Urologia_ Hiperplasia Prostática Benigna

Prévia do material em texto

Urologi�: Hiperplasi� Pr�tátic� Benign�
- A HPB é considerada uma resposta inerente ao
envelhecimento masculino e, dessa maneira, a sua
presença não é indicativo de doença.
- A HPB resulta de um aumento da massa celular
prostática, que é determinada pelo estímulo
hormonal, principalmente de andrógenos.
- Clinicamente, pode ser confundida com várias outras
patologias que cursam com obstrução da via de saída
da bexiga, tal como estenose de uretra e cálculo
impactado uretral, apresentando jato fraco,
intermitência, sensação de esvaziamento vesical
incompleto, nictúria, polaciúria, urgência miccional e
incontinência.
- Pode ser notado ao exame físico através do toque
retal, como uma massa prostática aumentada, porém
com uma consistência adenomatosa ou fibroelástica.
- A terapêutica para HPB não é uma indicação
absoluta, somente deve ser feita quando os sinais e
sintomas afetam diretamente a qualidade de vida do
indivíduo.
- Em 8% dos casos, a hiperplasia nodular ocorre na 4ª
década de vida.
- A maioria dos casos, em média 90%, têm maior
incidência em indivíduos a partir dos 80 anos de
idade.
- O crescimento da próstata é de 0,6g/ano. Como a
forma prostática é elíptica, então 1g corresponde a
1cm³.
Anatomia:
- A próstata é dividida em 3 lobos: lateral direito,
lateral esquerdo e um lobo mediano (que cresce em
direção à bexiga e exerce uma função semelhante à
de uma válvula).
- A próstata hiperplasiada apresenta uma obstrução da
via uretral de “saída” da bexiga, promovendo uma
síndrome de obstrução infravesical.
- A USG demonstra uma área hiperecogênica se
expandindo em direção ao interior da bexiga.
- O paciente com hiperplasia de lobo mediano possui
uma próstata pouco aumentada ao toque retal, mas
com uma clínica de síndrome obstrutiva vesical
exuberante.
- A zona periférica é a mais acometida pelo
adenocarcinoma de próstata e, de acordo com sua
topografia, podemos perceber que se localiza distante
da uretra e perceptível ao toque retal.
- Por essa razão, os pacientes com neoplasia prostática
não apresentam, na maioria das vezes, queixas
miccionais, por conta da localização do tumor.
- A zona periuretral ou de transição é a que é afetada
pelo aumento celular prostático benigno e, portanto,
por envolver a uretra, os sinais e sintomas serão
relacionados a uma síndrome obstrutiva infravesical.
- A HPB acontece tanto em nível de estroma como nos
ácinos.
Etiologia:
- Uma das teorias mais debatidas, que apresenta um
melhor entendimento e de maior sustentação sobre
HPB, é a teoria do bloqueio apoptótico glandular.
- Nela, a apoptose seria inibida por algum fator
molecular e, portanto, haveria um aumento da vida
útil das células envolvidas.
- As principais teorias são: Teoria da conversão de
testosterona em diidrotestosterona; Desequilíbrio
estrogênio/testosterona; Interação estroma/epitélio
com bloqueio apoptótico glandular; Teoria
embrionária.
Teoria da conversão da testosterona em diidrotestosterona:
- A célula prostática possui uma estimulação hormonal
pela testosterona, sendo essa, portanto, considerada
um fator mitógeno prostático.
- A testosterona, em nível tecidual, é convertida em
diidrotestosterona pela enzima 5-alfa-redutase.
- A diidrotestosterona estimula muito mais a mitose
prostática (aumento da massa celular) do que a
testosterona.
- Alguns autores descrevem que a HPB está ligada
diretamente à ação da enzima conversora e, portanto,
determinados indivíduos, por possuírem maior ação
enzimática, evoluem com os sintomas clássicos da
HPB.
- Portanto, a terapia busca bloquear a conversão
promovida pela 5-alfa-redutase, com a diminuição da
liberação de diidrotestosterona, também diminuindo
o tamanho da próstata.
Cápsula Prostática:
- Comparando a próstata a uma laranja, poderíamos
dizer que a casca seria a cápsula prostática e o gomo
seria a glândula propriamente dita.
- Sob o estímulo androgênico, a próstata passa a sofrer
mitoses e, na vigência do crescimento lateral, a
cápsula prostática possui a capacidade de limitar a
extensão lateral dessa glândula.
- Na etapa em que a cápsula limita o crescimento
lateral da próstata, o crescimento passa a ser
intra-uretral.
- A partir daí, ocorre aumento da pressão intra-uretral,
com consequente obstrução do fluxo urinário.
Disfunção vesical secundária à obstrução:
- Quando a bexiga está obstruída pela próstata, a
resposta inicial é a hipertrofia do músculo detrusor
para conferir contrações de ampla amplitude com o
intuito de vencer a resistência uretral fixa.
Clinicamente, o paciente apresenta urgência
miccional.
- Caso não tratado, ocorre o desacoplamento das
pontes de actina e miosina e, em seguida, a
substituição do tecido muscular do detrusor por fibras
colágenas tipo 3 (trabeculação), com falência da
musculatura detrusora.
- Nessa etapa, o tratamento passa a ser cateterismo
intermitente, a cada 4 a 6 horas, com o intuito de
esvaziar a bexiga, semelhante ao paciente com
bexiga neurogênica atônica.
- A cirurgia somente é feita no sentido de impedir a
evolução de uma insuficiência renal crônica.
- Outra adaptação da bexiga é a formação de
divertículos para equalizar a pressão.
Manifestações Clínicas:
- O International Prostate Symptom Score (IPSS) é
uma escala que apresenta 7 variáveis com a
finalidade de graduar os sintomas do trato urinário
baixo, tais como: jato fraco, intermitência, nictúria,
sensação de esvaziamento vesical incompleto,
polaciúria.
- Cada ítem pode alcançar uma pontuação de 0 a 5
pontos.
- No final, diante da soma de cada um dos ítens,
interpretamos da seguinte forma:
- 0 a 7: Sintomas leves;
- 8 a 19: Sintomas moderados;
- 20 a 35: Sintomas graves.
- Sua importância é avaliar, inicialmente, em um
paciente sem tratamento, qual o grau de influência da
HPB sobre sua qualidade de vida. Daí é possível
prever uma provável terapia para o paciente.
Quadro Clínico da HPB:
- O indivíduo possui sinais e sintomas de obstrução do
trato urinário baixo.
- Jato urinário fraco;
- Intermitência;
- Nictúria;
- Sensação de esvaziamento vesical incompleto;
- Polaciúria;
- Urgência miccional.
Complicações da HPB:
- Retenção urinária aguda;
- Litíase urinária;
- Uropatia obstrutiva;
- Insuficiência renal crônica.
Retenção Urinária Aguda:
- Ocorre quando o indivíduo apresenta uma tempo de
ausência da micção (em torno de 16-18h), em
associação à dor intensa na região do hipogástrio.
- Além da sintomatologia urinária, é importante
lembrar que a manifestação vagal pode ser suscitada
por conta da dor (causando bradicardia e hipotensão
arterial).
- No exame físico, podemos notar um globo vesical
palpável, que é a bexiga repleta de urina.
- A conduta nessa ocasião é cateterizar a uretra com
uma sonda vesical de demora e, prontamente, já
marcar a cirurgia em um segundo momento.
- Atualmente, a retenção urinária aguda secundária à
HPB é critério absoluto de cirurgia.
OBS: Determinados pacientes, além da retenção urinária
aguda, já apresentam uretero-hidronefrose bilateral, com
aumento dos níveis séricos de uréia e creatinina. Nesta
ocasião, o atendimento inicial deverá proceder a sondagem
vesical de demora e, aguardar a normalização da uréia e da
creatinina, ou atingir o seu valor mínimo de normalidade para
então programar a cirurgia.
Litíase Urinária:
- A obstrução infravesical leva ao represamento de
urina dentro da bexiga, com aumento do volume
residual de urina.
- A estase urinária propicia uma precipitação dos
cristais na urina, formando os cálculos vesicais (de
bexiga).
- São, no geral, cálculos de tamanho superior a 2cm,
por conta do espaço intravesical, e seria muito
improvável sua eliminação através da uretra, ou seja,
apresenta indicação cirúrgica.
Uropatia Obstrutiva:
- A HPB avançada leva a uretero-hidronefrose
bilateral, dilatando ambos os rins.
- A gravidade da obstrução do pertuito urinário
infravesical é maior quando comparado ao
compartimento supravesical, pois os dois rins são
afetados.
Morte:
- Ocorre, basicamente, em duas ocasiões: 1) infecção
ascendente de bactérias do trato urináriobaixo, com
sepse ou 2) perfuração da mucosa vesical ou da
uretra durante a passagem do cateter vesical.
- A principal causa de óbito é o choque hipovolêmico,
devendo-se analisar a cultura intraperitoneal da
bexiga.
Tratamento Medicamentoso:
1) Alfa-bloqueadores:
- A próstata possui receptores alfa e beta adrenérgicos
que se dispõem, anatomicamente, em diferentes
regiões da glândula.
- O tônus adrenérgico, que é propiciado pelo SNA
simpático através da adrenalina, garante uma
contração do colo vesical, obliterando-o e,
concomitantemente, propicia uma contração da
cápsula prostática.
- Portanto, pacientes com HPB devem receber drogas
que inibam o tônus adrenérgico (alfa-bloqueadores),
no sentido de diminuir a tensão do colo vesical e, ao
mesmo tempo, relaxar a contração da cápsula,
diminuindo a resistência uretral.
- Transulosina: 0,4mg 1x/dia. Possui seletividade para
o receptor alfa-1a, que propicia uma ausência de
efeitos colaterais.
- Doxazosina: 2 a 4mg, devendo-se iniciar em
dosagem baixa. Possível hipotensão ortostática.
Indica-se tomar à noite (queixa de nictúria do
paciente).
- Efeitos colaterais: 1) vasodilatação arterial, podendo
propiciar hipotensão ortostática e 2) ejaculação
retrógrada (o líquido seminal é encaminhado para
dentro da bexiga).
- Conclui-se que essas drogas não afetam o
crescimento da próstata, somente diminuem os
sintomas da obstrução.
2) Inibidores da 5-alfa-redutase:
- A enzima 5-alfa-redutase, responsável por converter
testosterona em diidrotestosterona, apresenta-se sob a
forma de duas isoenzimas: tipo 1 e tipo 2.
- A isoenzima que predomina na próstata é a do tipo 2,
enquanto que a do tipo 1 predomina na pele e no
fígado.
- Duas classes farmacológicas foram desenvolvidas
para impedir a ação de conversão da enzima:
Finasterida e Dutasterida.
- São fármacos que atuam na inibição do crescimento
da massa celular prostática, influenciando, de
maneira direta, no volume prostático.
- A finasterida tem a função de bloquear, de maneira
competitiva, a ação da isoenzima tipo 2.
- A dosagem mais eficiente da finasterida é de
5mg/dia, com a finalidade de reduzir o volume da
próstata.
- A sua indicação leva em conta o tamanho da próstata,
dessa maneira, somente é indicada para pacientes
com próstata acima de 40g.
- O tratamento de calvície, feito por muitos
dermatologistas, também pode ser proporcionado
pelo uso da finasterida, sendo em uma dosagem
relativamente baixa, cerca de 0,1mg, o que não
determina perda da libido.
- A velocidade de produção do antígeno prostático
específico (PSA) também apresentará uma
diminuição com a vigência da utilização dos
bloqueadores enzimáticos.
- Um dos efeitos adversos da finasterida é a redução da
libido, por conta da diminuição da ação da
testosterona.
- A dutasterida, por sua vez, realiza bloqueio
enzimático das duas isoenzimas, reduzindo a
concentração plasmática de diidrotestosterona em
níveis de castração química.
OBS: Caso o IPSS seja de sintomas leves, a melhor opção
terapêutica seria a observação, uma vez que os sintomas ainda
não estariam afetando sua qualidade de vida. O retorno desses
pacientes deve ser marcado para 6 meses após a consulta
inicial.
Quando o IPSS mostra um escore elevado, pensa-se que os
sinais e sintomas de obstrução infra-vesical estão afetando a
qualidade de vida do paciente. Para esses, a primeira
medicação a ser instituída é um alfa-bloqueador (doxazosina:
inicialmente na dosagem de 2mg, reavaliação em 60 dias e
avaliar se mantém a dosagem ou se dobra). Caso o
alfa-bloqueador tenha sido ineficiente, persistindo os
sintomas, o próximo passo é avaliar o tamanho da
próstata(toque retal ou USG abdominal).
Caso ela seja maior que 40g, indica-se a utilização de
finasterida em tratamento combinado com o alfa-bloqueador.
Caso o tratamento seja ineficaz, o paciente deve ser submetido
ao tratamento cirúrgico.
OBS: A USG transretal se restringe para a biópsia guiada,
não devendo ser utilizada para avaliar o tamanho da próstata.
Fitoterapia (serenoa repens): Não se tem, na literatura,
nenhum estudo clínico comparativo que demonstre seus
efeitos benéficos, sendo difícil justificar a sua utilização.
Tratamento Cirúrgico:
- Retenção urinária aguda;
- Infecções urinárias de repetição (cistites);
- Hematúria (a hematúria secundária à HPB é
diagnóstico de exclusão, devendo-se avaliar câncer
de bexiga e do trato urinário superior);
- Sintomas refratários ao tratamento medicamentoso;
- Litíase vesical (prostatectomia transvesical);
- Aumento do lobo mediano (protrusão superior a
1,5cm para o interior da bexiga).
Ressecção transuretral assistida por endoscopia:
- Próstata com até 60g (pode ser vista pela USG ou
toque retal) deve ser submetida cirurgicamente à
ressecção transuretral (RTU) assistida por
endoscopia.
- O cirurgião adentra através da uretra com um
endoscópio e, na ponta deste artifício cirúrgico,
existe um eletrocautério que é responsável por
promover a raspagem interna da próstata.
- O líquido de irrigação utilizado durante o
procedimento deve ser a água destilada.
- A utilização de soro fisiológico para a irrigação
durante o processo poderia causar uma explosão
intravesical, por conta da presença de eletrólitos
condutores de carga elétrica em sua composição.
- O líquido de irrigação também é absorvido pela
mucosa da bexiga, caracterizando uma hipervolemia
temporária.
- A próstata somente pode apresentar um tamanho de
até 60g, pois o tempo de ressecção é de, no máximo,
50 minutos.
- A ressecção de próstata acima de 60g poderia
aumentar o tempo de ressecção, com uma maior
quantidade de líquido de irrigação, podendo gerar
instabilidade circulatória.
- Além das características hemodinâmicas, a síndrome
da intoxicação hídrica também é um evento que pode
ocorrer pela absorção transmucosa do líquido de
irrigação.
Cirurgia Aberta:
- É indicada para próstatas maiores que 80g ou menor
que satisfaz algum critério.
- Além do tamanho, outras situações são consideradas
como indicações de cirurgia aberta, como:
- Litíase vesical > 1cm;
- Divertículo vesical > 7cm;
- Anquilose de quadril, pois a RTU requer que o
paciente seja colocado na posição de litotomia.
- Necessidade de retirada de endoprótese.
- A prostatectomia transvesical é a retirada da próstata
através da bexiga.
Avaliação Clínica de HPB:
- Os seguintes dados devem sempre ser investigados
para avaliar a HPB:
- Avaliação clínica para determinar o padrão
miccional;
- PSA;
- Toque retal;
- Sumário de urina para avaliar eventual hematúria.