CÂNCER DE MAMA

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Geovana Sanches, TXXIV 
CÂNCER DE MAMA 
 
GLÂNDULA MAMÁRIA 
 A glândula mamária é composta por tecido 
adiposo (gordura), tecido glandular (lóbulos) e 
pelo mamilo. A origem de uma neoplasia pode se 
dar em qualquer um desses locais. 
 
Drenagem linfática 
 A drenagem linfática inicia-se na região 
axilar, prosseguindo para cadeia retropeitoral, 
subclavicular e supraclavicular. Antigamente, toda 
a cadeia axilar era retirada nos casos de câncer de 
mama, mas hoje em dia utiliza-se o linfonodo 
sentinela. 
Avaliação 
Algumas horas antes da cirurgia, aplica-se 
um radiofármaco para verificar quais são os 3 
primeiros linfonodos que o recebem. A partir 
disso, os três são retirados e avaliados e, caso não 
haja comprometimento, o restante da cadeia não 
precisa ser retirado. 
 
EPIDEMIOLOGIA 
• Neoplasia mais comum nas mulheres 
• Segunda causa de morte por câncer 
o Primeira causa é CA de pulmão 
• Primeira causa em mulheres < 65 anos 
• Redução de mortalidade por câncer 
o EUA: 1,7% ao ano desde 1992 
§ instituição da mamografia 
o União europeia: 9,8% nos últimos 
10 anos 
o Brasil: não houve queda na 
mortalidade por câncer de mama, 
tendo em vista que a mamografia é 
 
realizada de forma oportunista e 
não de rastreamento 
• Localização mais frequente: quadrante 
súperolateral 
 
o Prolongamento axilar 
o Maior quantidade de glândula 
mamária encontra-se nesse 
quadrante 
 
 
 
FATORES DE RISCO 
• Fatores relacionados à exposição 
prolongada ao estrogênio 
o Menarca precoce 
o Menopausa tardia 
o Nuliparidade 
o Primeita gestação > 30 anos 
o Idade mais avançada 
o Uso de ACHO 
o Terapia de reposição hormonal 
§ Relacionado ao tempo de 
utilização 
• Uso regular de álcool 
• Histórico familiar 
Predisposição genética 
• < 10% casos de câncer de mama 
• BRCA1 e BRCA2 
• Síndrome de Li-Fraumeni 
o mutação TP53 
• Síndrome de Cowden 
o mutação PTEN 
Critérios para pesquisa de mutação BRCA1 e 
BRCA2 (NCCN) 
• Indivíduos com familiares com mutação 
conhecida nos genes BRCA1 e BRCA2 
• História pessoal de câncer de mama e um 
ou mais dos seguintes critérios: 
o Diagnóstico < 45 anos 
o Diagnóstico < 50 anos, associado a 
um ou mais parentes próximos com 
câncer de mama diagnosticado < 50 
anos e/ou câncer de ovário 
o Dois cânceres de mama primários 
sincrônicos ou metacrônicos sendo 
o primeiro deles < 50 anos 
o Diagnóstico em qualquer idade, 
associado a 2 ou mais parentes de 
1º e 2º grau do mesmo lado da 
família com câncer de mama e/ou 
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ovário/tubário/peritoneal em 
qualquer idade 
o Diagnóstico em qualquer idade, 
associado a câncer de mama 
masculino 
o História pessoal de câncer de 
ovário/tubário/peritoneal, em 
qualquer idade (além de câncer de 
mama) 
o Etnia judia Ashkenazi, 
independente da presença ou não 
de outros casos na família 
o História pessoal de câncer de 
ovário/tubário/peritoneal primário 
em qualquer idade 
o História pessoal de câncer de 
mama masculino 
• Apenas antecedente familiar se: 
o Parente em 1º ou 2º grau com 
qualquer dos critérios acima 
o Parentes de 3º grau com 2 ou mais 
parentes de 10 ou 2º grau do 
mesmo lado da família com câncer 
de mama e/ou câncer de 
ovário/tubário/peritoneal, sendo 
pelo menos um deles com 
diagnóstico < 50 anos 
 
RASTREIO 
 
Definição do risco 
 A definição de risco é dada em baixo risco, 
intermediário risco e alto risco 
• Breast câncer risk tool 
o Modelo de Gail 
o Avalia principalmente os 
antecedentes pessoais, limitado 
quanto aos antecedentes 
familiares 
o Só pode ser utilizado para mulheres 
com mais de 35 anos 
• Claus 
o Enfoca majoritariamente os 
antecedentes familiares 
• BRCAPRO 
o Enfoca nos antecedentes familiares 
• Tyner-Cuzick 
o Mais completo, abrangendo mais 
informações sobre antecedentes 
familiares e pessoais 
Risco habitual (baixo risco) 
• < 15% de chance de desenvolver o câncer 
de mama 
• MMG anual a partir dos 40 anos até os 70 
anos 
o Guideline da SBM 
o No Brasil (SUS/MS), a partir dos 50 
anos 
• Após os 70 anos se expectativa de vida > 10 
anos 
• USG das mamas pode ser associado 
Alto risco 
• > 20% de chance de desenvolver o câncer 
de mama 
• Geralmente com mutação envolvida 
• MMG e RNM anuais 
• A partir dos 25 anos 
• 5 anos mais nova que a familiar mais nova 
com câncer de mama 
Risco moderado 
• Não existe consenso 
• O rastreio geralmente é realizado igual ao 
alto risco 
Autoexame e exame físico das mamas 
Devemos ensinar a população a conhecer o 
seu corpo, realizando o autoexame das mamas, 
especialmente no Brasil que não há fácil acesso ao 
diagnóstico. Entretanto, o autoexame das mamas 
não substitui o exame físico. 
 
CLASSIFICAÇÃO 
Histopatológica 
 
Carcinoma invasivo não tipo 
específico (CDI) 
70% 
Carcinoma lobular invasivo (CLI) 10 a 15% 
Câncer de mama inflamatório < 1% 
Tipos especiais 
• Carcinoma papilar 
• Carcinoma mucinoso 
• Carcinoma tubular 
• Carcinoma medular puro 
 
< 10% 
 
Molecular (Imunohistoquímica) 
Itens avaliados 
• Her2 
o Negativo (+) 
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o Duvidoso (++) 
§ Para casos duvidosos, faz-se 
necessário pesquisa 
complementar com FISH 
o Positivo (+++) 
• Ki67: índice de proliferação celular 
o Quanto maior o índice, pior o 
prognóstico (mais agressivo) 
• Receptor de estrogênio (RE) 
• Receptor de progesterona (RP) 
Classificação 
 
Luminal A 
• 40 a 50% dos NTE 
• RE e/ou RP + 
• KI67 < 10% 
• Her2 negativo 
• Melhor prognóstico 
Luminal B 
• RE e/ou RP + 
• Ki67 > 14% 
• Her2 negativo 
Luminal B híbrido 
• RE e/ou RP + 
• Her2 positivo 
• Qualquer Ki67 
Her-2 amplificado 
• 15% 
• RE e RP negativos 
• Her2+ 
• Qualquer Ki67 
Basal Simile 
• RE e RP negativos 
• Her2 negativo 
• CK5/6+ e/ou EGFR+ 
• Qualquer Ki67 
Triplo negativo 
• RE e RP negativos 
• Her2 negativo 
• CK5/6 e EGFR negativos 
• Qualquer Ki67 
 
SINTOMAS 
 
 
DIAGNÓSTICO 
Core biopsy 
• Agulha grossa 
• Realizado em lesões maiores 
Nodulectomia (Lumpectomia) 
• Exérese da lesão + margem 
Setorectomia 
 
ESTADIAMENTO 
Exames solicitados 
• Rx tórax ou USG abdome e pelve 
o EC I ou IIA 
• TC tórax, abdome e pelve 
o a partir do EC IIB 
• Cintilografia óssea 
o todos EC 
• Exames laboratoriais gerais... 
o Entender como a mulher está em 
funções orgânicas, tendo em vista 
que o tratamento envolve drogas 
muito tóxicas 
• Marcador tumoral? 
o Não dá diagnostico 
o Serve para acompanhamento 
Sistema TNF 
 
• Tamanho (T) 
o T1: lesões até 2cm 
§ 1a: até 0,5 cm 
§ 1b: 0,5 a 1 cm 
§ 1c: 1 a 2 cm 
o T2: lesões de 2 a 5 cm 
o T3: lesões maiores que 5 cm 
o T4: tumor acomete parede do tórax 
§ 4d – carcinoma inflamatório 
emboliza os vasos linfáticos 
das mamas e rapidamente 
se dissemina 
• Linfonodos (N) 
o N1: linfonodo palpável móvel 
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o N2: linfonodo aderido 
• Metástase (M) 
o M1: metástase a distância 
 
MODALIDADES DE TRATAMENTO 
Como escolher? 
• Sempre levar em conta a vontade do 
paciente 
• Tipo de tumor 
• Estadiamento da doença 
• Características biológicas do tumor 
• Presença de alvos para tratamento com 
drogas específicas 
• Características da paciente 
o Idade 
o Comorbidades 
o Performance status 
o Condições socioeconômicas (apoio 
familiar e social) 
Modalidades 
Cirurgia 
• Todas EC < IV 
o Pacientes metastáticas não são 
candidatas a cirurgia 
• Mactectomia radical 
o Ressecção da mama, drenagem 
linfática e m. peitoral maior e 
menor 
o Mortalidade em 5 anos 
§ Sem tratamento: 100% 
§ Mastectomia radical: 81% 
• Mastectomia total simples 
o Ressecção da glândula mamária 
(incluindo CAP), aponeurose do m. 
peitoral, preservando LFN axilares 
• Cirurgia conservadora 
o Deve ser realizada sempre que 
possível, desde que não haja 
comprometimento de sobrevida e 
chance de cura 
o Apresenta vantagens estéticas e 
psicológicas 
 
Indicações de mastectomia 
• Microcalcificações extensas e difusas 
• Impossibilidade de margens livres 
• Lesão muitogrande em relação ao 
volume da mama 
• Radioterapia torácica prévia 
• Cirurgia conservadora prévia 
• Pacientes portadoras de mutação (BRCA 
e outras) 
 
Abordagem da axila 
• Biópsia de linfonodo sentinela 
 
 
 
Quimioterapia 
• Alto risco de disseminação ou metastásicas 
o T. volumosos (T2) 
o N+ (linfonodos comprometidos) 
o Biologia tumoral (TN; Her2 +) 
o IAL (invasão angiolinfática) 
o Mulheres jovens 
• Pode ser EV ou oral 
• Inicialmente usada para doença 
metastática 
• 1976: provado o benefício da terapia 
adjuvante 
• Esquema CMF à antraciclinas e taxanos 
 
 
Indicações de quimioterapia neoadjuvante 
• Permitir menor radicalidade da cirurgia 
(mama/axila) 
• Avaliação in vivo da eficácia do 
tratamento 
• Informações prognósticas 
 
Indicações de quimioterapia adjuvante 
• Tumores volumosos 
• N+ 
• Biologia tumoral desfavorável (TN e Her-
2 positivo) 
• Invasão angiolinfática 
• Pacientes jovens 
 
 
Radioterapia 
• CC 
• Tumores volumosos 
• N+ 
 
Hormonioterapia 
• Todas RH+ 
• Metastático 
o Associação com outras drogas 
• Adjuvantes 
o Status menopausal 
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o Tempo de duração (5 a 10 anos) 
• Neoadjuvante 
o Paciente consideradas inoperáveis 
 
 
 
Terapia alvo-molecular 
• Todas Her2+ 
• Outros alvos? 
 
 
Imunoterapia 
• Doenças metastáticas 
• Atezolizumab 
o Faz com que o sistema imunológico 
destrua o tumor 
 
 
 
ESTILOS DE TRATAMENTO 
Neoadjuvante 
• Hormonioterapia ou quimioterapia antes 
da cirurgia 
• Downstaging: o paciente realiza 
quimioterapia neoadjuvante para redução 
do tamanho do tumor, de preferência até 
desaparecimento da lesão 
 
 
 
 
Adjuvante 
• Hormonioterapia ou quimioterapia após a 
cirurgia 
Paliativo 
• Cirurgia? 
• Hormonioterapia ou quimioterapia 
o Por quanto tempo? 
 
SOBREVIDA 
 
 
 
 
CUIDADOS COM A PACIENTE 
• Sexualidade 
• Diálogo 
o Dividir medos e angústias 
• Tempo 
• Adaptações