Epidemiologia, prevencao e diagnóstico de câncer

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2- Epidemiologia do câncer
Câncer é a 2a causa de morte do mundo 
 
Incidência: 
 Definição: nº de casos novos em uma população, em
um determinado período de tempo
 Maior incidência na Ásia > Europa > América do 
norte > América Latina
o Na África as pessoas morrem antes do 
diagnóstico do câncer ou antes dele aparecer por 
outras causas (expectativa de vida ruim, morre 
antes do câncer aparecer)
o Austrália e Nova Zelândia: câncer de pele
 Pop masculina tem tendência maior de ter câncer
 Câncer de mama é o câncer mais frequente do 
mundo 
 O tipo de câncer mais comum no mundo é o de 
mama, seguido pelo câncer de colo e reto, próstata e
pulmão
 
Estatística Brasileira
 Homem: 
o Câncer de próstata (30%)
o Intestino groso
o Pulmão 
o Estômago 
o Cabeça e pescoço
 Mulheres
o Mama 
o Intestino grosso
o Colo de útero 
o Pulmão 
 Diferença da estatística brasileira X mundial
o Colo de útero !! É ainda comum em países com 
condição de saúde pública pior 
o Vacinação contra HPV + Papanicolau bem feito 
 
Mortalidade
 Definição: a taxa de mortalidade é um índice 
demográfico obtido pela relação entre o nº de óbito 
de uma população, e um determinado espaço de 
tempo
o Ásia > Europa> América Latina 
o América do Norte vai lá para baixo, pq o acesso a 
saúde garante uma boa resolução
 Câncer de próstata: menos agressivo, não causa 
muitas mortes 
 Câncer de pulmão é o que mais causa morte no 
mundo à difícil tratar, acomete tanto homens quanto
mulheres e vem aumentando nos últimos anos
o Seguido do pulmão, estomago, colorretal, fígado 
e câncer de mama
 Mortalidade por tipo de câncer em homens: 
pulmão, fígado, estomago, colorretal, próstata
 Mortalidade por tipo de câncer em mulheres : 
mamas, pulmão, colorretal, colo de útero, estomago
 Ambos os sexos: pulmão, mama, intestino, fígado, 
estômago, próstata
 Brasil: 
o Homens: pulmão (13%), próstata (13%), intestino,
estômago
o Mulheres: mama, pulmão, intestino, colo de 
útero 
 
Prevalência
 Definição: proporção de indivíduos em uma 
população que estão acometidos por uma doença 
em um determinado momento
 Ásia, Europa, américa do norte, américa latina 
 Câncer mais prevalente: câncer de mama (tem a 
doença e fica muitos e muitos anos com doença -> 
sobrevida bem longa), próstata, intestino 
 
IDH e câncer
 Incidência: maior incidência em países desenvolvidos
e menor em subdesenvolvidos 
o Europa e América: incidência muito grande 
o África: incidência muito pequena (na África 
pessoas morrem muito cedo, não dá tempo de 
desenvolver câncer) 
o Causas: Exposição a outras doenças, acesso a 
saúde, estilo de vida (industrialização)
 IDH alto:
o Homem: pulmão, próstata 
o Mulheres: mama
 IDH baixo: cabeça e pescoço; colo de útero 
 Mortalidade não tem discrepância tão grande 
quanto a incidência:
o Mortalidade na Europa é maior do que na Ásia; 
mas não tem discrepante 
 
Mortalidade por idade
 Câncer é doença de adulto
 Maior incidência: depois dos 50 anos 
 Programas de rastreamento de câncer: ocorrem 
geralmente após os 50 anos 
 Óbitos por câncer: maior nº depois dos 70 anos; 
óbitos até 50 anos são bem baixos
 
Prevalência de câncer por idade
 Tem câncer e sobrevive com câncer
 Bem elevada após os 50 anos (prevalência mais alta 
após os 50 anos)
 Tem bastante até 50 anos
 
Evolução 
 Câncer de próstata, linfoma, intestino, leucemia: 
aumentou a taxa de sobrevida em 5 anos 
 Pulmão, pâncreas: não aumentou muito a taxa de 
sobrevida -> doenças muito difíceis de tratar
 Útero, colo uterino: diminuiu a taxa e sobrevida
 Óbito por câncer aumentou 66%, pq aumentou a 
pop mundial e aumento a expectativa de vida tbm 
o Mortalidade por câncer aumentou 17%
o Mortalidade por câncer (ajustado por idade): 
diminuiu 15%
 
Conclusão:
 Incidência de câncer aumenta progressivamente, 
devido ao crescimento e envelhecimento 
populacional
 Maior incidência está em adultos e idosos
 Mortalidade por câncer está diminuindo
 O câncer é uma das principais causas de óbito no 
mundo 
 Ajustado para o aumento e envelhecimento da pop 
mundial, a taxa de mortes por câncer diminui 
lentamente
 Maior parte das pessoas que morrem por câncer tem
> 70 anos 
 A medida q a pop mundial cresce e envelhece, o nº 
de mortes por câncer aumenta tbm 
 Taxa de mortalidade por câncer e sobrevivência 
mostram que está tendo progresso 
 IDH é importante de levar em consideração: taxa de 
sobrevivência são baixas em países pobres 
3- Prevenção e diagnóstico
precoce
Prevenção (prevenção primária)
 Identificação e manipulação dos fatores biológicos, 
ambientais, sociais e genéticos associados a etiologia
do câncer
 Pacientes sem câncer e sem sintomas
 
Diagnóstico precoce (rastreamento ou 
prevenção secundária)
 Forma de detectar uma doença incipiente, em 
estágio inicial 
 Geralmente, ainda sem sintomas 
 
PREVENÇÃO PRIMÁRIA 
IDH
 IDH influencia nos tipos de canceres
 Essa influencia sempre se relaciona à causas 
evitáveis
 IDH alto e muito alto à mais câncer relacionado à 
estilo de vida industrializado e menos câncer 
relacionado à infecções
 IDH médio e baixo à mais câncer relacionado à 
infecções e menos câncer relacionado à estilo de 
vida industrializado
 Infecções: H.pylori, HPV, HBV e HCV (hepatite), 
epstein-baar
 
Fatores de risco modificáveis/ estilo de 
vida:
 Tabagismo ativo e passivo
 Consumo de álcool
 Exposição à radiação UV
 Poluição 
 Inatividade física
 Excesso de peso corporal
 Consumo de carne vermelha e processada e 
agrotóxico 
 Baixo consumo de frutas e vegetais, fibra alimentar e
cálcio
 Infecções: Helicobacter pylori, virus da Hepatite B 
(HBV) e C (HCV), herpes vírus humano (HHV8), HIV 
ou HPV
 
Fator de risco X tipo de câncer
 Tabaco 
 O fumo do tabaco tem mais de 7000 produtos 
químicos, pelos menos 250 são conhecidos por 
serem prejudiciais e mais de 50 são conhecidos por 
causar câncer
 Em todo o mundo, o consumo de tabaco é o maior 
fator de risco evitável para a mortalidade por câncer 
e mata aproximadamente 6 milhões de pessoas a 
cada ano de câncer e outras doenças
 Fumo passivo ou fumo ambiental do tabaco: causa 
câncer de pulmão em adultos não fumantes
 Tabaco sem fumaça (tabaco oral, mascar tabaco ou 
rapé): causa câncer de boca, esôfago e pâncreas
 Quase 80% dos 1 bilhão de fumantes do mundo 
vivem em países de baixa e media renda
o Esses países não oferecem condição de saúde boa
 O numero de cigarros por dia consumidos aumenta o
risco para o câncer
 Interrupção do tabagismo e risco de câncer:
o 10 anos sem fumar: diminuição de 30 a 50% em 
desenvolver câncer do que aqueles que 
continuam a fumar
o Existem mutações induzidas pelo tabaco que 
permanecem mesmo muitos anos após a 
interrupção do hábito
 Tabagismo em criança:
o 40% da população pediátrica está exposta ao 
fumo passivo
o 80-90% dos fumantes adultos começaram a 
fumar durante a adolescência
o 20% dos norte americanos entre 9 e 12 anos 
fumaram pelo menos 1 cigarro no ultimo mês
o Os pais desempenham um papel muito 
importante na proteção de seus filhos contra a 
exposição ao fumo e a prevenção do uso do 
tabaco
Álcool 
 O risco de câncer aumenta com a quantidade de 
álcool consumida
 Para vários tipos de câncer, o consumo excessivo de 
álcool combinado com o uso de tabaco aumenta 
substancialmente os riscos de câncer
 Em 2010, estima-se que os cancros atribuíveis ao 
álcool são responsáveis por 337.400 mortes em todo
o mundo, predominantemente entre homens
 Relação do câncer com etilismo:
o Boca e orofaringe, esôfago, laringe
o Intestino, reto e fígado
o Câncer de mama à etilismo aumenta 4x o risco de
ter câncer
 Álcool à cirrose à câncer
 Álcool à câncer de cabeça e pescoço
 
Infecções 
 Em 2012, aproximadamente 15% de todos os 
canceres foram atribuídos a agentes infecciosos 
como H, pylori, HPV, hepatite B e C e EBV
 As vacinas estão disponíveis para o vírus da hepatite 
B, algumas cepas do HPV à isso pode reduzir o risco 
de câncerde fígado e colo de útero
 A fração de câncer atribuída à infecções varia 
geograficamente
o Menos de 5% na Austrália, Canadá, Nova 
Zelândia, EUA e países selecionados no oeste e 
norte da Europa
o Mais de 50% em alguns países da África 
Subsaariana
o 2/3 dos canceres atribuíveis a infecção (1,4 
milhão de casos) ocorrem em países menos 
desenvolvidos
Outras causas
 
Avaliação de risco 
 Potência 
 Tipo de exposição 
 Dose/ intensidade 
 Mudar estilo de vida ou fazer diagnóstico precoce -->
prevenção primária e secundária 
 
RASTREAMENTO OU PREVENÇÃO SECUNDÁRIA
 Intervenção terapêutica precoce em pacientes 
assintomáticos submetidos a rastreamento, 
identificando lesões precoces que não seriam 
normalmente identificadas (lesão pequena e 
assintomática)
 É diferente dos indivíduos com lesões sintomáticas 
que procuram médico
 
Critérios para rastreamento
 Problema importante de saúde (tem que ser um 
problema de saúde publica, não se faz rastreamento 
para tipos raros)
 Tratamento específico para a doença (tem que saber
tratar o câncer)
 Tal tratamento deve ser mais efetivo em fase inicial 
da doença (tem que ser mais efetivo quando 
descobre cedo)
 Métodos de diagnóstico e tratamento devem estar 
disponíveis (doença manejavel)
 Fase latente ou inicial detectável (tem que ter a fase 
onde começa a crescer devagar, uma fase inicial que 
de tempo de fazer a intervenção)
 Detectável por teste ou exame 
 Teste deve ser aceito a população (teste deve ser 
aceito culturalmente pela população: tem população
no oriente que não aceita o Papanicolau então esse 
rastreamento não deve ser feito lá, vai gastar 
dinheiro e não ser efetivo)
 História natural da doença deve ser compreendida 
(conhecer exatamente como a doença se comporta)
 Política de saúde pública direcionada 
 Economicamente viável (não adianta ser caro, se for 
não é acessível para todos)
 Processo deve ser contínuo (para dar resultado)
 
Avaliação dos métodos de 
rastreamento:
 Historia familiar importante para neoplasia, 
mutações genéticas de risco, hábitos pessoais, 
expostos a radiação à tem que ter algo que coloque 
o paciente em uma situação de risco maior
 Avaliação da redução da mortalidade à não adianta 
nada fazer tudo e não reduzir a mortalidade, se não 
reduzir não teve o impacto esperado/necessário 
(esse dinheiro deve ser gasto com outra finalidade 
que tenha efetividade)
 Análise de custo benefício à importante pois é 
dinheiro público utilizado para a saúde e ele sempre 
é finito
Performance dos testes de 
rastreamento:
 Sensibilidade: capacidade do teste de identificar 
corretamente os indivíduos que possuem a doença
 Especificidade: capacidade do teste de identificar 
corretamente os indivíduos que não possuem a 
doença
 Exame ideal:
o Alta sensibilidade: evita falsos negativos -> 
condição q tem consequência 
o Alta especificidade: evitar falso positivo -> 
condição que implica em procedimentos 
invasivos, delicados, caro para confirmar o 
diagnóstico ou tratar
 
Benefícios do rastreamento:
 Impedir a ocorrência de câncer, identificando e 
removendo precursores do câncer
 Detecção do câncer em estágios mais precoces e 
tratáveis e, dessa forma, promover a redução da 
mortalidade por câncer
 Reduzir a morbidade do câncer, quanto o 
tratamento em estágio inicial está associado a 
menos efeitos colaterais do que o tratamento para 
canceres avançados (tratamento na fase inicial mais 
simples e mais barato)
 
Riscos do rastreamento:
 Possibilidade de complicações graves relacionadas 
ao teste, que podem ser imediatas (perfuração na 
colonoscopia) ou retardadas (potencial 
carcinogênese por exposição à radiação)
 Um resultado de teste de triagem falso positivo, que 
pode causar ansiedade e levar a procedimentos de 
diagnostico invasivos e adicionais
 Hiperdiagnóstico 
o Definição: diagnostico de um câncer que não se 
tornar sintomático durante a vida do paciente
o Consequências: 
 Efeitos colaterais do tratamento a curto e 
longo prazo
 Custos desnecessários
o Mais comum: indivíduos idosos (baixa expectativa
de vida natural)
o Exemplo:
 Idoso com adenocarcinoma de próstata à o 
paciente vai morrer de outra coisa e nunca 
saberia do câncer (fez um hiperdiagnóstico), o 
câncer de próstata demora muitos anos para 
evoluir (10 anos do estágio 1 para o estágio 1)
 Tireoide
 Lesão mamária
o Viés de tempo:
 Descobrir o câncer com 67 ou 60 anos não 
mudou a data de morte do paciente (morre 
aos 70 da mesma forma de outra causa)
 Se aumenta a sobrevida com o screening é 
favorável o rastreamento, se não aumenta não
é
Rastreamento:
 Onde aplicar:
o Câncer de mama
o Câncer de colo de útero
o Câncer de cólon e reto
 Em avaliação:
o Câncer de próstata
o Câncer de pulmão
 
Rastreamento: câncer de mama
 Mortalidade por estádio: a medida que avança no 
estadiamento diminui a sobrevida
 No estágio 1 o tratamento é muito mais fácil/simples
e diminui a mortalidade, por isso o rastreamento é 
indicado
 Aparece na população, principalmente, com mais de 
45 anos
 Risco de mulheres com 30 anos desenvolverem 
câncer de mama é pequena, por isso, o programa de 
rastreamento é iniciado a partir de 45 anos (tirando 
as exceções)
 Quando faz rastreamento, é necessário 
(considerações inicias):
o Intervalo entre os exames
o Qualidade das imagens
o Idade das pacientes
o Pode ocorrer contaminação do grupo controle: 
fazem rastreamento fora do estudo
 Exame físico e auto exame:
o Auto exame: sem custo, sem irradiação, 
privacidade e resultado duvidoso
o Exame físico: sensibilidade de 54% (resultados 
contraditórios)
 Mulheres de alto risco:
o Maior risco, rastreamento mais intenso
o Carcinoma lobular in situ (0,5 – 1% ao ano)
o Hiperplasia ductal atípica (7x)
o História familiar (10x)
o Mutação de BRCA1 (85% aos 75 anos)
o Exames: mamografia, ultrassonografia e 
ressonância magnética
 Mamografia e ultrassonografia tem alta taxa 
de falha, utiliza os dois e quando fica em 
duvida sobre o diagnostico pede-se 
ressonância magnética
 Em mulheres de alto risco já é indicado a 
ressonância magnética (mama é um tecido 
muito denso)
Rastreamento: colo de útero 
 Sobrevida muito maior em estágios iniciais
 Alto risco para câncer de colo uterino:
o HPV
o Imunossupressão
o Atividade sexual em idade precoce e com maior 
numero de parceiros
o Alta paridade
o Uso a longo prazo de contraceptivos orais
o Exposição a fumaça de cigarro
o Exposição a dietilestilbestrol (DES)
 História natural:
o Infecção persistente pelo HPV (não são todas as 
cepas que são oncogênicas, principalmente a 16 e
18)
 Papanicolau:
o Ponto positivo: 98% de sensibilidade em displasia 
s(alta sensibilidade)
o Ponto negativo: baixa especificidade (presença de
sangue, descargas, lubrificantes... geram 
artefatos)
o Diminuiu a incidência e a mortalidade em 80%
o É indicado fazer entre os 21 e 65 anos
o Problemas da citologia:
 Qualidade da amostra (colhido de modo 
errado ou de qualquer jeito)
 Erros de interpretação
 Baixa especificidade
 30% dos casos de câncer de colo uterino 
tinham exames de Papanicolau realizado 
recentemente normal
 Colposcopia: olhar o colo do útero com uma lente, 
procura alterações, lesões
 Teste de HPV e Papanicolau
o 17 a 36% das mulheres infectadas por HPV irão 
desenvolver alterações celulares nos próximos 5 
anos
o 82,9% das mulheres com lesão intraepitelial 
escamosa são HPV+
o Mulheres com Papanicolau de alto risco: o teste 
de HPV tem pequena utilidade, não muda a 
necessidade de colposcopia
o Papanicolau + teste para HPV: aumenta a 
incidência de falso positivo (aumenta a 
necessidade de procedimento diagnósticos 
invasivos) à se os dois dão positivos, mesmo que 
não seja 100% de certeza, investiga mais (falso +)
 Conclusões:
o Teste HPV em rastreamento primário é suportado
por vários estudos randomizados
o Teste de HPV é mais sensível que Papanicolau 
para detectar nic (lesão pré maligna
 Em mulheres com mais de 30 anos: Teste de HPV e Papanicolau tem 
sensibilidade próxima a 100%
 Especificidade de 93%
 
Rastreamento: câncer de próstata 
 Incidência alta, mas é uma doença indolente 
(mortalidade baixa – 1⁄4)
 Nem todo câncer de próstata é agressivo; doença 
indolente 
 Muitos nem são diagnosticados
 Autopsias:
o Menos de 80 anos à incidência de 33%
o Mais de 80 anos à incidência de 66%
 Teve um pico de incidência nos anos 90 mas sem 
diminuição significativa da mortalidade, 
provavelmente causada por um maior diagnóstico
 PSA:
o Glicoproteína produzida por células epiteliais 
prostáticas
o Aumenta no câncer, hiperplasia prostática 
benigna e prostite
o Exame pouco específico por aumentar em outras 
situações também:
 Exame retal digital (0,4)
 Ejaculação (0,8)
 Prostite bacteriana
 Biópsia prostática (7,9)
 Retenção urinária aguda
 Toque retal
o Pode-se notar nódulos, assimetria e textura
o Detecta tumores nas paredes posterior e lateral 
da próstata (não tem como examinar a próstata 
toda)
o 85% dos tumores estão na parede posterior
o Tumores T1, por definição, não são palpáveis (por
isso o exame falha muitas vezes)
o Maioria dos tumores detectados por toque retal 
são localmente avançados
o Sensibilidade: 59%; especificidade: 94%
 Toque retal + PSA: detecta o dobro de casos de 
câncer
 Recomendações:
o Considerar necessidade de rastreamento
o População geral: início aos 50 anos
o População de risco aumentado (negros, história 
familiar, mutação germinativa): 45 anos
o Para aos 75 anos ou quando a expectativa de vida
da pessoa é menor do que 10 anos
o Parar aos 65 anos se o PSA for inferior a 1
o PSA maior que 7 ou toque retal alterado à US TR 
+ biopsia
 
Rastreamento: câncer de pulmão
 O diagnostico precoce diminui a mortalidade, mas é 
uma doença com letalidade alta mesmo em 
pequenos estágios (identificado precocemente 
mortalidade cai para 50%), em estágios avançados a 
mortalidade é quase 100%
 Detecção precoce:
o Estádio I: sobrevida de 5 anos em 60%
o Estádio 4: sobrevida de 5 anos em 5%
o Sem fase de latência 
o Elevada morbidade e mortalidade
o Prevalência significativa
o Fatores de risco bem definidos
o Fase latente bem caracterizada
o Tratamento mais eficaz em estádios iniciais
 Objetivos do rastreamento:
o Indivíduos assintomáticos com doença silenciosa: 
nódulos pulmonares
o Indivíduos de risco elevado: tabagismo, doença 
familiar, história ocupacional
 Dificuldades geradas pelo rastreamento: 
o Nódulos pulmonares ao RX ou TC: maioria são 
benignos
o Exposição a radiação de exames seriados
o Ansiedade pelo seguimento prolongado de 
nódulos benignos
o Hiperdiagnóstico
 “National Lung Screening Trial”
 Recomendações: 
o População de risco elevado: TC de baixa dose de 
radiação; 1x por ano (?) 
 
Conclusão: