NEUTROPENIA FEBRIL

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NEUTROPENIA FEBRIL 
DEFINIÇÃO 
• Queda abrupta de neutrófilos = polimorfonucleares 
(formas maduras) + bastões (formas jovens imaturas) 
• Neutrófilos são fundamentais na imunidade primária 
• Baixa contagem de neutrófilos → abaixo de 1500 
células/mm3 
• Febre: temperatura > 38,3 ou > 38 persistente por mais 
de 1 hora 
• Neutrófilos = bastões (formas jovens) + segmentados 
(forma madura) 
• Neutropenia febril = < 500 neutrófilos ou < 1000 com 
previsão de queda para menos de 500 nas próximas 24 
horas 
• Neutropenia grave quando neutrófilos estão abaixo de 100 
cel/mm3 
CONSIDERAÇÕES 
• Essa queda nos neutrófilos é temporária e em 
consequência do tratamento 
• Dessa forma, o paciente apresenta maior risco de 
desenvolver infecção e infecções de maior severidade 
• Neutropenia → neutrófilos < 1500 cel/mcl 
EPIDEMIOLOGIA 
• Mais comum de acontecer em tumores hematológicos 
• O principal tipo de infecção que acomete o paciente é 
da própria flora endógena 
• O foco infeccioso é detectado na minoria dos casos 
apenas 
• Atualmente, os agentes mais comuns são bactérias gram 
positivas como Staphylococcus epidermidis (menor 
virulência) e Staphylococcus aureus (causa infecções mais 
graves) 
• Mortalidade é maior pelo gram-negativo – especialmente 
Klebsiella e pseudomonas 
• Fungos apesar de ser mais raro, também podem causar 
infecções, especialmente a Candida e Aspergillus → 
suspeita-se quando é um quadro mais arrastado 
• Vírus mais comuns → HSV1 e HSV2, herpes zoster e 
outras herpes viroses humanas – ocorrem por reativação 
viral 
• Não é comum neutropenia febril por fungos ou vírus → 
ocorre quando quimioterapias causam neutropenia por 
mais de 20 dias por exemplo 
• Fungo mais frequente é Candida → normalmente deve 
usar antifúngico que pegue aspergilose 
FISIOPATOLOGIA 
• A quimioterapia não é seletiva 
• A quimioterapia atua em células com alto turn over além 
das células tumorais, ou seja, atua nas células da MO, bulbo 
capilar e mucosa 
• Sendo assim, a quimioterapia causa efeito citotóxico 
especialmente em neutrófilos 
• Efeito da quimioterapia no sistema imune e na barreira 
mucosa + alterações na imunidade do paciente 
relacionadas a neoplasia de base = favorecem infecção 
• Ocorre: neutropenia, alterações na função do neutrófilo 
e translocação bacteriana 
QUADRO CLÍNICO 
• Paciente com febre + quimioterapia há menos de 6 
semanas 
• Pode ou não apresentar sintomas infecciosos 
• Ou febre somente 
• Paciente com essa história = realizar hemograma 
• Tempo de inicio do tratamento modifica mortalidade 
• Mesmo na ausência de febre, alguns pacientes 
neutropênicos necessitam de tratamento antimicrobiano 
empírico, caso mostrem sinais de infecção (dispneia, 
hipotermia, hipotensão arterial) 
• Em neutropênicos a febre costuma ser o único sinal de 
infecção no início do quadro 
Mucosite = pode causar translocação bacteriana no intestino 
AVALIAÇÃO 
• Anamneses e exame físico completo 
• Procurar por cateter de longa permanência 
• Avaliar história de colonização prévia 
• Além do hemograma, solicitar hemocultura (2 pares de 
sírios diferentes), função hepática e renal 
• Se cateter de longa permanência – coletar hemocultura 
do cateter 
• Pode-se coletar urocultura se sintomas urinários e RX de 
tórax se sintomas respiratórios 
• Se diarreia, pesquisar Clostridium difficile 
• Existem escores para classificar em alto e baixo risco → 
MASCC 
• Não realizar toque retal caso tenha queixa – não faz 
atividades invasivas 
• Pesquisar dor e eritema 
• EDA e broncofibroscopia tem risco baixo de bacteremia 
e podem ser realizados se indicados 
TRATAMENTO EMPÍRICO INICIAL 
• Iniciar antibiótico em até 60 minutos da chegada do 
paciente 
• Cuidar pseudomonas, estreptococos, stafilococcos → 
cobrir 
• Fazem cobertura de pseudomonas: cefepime, 
piperacilina-tazobactan e carbapenêmicos 
• Quando associar vancomicina (cobre GRAM+)? 
Instabilidade hemodinâmica, cultura prévia com gram +, 
infecção cutânea ou de cateter venoso central, mucosite 
grave e em casos de pneumonia 
• Alto risco: monoterapia com beta-lactâmico e associar 
Vancomicina se algum caso específico 
• Baixo risco: terapia dupla com ciprofloxacino + 
amoxacilina-clavulanato ou apenas ciprofloxacina 
• Iniciar antibiótico em dose plena 2g de 8/8 horas 
Drogas antipseudomonas 
• Penicilinas: ticarcilina e piperacilina 
• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino e levofloxacino 
PERSISTÊNCIA DE FEBRE APÓS 48 HORAS 
• Internação 
• Faz cobertura para germes multirresistentes e 
antifúngicos 
• Se ulcera oral e odinofagia – tratar para candida e herpes 
simplex 
Antifúngico de escolha: anfotericina voriconazol e caspofungina 
Fluconazol somente se certeza de candida albicans 
QUANDO SUSPENDER O ANTIBIÓTICO? 
• Quando foco definido → faz o tempo necessário para a 
infecção 
• Quando foco não definido → afebril por pelo menos 48 
horas e neutrófilos > 500 em 2 exames consecutivos 
Infecção de cateter venoso 
• Especialmente por exame físico 
• Na maioria dos casos retira cateter 
• Se deixar cateter = administrar antibiótico por seu lúmen 
SITUAÇÕES PLAUSÍVEIS DE TRATAMENTO 
AMBULATORIAL 
• Baixo risco 
• MASCC > 21 
• Acesso a unidade de saúde 
• Acesso a telefone e transporte 24h/dia 
• Orientação + adesão ao tratamento 
• Reavaliação precoce (2 dias) 
• Ciprofloxacina + amoxacilina-clavulanato 
PRECAUÇÕES AMBIENTAIS 
• Higienização das mãos com álcool em gel 
• Barreiras de contato com máscara 
• Dieta de neutropênicos = cozidos e fervidos