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Neurocirurgia: Traumatismo Crânioencefálico (TCE)
Definição
É tudo aquilo que agride a cabeça de forma traumática, levando a alterações anatômicas e/ou
comprometimento funcional: couro cabeludo, crânio, meninges, encéfalo e seus vasos.
O primeiro objetivo frente a um TCE é classificar a sua gravidade através da Escala de Coma de Glasgow:
● TCE leve – 15 e 14 pontos
● TCE moderado – 13 a 9 pontos
● TCE grave – 8 a 3 pontos
Sempre devemos classificar o TCE de acordo com a sua nomenclatura (Ex.: hematoma subdural agudo) e
grau de gravidade (leve, moderado ou grave).
Tipos de lesão
Existem dois grandes grupos de lesões no TCE: as lesões primárias e secundárias.
● Lesões primárias
As lesões primárias acontecem em decorrência do trauma em si; são consequência direta de uma ação
mecânica: corte no couro cabeludo, fraturas cranianas, hematomas intracranianos, etc.
● Lesões secundárias
São lesões que acontecem como consequência indireta da lesão primária ou de outros fatores agravantes
que o paciente venha a ter – tanto no momento do trauma, quanto durante a sua internação/evolução. Lesão
grave com choque hipovolêmico e diminuição do débito cardíaco, diminuindo a perfusão cerebral, o que leva
a lesão secundária.
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Dentro das lesões primárias também há 2 grandes grupos: as lesões primárias focais e difusas.
● Lesões primárias focais
Acontecem em uma região bem localizada: Lesões no Couro Cabeludo (escalpelamento), Fraturas Cranianas,
Contusão Encefálica (ou Hematoma Intraparenquimatoso Traumático), Lacerações do Crânio, Hematomas
Extradurais e Hematomas Subdurais Agudos.
● Lesões primárias difusas
Acometem o encéfalo como um todo: Concussão Cerebral, Lesão Axonal Difusa (LAD) e Tumefação Cerebral
(Swelling).
1. Lesão primária focal – Lesão do couro cabeludo (escalpelamento)
Pode ser muito simples, sendo resolvida apenas com suturas; também devemos checar se o paciente tem
sua vacina antitetânica em dia. Lesões do couro cabeludo podem ser simples, mas também complexas, com
perdas teciduais e hemorrágicas importantes, que eventualmente podem levar ao choque hipovolêmico (raro).
2. Lesão primária focal – Hematoma Subgaleal
Trata-se de um hematoma que se forma abaixo da gálea, uma camada de tecido conjuntivo frouxo, que fica
abaixo do periósteo. A gálea é rica em vasos, portanto lesões nesta região geram acúmulo de sangue
subgaleal.
Normalmente não geram preocupações do ponto de vista clínico, mas podem acumular grandes volumes em
crianças pequenas, inclusive fazendo compressões ósseas que podem levar a complicações sistêmicas
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(raro). Outra característica do hematoma subgaleal é que ele define exatamente onde ocorreu a ação
traumática.
3. Lesão primária focal – Fraturas do Crânio
A grande maioria das fraturas do crânio são lineares; nesse caso, não necessitam de tratamentos específicos,
pois se consolidam por si só. Porém, quando as fraturas cranianas sofrem desvio, isto é, “afundam”, devemos
tratá-las cirurgicamente.
● Se existe apenas a fratura do crânio com desvio, mas sem acometimento da pele, podemos
programar a cirurgia sem urgência.
● Se a fratura do crânio com desvio está acompanhada de lesão da pele, devemos programar a
cirurgia em no máximo 24 horas.
Para que esse desvio ou “afundamento” seja considerado importante a ponto de ter que ser reduzido
cirurgicamente, sua profundidade deve ser igual ou ultrapassar a porção mais profunda do díploe – o osso
que forma o crânio. Em outras palavras, o osso deve afundar toda espessura do crânio.
Se o afundamento não ultrapassar a espessura do díploe, não precisamos realizar cirurgias, apenas aguardar
que isso se resolva espontaneamente. Já se o afundamento for da espessura do osso ou mais, devemos
operar; se acomete a pele, em no máximo 24 horas. Obviamente essas considerações são feitas em um
cenário onde o indivíduo possui somente fratura do crânio, isto é, sem hematomas cerebrais/intracerebrais
associados.
4. Lesão primária focal – Contusão Encefálica (ou Hematoma Intraparenquimatoso Traumático)
Essa lesão é muito mais complexa que as anteriores. Para que o indivíduo tenha essa lesão, o grau de
energia do trauma foi muito elevado e o paciente deverá ficar em observação hospitalar mesmo que esteja
com Glasgow 15, por pelo menos 72 horas.
O diagnóstico dessa lesão é dado por uma tomografia computadorizada sem contraste (assim como qualquer
outra lesão dessa aula): ponto(s) hiperdenso(s), isto é, hematoma(s), que se formam dentro do parênquima
cerebral – os dois lobos mais acometidos são os lobos frontais e temporais, pois estão posicionados na base
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do crânio, e essa região é uma superfície repleta de saliências; quando ocorre a contusão, o encéfalo se
move e faz atrito com essas saliências, promovendo as lesões.
Essa imagem hiperdensa dentro do parênquima pode evoluir com aumento nas primeiras horas ou dias, e o
indivíduo com Glasgow 15 pode sofrer um rebaixamento súbito. A deterioração do indivíduo pode acontecer
por aumento do volume sanguíneo da contusão ou pelo aumento do edema ao redor do hematoma – os halos
hipodensos ao redor dos hematomas (imagens hiperdensas).
Sangue fora dos vasos no SNC é altamente irritativo e visto como um corpo estranho, o que estimula
processos inflamatórios em volta de si para que seja reabsorvido... esse processo leva a formação de
edemas; quando esse evento é resolvido, resta uma área de encefalomalácia.
Esse aumento de volume sanguíneo ou edema pode aumentar o efeito de massa, provocando pioras do
quadro. Eventualmente o indivíduo já chega no hospital com necessidade de ser operado imediatamente,
caso o efeito de massa justifique o rebaixamento de nível de consciência do indivíduo.
O tratamento é feito através da craniotomia e aspiração do tecido cerebral cortical que foi danificado assim
como do hematoma.
5. Lesão primária focal – Laceração do crânio
Trata-se de uma lesão extremamente grave: ferimentos por arma de fogo (FAF) e ferimento por arma branca
(FAB). Essa lesão destrói tudo – o couro cabeludo, o crânio, as meninges, o encéfalo e seus vasos. Na maior
parte das vezes essas lesões levam ao óbito – os FAF têm pior prognóstico quando atravessam a linha
média.
Raramente essas lesões por arma de fogo devem ser operadas, muitas vezes somente para limpeza local,
quando massa encefálica sai através da pele; nesses casos o tecido necrótico deve ser removido e a lesão da
pele fechada.
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Eventualmente, se o projétil estiver interiorizado, devemos retirá-lo caso esteja ao alcance do cirurgião do
ponto de vista de superficialidade. Se o fragmento estiver muito profundo, não devemos tentar tirá-lo – além
disso, os pacientes que sobrevivem nunca poderão fazer RM ou passar por RX em aeroportos ou bancos,
caso contrário o projétil pode ser desprender e levar a danos fatais.
6. Lesão primária focal – Hematoma Extradural (ou epidural)
É aquele que se forma acima da dura-máter e abaixo da porção interna do osso do crânio; portanto, esse
hematoma não tem contato direto com o cérebro. A imagem na tomografia computadorizada se mostra
hiperdensa, em formato de lente biconvexa (ou limão):
Outro detalhe importante é que esses hematomas, na imensa maioria das vezes, tem origem da artéria
meníngea média – não se trata de uma artéria do tecido encefálico, mas da meninge. Eventualmente podem
acontecer rompimentos de veias, como a veia sagital superior nos casos de fratura de díploe, mas isso é
infinitamente mais raro, portanto sempre considerar que é consequência de lesão da artéria meníngea média.
Esse hematoma também se diferencia do hematoma subdural por possivelmente apresentar intervalo
lúcido, que é quando o indivíduo está acordado e bem (Glasgow 15) na cena do acidente, e ao chegar no
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hospital, ou logo depois, apresenta rebaixamento do nível de consciência de forma abrupta e grave,
sendo necessário ser intubado. Eventualmente o intervalo lúcido pode se alongar em demasia, e se o
paciente for liberado precocemente pode rebaixar em sua casa – sefoi um acidente muito grave, é sensato
mantê-lo em observação por pelo menos 24 horas no hospital.
O prognóstico desse hematoma depende da rapidez do diagnóstico e da drenagem do hematoma (se o
hematoma for grande o suficiente para rebaixar o nível de consciência do indivíduo).
7. Lesão primária focal – Hematoma subdural agudo
Trata-se de um hematoma que ocorre entre a dura-máter e a superfície do encéfalo (aracnóide); isso quer
dizer que essa lesão já acomete o cérebro. A origem do sangramento é sempre venosa, a partir das veias
corticais do cérebro.
O prognóstico dessa lesão é muito pior que do hematoma extradural, uma vez que afeta o cérebro
diretamente. A imagem dessa lesão é uma hiperdensidade em forma de lente côncavo-convexa (ou em
meia lua, ou no formato de uma banana).
Não há intervalo lúcido, isto é, o paciente rebaixa imediatamente no momento do trauma.
Tanto o hematoma extradural quanto o hematoma subdural agudo devem ser drenados, a menos que
(teoricamente) sejam de volume pequeno, não suficientes para determinar o rebaixamento do nível de
consciência e em idosos, etilistas ou idosos etilistas (afinal eles apresentam atrofia cerebral e suportam maior
volume adicional de um 4º elemento); mesmo quando pequenos, na verdade, os neurocirurgiões drenam para
não correr o risco de aumentarem.
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Lesões em golpe e lesões em contra-golpe
A lesão do couro cabeludo pode indicar exatamente onde foi o trauma através da TC, que pode demonstrar o
hematoma subgaleal – além disso, é possível ver as escoriações na pele. As lesões podem se formar em
golpe ou em contra-golpe, o que veremos principalmente nos casos de hematoma subdural agudo e
contusão encefálica.
● A lesão em golpe é quando um hematoma se forma diretamente no local da ação mecânica, isto é,
subjacente à área do trauma, o que é indicado pelo hematoma subgaleal.
● O paciente também pode apresentar uma contusão encefálica ou hematoma subdural agudo do lado
diametralmente oposto do trauma; trata-se de uma lesão por contra-golpe.
1. Lesão primária difusa – Concussão Cerebral
É uma lesão muito vinculada a esportes de alto impacto, como Boxe, MMA e também futebol. Essa lesão é
característica de um indivíduo que bate a cabeça e perde a consciência no momento – ou não perde a
consciência, mas fica confuso.
Se a perda de consciência acontecer, o indivíduo se recupera rapidamente, e quando isso acontece, o
paciente “volta” completamente lúcido ou mesmo persiste confuso por um período – que não se prolonga
mais que horas ou alguns dias.
Não deixa sequelas e não apresenta alterações no exame de imagem. Uma forma de definir essa lesão é:
● Um processo fisiopatológico complexo resultante de mecanismo traumático não penetrante no
encéfalo, que leva a alteração funcional sem alterações estruturais nos exames de imagens. O
mecanismo traumático direto ou indireto leva a alteração de orientação, equilíbrio, capacidade de
reação e/ou declínio da compreensão verbal ou da memória; com ou sem perda da consciência e em
Glasgow >13.
Essa lesão não mata nem deixa sequelas – o indivíduo pode até mesmo ter uma crise convulsiva logo após o
trauma, mas se recupera. Entretanto, Concussões Cerebrais repetitivas podem, sim, deixar sequelas; o
indivíduo que sofre essa lesão repetidas vezes pode evoluir com encefalopatia traumática crônica
(demência do pugilista).
2. Lesão primária difusa – Lesão Axonal Difusa (LAD)
São lesões extremamente graves, consequentes de aceleração e desaceleração intensas do crânio, o que
gera uma laceração e disfunção dos grandes feixes de fibras ascendentes e descendentes do SNC – é como
se a maioria dos axônios que sobem da medula espinhal para o encéfalo e dos que descem para o tronco e
medula espinhal fossem cortados.
O indivíduo que sofre essa lesão entra em coma imediatamente (Glasgow <8).
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A tomografia não “assusta” muito: há apenas pequenos pontos; nada de grandes hematomas ou desvio da
linha média. No máximo aparecem pequenos pontos hiperdensos denominados pontos petequiais,
principalmente em estruturas próximas da linha média, como o corpo caloso, vermis cerebelar, tronco
encefálico, etc.
Na verdade, essa grande ruptura de fibras ocorre em um percentual determinado de fibras do ponto de vista
anatômico; uma outra grande parte de fibras ficam disfuncionais, mas não lesadas do ponto de vista
anatômico. Em indivíduos jovens, a capacidade de recuperação é boa: depende de quão caudal essa lesão
foi.
Se acometer porções supratentoriais, o prognóstico é muito melhor; quando as lesões são infratentoriais,
entretanto, o prognóstico é muito ruim, pois acometem o cerebelo e o tronco encefálico – a chance desse
indivíduo acordar do coma é muito pequena. A LAD “pura” não cursa com hipertensão intracraniana.
O tratamento consiste em manter o indivíduo em UTI e observar sua evolução – se demorar, será necessário
realizar traqueostomia, fazer tromboprofilaxia e cuidar de possíveis infecções.
3. Lesão primária difusa – Tumefação Cerebral (swelling)
O problema também é decorrente da aceleração e desaceleração brusca do crânio. Também compromete
todo o crânio, por isso está caracterizada dentro das lesões primárias difusas.
Dessa vez o problema não é nos axônios, mas no sistema circulatório do encéfalo. É como se pela
aceleração e desaceleração a circulação mais delicada do cérebro (capilares) entrassem em estagnação, e a
troca de nutrientes/O2 do sangue arterial/parênquima não acontece, e esse sangue segue diretamente para a
vênula e veias.
Por conta da não troca de nutrientes, gera-se um edema muito grande por hipóxia generalizada. Na TC não é
possível observar nenhum sulco, giro, cisternas da base, ventrículos – é uma TC completamente apagada,
tão grave é o edema.
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Essa lesão mata muito mais que a lesão axonal difusa – essa última deixa muito mais sequelas. Na
tumefação cerebral a hipertensão intracraniana é muito intensa, muitas vezes impossível de ser resolvida.
Se o swelling acomete apenas um lado, podemos fazer uma craniectomia descompressiva: o osso é retirado
e é guardado no abdome do paciente, permitindo que o cérebro “inche” para fora, impedindo que haja
compressão de estruturas da linha média, principalmente o tronco encefálico.
1. Outras lesões – Hematoma subdural crônico
Não se trata da evolução de um hematoma subdural agudo. Essa lesão acontece em um indivíduo com atrofia
cerebral (idade e/ou etilismo crônico), que tem as suas veias corticais de drenagem distanciadas (veias que
drenam principalmente do seio sagital superior). Essas veias ficam estiradas e mais longe do osso, e durante
uma batida banal da cabeça essas veias rompem e pouca quantidade de sangue extravasa no local – sem
repercussão clínica no momento.
Esse pequeno hematoma formado é reabsorvido pelo organismo: forma-se um processo inflamatório ao seu
redor. No SNC, a barreira hematoencefálica faz com que as células inflamatórias cheguem em menor número
e mais lentamente; isso faz com que se forme uma cápsula em volta desse pequeno hematoma.
Graças a essa cápsula, o interior desse hematoma fica muito mais denso (osmolar) que a sua periferia, que é
o lícor. Isso faz com que o líquor seja puxado para dentro pelo efeito osmótico e a área do hematoma passa a
aumentar de tamanho, crescendo como um grande cisto. Essa cápsula formada também apresenta uma nova
formação de vasos que podem sofrer pequenos sangramentos para dentro desse cisto. A imagem formada é
hipodensa – afinal o sangue está em sua forma crônica. Nota: o sangue na fase aguda apresenta-se
hiperdenso.
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Perceba que o efeito de massa é bastante grande, com desvio da linha média. Devido a grande complacência
desses indivíduos, mesmo com essa imagem não há clínica de HIC.
As queixas comuns desse paciente, que normalmente é idoso, é que ele vem se queixando de dor de cabeça,
arrastando uma das pernas por fraqueza... se assemelha a clínica do AVC, porém com instalação muito mais
insidiosa (o AVC é abrupto). Sempre perguntar se o pacientebateu a cabeça.
Na imagem direita da página anterior é possível observar um hematoma subdural agudo de um indivíduo que
bateu a cabeça pela segunda vez e sangrou dentro do hematoma subdural crônico, fazendo a forma aguda
dentro da crônica: hematoma subdural crônico agudizado.
Mais uma vez: não tem nada a ver com o hematoma subdural agudo, que o indivíduo chega grave e com
rebaixamento do nível de consciência no hospital.
O tratamento não consiste em craniotomia, mas em trepanação: são feitos furos nos ossos, e o conteúdo do
cisto é drenado sem que haja contato com o cérebro – o hematoma apresenta-se liquefeito, uma vez que é
um sangue crônico.
2. Outras lesões – Hemorragia subaracnóidea traumática (HSA traumática)
É uma ocorrência relativamente comum, mas com poucas repercussões clínicas. O indivíduo com essa lesão
tem queixas de cefaléia intensa.
Consiste na ruptura de pequenos vasos da superfície cortical que espalham sangue pelo espaço
subaracnóideo, local por onde circula o líquor.
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Na TC é possível observar imagens hiperdensas na fissura lateral (fissura de Sylvius), fissura
inter-hemisférica ou cisterna da base. Não é possível ver hematomas, mas hiperdensidades nos sulcos e
fissuras.
Se o indivíduo possui uma história de trauma, diz-se hemorragia subaracnóidea traumática (HSA traumática).
Também existem as hemorragias subaracnóideas espontâneas, causadas na maioria das vezes por ruptura
de aneurismas cerebrais.
● Entre a HSA traumática e a HSA espontânea, a HSA traumática é a mais frequente, consequência de
TCE.
● A causa mais comum de HSA espontânea é a ruptura de aneurismas cerebrais.
Uma das coisas mais importantes da HSA traumática é entender o mecanismo do trauma e ouvir a história do
paciente (que deve explicar o que aconteceu) se esse estiver capaz de verbalizar.
Se existe uma quantidade muito grande de sangramento no espaço subaracnóideo, principalmente se esse
sangramento for concentrado em uma cisterna ou fissura, deve-se pensar que o indivíduo teve uma HSA
espontânea por ruptura de aneurisma e rebaixou seu nível de consciência, o que favoreceu um acidente
automobilístico/quedas, o que levou a outro trauma de crânio.
Sempre tentar descartar a HSA como sendo possivelmente a causa de uma outra lesão cranioencefálica.
● Por outro lado, a HSA traumática pode levar a uma consequência tardia (até 3 meses): a hidrocefalia.
○ O sangue espalhado no espaço subaracnóideo gera um processo inflamatório intenso, e onde
o líquor é reabsorvido (no seio sagital superior, mais especificamente nas granulações
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aracnóideas) pode gerar fibroses, impedindo a reabsorção adequada do líquor, que se acumula
no interior do crânio.
○ O indivíduo pode relatar dores de cabeça, sonolência, dificuldade visual, tonturas, etc.
HSA traumática com consequente hidrocefalia de forma aguda também é possível, mas muito mais raro.
Lesões secundárias
São lesões cerebrais adicionais àquela que foi sofrida no momento do trauma em decorrência de diversos
fatores:
● Hipotensão arterial
● Hipertensão intracraniana
● Hipóxia/hipercarbia
● Hipoglicemia
● Distúrbios hidroeletrolíticos
● Intercorrências infecciosas
O paciente politraumatizado, incluindo o indivíduo com TCE, é um paciente muito suscetível a todos os
fatores citados acima, condições que agravam a lesão cerebral primária que ocorreu no momento do TCE;
portanto, todos esses fatores geram lesões secundárias no trauma de crânio.
No TCE, a atuação do médico emergencista no pronto socorro é fundamental para minimizar os efeitos das
lesões secundárias. Quando mais rápido for a atuação do médico levando em conta os preceitos do ATLS, ou
seja, desobstruir e manter as vias aéreas pérvias, intubar se necessário, estabilizar hemodinamicamente e
depois fazer a tomografia computadorizada de crânio sem contraste.
Se um desses passos básicos forem ignorados, as lesões secundárias prevalecerão, e o prognóstico do
paciente piora muito.
Depois de avaliar a TC, devemos definir a conduta: o paciente vai para a UTI, para o centro cirúrgico, fica em
observação ou vai para casa.
Sinais importantes no TCE
● Sinal do Guaxinim
○ Hematoma peripalpebral
● Sinal de Battle
○ Hematoma retroauricular ou hematoma na região do processo mastóide
● Anisocoria
○ Déficit das fibras parassimpáticas do NC III ipsilateral por compressão do tronco encefálico
devido a HIC
○ O próximo passo é a hemiparesia contralateral e coma
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Sinal do Guaxinim
Sinal de Battle
Ambos são sinais indiretos de possíveis fraturas de base de crânio. Nada deve ser feito nessas situações,
mas sabemos que o paciente deve ficar em observação no PS por pelo menos 24 horas.
TCE na UTI
O principal a ser feito é manter as condições respiratórias/ventilatórias e hemodinâmicas; devemos nos
atentar que na maior parte das vezes esses indivíduos estão sob risco de HIC.
● A manutenção da PA adequada e condições ideais respiratórias são essenciais, visando
principalmente a manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC)
Lembre-se que o indivíduo com HIC e em coma na UTI apresenta sinais clínicos que sugerem
descompensação – a tríade de Cushing: hipertensão, bradicardia e irregularidade respiratória
(Cheyne-Stokes).