PEDIATRIA - LACTENTE SIBILANTE E ASMA - SEMANA 2

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PEDIATRIA – LACTENTE SIBILANTE E ASMA
SEMANA 1
LARA BASTOS MASCARENHAS
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LACTENTE SIBILANTE
INTRODUÇÃO
· POR QUE OS LACTENTES? 
· O QUE É?
Criança com menos de 2 anos que apresenta sibilância contínua > 1 mês OU > ou = 3 episódios de sibilância no último ano.
· FATORES DE RISCO PARA SIBILÂNCIA RECORRENTE:
· SIBILO:
Som na ausculta decorrente de um fluxo de ar turbulento que passa por uma VA estreita ou parcialmente obstruída.
Broncoespasmo, edema de mucosa, compressão extrínseca, obstrução dinâmica ou intraluminal. 
SIBILO NEM SEMPRE É = A ASMA, SIGNIFICA QUE EU TENHO REDUÇÃO DO CALIBRE, QUE PODE SER POR VÁRIOS MOTIVOS.
Quando ocorre nas pequenas vias aéreas terminais, além do sibilo posso ter ausculta de estertor fino. 
QUADRO CLÍNICO
FATORES DESENCADEANTES: Infecções respiratórias virais.
Tosse produtiva, desconforto respiratório com sibilos e estertores.
Fica gripado, começa a chiar, melhora, tem novo quadro nova crise de sibilância. 
· SIBILO X RONCO:
RONCO: secreção via aérea de grande calibre, audível a distância, gera vibração torácica (secreção). Som mais grave.
SIBILO: desconforto respiratório, tiragens. Em geral não vibra o tórax, não é audível à distância.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
“NEM TUDO QUE CHIA É ASMA”.
Nem todo lactente sibilante é asma.
· ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA:
1 CRITÉRIO MAIOR OU 2 CRITÉRIOS MENORES MAIOR RISCO DESSA CRIANÇA QUE CHIA NO PERIODO DE LACTENTE SER CONSIDERADO ASMÁTICO NA IDADE ESCOLAR.
· ÍNDICE PREDITIVO DE ASMA MODIFICADO:
Incluiu-se critérios de sensibilização alérgica.
Saiu histórico de rinite alérgica última das doenças atópicas que aparece (MAIS PERTO DE FECHAR DX DE ASMA).
ASMA sibilância com outros fatores que não virais, antecedente familiar de atopia e resposta terapêutica ao uso de broncodilatador e corticóide inalatório.
· EXAMES LABORATORIAIS:
Hemograma total (eosinófilos periféricos).
IgE sérica total.
IgE sérica específica:
Prick test.
- A positividade desses exames indica apenas que esse paciente tem sensibilização com esse agente, se isso tem relação clínica ou não temos que ver os sintomas do paciente.
· PENSAR EM DX DIFERENCIAIS:
Regurgitação e vômitos.
Disfagia.
Baixo ganho ponderoestatural.
Alteração da ausculta cardíaca.
Hipoxemia.
Baqueteamento digital.
- Pensar sempre em DX diferencial se ausência de melhora após tratamento habitual.
TRATAMENTO
· CRISE DE SIBILÂNCIA: 
Geralmente na infecção viral autolimitada.
Inalação e lavagem nasal com SF.
Broncodilatador de curta duração e corticóide. 
Varia entre o que fazemos em bronquiolite e o que fazemos em crise de asma.
· TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO:
PARA EVITAR RECORRENCIA.
DE ACORDO COM A ETIOLOGIA. 
Tratar a causa base da sibilância. 
- INDICAÇÕES:
FR para sibilancia recorrente.
Risco elevado de asma na idade escolar.
SE INDICAÇÃO CORTICÓIDE INALATÓRIO.
- ETAPA 1 – sibilância infrequente e sempre associada à IVAS. Quando chiar – B2 de curta na crise.
- ETAPA 2 – sibilância recorrente, todo mês, mesmo que ainda seja relacionado à IVAS: ETAPA 1 + CORTICÓIDE INALATÓRIO EM BAIXA DOSE (ROTINA).
- ETAPA 3 – dobrar a dose de corticóide inalatório.
- ETAPA 4 – ENCAMINHAR AO PNEUMOLOGISTA.
Corticóide inalatório começa a agir de 1-4 semanas e começa a fazer efeito pleno em 3-6 meses. Começar o TTO e reavaliar a cada 3-4 meses.
· Como usar corticoide inalatório? SEMPRE COM ESPAÇADOR + MÁSCARA.
 MENORES DE 5 ANOS.
Lembrar de lavar a boca monilíase oral.
PROFILAXIA
Aleitamento materno exclusivo até 6 meses.
Evitar aglomerações e visitas nos primeiros 6 meses de vida.
Vacinação anual anti-influenza em menores de 6 anos.
· USO DE PALIVIZUMABE:
· ANIMAIS DE ESTIMAÇÃO:
Redução do risco de sibilância em lactentes.
Maturação do sistema imune: resposta Th1.
Crianças que nascem em ambientes que já tem animais tem maior maturação do sistema imune. 
ASMA
PATOGÊNESE
Doença pulmonar crônica mais comum na infância. 
Acomete até 24% das crianças de 3-7 anos.
Sintomas respiratórios com limitação variável ao fluxo expiratório, com resolução espontânea ou com medicação.
A demonstração dessa limitação depende de prova de função pulmonar (espirometria), por isso em geral fecha o DX em criança a partir de 5-6 anos (precisa de colaboração).
É uma doença heterogênea, decorrente te diferentes mecanismos, mas geralmente na infância está associada à hiper responsividade (broncoconstrição a uma série de estímulos) e inflamação crônica.
Algumas características persistem mesmo com função normal – inflamação crônica (doença de base).
QUADRO CLÍNICO
Doença que evolui em crises (episódios de exacerbação).
Tosse, opressão torácica e perda de fôlego.
Ausculta com sibilos expiratórios.
Os sintomas ocorrem após exposição à fatores desencadeantes: infecções respiratórias virais, mudança de tempo, exercício físico, exposição a irritantes ou alérgenos.
Entre as crises a criança pode se apresentar assintomática ou com sintomas leves, ou apenas limitação à atividade física.
Piora dos sintomas quando exposição.
	CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE AUMENTAM A PROBABILIDADE DE ASMA
	CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE REDUZEM A PROBABILIDADE DE ASMA
	Presença de mais de um sintoma.
	Tosse isolada sem outros sintomas.
	Sintomas que pioram de noite/madrugada.
	Produção crônica de escarro (fibrose cística por exemplo).
	Sintomas que variam com tempo e em intensidade.
	Dor torácica.
	Outros desencadeantes que não infecções virais.
	Síncope, tontura, parestesia.
	Presença de outras atopias (dermatite atópica ou rinite alérgica).
	Dispneia induzida por esforço com inspiração ruidosa.
EXAMES COMPLEMENTARES
Eosinofilia periférica: > 4% ou > 500 células/mm³.
Elevação de IgE total.
Elevação de IgE sérica específica (ácaro, barata, fungos, epitélios de cão e gato).
· ESPIROMETRIA: diante da suspeita clínica eu tenho que documentar o distúrbio ventilatório.
Distúrbio ventilatório obstrutivo com resposta a broncodilatador.
 Relação VEF1/CVF < 0,8 – dá o dx de distúrbio ventilatório obstrutivo. 
VEF1 melhora após uso de broncodilatador – critério de resposta, aumento de pelo menos 200 mL no VEF1 e 12% de variação no VEF1 após o broncodilatador.
SEGUIMENTO DO PACIENTE ASMÁTICO
· Avaliar 3 aspectos:
Controle da asma.
Técnica inalatória e aderência ao TTO.
Presença de comorbidades (rinite alérgica, rinossinusite, depressão, ansiedade, RGE).
1) CONTROLE DA ASMA:
Controle dos sintomas nas últimas 4 semanas.
· FATORES DE RISCO PARA DESFECHOS DESFAVORÁVEIS:
- Exacerbações: história de exacerbação grave no ano anterior, internação em UTI, VEF1 < 60%, uso excessivo de broncodilatador de curta SOS e técnica inalatória incorreta. 
- Obstrução fixa ao fluxo aéreo: prematuridade e baixo peso ao nascer, exposição ambiental persistente (tabagismo).
- Risco de efeito adverso das medicações: uso de medicação com técnica inalatória inadequada ou uso excessivo acima de 1 unidade de bombinha de broncodilatador de curta, corticoide sistêmico com grande frequência. 
2) TÉCNICA INALATÓRIA:
Crianças maiores não precisam de máscara.
Tirar a tampa da bombinha sacudir encaixar o espaçador antes de colocar a boca no espaçador – esvaziar o pulmão apertar a bombinha, inalar encher o pulmão e segurar contando até 10.
Quando prescrever corticoide inalatório em aerossol é obrigatório o uso de espaçador (reduz efeitos adversos locais – monilíase).
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
1) CRIANÇA DE 6-11 ANOS:
Base do TTO de manutenção ainda é o corticoide e broncodilatador de curta é preferencial na crise asmática.
- ETAPA 1: SE NÃO TIVER CRISE NÃO USA MEDICAMENTO DE ROTINA.
- ETAPA 2: ETAPA 1 + CORTICOIDE INALATÓRIO DIÁRIO EM BAIXAS DOSES. 
ANTILEUCOTRIENO – MENOS EFICAZ, MAS INDICADO QUANDO EFEITO ADVERSO AO CORTICOIDE INALATÓRIO OU OUTRAS COMORBIDADES ALÉRGICAS/ASMA PERSISTENTE LEVE ASSOCIADA APENAS AO EXERCICIO FÍSICO.
- ETAPA 3: B2 DE LONGA DIÁRIO + CORTICOIDE INALATÓRIO EM BAIXA DOSE.
2) ADOLESCENTES > OU = 12 ANOS (IGUAL AO DE ADULTO)
Aqui o tratamento preferencial passa a serum corticoide inalatório + b2 de longa (formoterol).
B2 de longa – tanto SOS quanto TTO de manutenção.
Salmeterol – só para uso diário – não pode na crise, como fazemos com formoterol.
· GRAVIDADE DA ASMA:
Avaliação retrospectiva.
De acordo com TTO.
Leve (etapa 1 ou 2), moderada (etapa 3 ou 4) e grave (etapa 5).
· REAVALIAÇÃO DO PACIENTE ASMÁTICO:
Após 2 a 3 meses.
Verificar controle dos sintomas.
Quem não tem controle ou parcialmente controlado temos que avaliar alguns fatores antes do step up:
CRISE ASMÁTICA
Aumento dos sintomas + declínio de função pulmonar.
Respostas a gatilhos ou maltratada.
	EXACERBAÇÃO 
LEVE
	EXACERBAÇÃO MODERADA
	EXACERBAÇÃO 
GRAVE
	EXACERBAÇÃO
QUASE FATAL
	
B2 CURTA INALATÓRIO 3 CICLOS (20/20 MINUTOS).
- DE 4-10 JATOS - 
- MELHOROU DEPOIS DOS 3 CICLOS VAI PARA CASA COM B2 DE CURTA 6/6 H POR 5 DIAS.
- NÃO MELHORAR OU PIORAR TRATAR COMO MODERADA.
	
B2 CURTA INALATÓRIO + IPRATRÓPIO INALATÓRIO 3 CICLOS (20/20 MINUTOS). (QUANTOS JATOS?)
+
CORTICOIDE VIA ORAL
- MELHOROU B2 DE CURTA 6/6HORAS POR 7 DIAS + PREDNISOLONA VO POR 5 DIAS.
- NÃO MELHOROU – MANEJAR COMO GRAVE.
	
B2 CURTA + IPRATRÓPIO INALATÓRIO 3 CICLOS (20/20 MINUTOS).
+
CORTICÓIDE EV OU IM
+
OXIGENIOTERAPIA (CÂNULA OU MÁSCARA – MANTER ENTRE 93 E 95% A PARTIR DE 12 ANOS E ENTRE 94-98% DE 6-11 ANOS).
- MELHOROU INTERNAÇÃO NA ENFERMARIA COM B2 CURTA + CORTICOIDE + DESMAME DE O2. 
- NÃO MELHOROU MANEJAR COMO QUASE FATAL.
	
B2 CURTA + IPRATRÓPIO INALATÓRIO 3 CICLOS (20/20 MINUTOS).
+
CORTICÓIDE EV
+
SULFATO DE MAGNÉSIO – A PARTIR DE 2 ANOS (CRISE GRAVE QUE NÃO MELHOROU COM A TERAPÊUTICA INICIAL OU PACIENTE QUE JÁ CHEGA COM ASMA MUITO GRAVE OU QUASE FATAL).
+
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA (SÓ SE BOM NIVEL DE CONSCIENCIA – SE REBAIXADO IOT).
- MELHOROU UTI + B2 CURTA + CORTICOIDE + DESMAME DE O2.
· EXAMES COMPLEMENTARES NA CRISE ASMÁTICA:
Não estão recomendados de rotina.
RX de tórax só se suspeita de complicações: atelectasia, pneumotórax, pneumomediastino OU quando quero fazer DX diferencial. 
Gasometria crises muito graves, hipoxemicos e sem resposta ao TTO (hipercapnia = PACO2 acima de 45 e PO2 abaixo de 60mmhg indicam falência respiratória eminente).
Hipercapnia + musculatura fadigada pelo desconforto IOT.