CONSTIPAÇÃO E HEMORROIDAS Etiologia, fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento

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CONSTIPAÇÃO E HEMORROIDAS
SOI IV | APG 07 - SISTEMA DIGESTÓRIO
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM:
1. Rever a morfofisiologia de reto e ânus;
2. Compreender a etiologia, epidemiologia,
fisiopatologia, manifestações clínicas, complicações e
diagnóstico da constipação intestinal e das doenças
hemorroidais.
MORFOFISIOLOGIA DE RETO E ÂNUS
ANATOMIA MACROSCÓPICA
O reto é a última parte do intestino grosso e conecta o
cólon sigmóide ao canal anal. Ele se inicia ao nível de
S2-S3 e termina no períneo. O reto possui cerca de 12 a 16
cm de extensão e pode ser subdividido em três partes de
acordo com a sua posição no peritônio: o terço proximal
encontra-se intraperitonealmente, o terço médio
retroperitonealmente e o terço inferior abaixo do
diafragma pélvico e, portanto, extraperitonealmente.
Morfologicamente o reto é similar ao restante do intestino
grosso. Contudo, ele não possui tênias, haustrações,
apêndices epiplóicos nem pregas semilunares. Achados
característicos do reto são as três constantes dobras
transversais (válvulas de Houston). A dobra retal média
(válvula de Kohlrausch) é a mais forte e localizada a cerca
de 7 cm do ânus. Tumores abaixo desta prega podem ser
palpáveis durante o toque retal digital. A ampola retal
(secção entre a válvula de Kohlrausch e a junção anorretal)
é consideravelmente elástica e serve como reservatório
durante a defecação.
ANATOMIA MICROSCÓPICA
Histologicamente o reto é similar ao restante intestino
grosso, com sua estrutura usual: mucosa, submucosa,
muscular e serosa/adventícia. É importante para a
reabsorção de água e de eletrólitos das fezes e
desempenha um papel importante no processo de
defecação.
FUNÇÃO
O reto é a última parada antes das fezes serem eliminadas
pelo canal anal. Similarmente ao cólon, eletrólitos são
absorvidos (sódio, potássio, cloreto) e ingredientes
alimentares não digeríveis são decompostos por bactérias
anaeróbicas. As fezes são espessadas através da
absorção de água e misturadas com muco.
Além disso o reto é parte dos órgãos de continência e
possui um importante papel no mecanismo de defecação.
Se as fezes entrarem na ampola retal, que usualmente
está vazia, são estimulados os receptores de elasticidade.
A informação é transferida ao sistema nervoso central,
dando ao indivíduo a vontade de defecar. Ele pode então
decidir iniciar ou atrasar a defecação relaxando ou
contraindo o músculo levantador do ânus e o músculo
esfíncter anal externo.
Entretanto o aumento da pressão na ampola leva a um
crescente relaxamento involuntário dos músculos lisos
corrugador da pele do ânus e esfíncter anal interno
(reflexo inibitório retoanal), que é o motivo pelo qual reter
fezes por um prolongado período envolve um “esforço”
crescente. O reto suporta a defecação através de
contração. Adicionalmente a pressão intra-abdominal é
aumentada através de contração voluntária do diafragma
e músculos abdominais (pressão abdominal).
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/peritonio
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/sistema-nervoso-central
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/diafragma
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CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
A abordagem da constipação intestinal, ainda hoje,
apresenta inúmeros desafios para o médico:
• Os conceitos, nomenclaturas e classificações ainda não
estão sedimentados;
• Os métodos diagnósticos ainda têm de ser
aperfeiçoados;
• Em muitos casos as manifestações clínicas e a resposta
ao tratamento podem ser influenciadas por fatores
psicossociais;
• As opções terapêuticas disponíveis ainda são
insatisfatórias para um número significativo de pacientes.
CONCEITO E DEFINIÇÃO
A definição mais recente de constipação é baseada nos
critérios de Roma III. Essa definição é baseada apenas
em critérios clínicos, que incluem evacuações infrequentes
e/ou dificultosas e/ou alterações na consistência das
fezes (endurecidas ou em cíbalos). Além disso, de acordo
com esses critérios, a constipação deve ser diferenciada
da síndrome do intestino irritável com constipação. Essa
diferenciação, embora nem sempre fácil, se faz
principalmente pelos sintomas de dor ou desconforto no
abdome que caracterizam a síndrome do intestino irritável.
CRITÉRIOS DE ROMA III
1° DEVE CONTER UM DOS SEGUINTES SINTOMAS NOS
ÚLTIMOS 3 MESES COM INÍCIO A PELO MENOS 6:
1. Esforço em pelo menos 25% das evacuações;
2. Fezes endurecidas ou em cíbalos em pelo
menos 25% das evacuações;
3. Sensação de evacuação incompleta em pelo
menos 25% das evacuações;
4. Sensação de obstrução ou bloqueio anorretal
em pelo menos 25% das evacuações;
5. Manobras manuais para facilitar a defecação
em pelo menos 25% das evacuações;
6. Menos de 3 evacuações por semana.
2° FEZES AMOLECIDAS RARAMENTE PRESENTES SEM
USO DE LAXANTES
3° CRITÉRIOS INSUFICIENTES PARA A SÍNDROME DO
INTESTINO IRRITÁVEL
A constipação intestinal pode ser classificada como
secundária, quando se apresenta como um sintoma
associado a vários fatores etiológicos, ou como funcional,
quando não se encontra uma etiologia estrutural,
metabólica ou farmacológica para explicar o quadro
clínico.
FATORES DE RISCO
> Sexo feminino:
Estudos populacionais mostram que a constipação é mais
frequente no sexo feminino, com um predomínio de 1,5 a 3
vezes em relação ao sexo masculino.
> Estilo de vida:
Baixa ingestão de fibras: O papel das fibras da dieta na
etiologia da constipação intestinal ainda não está bem
estabelecido. Poucos estudos avaliaram o consumo de
fibras pelos constipados. A maior parte deles não
demonstrou diferenças em relação ao grupo-controle. Um
estudo epidemiológico norte-americano demonstrou que
mulheres que ingeriram menores quantidades de fibras
(em média 7 g/dia) apresentavam um risco maior de
constipação quando comparadas com aquelas que
ingeriam uma média de 20 g de fibras/dia. O consumo de
farelo de trigo (25 g/dia) associou-se à diminuição do
tempo de trânsito colônico e ao aumento do peso fecal em
voluntários não constipados e em pacientes constipados,
embora os efeitos nos constipados tenham sido menores
que os observados no grupo-controle. Outro estudo
demonstrou que 85% dos constipados com trânsito
colônico normal e sem alterações da motilidade anorretal
melhoraram ou se curaram da constipação após a
suplementação de fibras na dieta por pelo menos seis
semanas. Em uma revisão recente da literatura, os autores
concluíram que a baixa ingestão de fibras contribui para a
constipação, mas não é necessariamente o único fator
etiológico. Além disso, o aumento de fibras na dieta
parece ser benéfico para um subgrupo de pacientes
constipados.
Ingestão inadequada de líquidos: Os estudos clínicos
que investigaram o papel da ingestão de líquidos na
constipação apresentam resultados conflitantes. A
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avaliação de um grupo de idosos demonstrou correlação
entre menor ingestão hídrica e constipação, mas outros
autores não comprovaram essa associação. Os resultados
também são contraditórios quanto aos efeitos do
aumento da ingestão hídrica em pacientes constipados
que fazem uso de suplemento de fibras. Segundo a
opinião de vários autores, não existem evidências de que
a constipação possa ser tratada com aumento da
ingestão de líquidos, a menos que o paciente esteja
desidratado.
Baixo nível de atividade física: As revisões da literatura
sobre a relação do sedentarismo com a presença de
constipação intestinal consideram que ainda faltam
estudos com metodologia adequada nesse tema. Sabe-se
que a atividade física afeta a motilidade colônica. Além
disso, estudos populacionais indicam uma menor
frequência de constipação entre aqueles que praticam
atividade física, embora uma relação causal direta entre
os dois fatores não tenha sido estabelecida. Em idosos, a
constipação parece estar relacionada com a diminuição
da atividade física, porém, não como único agente causal,
já que frequentemente existe a participação de outros
fatores, como dieta inadequada, uso de medicamentos e
depressão. Neste grupo, programas de tratamento usando
uma abordagem multifatorial, que inclui o aumento da
atividade física, parecem ser benéficos para otratamento
da constipação. Em adultos jovens, o aumento da
atividade física parece trazer benefícios aos quadros de
constipação leve, mas não existem evidências de efeitos
naqueles pacientes com constipação grave.
Gravidez: Estima-se que 11 a 38% das mulheres grávidas
apresentam constipação intestinal. Essa alteração parece
estar relacionada com vários fatores, inclusive o aumento
dos níveis de progesterona na gravidez, diminuição da
atividade física e uso de suplementos com efeitos
constipantes (exemplos: sulfato ferroso, cálcio).
DIAGNÓSTICO
> Avaliação clínica:
Uma história clínica minuciosa e o exame físico completo,
incluindo o toque retal, constituem os elementos mais
importantes na abordagem inicial dos pacientes com
constipação. Na anamnese é importante avaliar:
– Os sintomas específicos da constipação, a forma das
fezes, a frequência das evacuações e a época da vida em
que esses sintomas se iniciaram.
- O médico deve estar atento ao uso de medicamentos
com efeitos constipantes, assim como à presença de
doenças sistêmicas associadas à constipação. Não se
pode esquecer de investigar a epidemiologia para doença
de Chagas. Também devem ser buscados os sinais e
sintomas de alarme, que podem indicar neoplasia
- É importante ainda obter uma boa história alimentar,
com o conteúdo de fibras da dieta, além de investigar
mudanças recentes no estilo de vida, como a diminuição
da atividade física e manifestações de depressão.
O exame físico do abdome pode revelar algumas
situações como:
- Distensão, cólon palpável com fezes endurecidas ou
massas sugestivas de neoplasia.
- O toque retal pode revelar lesões da região anorretal e
permite avaliar o tônus do esfíncter anal.
> Exames laboratoriais e de imagem
É consenso que, para a maior parte dos pacientes
constipados, não é necessário solicitar uma bateria de
exames laboratoriais e de imagem antes de iniciar o
tratamento empírico. De acordo com as recomendações
da Sociedade Americana de Gastroenterologia (AGA)
publicadas em 2013, na ausência de outros sinais e
sintomas acompanhando a constipação, deve ser
solicitado apenas um hemograma completo para esses
pacientes. Os autores não recomendam a realização
rotineira de outros exames laboratoriais, como provas de
função tireoidiana, dosagem de cálcio sérico e glicemia, a
não ser quando a avaliação clínica for sugestiva de
doenças orgânicas. A colonoscopia deve ser solicitada
para os pacientes com os sinais de alarme já descritos
anteriormente; para aqueles com mais de 50 anos que não
foram submetidos a exames para rastreamento do câncer
colorretal após o início da constipação e para pacientes
com constipação refratária ao tratamento clínico. O
enema opaco pode ser solicitado para os pacientes
chagásicos com o objetivo de identificar o megacólon.
Esse exame também pode ser solicitado nos casos de
constipação intestinal refratária, pois fornece informações
sobre as medidas e alterações anatômicas dos cólons que
não são obtidas com a colonoscopia.
> Testes funcionais para o estudo do trânsito colônico
e da função anorretal:
Considera-se que os testes funcionais devem ser
solicitados nos casos de constipação refratária ao
tratamento clínico convencional (fibras e laxantes). O
raciocínio clínico baseia-se na identificação de duas
condições principais: a evacuação obstruída ou a inércia
colônica. Os principais testes funcionais são (sendo
solicitados nessa ordem):
- Manometria anorretal;
- Teste de expulsão do balão;
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- Defecografia;
- Estudo do tempo de trânsito colônico.
TRATAMENTO
DOENÇAS HEMORROIDAIS
A doença hemorroidária ocorre quando há congestão,
dilatação e aumento dos corpos cavernosos do canal anal,
formando grandes emaranhados vasculares, submucosos
ou subcutâneos, fexíveis, que se enchem de sangue,
fazendo os mamilos hemorroidários, os quais constituem
os plexos hemorroidários interno e externo.
• Plexo hemorroidário interno: localizado no espaço
submucoso do canal anal, acima da linha pectínea
(sentido proximal), é formado por uma rede de vasos
sanguíneos calibrosos. É vascularizado pelos três ramos
terminais da artéria retal superior, dois à direita (um
anterior e outro posterior) e um lateral esquerdo. Drena
para o sistema portal pela veia retal superior, tributária da
veia mesentérica inferior.
• Plexo hemorroidário externo: situado no espaço
subcutâneo do canal anal, abaixo da linha pectínea
(sentido distal), é vascularizado pelos ramos terminais das
artérias retais inferiores. Drena para a circulação sistêmica
(veia cava inferior), pelas veias retais inferiores, tributárias
das veias pudendas e ilíacas internas.
Por apresentarem anastomoses arteriovenosas, ambos
comunicam-se entre si. A natureza da doença
hemorroidária não é, ainda, completamente conhecida.
Vários fatores etiopatogênicos são importantes, como:
- Difculdade de esvaziamento sanguíneo do canal anal no
ato defecatório, com congestão e dilatação dos corpos
cavernosos.
- Prolapso anormal do plexo hemorroidário, durante a
evacuação, por deficiência de sua fixação pela
musculatura longitudinal da submucosa (músculo de
Treitz).
- Excessivo esforço defecatório e/ou o endurecimento das
fezes. R Presença das comunicações arteriovenosas, muito
calibrosas, na submucosa do canal anal, facilitando o
aumento e dilatação dos corpos cavernosos.
- Hiperatividade do esfíncter anal interno do ânus com
hipertonia ocasionando distensão dos corpos cavernosos.
Na etiopatogenia da doença hemorroidária também
devem ser considerados seus fatores desencadeantes e
agravantes, aqueles com hábitos defecatórios errôneos, a
constipação intestinal, o abuso de laxativos, a diarreia
crônica, a gravidez (pelo aumento da pressão
intra-abdominal), além da posição bípede do ser humano.
Sua remissão é rara e, uma vez manifestada, sua evolução
é progressiva sem um tratamento adequado.
CLASSIFICAÇÃO
A mais utilizada está relacionada com a localização do
mamilo hemorroidário no canal anal e é denominada
mamilo hemorroidário interno, externo ou misto.
> MAMILO HEMORROIDÁRIO INTERNO
É o situado acima da linha pectínea, na parte interna ou
proximal do canal anal. Ele é subclassifcado de acordo
com a presença ou ausência de seu prolapso pelo canal
anal em:
• Primeiro grau: o que não prolaba pelo canal anal
quando da evacuação ou aos esforços (Figura 78.1).
• Segundo grau: o que prolaba através do canal anal
durante o esforço evacuatório, exteriorizando-se pelo
ânus, porém, retorna espontaneamente quando cessado
esse esforço (Figura 78.2).
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• Terceiro grau: o o que prolaba à evacuação e/ou aos
esforços e não retorna espontaneamente, necessitando
ser recolocado digitalmente para o interior do canal anal
(Figura 78.3).
• Quarto grau: o mamilo interno permanentemente
prolabado pelo canal anal, sem possibilidade de ser
recolocado para o interior do canal anal.
> MAMILO HEMORROIDÁRIO EXTERNO
É o mamilo localizado abaixo da linha pectínea, no
anoderma (porção externa ou distal do canal anal).
Caracteriza-se por dilatações dos vasos subcutâneos do
anoderma, formando abaulamento de consistência mole,
indolor e, às vezes, de coloração vinhosa.
> MAMILO HEMORROIDÁRIO MISTO
Na existência concomitante de mamilos internos e
externos, a doença hemorroidária é classificada de mista
(Figura 78.4).
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
A enfermidade hemorroidária pode ser assintomática e só
diagnosticada ao exame físico. Porém, a maioria dos
enfermos apresenta diferentes sintomas e sinais, com
vários graus de intensidade, como será visto a seguir.
Sangramento: É o principal sinal, além de ser o mais
frequente e, às vezes, o primeiro a se manifestar. O sangue
pode ser observado somente no papel higiênico durante a
higiene anal e/ou gotejando ou ocorrendo em jato no vaso
sanitário durante e/ou imediatamente após a evacuação.
Caracteriza-se pela sua cor vermelho rutilante (Figura
78.5). Está associado à passagem de fezes endurecidas
pelo canal anal (as quais podem traumatizar o mamilo
hemorroidário) ou ao tipo de higiene anal utilizado pelo
paciente (p. ex., usode papel higiênico). Esse sangramento
costuma ser intermitente e a principal causa da consulta
médica. Ele é, em geral, esporádico e ocorre em crises
curtas de dias, pouco volumoso e relacionado com a
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evacuação. Essa perda sanguínea, discreta e contínua,
quando frequente, pode acarretar anemia ferropriva. A
enterorragia volumosa é rara na doença hemorroidária. É
fundamental diferenciar esse sangramento originado da
doença hemorroidária daquele ocasionado pelos tumores
colorretais, pelas doenças infamatórias intestinais e pela
fssura anal, por serem bastante similares.
Prolapso: Caracteriza-se pela exteriorização do mamilo
hemorroidário interno para fora do canal anal, durante o
ato evacuatório ou durante as atividades físicas. Ele deve
ser diferenciado da papila anal hipertrófca prolabada, do
pólipo retal baixo que se exterioriza pelo canal anal e da
procidência retal que se caracteriza pela protrusão de
todas as camadas do reto para o exterior do ânus (no
prolapso há apenas a exteriorização da mucosa retal).
Exsudação perianal: Corresponde à umidade da pele
perianal causada pela presença de muco nessa região,
sobretudo decorrente da irritação da mucosa dos mamilos
hemorroidários internos prolabados. Acompanha-se, em
geral, pela dermatite e pelo prurido anal
Desconforto anal: Durante ou após a evacuação pode
haver pressão anal, defnida pelo paciente como
desconforto, porém, sem dor anal, porque a simples
presença de doença hemorroidária não dói. A presença de
dor no canal anal concomitante à doença hemorroidária
ou é causada pelas suas complicações, como a trombose
vascular (endofebite) (Figura 78.6), pelo hematoma ou
pela presença concomitante de outras enfermidades
dolorosas dessa região, como a fssura anal, a infecção
perianal (criptite, papilite ou abscesso), as lesões
infamatórias ou as tumorais.
DIAGNÓSTICO
É realizado por meio de anamnese pormenorizada dos
sintomas e sinais anteriormente mencionados, além da
avaliação dos hábitos evacuatórios e alimentares dos
pacientes, o uso de laxativos, a existência de doenças
anteriores ou de operações no trato digestivo. Deve-se
questionar, também, a existência de doenças
gastrointestinais nos familiares. Nas enfermidades agudas
e dolorosas, como a trombose hemorroidária, o exame
proctológico deve limitar-se ao mínimo necessário para
confirmar o diagnóstico, sem agravar o sofrimento do
paciente. O exame proctológico deve seguir a sequência:
inspeção estática e dinâmica do canal anal, palpação,
toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Visto que para os leigos, sob a designação de
“hemorroidas”, é incluída com frequência e erroneamente
grande variedade de doenças anorretais, é importante
que o médico proceda com especial cuidado e atenção ao
diagnóstico diferencial da doença hemorroidária com as
seguintes enfermidades:
Procidência retal; papila anal hipertrófca; hemangiomas
perianais; condiloma; plicomas; fssura anal; processos
infecciosos (criptites, papilites ou abscessos); doenças
infamatórias; tumores benignos ou malignos do canal
anal; tumores retais prolabados benignos.
TRATAMENTO CLÍNICO
O tratamento clínico pode ser indicado quando a doença
hemorroidária acarreta sintomas discretos e esporádicos
ao paciente, com longos períodos de acalmia. Está
indicado, também, nas gestantes com doença
hemorroidária não complicada (especialmente no terceiro
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trimestre), bem como em pacientes terminais, cirróticos,
cardiopatas graves ou com importante comprometimento
do estado geral. Ele compreende os seguintes cuidados:
Medidas higienodietéticas: orientar os hábitos
evacuatórios do paciente, provocar o amolecimento das
fezes e a diminuição do tempo de trânsito intestinal,
evitando o trauma local e o esforço evacuatório; indicar a
ingestão abundante de líquidos e a supressão do consumo
de bebidas alcoólicas, pimentas e condimentos, por suas
ações irritantes nas mucosas.
Cuidados locais: proibir a utilização de papel higiênico
para limpeza anal, substituindo-o por banhos de assento
com água morna.
Medicação tópica: é indicada para aliviar o desconforto
local, fazendo-se uso de pomadas e/ou supositórios à
base de anestésicos e anti-inflamatórios.
Drogas vasoativas: a administração oral de drogas
vasoativas na doença hemorroidária está indicada para
complementar o tratamento clínico e, muitas vezes, nas
crises de agudização.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
O tratamento curativo da doença hemorroidária
sintomática é cirúrgico. Vários métodos terapêuticos
podem ser utilizados, desde os mais conservadores até os
mais radicais. Nos enfermos que apresentam mamilos
hemorroidários externos ou mistos, a melhor opção
curativa é a hemorroidectomia. Esse procedimento pode
ser realizado em ambulatório ou com o paciente
hospitalizado.