mg/kg IM
b) Metadona 0,1-0,5 Mg/kg IM
c) Butorfanol 0,2-0,4 mg/kg IM 
d) Buprenorfina 5-15 ug/kg IM
· Cistorrafia e/ou uretrorrafia - feita após a melhora do choque (normalização de perfusão capilar, temperatura, mucosas róseas e consciência próxima ao normal): 
· Preparo para a anestesia 
a) Mpa: opioides (morfina, butorfanol, buprenorfina) podendo ou não associar com diazepam ou quetamina.
b) Indução: hipnóticos (etomidato, propofol).
c) Manutenção: isofluorano. 
· Epidural - Dose máxima tóxica de lidocaína é 7 ml!!!! 
· Cistorrafia padrão de sutura invaginantes (duas) (ex: cushing mais cushing). Antes de fechar, fazer teste de integridade vesical: introduzir ainda, injetar e ver se há saída do líquido. Omentalização. 
· Cuidados pós-op: sonda por até 3 dias
· Uretrorrafia:
 laparotomia retroumbilical , osteotomia púbica (para acessar a uretra pélvica) (junto ao forame obturado fazer 3 pontos de incisão), anastomose vesicouretral, colocar sonda e aplicar sutura , osteossíntese com fio de aço da região em que se fez a osteotomia .Verificar integridade vesicouretral. Manter sonda por até 7 dias para evitar estenose 
 Pós op: 
· Analgesia por 7 dias: 
a) tramadol 2 mg/kg/8h com escopolamina 0,2-0,3 mg/kg/8h
b) buscopan composto (com dipirona): 25-28 mg/kg a cada 8h cão e a cada 12h para gatos 
· Para diminuição do processo inflamatório local:
Anti-histamínico: Prometazina 0,2-0,4 mg/kg/8h/por 5-7 dias ou hidroxizine 1-3 mg/kg/8h/5-7 dias
· Atb por 10 dias
· Manutenção do dreno abdominal 
Antes de fechar a cavidade: lavar a cavidade abdominal.
Obs: Gato se ficar mais que 3 dias sem comer pode desenvolver lipidose hepática. Por isso usa sonda nasogástrica para alimenta-lo.
Obs: quando a anastomose vésico-uretral é impossível de ser efetuada: uretrostomia pré-púbica, para implantação da uretra pélvica na região hipogástrica (com cateter de Foley).