AUAL 2 - Terapia nutricional e home care

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Terapia nutricional e home care
Profª Aline Cardozo Monteiro
Descrição
Introdução ao estudo de terapia nutricional e home care como campo de
conhecimento na Nutrição.
Propósito
Apresentar a importância da terapia nutricional em pacientes de home
care, permitindo, assim, a elaboração de planos alimentares
individualizados, levando em consideração a melhor escolha para a via a
ser utilizada para a alimentação.
Objetivos
Módulo 1
Terapia nutricional
Reconhecer os conceitos básicos da terapia nutricional, vias, técnicas
e métodos de administração, como também suas complicações nos
pacientes em home care.
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Módulo 2
Terapia nutricional enteral domiciliar
Reconhecer as indicações clínicas e os procedimentos envolvidos na
terapia nutricional enteral domiciliar, como também as orientações e
acompanhamento desse paciente.
Introdução
Neste conteúdo, vamos aprender alguns conceitos sobre terapia
nutricional, vias de acesso, técnicas de administração das dietas
e suas complicações, e como deve ser um planejamento de um
paciente em home care.
É importante que seja realizada a avaliação nutricional do
paciente. Essa avaliação consiste em um conjunto de métodos
no qual se procura mensurar e comparar com valores em tabelas
considerados normais. Deve ser efetuada uma boa anamnese
alimentar direcionada para o tipo e qualidade de ingestão
alimentar, observando os sinais de digestão dos alimentos,
levando em consideração o exame físico global de condição
nutricional do paciente.
Deve-se avaliar se há alterações no trato gastrointestinal, visto
que tais alterações poderão levar a sérias consequências,
comprometendo, nutricionalmente, o paciente. A intervenção do
nutricionista deverá ser imediata, avaliando qual melhor via e
método da nutrição enteral do paciente internado em ambulatório
ou home care. Muitos deles podem ser pré-operatórios, o que faz
com que o cuidado seja redobrado já que o estado nutricional
pode interferir na recuperação do pós-operatório. O planejamento
nutricional é de extrema importância para prevenção, tratamento
e/ou recuperação do paciente.
Neste conteúdo, entenderemos a importância de um correto
planejamento da dieta enteral nos pacientes em home care,
identificando quais são os pontos relevantes para a determinação
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da via e do método de administração, considerando que há
também suas complicações.
1 - Terapia nutricional
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer os conceitos básicos da terapia
nutricional, vias, técnicas e métodos de administração, como também suas complicações nos
pacientes em home care.
Nutrição enteral
Trata-se da alimentação administrada pelo trato gastrointestinal através
de sondas. No entanto, as dietas enterais consumidas por via oral
também podem ser consideradas alimentação enteral.
Importante lembrar que o trato gastrointestinal deve
ser sempre utilizado desde que esteja funcionando,
mesmo que parcialmente. A nutrição enteral deve ser
indicada quando o paciente não consegue atender às
suas necessidades nutricionais, normalmente, quando
não atinge 60%.
Segundo a Sociedade Americana de Nutrição Enteral e Parenteral, a
terapia nutricional deverá ser instituída em um a três dias de internação
dos pacientes classificados como desnutridos.
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Sonda nasoenteral.
A alimentação enteral (imagem ao lado) é considerada a mais
fisiológica, quando comparamos com a alimentação parenteral (Via
intravenosa). Isso porque evita a atrofia da mucosa, conseguindo
manter uma flora intestinal mais equilibrada, além de conseguir
preservar a função imune do próprio trato gastrointestinal.
Sabe-se que, quanto mais precoce for a terapia nutricional introduzida
para o paciente, sendo bem planejada e conduzida para uma melhor
repercussão no estado nutricional, menor serão as complicações
cirúrgicas.
O que podemos entender como uma terapia nutricional bem conduzida?
Resposta
Deve-se entender que o acompanhamento do paciente deverá ocorrer
desde a admissão no âmbito hospitalar (internado ou ambulatorial) nas
fases pré e pós-operatória. Isso é possível quando há uma equipe
multidisciplinar e, em relação ao trabalho do nutricionista, consiste em
traçar um plano dietoterápico, executá-lo, acompanhá-lo e avaliá-lo com
frequência ao longo do tratamento.
Sabe-se que as alterações no trato gastrointestinal podem levar à
inadequação alimentar e, consequentemente, ao comprometimento
nutricional, tanto nas fases pré quanto na pós-operatória, que,
geralmente, ocorrem por:
 Impedimento para alimentação devido à
obstrução do trato gastrointestinal.
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Vale lembrar que, se não houver impedimento de ordens anatômica e
funcional do trato gastrointestinal, nada impede a alimentação via oral.
A imagem abaixo representa um esquema que demonstra as etapas
envolvidas na terapia nutricional desde a admissão até a alta nutricional,
onde:
NE
Nutrição enteral.
NP
Nutrição parenteral.
TGI
Trato gastrointestinal.
Sabendo disso, vamos então acompanhar o gráfico.
 Doenças que possam interferir na digestão
e/ou absorção.
 Diarreias crônicas que levam a perdas
consideráveis de nutrientes nas fezes.
 Sintomas que poderão diminuir a ingestão
de alimentos, como náuseas, vômitos e
anorexia.
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Etapas da terapia nutricional em todo o período de internação.
A indicação da terapia nutricional enteral (TNE) é para indivíduos que
apresentem o trato gastrointestinal funcionante, levando em
consideração alguns pontos fundamentais, tais como a capacidade de
absorção, isto é, aqueles que não conseguem utilizar via oral
parcialmente (que vai de 2/3 a 3/4 das necessidades nutricionais) ou
totalmente, nos casos de pacientes com quadro de desnutrição.
A TNE, portanto, é considerada um procedimento de alta complexidade.
É necessária a integração dos profissionais de saúde, envolvendo,
assim, a equipe multidisciplinar, atuando o profissional nutricionista,
tanto de forma direta quanto indireta.
Os profissionais que
atuam de forma direta
são aqueles que estão
nos atendimentos a
pacientes em unidades
de internação,
ambulatorial e em home
care.
Os nutricionistas que
atuam de forma indireta
são aqueles
responsáveis pela área
de produção de dietas
enterais nas cozinhas
hospitalares, indústrias
de alimentos,
responsáveis pela
assessoria técnica na
formulação e ainda, na
distribuição dos
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produtos enterais
industrializados.
Intervenção nutricional
Os pacientes atendidos a nível ambulatorial e internação deverão ser
acompanhados pela equipe multidisciplinar e avaliados precocemente
quanto ao estado nutricional para que se possa detectar rapidamente a
necessidade de uma terapia nutricional mais direcionada e intensiva.
Deve ser avaliado se o paciente necessita de dieta enteral ou parenteral,
quando será o seu início e acompanhamento (ambulatorial ou
internação ou domiciliar).
Cada vez mais, vem crescendo em nosso meio a realização da terapia
nutricional especializada enteral e/ou parenteral domiciliar pré ou pós-
operatória. Tudo isso de forma que seja possível oferecer melhores
condições nutricionais, envolvendo menores custos hospitalarese
contribuindo para a maior disponibilidade de leitos cirúrgicos em
hospitais.
Duração da terapia nutricional
Não existe um tempo exato para duração da terapia nutricional. Estudos
demonstram evidências de que o uso da terapia nutricional parenteral,
por exemplo, em um curto período (7-10 dias), em pacientes com
quadro de desnutrição, tem um impacto na diminuição do aparecimento
de mortalidade e morbidade pós-operatória.
Atenção!
A vantagem da terapia nutricional a curto prazo é restaurar os estoques
hepáticos de glicogênio, o que favorece uma melhor resposta à cirurgia.
Pacientes desnutridos, por exemplo, os pacientes com caquexia ou
pacientes obesos, poderão exigir um tempo maior de terapia nutricional
para que os resultados positivos se apresentem. Lembrando também
que pacientes com deficiências proteicas precisam de um período maior
de recuperação, o que envolve semanas de terapia nutricional.
Objetivo da terapia nutricional
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A terapia nutricional pode ser definida como um conjunto de
procedimentos terapêuticos cujo objetivo é manter ou recuperar o
estado nutricional do paciente através da nutrição enteral ou parenteral.
Primeiramente, devem ser identificados os problemas nutricionais que o
paciente apresenta. Essa identificação pode ser feita através da
anamnese alimentar e avaliação antropométrica. Posteriormente, deve
ser implementado o plano dietoterápico e os objetivos devem levar em
consideração alguns pontos importantes, tais como:
Vias e métodos de administração
Quando se estuda as vias de administração da dieta enteral, nos
deparamos com duas possibilidades:
 Se o paciente está no pré ou pós-
operatório, rádio ou quimioterapia, trauma
etc.
 História pregressa e atual em relação à
condição nutricional.
 Qual é a doença de base desse paciente.
 Condições socioeconômicas e culturais,
principalmente, com relação aos pacientes
atendidos em âmbito ambulatorial ou em
home care.
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A fim de se realizar a gastrostomia (imagem a seguir) ou a jejunostomia,
essas sondas poderão ser introduzidas no paciente manualmente ou
por meio da técnica cirúrgica, através da laparoscopia endoscópica.
Vale lembrar que a posição da sonda deve ser sempre verificada por
controle radiológico.
Gastrostomia.
A escolha dependerá das condições do paciente e o objetivo da terapia
nutricional, por exemplo: em um paciente que requer longos períodos de
dieta, a gastrostomia será mais indicada para evitar complicações
graves, como a aspiração. A dieta no estômago será sempre a mais
indicada por ser mais fisiológica, ou seja, por apresentar maior
capacidade reservatória e regulação osmótica, de modo a preparar
melhor o alimento para sua digestão e absorção.
Existem casos que impedem a gastrostomia, vide situações de
carcinoma ou de obstrução na região pilórica. A jejunostomia também
apresenta suas contraindicações, como na doença de Crohn ou na
presença ou possibilidade de obstrução distal.
 Inserção de uma sonda na região nasal cujo
posicionamento poderá ser em região gástrica ou
pós-pilórica.
 Através de um orifício que é fixado em posição
gástrica, chamada de gastrostomia, ou na região do
jejuno, denominada jejunostomia.
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Técnicas de administração
As técnicas de administração das dietas enterais são divididas entre
intermitente e contínua.
A intermitente consiste na administração por períodos fracionados.
Essa modalidade ainda pode ser intermitente gravitacional, cujo nome já
diz, utiliza-se a força da gravidade, ou então em bolus, quando se utiliza
a seringa ou um funil para a infusão da dieta.
A segunda modalidade é a contínua, ou seja, quando a administração é
contínua por 12 ou 24h e, normalmente, utiliza-se uma bomba infusora.
O quadro abaixo esquematiza as diferentes técnicas e os equipamentos
que são necessários para esses procedimentos.
Técnica de
administração
Categorias Equipamentos
Intermitente
Em bolus
Gravitacional por
gotejamento
Seringa
Equipo com pinç
Contínua Por gotejamento Bomba de infusã
Tabela: Técnica de administração e equipamentos necessários.
Silva; Mura, 2016.
Cálculo e seleção de fórmulas
No mercado brasileiro, há grande variedade de formulações enterais,
sendo imprescindível ao médico e nutricionista o conhecimento a
respeito delas, a fim de atender às necessidades nutricionais dos
pacientes. Vejamos a seguir:
Volume de dieta enteral/dia
Existem alguns fatores que influenciarão no cálculo do volume a ser
administrado:
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Na prática clínica, as necessidades hídricas são supridas considerando
1ml para cada caloria que será administrada, por exemplo, se o paciente
necessita de 2000kcal/dia, ele deverá receber 2000ml/dia (2000kcal =
2000m).
Na escolha de qual fórmula poderá ser escolhida para o paciente,
devemos levar em consideração a densidade calórica da fórmula a
saber a quantidade de calorias em cada mililitro (ml) de solução. As
dietas que estão disponíveis no mercado os valores da densidade
calórica varia entre 0,9 a 1,5kcal/ml.
Cálculos das necessidades nutricionais e fonte
de nutrientes da formulação enteral
Os cálculos normalmente escolhidos para estimar calorias e outros
nutrientes a pacientes enfermos por via oral poderão ser utilizados para
a terapia nutricional enteral. Entretanto, existem algumas situações
metabólicas especiais que necessitam de cálculos diferenciados de
calorias e proteínas. Vejamos essa situação nas duas tabelas abaixo.
 Necessidades hídricas.
 Necessidades nutricionais.
 Condições digestivas e absortivas.
 Funções cardiorrespiratória e renal.
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Kcal/Kg/dia Situação clínica
20 – 22 Obesidade mórbida
22 – 25 Marasmo
25 – 27
Cirurgia não complicada; doença
crônica
27 - 30 Sepse, trauma
30 – 33 Trauma ortopédico
30 – 35 Queimaduras (30%), anabolismo
Tabela: Sugestão de cálculo calórico para paciente adulto em situação de estresse.
Silva; Mura, 2016.
g/kg/dia Situação clínica
0,8 – 1,0 Adulto saudável, sem estresse
1 – 1,1 Idoso, sem estresse
1,2 – 1,5
Insuficiência renal aguda; aumentar
segundo tolerância
1,5 – 1,8
Trauma, sepse, estresse metabólico,
pós-operatório
1,7 – 2,0 Queimaduras (50%), estresse severo
2,0 – 2,5
Queimaduras (50%), perdas proteicas
exógenas
Tabela: Sugestão de cálculo de proteínas para o paciente adulto.
Silva; Mura, 2016.
A escolha de nutrientes/alimentos que participam da fórmula enteral
dependerá de alguns fatores, tais como:
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Os nutrientes administrados poderão ser veiculados por alimentos que
são denominados de in natura ou por fórmulas que são chamadas de
industrializados. Segue o quadro que categoriza as dietas em grupos
para auxiliar na identificação e em sua escolha para cada paciente.
 Duração da terapia nutricional.
 Posicionamento e calibre da sonda enteral.
 Necessidades nutricionais individuais.
 Capacidade funcional do trato
gastrointestinal.
 Doença de base e da situação clínica do
paciente.
 Aspectos econômicos da instituição e/ou do
paciente assistido.
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Características
quantitativa e
qualitativa dos
nutrientes
Características das
fórmulas
Categorias
Fornecimento de
kcal e de nutrientes
Suprir
integralmenteas
necessidades
calórico-
nutricionais do
paciente
Nutricionalment
completas
Suprir parcialmente
as necessidades
nutricionais do
paciente
Suplementos
nutricionais
Presença ou não de
lactose
Fórmula isenta de
lactose
Fórmula láctea
Complexidade dos
nutrientes
Intactos Polimérica
Parcialmente
hidrolisados ou
digeridos
Oligomérica
Totalmente
digeridos
Elementar
Especificidade da
Fórmula
Padrão
Fornece dos
nutrientes em
quantidades
adequadas,
visando à
estabilização ou
recuperação
nutricional
Semiespecializada Formulação
modificada e/ou
enriquecida com
nutrientes
específicos para
determinadas
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Características
quantitativa e
qualitativa dos
nutrientes
Características das
fórmulas
Categorias
situações clínica
(por exemplo, pa
diabéticos)
Altamente
especializada ou
farmacológica
Formulação
modificada e/ou
enriquecida com
nutrientes
específicos para
determinadas
situações clínica
quando como
coadjuvante do
tratamento clínic
modulando
respostas
imunológicas,
alterando
coeficiente
respiratório e/ou
nutrindo células
específicas
(enterócitos,
colonócitos)
Quantidade de
nutrientes
específicos
(proteínas, lipídeos,
carboidratos)
Hipo
Por exemplo,
hipoproteica
Normo
Por exemplo,
normoproteica
Hiper
Por exemplo,
hiperproteica
Tabela: Categorização das fórmulas enterais segundo características quantitativas e qualitativas
de seus nutrientes.
Silva; Mura, 2016
Complicações
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É necessário que haja acompanhamento adequado enquanto o paciente
estiver em terapia nutricional para que se evite algumas complicações
da nutrição enteral. É importante que se estabeleça protocolos e
indicadores de qualidade que estejam relacionados com terapia
nutricional enteral, de forma que possa haver sucesso no tratamento.
As principais complicações associadas à terapia
nutricional enteral estão relacionadas com:
administração, método de preparo, a sonda (que é um
veículo para a alimentação) diarreia, hiperglicemia,
dentre outros.
Sendo assim, podemos categorizar as complicações da terapia
nutricional enteral em:
Complicações mecânicas
 Mecânicas.
 Gastrointestinais.
 Infecciosas.
 Metabólicas.
 Operacionais.
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As complicações mecânicas podem ser aquelas relacionadas à sonda
devido ao mau posicionamento ou à sua obstrução. A obstrução da
sonda pode atingir cerca de 3,5% até 52%. Embora seja uma
complicação contornável, retarda a recuperação do doente, aumentando
também os gastos do procedimento.
Quando ocorre a obstrução da sonda, ela pode ser resolvida a partir da
administração alternada de água gelada ou morna com uma seringa de
aproximadamente 20ml.
Quando a sonda sai do paciente ou quando ocorre deslocamento, exige-
se que ela seja recolocada o quanto antes com controle radiológico, a
fim de então reiniciar a dieta enteral.
Complicações gastrointestinais
Existem também as complicações gastrointestinais com a dieta enteral,
que podem ocorrer desde desconforto, náuseas e distensão abdominal
até cólica abdominal, vômito e diarreia. Essas complicações também
podem ser contornadas através da substituição da fórmula da dieta ou
da técnica de administração. Além disso, quando necessário, pode ser
prescrita também uma medicação para ser associada.
Atenção!
Dentre essas complicações gastrointestinais, podemos citar, ainda, a
gastroparesia, que é a dificuldade de esvaziamento gástrico, ou seja, um
esvaziamento mais lento que pode ser ocasionado pelo uso de alguns
medicamentos ou pela doença e situação clínica do paciente. Nesse
caso, deve ser avaliado tanto o tipo de fórmula prescrita como também
a temperatura.
Uma das complicações mais comuns que ocorrem em pacientes com
dieta enteral é a diarreia, em que a incidência varia entre 2,3 e 68%. Essa
complicação pode ocorrer devido a composição e/ou velocidade de
gotejamento da dieta. As causas que podem ser destacadas para
favorecer a prevalência do aparecimento da diarreia são: doença base e
condições clínicas do paciente; administração de medicamentos,
principalmente, os antibióticos; alteração da microflora bacteriana;
quadros de hipoalbuminemia; composição e possível contaminação da
fórmula enteral; e velocidade da infusão.
 Alguns autores discutem que a ausência de fibras
na fórmula pode contribuir para desencadear ou até
mesmo potencializar a diarreia.
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Uma outra complicação grave da nutrição enteral é a aspiração da dieta
pela traqueia, podendo resultar em pneumonia e pneumonite, situações
que aumentam a taxa de mortalidade de 3 até 70%. Todo cuidado
deverá ser importante durante a administração da dieta enteral, como:
 A justificativa para o uso de fibras na dieta enteral a
fim de prevenir o aparecimento da diarreia está na
sua função de ser fermentada no cólon pelas
bactérias colônicas, levando à produção de ácidos
graxos de cadeia curta (AGCC).
 Lembrando que a fibra solúvel é a que possui maior
poder de produção de AGCC. Então a fibra seria um
fator importante na composição da deita enteral
para regularizar o trânsito intestinal minimizando o
risco para o aparecimento de quadros de diarreia.
 Manter elevada a cabeceira do doente durante e
após a administração por pelo menos até 1 hora
após.
 A administração deverá ser lenta e a quantidade
deve ser monitorada para minimizar os riscos de
aspiração, visto que é uma complicação grave e
pode levar à morte.
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Complicações metabólicas
As complicações metabólicas que estão relacionadas à dieta enteral
podem ser a hiper e a hipoglicemia, que poderão aparecer quando a
oferta de calorias se encontrar inadequada, ou quando houver
interrupções não programadas da TNE, como também a própria
condição clínica do paciente. Pode ocorrer, ainda, como complicações
metabólicas a desidratação e a hiper-hidratação devido à oferta
inadequada de água. É possível a ocorrência de quadros de
hipercalemia, hipofosfatemia ou hipomagnesemia.
Outro quadro muito importante que pode ocorrer como complicação da
terapia nutricional enteral é a síndrome de realimentação, que,
normalmente, ocorre em pacientes desnutridos, uma vez que
apresentam deficiências de micronutrientes. Essa síndrome pode levar
ao aparecimento de alterações no sistema cardiovascular, hepático,
gastrointestinal, pulmonar, renal e hematológico.
Orientações gerais para prevenção das
complicações relacionadas à TN
Algumas ações podem auxiliar na prevenção de complicações
relacionadas à terapia nutricional enteral, tais como:
 Para minimizar essa complicação, recomenda-se o
posicionamento da sonda pós-pilórica.
 Verificar do posicionamento da sonda antes de
iniciar a dieta enteral.
 Posicionar o paciente em decúbito elevado antes e
após a administração da dieta enteral.
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 Evoluir a infusão e o volume da dieta
gradativamente.
 Manter uma oferta hídrica adequada.
 Avaliar a composição das dietas enterais para
melhor adequação ao paciente.
 Discutir sobre a possibilidade de prescrever dietas
especializadas quando ocorrer alterações no
paciente, por exemplo: optar por dietas isotônicas e
sem fibras para pacientes com gastroparesia.
 Observar a temperatura adequada da dieta que for
infundida no paciente, evitando temperaturas frias.
 Garantir a fixação adequadada sonda no paciente
para evitar seu deslocamento.
 Evitar o uso de sonda nasoenteral em pacientes por
mais de 4 semanas.
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Nutrição parenteral (NP)
A definição de nutrição parenteral (imagem a seguir) consiste na
administração total ou parcial, por via intravenosa, dos nutrientes
necessários à sobrevivência do paciente, que podem ser prescritos nos
âmbitos hospitalar, ambulatorial ou domiciliar.
Existem algumas orientações importantes que devem ser seguidas para
a elaboração da NP, as quais são denominadas de boas práticas de
preparação da nutrição parenteral (BPPNP).
Elas estabelecem orientações gerais para aplicação nas operações, que
vão desde a preparação (avaliação farmacêutica, manipulação, controle
de qualidade, conservação e transporte) das NP até a consideração dos
critérios importantes para a aquisição de produtos farmacêuticos, como
os correlatos e os materiais de embalagem.
A farmácia possui uma função importante na qualidade das NP que
manipula, conserva e transporta, de modo a garantir a qualidade para o
paciente. A infusão da NP pode ser realizada por método intermitente
ou cíclico, e ambos utilizam bombas de infusão para garantir controle
rigoroso do gotejamento e da velocidade de infusão.
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A NP pode ser chamada de dois em um quando possuir carboidratos e
proteínas em sua composição; ou três em um ou NP total quando tiver
em sua composição os três macronutrientes: carboidratos, proteínas e
lipídeos, como os principais constituintes.
A NP poderá ser incolor ou amarelada. Se a NP tiver em sua
composição vitaminas, ela será amarelada, caso contrário, será incolor.
Se a NP tiver lipídeos em sua composição, será leitosa, caso contrário a
NP será translúcida.
A indicação da NP pela equipe multidisciplinar, normalmente, ocorre em
casos onde há capacidade incompleta ou impossibilidade no sistema
digestório, ou seja, quando a alimentação via oral não é possível ou
também quando o paciente se encontra em um quadro de desnutrição.
Exemplo
Seguem alguns casos na prática clínica para o uso da NP: paciente com
intolerância à nutrição enteral; pacientes gravemente desnutridos;
pacientes com grave disfunção intestinal; síndrome do intestino curto,
colite ulcerativa; doença de Crohn; terapia nutricional pré-operatória (7-
14 dias antes da cirurgia); disfunção renal ou hepática; pancreatite grave
com impossibilidade de utilizar o trato gastrointestinal; vômitos e
diarreias persistentes; pacientes catabólicos, hiperêmese gravídica,
dentre outros.
As complicações da NP estão relacionadas à punção venosa central,
complicações mecânicas e infecciosas relacionadas ao cateter e aos
distúrbios metabólicos associados (disfunção hepática, litíase etc.).
 A NP é uma solução ou emulsão composta
basicamente por aminoácidos, lipídeos,
carboidratos, minerais e vitaminas, sendo estéril
que pode ser acondicionada em recipientes de
plásticos ou de vidros.
 É administrada de forma endovenosa nos pacientes
cujo objetivo é a recuperação ou manutenção do
estado nutricional do paciente através síntese ou
manutenção dos tecidos, órgãos e sistemas.
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A imagem abaixo apresenta como deverá ser tomada a melhor decisão
para a terapia nutricional, incluindo se há necessidade de prescrever a
NE com fórmulas padronizadas ou especializadas, ou então a NP.
Avaliação nutricional do paciente para a decisão da terapia nutricional enteral ou parenteral.
Para que haja o sucesso da terapia nutricional e a recuperação do
paciente, é importante que todos os profissionais da equipe
multidisciplinar estejam envolvidos e comprometidos com o paciente
em questão, visto que o somatório das habilidades de cada membro da
equipe resultará na qualidade final da TN e o paciente será o indivíduo
mais beneficiado com isso.
O profissional nutricionista, ao fazer parte da equipe multidisciplinar,
deverá ter um enfoque no paciente em TN, interrompendo o tratamento
nutricional quando os riscos superarem os benefícios; promovendo aos
pacientes sem discriminação todo o suporte necessário ao tratamento
nutricional que esteja disponível na instituição; mantendo e
acompanhando o tratamento uma vez que for iniciado.
Atenção!
Importante lembrar que, na graduação de Nutrição, o aluno receberá
noções básicas sobre a terapia nutricional, sendo importante para o
aluno depois de formado, se for atuar na área, buscar se aprofundar
mais no assunto, inclusive, obter o título de especialista.
Esse título de especialista fornecido desde 1991 estimula os membros
da equipe multidisciplinar a buscar um maior entendimento sobre o
assunto, aprofundando e desempenhando melhor suas funções,
beneficiando, portanto, o paciente assistido.
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Terapia nutricional em idosos, uma
visão do suporte em home care
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a terapia nutricional
em idosos, uma visão do suporte em home care.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Um dos maiores desafios é saber quando e como iniciar a terapia
nutricional nos pacientes. Marque a alternativa correta quanto à
terapia nutricional.

A
Sempre iniciar com a terapia nutrição enteral
independente da clínica do paciente.
B
A nutrição enteral deve ser indicada quando o
paciente não consegue atender às suas
necessidades nutricionais.
C
Deve ser evitada a nutrição enteral por sonda por ser
menos fisiológica.
D
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Parabéns! A alternativa B está correta.
É importante lembrar que o trato gastrointestinal deve ser sempre
utilizado, desde que esteja funcionando, mesmo que parcialmente.
Quando o paciente avaliado não consegue atender às suas
necessidades nutricionais por via oral, em torno de 60%, a nutrição
enteral deve ser indicada o quanto antes para recuperação e/ou
manutenção do estado nutricional.
Questão 2
A terapia nutricional deve ser sempre instituída após a avaliação
dos pacientes para que haja manutenção ou recuperação do estado
nutricional. Quando a terapia nutricional enteral é instituída, muitas
das vezes, o profissional nutricionista se depara com algumas
complicações relacionadas a ela. Assinale a resposta correta
quanto às complicações da terapia nutricional enteral:
As fórmulas especializadas são a primeira escolha
para iniciar a terapia nutricional.
E
Iniciar com dieta oligomérica para não prejudicar a
absorção dos nutrientes.
A
As complicações metabólicas são aquelas
relacionadas às sondas enterais, como o seu
deslocamento.
B
A obstrução da sonda é comum e considerada uma
das complicações mecânicas da nutrição enteral.
C
As complicações metabólicas mais importantes são
aquelas relacionadas às sondas e às alterações
gástricas.
D
As complicações gastrointestinais compreendem as
alterações na glicemia, podendo levar a quadros de
diarreia e/ou constipação.
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Parabéns! A alternativa B está correta.
A terapia nutricional pode apresentar algumas complicações, dentre
as quais estão as complicações mecânicas. Essas complicações
estão relacionadas à sonda do paciente, como, por exemplo, o mau
posicionamento, ou, ainda, relacionada a sua obstrução.
2 - Terapia nutricional enteral domiciliar
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer as indicações clínicas e os
procedimentos envolvidosna terapia nutricional enteral domiciliar, como também as
orientações e acompanhamento desse paciente.
Indicações clínicas para terapia
nutricional enteral domiciliar
A terapia nutricional domiciliar é uma modalidade de assistência que
vem crescendo desde 1980, permitindo com que o paciente retorne para
sua residência, de modo a receber todo o tratamento em um âmbito
mais familiar e confortável. Entretanto, os pacientes que são indicados
E
A hiper e hipoglicemia são complicações clássicas
mecânicas relacionadas à terapia nutricional que
podem ser contornadas com a técnica e a
velocidade do gotejamento da dieta, como também
a substituição por dieta especializada.
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para realizar esse tratamento domiciliar deverão passar por uma
avaliação de toda a equipe.
Atenção!
O profissional nutricionista deverá desenvolver protocolos para esses
pacientes, tais como: avaliação nutricional domiciliar que possa permitir
que todos os profissionais da equipe tenham acesso e possam recolher
informações pertinentes para melhor conduta do paciente.
Um dos principais objetivos do tratamento dos pacientes em home care
é a humanização, como também restabelecer e/ou manter o estado
nutricional dos pacientes cirúrgicos e clínicos, favorecendo a redução do
estresse, tanto no pré quanto no pós-operatório. Essas medidas
colaboram para uma redução de custos do tratamento hospitalar e
maior disponibilidade de leitos hospitalares.
Espera-se que os pacientes submetidos à terapia nutricional adequada,
quando internados, apresentem melhor resposta ao procedimento
cirúrgico, melhora da imunidade com menor risco de contrair infecções
hospitalares e, possivelmente, melhores condições clínicas na alta
hospitalar.
Vale lembrar que os pacientes assistidos no esquema em home care
deverão estar em constante acompanhamento por profissionais
especializados. Todas as visitas devem ser relatadas, de modo que toda
a equipe possa acompanhar e tomar as medidas necessárias para o
melhor resultado do paciente.
Indica-se a terapia nutricional enteral domiciliar para os pacientes
quando os requerimentos nutricionais não conseguem ser atingidos por
via oral. A seguir, no primeiro quadro, seguem as indicações da terapia
nutricional enteral domiciliar, enquanto que, no segundo quadro, estão
destacados os critérios para a seleção de pacientes candidatos à
terapia nutricional em home care.
Vamos acompanhar a seguir as doenças e/ou períodos de tratamento.
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Vamos acompanhar a seguir a ingestão via oral/condição fisiológica e
clínico-nutricional.
 Período pós-operatório, quando em transição de
dieta via enteral para via oral e/ou para recuperação
nutricional.
 Período pré-operatório, quando há necessidade de
manutenção e/ou recuperação nutricional.
 Período de tratamento antineoplásico, rádio e
quimioterápico.
 Pacientes em fase terminal.
 Pacientes com síndrome de má-absorção, em fase
de adaptação intestinal e metabólica.
 Pacientes com doenças neurológicas, com
comprometimento na deglutição.
 Pacientes com doenças inflamatórias intestinais.
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Formulando o plano de nutrição
enteral domiciliar (NED)
Desenvolver um plano adequado de terapia nutricional é fundamental
para que se obtenha sucesso na recuperação e/ou manutenção do
paciente assistido. Alguns pontos devem ser levados em consideração,
tais como: tipo e posicionamento da sonda; quais equipos serão
utilizados para administrar a dieta enteral; utensílios para
armazenamento; fórmula que será prescrita e técnicas de
administração.
 Sempre que a via oral não alcançar, pelo menos,
60% das recomendações calórico-proteicas,
mesmo após adaptações dietéticas.
 Perda ponderal importante (≥10% do peso habitual
em um período de 6 meses e índice de massa
corporal <19).
 Trato gastrointestinal funcionante, capaz de digerir
alimentos, absorver e metabolizar nutrientes, total
ou parcialmente.
 Apresentar condições clínico-metabólicas que
possam ser tratadas e/ou acompanhadas
domiciliarmente.
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Outra técnica percutânea ou laparoscópica é a colocação de sondas
para gastrostomia, muito utilizadas em pacientes em home care quando
não há previsão para sua retirada. É necessário que haja medidas
precisas do estoma e também do trajeto, de modo que possa assegurar
o bom ajuste, evitando, assim, o vazamento.
Para aqueles pacientes que não podem receber alimentação no
estômago, talvez por uma dismotilidade gástrica, obstrução ou fístula
de estômago e duodeno, a opção da jejunostomia seria uma dica
valiosa. No entanto, é necessário que a alimentação seja contínua ou
em infusões intermitentes com pequeno volume, para que a
alimentação via jejunostomia possa ser bem tolerada. O acesso via
jejunostomia também é indicado para pacientes que apresentem alto
risco de aspiração, visto que esse acesso poderá minimizar o potencial
para as complicações respiratórias.
Seleção da fórmula
Atualmente, existe uma variedade de fórmulas enterais no comércio, o
que favorece a escolha individualizada da dieta, ajustando-se conforme
cada necessidade.
A escolha da melhor dieta para o paciente envolve as necessidades
nutricionais individuais, necessidades de fluidos, tolerabilidade do trato
gastrointestinal, local de acesso e a doença do paciente. O profissional
deverá reavaliar constantemente a dieta e os fatores como fibras,
osmolaridade, calorias, dentre outros. As fórmulas poderão ser:
 Quando for recomendado ao paciente o uso de
terapia nutricional a curto prazo (por exemplo,
menos de 2 meses), são recomendadas sondas
nasogástricas e nasoenterais, no entanto, as
sondas nasais podem ser usadas por mais tempo.
 As sondas nasoentéricas de longo prazo poderão
ser trocadas periodicamente para reduzir o risco de
lesão no paciente na região nasofaringe e até a
desintegração do próprio cateter.
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Industrializadas
Líquidas ou em pó para reconstituição em sistema aberto ou em
sistema fechado, prontas para serem conectadas ao equipo.
Artesanais ou mistas
Quando se faz uso de alimentos in natura, parte in natura e parte
industrializada ou à base de módulos de alimentação.
Em relação ao valor nutricional, elas poderão ser:
Dependendo das condições de digestão do paciente, as fórmulas
poderão ser:
 Nutricionalmente completas
 Nutricionalmente incompletas, conhecidas
como “suplementos nutricionais”
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Existem ainda dietas especializadas que podem ser indicadas, por
exemplo, na síndrome de má-absorção, falência de órgão ou sistema,
como insuficiência hepática com quadro de encefalopatia hepática.
Quanto às vantagens e às desvantagens, pode-se resumir que, quanto
ao preparo das dietas, elas podem ser caseiras ou artesanais, ou
também chamadas de blender, cujas vantagens são a individualização
da fórmula quanto à composição nutricional e ao volume. O custo,
muitas vezes, é menor do que o da dieta industrializada.
As dietas enterais industrializadas podem ser preparadas
industrialmente, levando em consideração 3 formas: pó para
reconstituição, líquida e pronta para uso.
 Intactas ou poliméricas
 Hidrolisadas, gerando peptídeos de cadeia
curta ou longa
 Elementares, que é a base de aminoácidos
cristalinos
 Dieta em pó para reconstituição
É necessário água para a ação de reconstituir,e sua
vantagem é permitir uma dieta mais individualizada.
A desvantagem é que existe uma pequena
manipulação, o que pode resultar na contaminação
da fórmula. Além disso, pode apresentar também
viscosidade.
 Dieta líquida semipronta para uso
Já é tit íd t t l f t
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As sondas indicadas para alimentação nasoenteral são aquelas,
preferencialmente, de fino calibre, que sejam flexíveis, de poliuretano ou
silicone. Já as sondas indicadas para ostomias deverão ser
posicionadas em local de fácil visibilidade e de uso confortável, sendo
indicadas se a nutrição enteral domiciliar for realizada por um período
superior a 3 meses.
A troca de sonda será avaliada pela equipe sempre que
julgar necessária. Em relação aos equipos, poderão ser
utilizados em técnica de gotejamento gravitacional e
em infusão em bolus.
Nos casos de pacientes assistidos em casa, o profissional deverá levar
em consideração o custo e a disponibilidade da dieta enteral, orientando
o cuidador e/ou paciente de forma clara acerca do preparo de suas
fórmulas. Lembre-se de que existe o sistema aberto e fechado das
dietas, em que o primeiro tem o maior risco de contaminação, uma vez
que existe a manipulação; já o segundo está pronto para uso,
favorecendo para menor risco de contaminação bacteriana.
Técnica de administração
Quando são estudadas as técnicas de administração das dietas enterais
em pacientes em home care ou em uso prolongado, podemos destacar
Já é reconstituída e sua vantagem contempla o fato
de já vir pronta em pó. As desvantagens são o fato
de poder haver contaminação e não favorecer a
individualização da fórmula.
 Dieta pronta para uso
Que já se apresenta envasada, apresenta a
vantagem de não haver nenhuma manipulação da
dieta, contribuindo, assim, para a redução da
contaminação. Já a desvantagem é a perda da
dieta enteral caso o volume prescrito seja inferior
ao volume que já consta na embalagem.
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três:
Contínua
Infusão gravitacional intermitente
Alimentação em bolo
A infusão contínua é aquela cuja administração é controlada por uma
constante taxa de infusão, normalmente, através de uma bomba
infusora, para que se evite complicações com o gotejamento errado. A
programação da infusão da dieta pode ser de 10 a 14 horas direto,
geralmente, em período noturno, de modo que facilite as atividades
durante o dia. Quando não se utiliza a bomba infusora, o risco para o
aparecimento de complicações é maior, como: diarreia, cólicas e
distensão abdominal.
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Quando a alimentação é oferecida em volumes com intervalos ao longo
do dia, chamamos de administração através de infusão gravitacional
intermitente. Cada indivíduo poderá apresentar uma tolerância variável,
mas, na grande maioria, a administração ocorre em torno de 20 a 60
minutos com volumes de 250 a 500ml.
A outra técnica de administração é a infusão gravitacional, que pode ser
preferida à administração contínua, pois elimina o uso de bomba
infusora para a infusão e são utilizados equipos. No entanto, esse tipo
de infusão é menos seguro e deve ser monitorado com maior
frequência.
A administração em grandes volumes em um curto espaço de tempo é
denominada infusão em bolo. Essa infusão é intermitente e pode ser
administrada em 3 a 6, ou até mais etapas ao dia. A administração da
alimentação é oferecida através de seringa e as vantagens desse
método são: equipamento simples e barato; e velocidade de
administração semelhante às refeições realizadas. Contudo, existem as
desvantagens dessa técnica: maior risco para broncoaspiração,
regurgitação e intolerância do trato gastrointestinal. Portanto, não se
recomenda essa técnica em pacientes com acesso intestinal.
Cada paciente em home care deve ser avaliado junto à família, de modo
que se decida sobre qual a melhor dieta e técnica de administração, a
fim de que haja melhor aceitação da terapia nutricional enteral
domiciliar.
Orientação e acompanhamento do
paciente em home care
Um dos grandes sucessos do tratamento da terapia nutricional enteral
domiciliar é a orientação de que o paciente será submetido pela equipe
multidisciplinar. A família deverá ser orientada de forma bem detalhada
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em todas as etapas que evolvem a alimentação enteral, que vai desde a
higienização e o controle até o tempo de gotejamento e temperatura da
fórmula. Sugere-se que as orientações sejam entregues por escrito ao
paciente e/ou à família responsável.
Atenção!
É de grande importância que sejam preestabelecidos: visitas
domiciliares, acompanhamento de medidas antropométricas e exames
laboratoriais.
Alguns pacientes que se encontram em nutrição enteral domiciliar
podem necessitar, inicialmente, de um acompanhamento diário, depois,
semanal e, mais tarde, mensal, e aqueles estáveis podem ser visitados
duas vezes ao ano.
A seguir, destacam-se os cuidados quanto ao preparo da fórmula
enteral, materiais e equipamentos disponíveis, bem como a
administração da fórmula enteral e o autocuidado.
Preparo da fórmula: orientar detalhadamente como os
ingredientes deverão ser misturados e se poderão ser levados ao
fogo, procedência e tratamento da água, qual o volume a ser
preparado em cada horário, como armazenar o produto final e
qual o prazo de validade que a formula terá depois de preparada
(nunca mais de 24h).
Formulação: é a escolha da formulação que mais se adapte à
situação clínica do doente, levando em consideração as
condições socioeconômicas. Destacando-se que as formulações
industrializadas geralmente conferem maior estabilidade
bromatológica ao produto final.
Higienização: aqui, é destacado quais os cuidados necessários
que se deve ter com os materiais, equipamentos e utensílios.
Aqui, também se enquadra o asseio pessoal do responsável
envolvido no preparo da alimentação.
Equipamentos e locais disponíveis para o preparo: esse item está
relacionado à importância de se avaliar a disponibilidade de
espaço, material eletrodoméstico e utensílios.
Preparo 
Administração 
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Descrever os horários para administração da dieta enteral, que
poderá ser contínua, cíclica, noturna; intermitente diurno e/ou
noturno. Tempo a ser despendido na administração de cada
frasco, se for intermitente.
Orientar a administração de água filtrada e fervida (20 a 50ml)
após cada dieta.
O autocuidado deverá ser sempre incentivado. Orientar o
paciente, se possível, a preparar, administrar e a se autocuidar, de
forma a torná-lo ativo em seu tratamento.
Complicações da nutrição enteral
domiciliar
A reinternação dos pacientes com nutrição enteral domiciliar por
complicações é pequena. Essas complicações podem ser discutidas a
seguir no quadro.
As complicações mecânicas, como, por exemplo, a obstrução de sonda,
poderão ser prevenidas através de uma correta administração dos
medicamentos e lavagem dessa sonda antes e após a administração de
medicamentos.
Essa lavagem deverá ser feita em intervalos de 4 a 8 horas através de
infusão contínua, e antes e depois de cada alimentação. Quanto mais
fina é a sonda, maior a necessidade de se lavar com água, a fim de se
evitar a obstrução. Lembrando que fórmulas com fibras ou com alta
densidade calórica também podem necessitar de lavagens mais
frequentes.
Complicação Possíveis causas
Prevenção e
intervenções
Mecânica
Autocuidado 
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Complicação Possíveis causas
Prevenção e
intervenções
Retirada acidental
da sonda
nasogástrica e
ostomia.
Limpe a região,
curativo oclusivo
Recoloque a son
assim que poss
(o trajeto poderá
fechar em algum
horas na
jejunostomia).
Tosse, asfixia,
engasgos com
sonda
nasogástrica.
Deslocamento da
sonda.
Confirme a posi
da sonda. Retire
sonda se os
sintomas
persistirem.
Obstrução da
sonda
Lavagem
inadequada,
diâmetro pequeno
da sonda,
medicamentos
aderidos à sonda
Aspire o conteúd
da sonda com u
seringa vazia.
Irrigue várias ve
com água quent
Irrigue com
enzimas
pancreáticas.
Delicadamente,
manipule o
comprimento da
sonda com as
pontas dos dedo
Irritação do sítio da
sonda ou infecção.
Material da sonda,
pele sensível,
extravasamento de
material gástrico
devido à migração
do balão longe da
parede do
estômago. Técnica
de lavagem
inadequada.
Técnicas muito
agressivas de
lavagem.
Tracione a sond
para cima até qu
balão interno fiq
contra a parede 
estômago; anco
Limpe o local 1 
2x/dia. Não use
repetidamente
loções como ág
oxigenada, soluç
como Povidine o
álcool. Use
antibióticos tópi
para infecções.
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Complicação Possíveis causas
Prevenção e
intervenções
Gastrointestinal
Diarreia
Antibioticoterapia
ou medicamentos
indutores de
diarreia;
Fórmula muito fria;
Contaminação
bacteriana.
Velocidade de
infusão muito
rápida.
Alta osmolalidade
da fórmula.
Dieta com poucos
resíduos.
Identifique os
medicamentos
com sorbitol,
magnésio ou
laxativos.
Administre em
temperatura
ambiente.
Use a técnica
higiênica de bols
e dispositivos de
alimentação;
verifique a data 
expiração da
fórmula. Diminu
velocidade de
infusão.
Temporariamen
dilua formula
hipertônica.
Diminua a
velocidade de
infusão.
Temporariamen
dilua a fórmula
hipertônica;
Mude para fórm
com menor
osmolalidade;
Adicione fibras.
Constipação
Ingestão
inadequada de
líquido.
Dieta pobre em
resíduo.
Inatividade.
Medicamentos.
Aumente os
líquidos.
Adicione fibras.
Adicione fibras
seus derivados o
laxativos.
Náuseas e vômitos Velocidade de
infusão muito
Diminua a taxa o
volume da
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Complicação Possíveis causas
Prevenção e
intervenções
rápida.
Obstrução ao
esvaziamento
gástrico.
Volume muito
grande.
gastroparesia.
alimentação.
Adicione
medicamento pr
cinético. Mude p
acesso pró-
cinético.
Distensão, gás,
borborigmos,
cólicas.
Velocidade de
infusão muito
rápida.
Adaptação
temporária à
alimentação.
Ar dentro das
sondas inatividade.
Gastroparesia.
Reduza a
velocidade de
infusão. Retire to
o ar antes de
conectar o
aparelho à sond
Mantenha as
sondas fechada
quando não tive
usando.
Adicionando
medicamentos
procinéticos. Mu
para fórmula qu
contenha menos
gordura.
Tabela: Complicações da nutrição enteral domiciliar.
Waitzberg, 2001.
Resultados da prática clínica
Quanto aos pacientes em terapia nutricional assistidos em casa por
uma equipe multidisciplinar e que necessitem de cirurgia, observou-se
que eles apresentaram melhor estado nutricional no momento pré-
operatório imediato, como também menor número de complicações
decorrentes da terapia enteral. Dessa forma, permitindo dobrar a
rotatividade de leito cirúrgico hospitalar a um custo significativamente
menor.
Saiba mais
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Estudos também demonstram que pacientes em home care em terapia
nutricional conseguem se manter sob convívio familiar, exercendo suas
atividades do dia a dia dentro de cada limitação. Em todos os
tratamentos desses pacientes, a humanização estava presente nos
atendimentos. A segurança da família tinha como base a disponibilidade
24h da equipe multidisciplinar.
A prescrição dietoterápica em terapia
nutricional em idosos
A especialista Aline Cardozo Monteiro fala sobre a prescrição
dietoterápica em terapia nutricional em idosos, abordando pacientes em
home care e hospitalizados.
Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
Quando o paciente não consegue atingir suas necessidades
nutricionais via oral, é recomendado para os pacientes em home
care:

A
O uso de terapia nutricional para manutenção e/ou
recuperação do paciente no período pré-operatório.
B
O uso de terapia nutricional destina-se para
reabilitação do paciente no período pré-operatório.
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Parabéns! A alternativa A está correta.
O uso de terapia nutricional para manutenção e/ou recuperação do
paciente no período pré-operatório é de extrema importância a fim
de se evitar complicações e o paciente possa recuperar-se
rapidamente.
Questão 2
Quando o paciente tiver em terapia nutricional enteral e apresentar
quadro de constipação intestinal, recomenda-se:
C
O uso de terapia nutricional com acréscimo de
fibras é recomendado para manutenção do paciente
no período pré-operatório.
D
O período pré-operatório, quando há necessidade
somente da manutenção do paciente.
E O uso de nutrição parenteral.
A
Alterar a técnica de administração e o acesso da
sonda.
B
Alterar apenas as técnicas de administração da
dieta enteral.
C Diminuir a taxa de infusão da dieta enteral.
D Aumentar o aporte de fibras e a oferta hídrica.
E
Diminuir a oferta hídrica e aumentar o aporte de
fibras.
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Parabéns! A alternativa D está correta.
Em casos de constipação intestinal, os pacientes submetidos à
nutrição enteral deverão receber maior aporte hídrico como
também de fibras.
Considerações �nais
A terapia nutricional enteral vem crescendo e, nesses dois módulos,
podemos observar a importância da terapia nutricional adequada em
pacientes, tanto em âmbito hospitalar quanto em ambulatorial, e em
home care. A terapia nutricional enteral domiciliar promove a
reabilitação nutricional do paciente e a redução de custos do
tratamento.
O acompanhamento dos pacientes pelos membros da equipe
multidisciplinar em home care é extremamente importante para garantir
a adesão do paciente ao tratamento, levando segurança e conforto.
Quando a terapia nutricional enteral domiciliar está instalada, exige-se a
padronização e a sistematização do atendimento em todas as suas
etapas. Portanto, é importante a disponibilidade da equipe com
planejamento de visitas, criando vínculo com o paciente, de modo que
haja o sucesso da terapia.
Lembre-se de que a terapia nutricional enteral domiciliar deverá ser
implementada precocemente, sendo indicada sempre quando o trato
gastrointestinal estiver funcionando, com o objetivo de recuperar e/ou
manter o estado nutricional.
Podcast
Agora, a especialista Aline Cardozo Monteiro encerra o tema falando
sobre a importância da orientação nutricional na alimentação enteral em
idosos no ambiente domiciliar.

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Para saber mais sobre os assuntos explorados neste conteúdo,
sugerimos:
A leitura dos seguintes artigos científicos:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL.
Terapia nutricional domiciliar. Rev Assoc Med Bras, 2012.
VOLKERT, D.; BERNER, Y. N.; BERRY, E.; CEDERHOLM, T.; COTI
BERTRAND, P.; MILNE, A. et al. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Geriatrics. Clin Nutr, 2006.
Pesquisa da temática no site:
Sociedade Brasileira de Nutrição Enteral e Parenteral
Referências
AMARAL, A. T.; IKEDA, B. H.; SILVA,K. G.; GARCÊZ, L. S. 1000 Questões
comentadas de provas e concursos em Nutrição. 2. ed. Sanar, 1998.
MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S. RAYMOND, L. J. Krause Alimentos,
Nutrição e Dietoterapia. 13. ed. Elsevier, 2013.
SILVA, S. M. C.; MURA, J. D. P. Tratado de Alimentação, Nutrição &
Dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Payá, 2016.
WAITZBERG, D. L. Nutrição Enteral e Parenteral na Prática Clínica. 3. ed.
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20/11/2023, 16:22 Terapia nutricional e home care
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