6_INTERVENÇÃO_NUTRICIONAL_EM_SITUAÇÕES_ESPECÍFICAS_OBESIDADE,_DESNUTRIÇÃO

Prévia do material em texto

INTERVENÇÃO NUTRICIONAL EM
SITUAÇÕES ESPECÍFICAS: OBESIDADE,
DESNUTRIÇÃO E CONSTIPAÇÃO
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 4
Objetivo geral 4
Objetivos específicos 4
Habilidades e competências a serem adquiridas 4
Ementa 4
1. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NO PACIENTE COM DOENÇA
RENAL CRÔNICA 6
Estratégias para atenuação da constipação intestinal 9
Fitoterápicos para alívio da constipação intestinal 15
2.DESNUTRIÇÃO 20
Prevenção e tratamento 23
3.OBESIDADE 25
Prevenção e tratamento 26
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
29
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA
Objetivo geral
Abordar o manejo nutricional de pacientes com doença renal crônica que
apresentem obesidade, desnutrição e constipação intestinal.
Objetivos específicos
Apresentar a fisiopatologia e o manejo nutricional da obesidade, da
desnutrição e da constipação intestinal.
Abordar o manejo nutricional da obesidade, da desnutrição e da
constipação intestinal especificamente em pacientes com doença renal
crônica.
Habilidades e competências a serem adquiridas
Compreender a fisiopatologia e o manejo nutricional da obesidade, da
desnutrição e da constipação intestinal em pacientes com doença renal
crônica.
Ementa
A disciplina aborda a fisiopatologia da obesidade, da desnutrição e da
constipação intestinal, bem como seu manejo nutricional, com ênfase no
paciente com doença renal crônica.
1. CONSTIPAÇÃO INTESTINAL NO PACIENTE COM
DOENÇA RENAL CRÔNICA
A constipação intestinal é um
dos sintomas vivenciados pelo
paciente com doença renal crônica,
especialmente quando há
necessidade de restrição da ingestão
hídrica. Evidências indicam que a
prevalência de constipação
intestinal pode ser superior a 60%
em pacientes em hemodiálise.
Esse fenômeno ocorre porque a
ingestão de água é um fator
primordial para garantir a maciez
das fezes e o processo de defecação.
A água, justamente, é absorvida no
intestino grosso, onde atua de modo
a aumentar o conteúdo hídrico do
bolo fecal, estimulando e facilitando
a defecação.
Caso haja necessidade de
restrição hídrica para pacientes com
doença renal crônica, há a limitação
também de alimentos com alto teor
de água, como os vegetais. Estes,
por sua vez, são ricos em fibras
alimentares, as quais também
facilitam o processo de defecação
reduzindo o risco de constipação
intestinal.
As fibras alimentares,
especialmente as insolúveis
(presentes em cascas de vegetais,
sementes e grãos integrais), se
associam ao bolo fecal e atraem
água, por meio de processo
osmótico.
Logo, na restrição hídrica e,
indiretamente, na restrição de
fibras alimentares, é comum que o
paciente com doença renal crônica
sofra de constipação intestinal.
É importante considerar que,
no caso de restrição hídrica, não é
recomendado ofertar um alto
consumo de fibras ao paciente
(especialmente insolúveis), pois o
mecanismo de ação destas é
justamente atrair água ao bolo
fecal. Assim, na restrição de água, a
oferta excessiva de fibras pode
piorar o quadro de constipação
intestinal, ao invés de alivia-lo.
Caso não haja necessidade de
restringir a ingestão hídrica,
sugere-se o aumento do aporte de
fibras alimentares associado ao
aumento do aporte de água, com
fim de aliviar a constipação
intestinal, dentre outras estratégias
que serão abordadas neste material.
Considerando a relevância do
tema, a presente seção objetiva
abordar estratégias nutricionais
com intuito de prevenir o risco ou
amenizar a constipação intestinal
em pacientes com doença renal
crônica.
De acordo com a Organização
Mundial de Gastroenterologia, a
constipação intestinal consiste na
dificuldade persistente em evacuar,
sendo que o paciente pode
apresentar dor, sangramento e/ou
esforço excessivo durante o
processo, em razão da presença de
fezes ressecadas e endurecidas.
Considera-se também como
constipação intestinal quando o
paciente tem sensação de evacuação
incompleta e/ou quando as
evacuações são menos frequentes
do que o habitual. Mesmo se o
tempo de passagem das fezes pelo
cólon for normal, o paciente pode
ser considerado como constipado se
suas fezes forem ressecadas e de
consistência dura.
Durante a anamnese do
paciente, pode-se utilizar a Escala
de Bristol para compreender a
severidade da constipação
intestinal, sendo que fezes do tipos
1, 2 e 3 tendem a estar presentes em
pacientes constipados. A Escala de
Bristol é apresentada na Figura 1.
Figura 1. Escala de Bristol.
As causas de constipação
intestinal podem ser as mais
diversas, sendo a mais comum
relacionada aos hábitos de vida.
Dieta pobre em fibras alimentares,
lipídios e ingestão insuficiente de
líquidos é uma das causas
frequentes de constipação
intestinal. Parece que situações que
induzam a desidratação, ex.: uso
excessivo de diuréticos, também
podem resultar em constipação
intestinal.
Não obstante, o sedentarismo
também pode contribuir para o
quadro. Deve-se lembrar que o trato
gastrointestinal possui uma camada
muscular, a qual também pode ser
modulada pela prática de exercícios
físicos, razão pela qual o
sedentarismo pode resultar em
constipação intestinal.
Outras causas, como alterações
anatômicas e fisiológicas, também
podem contribuir com o quadro,
apesar de serem menos comuns,
exceto no envelhecimento.
O envelhecimento causa
alterações a nível do trato
gastrointestinal, como redução da
capacidade digestiva e do
peristaltismo, o que pode contribuir
com o quadro de constipação
intestinal, o qual é comum em
idosos.
Em relação às consequências
da constipação intestinal, estas são
inúmeras, haja vista que pacientes
com o quadro têm maior risco de
disbiose intestinal, câncer de cólon
e reto, lesão e alterações anatômicas
intestinais, risco de toxicidade,
alterações circulatórias, edema,
alterações de pele (ex.: acne vulgar)
etc.
Estratégias para atenuação da
constipação intestinal
O manejo nutricional clássico
para lidar com a constipação
intestinal é o aumento do consumo
hídrico e o aumento do consumo de
fibras alimentares.
A recomendação de ingestão de
água de acordo com o Institute of
Medicine (IOM), na ingestão
adequada (do inglês: adequate
intake – AI), é apresentada no
Quadro 1.
Quadro 1. AI de ingestão hídrica.
Idade e estágio da vida Recomendação de ingestão – AI (L)
Bebês
0 a 6 meses 0,7
7 a 12 meses 0,8
Crianças
1 a 3 anos 1,3
4 a 8 anos 1,7
Homens
9 a 13 anos 2,4
14 a 18 anos 3,3
19 a 30 anos 3,7
31 a 50 anos 3,7
51 a 70 anos 3,7
Acima de 70 anos 3,7
Mulheres
9 a 13 anos 2,1
14 a 18 anos 2,3
19 a 30 anos 2,7
31 a 50 anos 2,7
51 a 70 anos 2,7
Acima de 70 anos 2,7
Gestantes
Abaixo de 18 anos 3,0
19 a 30 anos 3,0
31 a 50 anos 3,0
Lactantes
Menos de 18 anos 3,8
19 a 30 anos 3,8
31 a 50 anos 3,8
Retirado de IOM, 2005.
Vale salientar que, no caso de
pacientes com doença renal crônica,
esta recomendação só pode ser
seguida caso não haja necessidade
de restrição hídrica. Se houver
necessidade de restrição hídrica,
devem ser aplicadas recomendações
anteriormente apresentadas em
outros materiais do curso.
Em relação às fibras
alimentares, estas são carboidratos
não digeríveis pelas enzimas do
trato gastrointestinal humano. Isso
porque a maior parte das fibras
alimentares apresenta ligações do
tipo beta (forma como os grupos
hidroxila se unem na condensação
dos monossacarídeos), as quais não
são quebradas pelas enzimas
digestivas (a maior parte das
enzimas do trato gastrointestinal
humano quebram ligações de
carboidratos do tipo alfa, exceto
pela lactase, que é capaz de quebrar
a ligação beta da lactose).
As fibras apresentam
características distintas, sendo
classificadas de acordo com a sua
solubilidade (solúveis ou
insolúveis), capacidade de ser
fermentada pela microbiota
(fermentáveis ou não fermentáveis)
e pela capacidade de criar uma
camada viscosa no trato
gastrointestinal (viscosas ou não
viscosas). De acordo com sua
característica química e funcional,
as fibras alimentares podem ser
aplicadasem contextos distintos.
Por exemplo, as fibras
insolúveis são mais indicadas para
casos de constipação intestinal. Elas
têm a característica de se associar
ao bolo fecal aumentando a sua
concentração, de modo a estimular
o transporte de água via mecanismo
osmótico (assim, a água passa do
meio menos concentrado para o
meio mais concentrado, com intuito
de equilibrar a concentração entre
os meios). Como resultado, as fezes
ficam mais macias, o que favorece o
processo de defecação, aliviando a
constipação intestinal. Como dito
anteriormente, para que as fibras
insolúveis tenham esse efeito, é
necessária a ingestão suficiente de
líquidos, caso contrário, o processo
osmótico ficará prejudicado e a
constipação intestinal pode ser
agravada, ao invés de melhorada.
As fibras solúveis e viscosas,
por sua vez, são aquelas que têm a
capacidade de criar uma camada
gelatinosa no trato gastrointestinal.
Como resultado, há prejuízo na
digestão de carboidratos e de
lipídios (prejuízo na ação
enzimática) e retardo ou
comprometimento na absorção de
carboidratos e de lipídios.
Considerando seu mecanismo de
ação, estas fibras seriam mais
interessantes para pacientes com
distúrbios glicídicos e lipídicos (ex.:
hiperglicemia e dislipidemias).
Duas fibras com característica
viscosa potente são: pectina e
betaglucana, sendo que a primeira
pode ser encontrada na casca de
frutas (ex.: maçã e maracujá) e a
segunda pode ser encontrada na
aveia.
Interessantemente, se o
objetivo for modular a glicemia e o
perfil lipídico do paciente, sugere-se
o uso da farinha ou farelo de aveia,
porém, se o objetivo for aliviar a
constipação intestinal, a aveia em
flocos grossos seria mais
interessante.
As fibras fermentáveis são
aquelas que são fermentadas pela
microbiota, podendo alterar
positivamente a sua composição,
bem como permitir a síntese de
ácidos graxos de cadeia curta
(substâncias usadas como fonte de
energia aos enterócitos,
favorecendo seu funcionamento,
desenvolvimento e proliferação).
Seriam indicadas para pacientes
com indícios de disbiose intestinal.
De um modo geral, pacientes
com constipação intestinal tendem
a apresentar composição
comprometida da microbiota
intestinal, o que pode contribuir
para a manutenção ou piora do
quadro. Não obstante, evidências
indicam que pacientes com doença
renal crônica apresentam disbiose
intestinal, o que poderia explicar
parcialmente o porquê estes
pacientes apresentam maior risco
de apresentar constipação
intestinal.
As principais fibras
fermentáveis, também chamadas de
fibras prebióticas, são inulina,
fruto-oligossacarídeos (FOS) e
galacto-oligossacarídeos (GOS), as
quais seriam interessantes para a
modulação positiva da composição
da microbiota intestinal, mitigando
o quadro de disbiose.
O Quadro 2 apresenta as
principais fibras alimentares de
acordo com sua classificação.
Quadro 2. Fibras alimentares e suas respectivas classificações.
Solubilidade
Insolúveis
Celulose
Lignina
Amido resistente
Algumas pectinas
Algumas hemiceluloses
Solúveis
Betaglucanos
Destinar do trigo
Gomas
Psyllium
Pectina
Inulina
Algumas celuloses
Fermentabilidad
e
Fermentáveis
Amido resistente
Pectina
Betaglucanos
Goma guar
Inulina
Dextrina do trigo
Não fermentáveis
Celulose
Lignina
Viscosidade
Viscosas
Pectinas
Betaglucanos
Psyllium
Algumas gomas (goma
guar)
Não viscosas
Polidextrose
Lignina
Vale salientar que o termo
prebiótico não abrange apenas as
fibras fermentáveis, mas também
ácidos graxos poli-insaturados (ex.:
ômega 3 e ômega 6), ácido linoleico
conjugado, compostos fenólicos e
fitoquímicos (ex.: curcumina,
resveratrol, catequinas). De um
modo geral, os prebióticos seriam
substâncias seletivamente utilizadas
pela microbiota intestinal e que
produzem um efeito benéfico à
saúde do hospedeiro.
Neste sentido, o uso de
prebióticos poderia ser interessante
na modulação da microbiota
intestinal de pacientes com
constipação intestinal e doença
renal crônica, os quais tendem a
apresentar disbiose. Para pacientes
com restrição hídrica, pode-se usar
essas fibras com moderação, bem
como os outros prebióticos (ex.:
ômega 3, curcumina, resveratrol
etc.)
Outros nutrientes que parecem
modular positivamente a
microbiota intestinal e favorecer a
saúde do intestino são: vitamina D e
glutamina.
A vitamina D parece favorecer
a síntese de substâncias
antimicrobianas, com a capacidade
de reduzir a presença de
microrganismos patogênicos na
microbiota. Além disso, essa
vitamina parece favorecer a ação
das tight junctions – proteínas que
mantêm os enterócitos justapostos,
evitando a permeabilidade
intestinal.
Quanto à glutamina, parece
que de 50 a 80% da glutamina
ofertada via oral fica retida nos
enterócitos. Neles, este aminoácido
é utilizado como fonte de energia e
permite a proliferação e a
diferenciação celular. Evidências
indicam que a suplementação com
glutamina favorece a saúde
intestinal de um modo geral,
incluindo a composição da
microbiota intestinal.
Para pacientes com doença
renal crônica com restrição de
proteína, deve-se ter cautela com a
oferta de doses elevadas de
glutamina. Os estudos indicam
cerca de 2 a 5 gramas de glutamina
por dia com fins de promoção da
saúde intestinal. Deve-se verificar
se há possibilidade de utilizar esse
recurso em pacientes com doença
renal crônica com restrição
proteica. Se o caso, deve-se utilizar
o mínimo possível.
Outro recurso que parece
trazer efeitos benéficos a pacientes
com constipação intestinal são os
probióticos. Por definição,
probióticos são: "microrganismos
vivos que, quando administrados
em quantidades adequadas,
conferem benefício à saúde do
hospedeiro".
Evidências indicam que os
probióticos melhoram a saúde
intestinal e podem atenuar a
disbiose, pois competem com
microrganismos patogênicos por
sítio de adesão e substratos
energéticos. Além disso, alguns
probióticos têm a capacidade de
produzir substâncias chamadas de
bacteriocinas, as quais têm
potencial de exterminar patógenos.
O gênero Lactobacillus ainda tem a
capacidade de produzir ácido
láctico, o qual altera o pH intestinal
e dificulta o crescimento de
patógenos.
Neste cenário, pode-se utilizar
fibras alimentares, demais
prebióticos, vitamina D, glutamina
e probióticos na modulação da
composição intestinal, o que pode
favorecer a saúde intestinal e
mitigar o quadro de constipação.
Mais uma vez, ressalta-se que
em casos de restrição hídrica e
proteica deve-se ter cautela com a
suplementação de grandes
quantidades de fibras alimentares e
de glutamina, respectivamente.
Outra situação que pode causar
e/ou agravar a constipação
intestinal é a ingestão insuficiente
de lipídios, os quais também
interferem na textura das fezes,
podendo deixá-las ressecadas na
sua ausência ou insuficiência.
Neste sentido, sugere-se que a
dieta não contemple menos do que
20% do valor energético total (VET)
de lipídios, devendo-se priorizar
ácidos graxos poli-insaturados e
evitar ácidos graxos saturados, os
quais aumentam o risco de doenças
cardiovasculares, que já é elevado
em pacientes com doença renal
crônica.
Dentre os alimentos lipídicos
que podem ser inseridos na dieta
com fins de mitigar a constipação
intestinal, destacam-se:
oleaginosas, linhaça, azeite de oliva,
abacate e peixes gordurosos, ex.:
atum e sardinha.
Além da insuficiência no
consumo lipídico, o excesso da
ingestão de proteínas,
especialmente de origem animal,
também pode ser um fator
constipante da dieta.
De um modo geral, as
proteínas são nutrientes mais
criteriosos e demorados para serem
digeridos, exigindo várias etapas:
ação do ácido clorídrico e da
pepsina no estômago, ação da
tripsina, enteropeptidase e
carboxipeptidases no intestino,
ação de aminopeptidases e de
dipeptidases na borda em escova
etc., além de um melindroso
processo absortivo, que envolve
diversos transportadores de
aminoácidos e de pequenos
peptídeos.Considerando o amplo
processo digestivo e absortivo das
proteínas, fica fácil compreender o
porquê o excesso de proteínas
retarda o trânsito intestinal, o que
poderia levar à constipação
intestinal.
Alguns alimentos proteicos, em
específico, são mais difíceis de
serem digeridos do que outros,
vinculando-se à piora da
constipação. Um exemplo são as
carnes vermelhas. Desse modo,
deve-se evitar a ingestão
exorbitante de alimentos proteicos,
em especial as carnes, para
pacientes com constipação
intestinal.
Para pacientes com doença
renal crônica em tratamento
dialítico, em que há necessidade do
aumento do consumo proteico,
deve-se incluir fontes de proteína
vegetal também, não somente
alimentos proteicos de origem
animal, os quais tendem a ser mais
difíceis de serem digeridos. Ênfase
deve ser dada as leguminosas,
sementes e grãos, ex.: feijões,
lentilha, soja, grão de bico,
sementes de girassol, abóbora,
linhaça, chia, gergelim, quinoa etc.
Vale salientar que não há
necessidade de excluir alimentos
proteicos de origem animal, mas
deve-se equilibrar o seu consumo
com as proteínas vegetais. Em
relação às carnes, para pacientes
constipados, deve-se priorizar as
carnes brancas (ex.: peixes), ao
invés das carnes vermelhas, pois as
últimas são de mais difícil digestão.
O consumo excessivo de
alimentos industrializados e
ultraprocessados, como enlatados e
embutidos, é prejudicial à saúde
intestinal, pois contempla excesso
de toxinas e xenobióticos, o que
pode comprometer a anatomia e a
fisiologia intestinal (ex.: aumento
da permeabilidade intestinal).
Efeitos semelhantes ocorrem
quando há consumo excessivo de
açúcares e de gorduras saturadas.
Estes ainda pioram o quadro de
flatulência, caso esta seja uma
queixa dos pacientes.
Pacientes com excesso de gases
devem evitar, em primeira
instância, o consumo de fibras
fermentáveis, probióticos, açúcares,
gordura saturada, excesso de
proteína, especialmente de origem
animal, e aditivos alimentares,
como corantes e conservantes, os
quais estão presentes em grandes
quantidades em alimentos
ultraprocessados e suplementos
com corantes e outros aditivos (no
caso de suplementação, pode-se
manipular o suplemento e incluir
em cápsulas de clorofila, por
exemplo, de modo a evitar a
presença de corantes sintéticos).
Fitoterápicos para alívio da
constipação intestinal
Além das estratégias
nutricionais, pode-se aplicar
fitoterápicos para aliviar a
constipação intestinal. É
importante considerar, no entanto,
que a maior parte dos fitoterápicos
têm sua excreção pela urina. Assim,
com o prejuízo da função renal,
pode-se haver menor excreção do
fitoterápico e maior risco de efeitos
adversos.
Além disso, pouco se sabe
sobre as interações entre fármacos e
fitoterápicos. Como o paciente com
doença renal crônica tende a usar
muitos medicamentos, deve-se ter
cuidado para que não haja
comprometimento da atividade
farmacológica, devendo-se manter
um acompanhamento próximo do
paciente.
Em relação aos fitoterápicos
com papel laxativo, destacam-se:
sene (Senna alexandrina) e cáscara
sagrada (Rhamnus purshiana).
Ambos têm papel laxativo pois são
irritantes da mucosa intestinal, o
que induz o processo de defecação.
Logo, fica claro que estes
fitoterápicos não devem ser
utilizados de forma contínua, mas
sim em casos emergenciais.
Segundo a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (ANVISA), na
Resolução RDC 10 de 2010, a
cáscara sagrada não deve ser
utilizada em casos de obstrução
intestinal, refluxo, apendicite,
doença inflamatória intestinal ou
dor abdominal de origem
desconhecida. Não obstante, não
deve ser usada durante a lactação, a
gravidez ou em menores de 12 anos.
A ANVISA ainda é clara em
pontuar que não se deve usar esse
fitoterápico por mais de uma
semana, pois o uso crônico pode
levar à diarreia, perda de eletrólitos
e dependência. Parece que, além de
causar desconforto no trato
gastrointestinal, a cáscara sagrada
pode alterar a coloração da urina.
Quanto à dose e posologia,
recomenda-se a decocção da casca
da cáscara sagrada, usando-se 0,5 g
(1 colher de café) em 150 ml de
água, devendo-se ingerir entre meia
a uma xícara de chá antes de
dormir.
Em relação ao sene, ele tem as
mesmas contraindicações da
cáscara sagrada (não usar em casos
de obstrução intestinal, refluxo,
apendicite, doença inflamatória
intestinal, dor abdominal de origem
desconhecida ou para crianças
menores de 10 anos). Não obstante,
o sene também apresenta os
mesmos efeitos colaterais
(desconforto no trato
gastrointestinal e alteração na
coloração da urina) e os mesmos
cuidados (não usar por mais de uma
semana) que a cáscara sagrada.
No que concerne à dose e
posologia, a ANVISA recomenda a
decocção do fruto e folíolos, usando
cerca de 1 grama em 150 ml de
água, devendo-se utilizar uma
xícara antes de dormir.
Além destes fitoterápicos, a
cafeína parece ter um efeito
laxativo, haja vista que estimula a
contração muscular (ex.: estimula a
liberação de cálcio pelo retículo
sarcoplasmático, induzindo
deslizamento entre actina e
miosina). Neste cenário,
fitoterápicos que contém cafeína na
sua composição, como chá verde
(Camellia sinensis), chá preto (Ilex
paraguariensis) e guaraná
(Paullinia cupana), poderiam
apresentar efeito laxativo, apesar
deste efeito não fazer parte do uso
tradicional destes fitoterápicos.
Popularmente, o mamão
(Carica papaya) também é
utilizado como um recurso com fins
laxativos. Além da presença de
fibras alimentares em sua
composição, o mamão contempla a
enzima papaína, a qual favorece os
processos digestivos, podendo
aliviar a constipação intestinal. Vale
ressaltar que, apesar da crença
popular de que o caroço do mamão
favorece a defecação, esta prática
não parece ser benéfica, haja vista
que o caroço pode conter
substâncias tóxicas sintetizadas
pela própria planta. Não obstante,
evidências indicam que o consumo
do caroço do mamão pode trazer
efeitos negativos à saúde, como
infertilidade masculina.
Similarmente ao mamão, o
abacaxi possui a enzima chamada
de bromelina, a qual também
favorece os processos digestivos,
podendo, inclusive, facilitar a
digestão de proteínas.
Para pacientes com flatulência,
a erva doce (Pimpinella anisum), a
canela (Cinnamomum verum), a
erva cidreira (Lippia alba) e a
hortelã pimenta (Mentha piperita)
poderiam ser interessantes, pois
parecem ter efeito carminativo. A
dose, a posologia, aas
contraindicações e afins destes
fitoterápicos é apresentada no
anexo 1 da RDC 10.
Em contrapartida, alguns
fitoterápicos parecem aumentar a
flatulência, como a cebola (Allium
cepa) e o alho (Allium sativum) os
quais são ricos em fibras
fermentáveis (ex.: inulina).
Deve-se ter cautela, ainda, com
os fitoterápicos obstipantes, a
exemplo da camomila (Matricaria
chamomila ou Matricaria
recutita), a qual parece agravar o
quadro de constipação intestinal.
Não obstante, o fruto da maçã
(Malus domesticus) possui ácido
málico, o qual tem caráter
obstipante, não devendo ser
consumido em grandes quantidades
por pacientes com constipação (não
há necessidade de exclusão, mas
sim de moderação).
2.DESNUTRIÇÃO
Pacientes com doença renal
crônica tendem a ter risco
aumentado de desnutrição em
virtude das restrições dietéticas
necessárias para manejo da doença
renal crônica.
No entanto, a desnutrição pode
aumentar o risco de debilidade
imunológica e física, de aumento,
duração e severidade do risco de
infecções, de complicações, de
hospitalizações e de mortalidade do
paciente.
Desse modo, apesar das
restrições dietéticas necessárias ao
manejo do paciente com doença
renal crônica, é preciso evitar com
afinco o desenvolvimento do
quadro de desnutrição.
Considerando a importância do
tópico, a presente seção objetiva
abordar a desnutrição no paciente
com doença renal crônica, bem
como estratégias para evita-la.
O diagnóstico de desnutrição
podeser realizado por meio do
índice de massa corpórea (IMC),
que é a relação entre peso corporal
e estatura. 
Indivíduos jovens recebem o
diagnóstico de desnutrição quando
apresentam IMC inferior a 18,5
kg/m2. Já idosos (indivíduos com
idade superior a 60 anos) recebem
o diagnóstico de desnutrição
quando apresentam IMC inferior a
22 kg/m2. 
Percebe-se que o corte para
diagnóstico é superior para idosos
quando em comparação a
indivíduos jovens. Isso porque
idosos têm maior risco de
desnutrição por inúmeros fatores:
(i) perda de massa muscular,
processo denominado sarcopenia,
(ii) redução da capacidade digestiva
e absortiva, o que resulta na menor
absorção de energia e de nutrientes,
ex.: proteínas, (iii) alterações
hormonais que atenuam o
anabolismo, ex.: resistência à
insulina, processo que é chamado
de resistência anabólica no idoso,
(iv) prejuízo na ingestão alimentar
por várias questões, ex.: dentição
prejudicada, busca por alimentos
práticos, redução da renda etc. 
Com base no exposto, é
possível compreender que por
inúmeros fatores, tanto fisiológicos
quanto socioeconômicos, os idosos
têm maior risco de desenvolver
desnutrição. Quando apresentam
alguma doença hipercatabólica, a
exemplo da doença renal crônica,
tornam-se ainda mais suscetíveis à
desnutrição. Neste sentido, os
idosos com doença renal crônica
são um público de risco para
desnutrição, exigindo cuidados e
atenção especiais.
Deve-se associar o IMC com a
avaliação subjetiva global (ASG), o
instrumento de triagem de
desnutrição (MST – malnutrition
screening tool), a perda de força e
de funcionalidade muscular e a
perda de peso corporal
involuntária, sendo que a
BRASPEN (Sociedade Brasileira de
Nutrição Parenteral e Enteral)
recomenda que não seja utilizada
uma única ferramenta para
determinação do diagnóstico de
desnutrição no paciente com
doença renal crônica.
Os pacientes com doença renal
crônica estão sob maior risco de
desenvolver desnutrição, pois
apresentam uma doença
hipercatabólica e necessidade de
determinadas restrições dietéticas,
o que, em conjunto, pode levar à
desnutrição. 
Os pacientes com restrição
proteica são aqueles em maior risco
de desnutrição, devendo-se ter
cuidado para evitar ou minimizar a
perda de massa muscular nestes
indivíduos. Não obstante, os
pacientes em terapia dialítica
perdem muitos nutrientes durante
o processo de diálise, devendo ter
um aporte adequado de energia e
proteínas, caso contrário podem
desenvolver desnutrição.
Além da restrição proteica, a
restrição energética pode levar a
desnutrição. Assim, mesmo na
necessidade de restrição proteica,
deve-se garantir a ingestão
suficiente de calorias (vide apostila
de recomendações nutricionais para
pacientes com doença renal
crônica). 
Ao longo do tratamento, em
virtude das restrições dietéticas, o
paciente pode sentir-se receoso em
se alimentar, o que pode prejudicar
o seu consumo alimentar e
nutricional, levando à desnutrição.
Deve-se fornecer educação
nutricional suficiente aos pacientes
com doença renal crônica, de modo
a evitar restrições alimentares
desnecessárias, as quais teriam
mais impacto negativo do que
positivo.
A desnutrição pode ter
impactos desastrosos ao paciente
com doença renal crônica,
aumentando o risco de
imunocomprometimento e de
desordens imunológicas, ex.:
infecções de repetição.
Vale lembrar que o tecido
muscular é rico em glutamina, um
aminoácido com potente papel
imunomodulador, haja vista que é
utilizado pelos leucócitos como
fonte de energia, permitindo sua
diferenciação, proliferação e
desenvolvimento.
Além disso, evidências indicam
que a glutamina favorece uma gama
de funções dos leucócitos,
aumentando a produção de
marcadores anti-inflamatórios, ex.:
imunoglobulina 10 (IL-10), e da
citoproteção celular, via aumento
de proteínas de choque térmico
(HSP – do inglês: Heat Shock
Protein).
Não obstante, vários
marcadores do sistema imunológico
tratam-se de proteínas, a exemplo
das imunoglobulinas e das
proteínas do sistema complemento.
Neste cenário, fica claro o porquê a
redução de massa muscular, com
consequente diminuição de
proteínas e de aminoácidos
específicos (ex.: glutamina),
compromete a atividade do sistema
imunológico.
A desnutrição ainda reduz a
autonomia do paciente, podendo
comprometer a sua qualidade de
vida e levar à necessidade de um
cuidador. A debilidade física
aumenta o risco de hospitalizações,
de maior tempo de internação, de
comorbidades e de mortalidade.
Prevenção e tratamento
As recomendações nutricionais
de ingestão de energia e de
proteínas, de acordo com a situação
do paciente renal (ex.: tratamento
conservador, terapia dialítica e/ou
transplante renal), são
estabelecidas pela BRASPEN e
devem ser seguidas, de modo a
evitar a desnutrição e demais
comorbidades de maior risco em
pacientes com doença renal crônica.
As recomendações da BRASPEN
são apresentadas em outros
materiais desse curso.
3. OBESIDADE
A obesidade aumenta o risco de
comorbidades, como hipertensão
arterial sistêmica, doenças
cardiovasculares, diabetes mellitus
e outros, o que eventualmente leva
ao aumento do risco de
desenvolvimento de doença renal
crônica. Neste sentido, é comum
que a doença renal crônica coexista
com a obesidade.
Não obstante, dependendo da
situação, a doença renal crônica
também pode predispor à
obesidade, especialmente em
pacientes submetidos à diálise
peritoneal, em razão da presença de
carboidratos na solução de diálise, o
que pode levar a alterações
glicídicas, lipídicas e aumento do
peso corporal.
Essa primeira seção objetiva
discorrer sobre o manejo da
obesidade para pacientes com
doença renal crônica.
O diagnóstico de obesidade é
realizado pelo IMC, sendo que
indivíduos jovens com IMC acima
de 24,9 kg/m2 são considerados
como com sobrepeso. Já se o IMC
for superior a 29,9 kg/m2, o
diagnóstico é de obesidade. Há
ainda a classificação de obesidade
tipo I (IMC acima de 29,9 kg/m2,
mas inferior a 34,9 kg/m2),
obesidade tipo II (IMC acima de
35,0 kg/m2, mas inferior a 39,9
kg/m2) e obesidade tipo III (IMC
acima de 40,0 kg/m2).
Para idosos, considera-se
obesidade apenas quando o IMC é
superior a 27 kg/m2. Já para
crianças, deve-se incluir os dados
(peso, estatura e IMC) nas curvas
propostas pela Organização
Mundial da Saúde (OMS).
Vale ressaltar que se deve
associar o cálculo do IMC com a
aferição da gordura corporal do
paciente, podendo-se usar dobras
cutâneas, beioimpedância ou outro
método (ex.: DEXA), de modo que
se tenha certeza do diagnóstico de
obesidade.
As causas para a obesidade são
as mais diversas, sendo as
principais vinculadas à alimentação
hipercalórica (excessiva em energia,
gorduras e açúcares) e ao
sedentarismo. Há também o fator
genético, alterações endócrinas (ex.:
resistência à leptina), quadro
inflamatório e, segundo estudos
recentes, uma microbiota
desequilibrada (disbiose intestinal)
pode contribuir para o
desenvolvimento de obesidade.
Quanto às consequências, a
obesidade aumenta o risco de
inúmeras comorbidades, como
resistência à insulina e diabetes
mellitus, dislipidemias, hipertensão
arterial sistêmica, doenças
cardiovasculares, câncer e doença
renal crônica. Logo, é importante
evitar o desenvolvimento ou o
agravamento da obesidade para
pacientes com doença renal crônica.
Prevenção e tratamento
Deve-se compreender que a
obesidade não se trata apenas do
acúmulo de gordura corporal, mas
também de um quadro inflamatório
crônico e de baixo grau, que
culmina em alterações sistêmicas,
as quais podem levar a uma gama
de comorbidades.
Neste contexto, deve-se incluir
na dieta do paciente com obesidade
nutrientes com caráter
anti-inflamatório e antioxidante, a
exemplo do ômega 3, da vitamina
D, da glutamina, da curcumina e
demais compostos bioativos, das
vitaminas C, A, E e dos minerais
zinco, selênio, ferro, manganês etc.
Não obstante,em virtude da
disbiose intestinal comum em
pacientes com obesidade, pode-se
utilizar probióticos, fibras
alimentares e demais prebióticos,
de modo a favorecer a saúde da
microbiota intestinal. Deve-se,
ainda, reduzir o consumo de
gorduras saturadas, açúcares,
xenobióticos e alimentos
industrializados.
A normalização ou redução do
consumo calórico (dieta
normocalórica e hipocalórica,
respectivamente) se faz necessária
para o manejo da obesidade. No
entanto, vale salientar que dietas
muito restritivas parecem agravar o
quadro inflamatório, por isso a
diminuição da oferta energética
deve ser gradativa. Além disso,
mesmo para pacientes com doença
renal crônica e com obesidade, não
é indicada a restrição energética
severa, haja vista que a doença
renal crônica é hipercatabólica (a
BRASPEN sugere entre 25 a 35
kcal/kg/dia, podendo-se usar o
peso ideal, em caso de paciente com
obesidade).
A associação da dieta com a
prática de exercícios físicos é
indispensável, haja vista que esta
prática parece ter papel em
amenizar a inflamação proveniente
da obesidade.
Caso o paciente apresente
comorbidades, ex.: resistência à
insulina, diabetes mellitus e
dislipidemias, estas também devem
ser controladas. No caso de
alterações glicídicas, deve-se
normalizar o consumo de
carboidratos (entre 45 a 65% do
valor energético total da dieta,
segundo o IOM), bem como
priorizar carboidratos complexos,
evitando o consumo de carboidratos
refinados, de açúcares e de
carboidratos de alto índice
glicêmico (estes últimos devem ser
evitados especialmente em jejum,
mas podem ser incluídos
moderadamente em refeições que
contenham fibras alimentares,
lipídios e proteínas, de modo a
controlar o índice glicêmico da
refeição).
Já em relação às
dislipidemias, deve-se controlar
especilmente o consumo de
gorduras saturadas, priorizando a
oferta de ácidos graxos
poli-insaturados. Não há
necessidade de ofertar uma dieta
hipolipídica ao paciente com
dislipidemias, mas sim adequar a
qualidade dos lipídios ofertados.
Substancias estranhas, como metais pesados e agrotóxicos
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CUPPARI, L. Guias de medicina ambulatorial e hospitalar da
EPM-UNIFESP: Nutrição clínica no adulto. 3ª ed. Manole: São Paulo,
2014.
CUPPARI, L. Nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis. 1ª
ed. Manole: São Paulo, 2009.
COZZOLINO, SMF; COMINETTI, C. Livro: Bases bioquímicas e
fisiológicas da nutrição, nas diferentes fases da vida, na saúde e na
doença. Ed. Manole, 1ª edição, 2013.
MAHAN, L. Kathleen; ESCOTT-STUMP, Sylvia; RAYMOND, Janice L. (Ed.).
Krause alimentos, nutrição e dietoterapia. 13. ed. São Paulo: Saunders
Elsevier, 2013.
BRASPEN. Terapia Nutricional no Paciente com Doença Renal. 2021.