Cancer de cabeca e pescoco

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18- Câncer de cabeça e pescoço
Sítios anatômicos:
● Cavidade oral: lábios, mucosa oral, face anterior da
língua, assoalho da boca, palato duro e gengiva
● Faringe: nasofaringe, orofaringe e hipofaringe
● Laringe: região supraglótica, laringe glótica e 
laringe infraglótica
● Cavidade nasal e seios paranasais
● Glândulas salivares maiores (parótida, 
submandibular e sublingual) e glândulas salivares 
menores
● Tireoide
Cadeias linfonodais:
● Ia: submentoniano
● Ib: submandibular
● IIa: jugular superior
● IIb: jugular superior
● III: jugular médio
● IV: jugular anterior
● Va e Vb: triangulo posterior – musculo 
esternocleidomastoideo e trapézio
● VI: compartimento anterior – pré e paratraqueal, 
pré cricóide e peritireoideano
● VII: mediastino superior
Epidemiologia
● Depende da região do planeta e dos hábitos locais
● Acometem mais indivíduos do sexo masculino do 
que o feminino, numa proporção que pode variar 
de 2:1 até 5:1
● Mais frequentes entre a 6a e ta década de vida, 
quando não associado ao Human Papiloma Vírus 
(HPV)
○ Mais jovem: HPV
○ Mais idoso: álcool e tabaco
Etiologia
● Tabaco: associado a 90% dos casos
○ Cancer de cavidade oral, orofaringe e 
hipofaringe: aumenta o risco em 4 a 5 vezes
○ Cancer de laringe: aumenta o risco em 10 vezes
● Álcool: aumenta o risco entre 1-4% (principalmente
em hipofaringe)
○ 4 doses de alcool/dia + 2 ou mais maços de 
cigarro/dia: aumento do risco em 35 vezes
● Processo viral: HPV ou EPV
○ Acomete mais jovens
● Presença de lesões pré-malignas (leucoplasia e 
eritroplasia)
● Infecção por HIV ou outrass imunodeficiências
● Dieta pobre em folatos
● Higiene oral inadequada
● Anemia de Fanconi
● Sd de Li-Fraumeni
Histologia
● Pré-malignas
○ Leucoplasia (queratose do fumante): é um 
tumor pré-maligno marcado por um 
espessamento ou placas brancas espessas e 
irregulares (normalmente aparecem quando 
permitem que os cigarros queimem até o final 
do lábio)
○ Displasia: alteração na maturação da superfície 
da mucosa, bagunça das células escamosas (as 
células perdem a organização e evoluem para 
carcinoma in situ
○ Displasia grave: células perdem a morfologia e é
possivel a visualização de figuras de mitose bem
evidentes no meio do epitélio
○ Eritroplasia
● Displasia -> displasia grave -> tumores invasivos
● 95% é carcinoma de células escamosas
● Tumores invasivos
○ Carcinoma espinocelular (CEC): 90 a 95%
■Grau I = menos de 25% de células 
indiferenciadas (bem diferenciado)
■Grau II = menos de 50% de células 
indiferenciadas (moderadamente 
diferenciado)
■Grau III = menos de 75% de células 
indiferenciadas (pouco dferenciado)
■Grau IV = mais de 75% de células 
indiferenciadas (anaplásico)
○ Queratinização, pleomorfismo nuclear, mitose, 
profundidade da invasão, invasão vascular
○ Outras histologias: carcinoma verrucoso, 
adenocarcinoma, carcinoma adenoide cístico e 
carcinoma mucoepidermóide
○ Tumores invasivos (CEC):
■Inicia como forma de ulcera e invade/infiltra 
toda a mucosa
○ Vias celulares envolvidas no CCP:
■Alguns genes são caracterizados que 
permitem a proliferação, diferenciação, 
sobrevivência e invasão/metastatização
■Existem genes supressores de tumor, 
oncogenes e outros
■Difícil ter um único responsável por ativar e 
desativar essa cascata, normalmente são 
vários
Vias genéticas
●Oncogenese: fator supressor de diferenciação 
epitelial e KRAS
 Quadro clínico
Lábios
● 15% de todos os canceres de cabeça e pescoço
● Lábio inferior (95%)
○ Crosta recorrente, ferida ou bolha
○ Persistente
○ Crescimento lento
● É descoberto precocemente -> são externos
● 5 a 10% tem comprometimento linfonodal -> 
linfonodos submandibulares (geralmente sem 
comprometimento linfonodal)
● Sobrevida em 5 anos > de 90%
● Sobrevida em 5 anos sendo T4 ou N+ passa a ser 
65%
Cavidade oral
● Locais: assoalho da boca, língua oral, mucosa 
bucal, gengiva, trígono retromolar (cirurgias muito 
grandes), palato duro
● 20% de todas as neoplasias de cabeça e pescoço
● Quadro clínico:
○ Lesões assintomáticas notadas em exames 
dentários de rotina:
■Úlceras dolorosas com ou sem otalgia
■Associação com dentaduras mal ajustadas
■Dificuldade em engolir, mastigar ou falar
○ Adenopatia em cadeia jugular superior e 
submandibular (40% dos casos)
○ Carcinomas dos terços médio e posterior da 
língua móvel tem o potencial metastático 
(pulmão)
Nasofaringe: não tumor de vírus (muda etiologia, idade e 
região do planeta: mais comum no sudeste da ásia)
● Neoplasia epitelial indiferenciado e não-
queratinizante
● Minimamente associado ao uso de tabaco
● 25x mais prevalentes em pacientes de ascendência
chinesa no sul
● Associado ao EBV o População mais jovem
● Risco elevado de disseminação precoce em locais 
regionais e distantes
● Alta sensibilidade a quimioterapia e radioterapia: 
quase nunca opera 
● Quadro clinico
○ Epistaxe, obstrução nasal ou perda auditiva 
unilateral devido à obstrução da trompa de 
Eustáquio -> depende da extensão dos tumores
○ Dor de cabeça
○ Envolvimento ósseo direto da região 
parenofenoide
○ Neuropatias cranianas múltiplas devido à 
extensão do tumor atras do esfenoide ou ao 
longo da base do crânio em relação ao forame 
do hipoglosso
○ Pode ter acometimento de par craniano, 
dependendo da extensão do tumor -> nervo 
optico (II), nervo abducente (VI), nervo 
acessório (XI) e hipoglosso (XII)
● A adenopatia maligna envolvendo a retrofaringe e 
a parede lateral da faringe está presente em 80% 
dos pacientes na apresentação
● A adenopatia bilateral é comum e o envolvimento 
da cadeia cervical posterior é característico
● Podem até invadir a base do crânio evoluindo para 
um tumor intracraniano
Orofaringe
● Pilares amigdaliano, palato mole, base da língua e 
parede lateral ou posterior da faringe
● 10% dos tumores de cabeça e pescoço
● Podem ser clinicamente silenciosos até se 
apresentarem como tumores avançados com dor 
local, odinofagia, disfagia, otalgia referida ou 
trismo
● Os carcinomas amigdalianos e da base da língua 
tem o maior potencial metastático, com 
linfadenopatia jugular superior (subdigástrica ou 
jugulodigástrica) presente em até 70% dos casos
● Os casos relacionados ao HPV normalmente não 
precisa fazer quimioterapia -> câncer em 
orofaringe, principalmente em pacientes jovens
Hipofaringe
● Ocorrem principalmente no seio piriforme
● São responsáveis por 5% dos canceres de cabeça e 
pescoço
● Sintomas: disfagia, otalgia referida ou evidencia de 
envolvimento laríngeo, incluindo tosse, rouquidão 
ou aspirações repetidas
● Biologicamente agressivos:
○ Linfonodos retrofaringeos ou jugulares 
positivos em até 80% dos pacientes
○ A sobrevida em 5 anos de pacientes com é 
baixa: 20 a 30%
Laringe
● Supraglote, glote e infraglote
● 30% dos tumores de cabeça e pescoço
● Eles afetam mais homens do que mulheres
● Na 6ª e 7ª década de vida
● Fatores de risco: inflamação cronica e tabagismo
● Sintomas: rouquidão, otalgia, disfagia ou 
odinofagia
● Supraglote:
○ Epiglote, cartilagem aritenoide, as pregas 
ariepigloticas e as falsas cordas vocais
○ Apresentam-se tardiamente
○ Estruturas ricas em canais linfáticos
○ Linfadenopatia jugular média ou superior 
maligna em 40% dos pacientes
● Glote:
○ Tem poucos canais linfáticos e metástases 
nodais são raras (menos de 5% dos casos)
○ Lesões primárias limitadas ou avançadas
○ Surgem das cordas vocais verdadeiras
○ Lesões bem diferenciadas apresentando-se 
precocemente devido à rouquidão ou alteração 
de voz
● Subglote:
○ Tumores menos comuns da laringe
○ São essencialmente lesões traqueais que 
surgem imediatamente abaixo das cordas 
vocais verdadeiras
○ Eles comumente apresentam hemoptise, 
alteração da voz e dispneia
○ Metástases linfonodais para pescoço baixo ou 
região retroesternal estão ocasionalmente 
presentes em pacientes com lesões limitadas, 
mas podem ser encontradas em até 40% dos 
pacientes com tumoresavançados
Estadiamento
● Estadiamento 1:
○ Exame físico: inspeção, palpação e visualização 
indireta por espelho ou laringoscopia flexível 
direta da cavidade nasal, cavidade oral, 
assoalho da boca, língua, fossa amigdaliana, 
palato, boca, gengiva e parede da faringe e 
laringe
○ Exame das cadeias ganglionares adjacentes
● Estadiamento 2:
○ Tumor (T)
■RM é melhor do que TC:
■ Comprometimento perineural
■ Invasão da base de lingua
■ Extensão intracraniana
■TC é mais rápido que RM -> se der faz RM, 
mas se não der faz TC mesmo
○ Linfonodos (N)
■RM e TC tem baixa sensibilidade da mesma 
forma
■PET CT tem maior sensibilidade
○ Metástases (M)
■TC de tórax -> metástase pulmonar ou um 
segundo tumor primário
● TNM
○ T
■T1 < 2 cm
■T2 > 2 cm, mas não superior e a 4cm
■T3 > 4 cm
■T4 invade estruturas adjacentes
○ N
● Estadiamento clínico (I, II, III,IV)
○ Utiliza o estadiamento para definir tratamento
○ I e II têm um prognóstico muito melhor, 
conforme avança no estágio piora o prognóstico
● Sobrevida
○ Dependendo do local a sobrevida é diferente 
(faringe são os mais agressivos)
Tratamento da doença inicial
● Cavidade oral:
○ Cirurgia é o principal. Quando não dá para 
operar, faz RT
● Orofaringe
○ Cirurgia é o principal. Quando não dá para 
operar, faz RT
● Hipofaringe e laringe:
○ Cirurgia e radioterapia. Como tem mais chance 
de linfonodos também faz linfadenectomia
Tratamento da doença localmente 
avançada:
● Além da cirurgia oferece quimio e radioterapia 
adjuvante
● Depende e avalia caso a caso
● Esvaziamento linfonodal:
○ Esvaziamento seletivo se usa quando não 
existem sinais clínicos de comprometimento 
linfonodal, porém, com alta possibilidade de 
metástases ocultas
○ Esvaziamento radical é utilizado para doença de
grande volume
● Droga utilizada para a quimioterapia: cisplatina 
(infusão EV), porém ela apresenta efeitos 
colaterais no sistema hematológico, renal e 
gastrointestinal
 
Tratamento da doença recidivada ou 
metastática:
● Sobrevida global: 6 a 9 meses
● Sobrevida em 1 ano: 20 a 40%
● Taxas de resposta a quimioterapia: 15 a 42% 
(metotrexate, cisplatina, carboplatina, paclitaxel, 
docetaxel e 5fluoruracil)
● Taxas de resposta ao cetuximabe: 6 a 25%
OBS: mesmo com técnicas cirúrgicas, radioterapia e novas 
drogas, mais de 50% dos pacientes com doença em 
estádio II, III e IV irão apresentar desfecho desfavorável