(3,4) Doenças renais completa (1)

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10/09/2020
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NUTRIÇÃO NAS 
DOENÇAS 
RENAIS
Profa. Laura Fantazzini Grandisoli
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Material de estudo
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 
2014. 
• SILVA, S. M. C. S. Tratado de alimentação, nutrição e 
dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Payá, 2016.
• Ikizler TA, et al. KDOQI Nutrition in CKD Guideline Work Group.
KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020
update. Am J Kidney Dis. 2020;76(3)(suppl 1):S1-S107.
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Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural de São Paulo.
• Chegou à sua primeira consulta ambulatorial com queixa de náuseas, apetite reduzido, hálito urêmico, 
sonolência e cansaço, quadro que teve início há cerca de três meses e que se intensificou no último mês. 
Na data apresenta pressão arterial = 170/110 mmHg e ausência de edema.
• AP: Sedentário e ex-tabagista, refere ser hipertenso há mais de dez anos, porém nunca procurou 
tratamento; o excesso de peso sempre foi notório em sua vida adulta, porém evoluiu com uma importante 
perda de peso nos últimos três meses (9 kg) 
• AF: Nega história familiar de diabetes; mãe é hipertensa e pai sofreu infarto agudo do miocárdio com 55 
anos de idade 
• Medicamentos: Maleato de enalapril (anti-hipertensivo inibidor da enzima conversora de angiotensina)
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
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Doença Renal Crônica - DRC
• Síndrome clínica decorrente da 
perda lenta, progressiva e 
irreversível das funções renais.
• Acúmulo de toxinas e outras 
substâncias no sangue:
• Compostos nitrogenados como a 
uréia, a creatinina e o ácido úrico
• Sódio, potássio, fósforo, ácidos, 
água
Síndrome Urêmica
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Síndrome Urêmica
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Síndrome Urêmica
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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DRC – FATORES DE RISCO
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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DRC
• Assintomática até os 
estágios mais avançados.
• Estadiamento conforme a 
taxa de filtração glomerular
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009; CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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DRC - Fase dialítica
• https://www.youtube.com/watch?time_continue=3&v=Rq1Zk-
Z36WU&feature=emb_logo
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Objetivos da Terapia Nutricional
• Atenuar as manifestações clínicas da 
síndrome urêmica, especialmente os 
sintomas gastrintestinais.
• Manter ou recuperar o estado 
nutricional.
• Controlar as alterações metabólicas, 
de eletrólitos e o balanço hídrico.
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Avaliação Nutricional na DRC
• Fornecer subsídios para a 
orientação nutricional 
adequada às necessidades 
clínicas.
• Avaliar a resposta às 
intervenções dietéticas 
adotadas.
Não há um perfil 
nutricional único dos 
pacientes com DRC
Não existe um protocolo único ou 
um parâmetro isolado que possa 
avaliar adequadamente o EN.
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Avaliação Nutricional na DRC
• Triagem nutricional
• Em adultos com DRC 3-5D ou pós - transplante , é razoável considerar a 
triagem nutricional de rotina pelo menos semestralmente com o intuito de 
identificar aqueles que correm o risco de perda de energia protéica
( OPINIÃO ).
• Avaliação Nutricional
• Em adultos com DRC 3-5D ou pós - transplante , é razoável conduzir uma 
avaliação nutricional abrangente (incluindo, mas não se limitando a apetite, 
histórico de ingestão alimentar, peso corporal e índice de massa corporal, 
dados bioquímicos, medidas antropométricas e achados físicos focados na 
nutrição) pelo menos nos primeiros 90 dias do início da diálise, anualmente, 
ou quando indicado pela triagem nutricional ( OPINIÃO ).
KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. AJKD, volume 76, issue 3, supplement 1, s1-s107, september 01, 2020
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Avaliação Antropométrica
• Avaliação do peso, IMC e composição corporal
• Usar o julgamento clínico para determinar o método de medição do peso 
corporal (ex. peso real medido; histórico de alterações de peso; medições de 
peso em série; ajustes para suspeita de impacto de edema, ascite) devido à 
ausência de normas de referência padrão ( OPINIÃO ).
• Em adultos com DRC 1-5D ou pós-transplante que estão clinicamente 
estáveis, medir o peso corporal e o IMC na primeira consulta e monitorar as 
mudanças no peso corporal / IMC e na composição corporal conforme 
necessário ( OPINIÃO )
• Pelo menos mensalmente em pacientes em HD e DP
• Pelo menos a cada 3 meses em pacientes com DRC 4-5 ou pós-transplante
• Pelo menos a cada 6 meses em pacientes com DRC 1-3
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Avaliação antropométrica
• Dobras cutâneas e circunferências
• Em adultos com DRC 1-5D ( 1B ) ou pós-transplante ( OPINIÃO ), na ausência 
de edema, sugerimos o uso de medidas da espessura das dobras cutâneas 
para avaliar a gordura corporal.
• Em adultos com DRC 5D , sugerimos que a circunferência da cintura pode 
ser usada para avaliar a obesidade abdominal, mas sua confiabilidade na 
avaliação das mudanças ao longo do tempo é baixa ( 2C ).
O momento das avaliações da composição corporal é importante na 
DRC, porque as alterações no estado de hidratação interferem na 
interpretação precisa dos resultados (equilíbrio hidroeletrolítico 
alterado significativamente na DRC).
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Ganho de peso interdialítico
Peso seco
(pós diálise)
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Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural 
de São Paulo.
• Avaliação Nutricional
• Peso atual = 69 kg Estatura = 172 cm
• IMC = 23,3 kg/m2 (eutrofia) 
• Adequação do peso = 110% 
• Adequação da circunferência do braço = 96% 
• Adequação da circunferência muscular do braço = 88% 
• Adequação da dobra cutânea tricipital = 104% 
• Avaliação global subjetiva = desnutrição leve/moderada
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
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Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural 
de São Paulo.
• Avaliação Nutricional
• Peso atual = 69 kg Estatura = 172 cm
• IMC = 23,3 kg/m2 (eutrofia) 
• Adequação do peso = 110% (eutrofia) 
• Adequação da circunferência do braço = 96% (eutrofia) 
• Adequação da circunferência muscular do braço = 88% (desnutrição leve) 
• Adequação da dobra cutânea tricipital = 104% (eutrofia) 
• Avaliação global subjetiva = desnutrição leve/moderada
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
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Avaliação bioquímica
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Avaliação do 
consumo alimentar
• Independentemente do método
empregado, o dia em que o paciente 
é submetido à sessão de HD deve ser 
contemplado entre os dias avaliados.
• Náuseas, mal estar
• Refeição versus lanche
• Refeição extra
• Alimentos “liberados”
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Avaliação do consumo alimentar
• Avaliar fatores além da ingestão alimentar (ex. uso de 
medicamentos, conhecimentos, crenças, atitudes, comportamento, 
acesso a alimentos, depressão, função cognitiva) para planejar 
intervenções nutricionais de forma eficaz ( OPINIÃO ).
• Registro alimentar de 3 dias, realizado durante os dias de 
tratamento dialítico e não dialítico (quando aplicável), como 
método preferencial para avaliar a ingestão alimentar ( 2C ).
• R24h e QFA podem ser métodos alternativos para avaliação da 
ingestão alimentar.
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Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, 
natural de São Paulo.
• Dados dietéticos
• Registro alimentar de três dias: 22 kcal/kg/dia e ingestão proteica de 0,74 
g/kg/dia. 
• A ingestão proteica estimada pelo equivalente protéico do aparecimento de 
nitrogênio (PNA – protein nitrogen appearence) foi de 0,62 g/kg/dia.
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
Redução espontânea da ingestão alimentar devido sintomas urêmicos
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Dietoterapia na DRC
• Tratamento conservador (fase não dialítica)
• Retardar o ritmo de progressão da doença renal
• Prevenir complicações (acidose metabólica, hiperfosfatemia, hipercalemia)
• Tratar as comorbidades
• Controle da PA (<130/80mmHg)
• Controle intensivo da glicemia no DM
• Controle da DLP
• Correção da anemia
• Prevenção e tratamento da obesidade e da desnutrição
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Tratamento conservador: PROTEÍNAS
• DRC 3-5
• 0,55-0,60 g de proteína /kg de peso corporal /dia ou
• 0,28-0,43 g de proteína /kg de peso corporal /dia complementada com 
análogos de cetoácido /aminoácido adicionais para atender às 
necessidades de proteína (0,55-0,60 g/kg de peso corporal /dia).
Pacientes metabolicamente estáveis
1 comp. a cada 5kg de peso corporal
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Tratamento conservador
• Ausência de doenças inflamatórias ou infecciosas ativas
• Nenhuma hospitalização em 2 semanas
• Ausência de diabetes mal controlada
• Ausência de doenças hipercatabólicas, como câncer
• Ausência de medicamentos antibióticos ou imunossupressores
• Ausência de perda significativa de peso corporal em curto prazo
Pacientes metabolicamente estáveis
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https://www.ajkd.org/issue/S0272-6386(20)X0010-2
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Tratamento conservador - PROTEÍNAS
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Tratamento conservador - PROTEÍNAS
• DRC 3-5 + DM
• 0,6-0,8 g de proteína / kg de peso corporal / dia, para manter o estado 
nutricional estável e otimizar o controle glicêmico.
VALOR BIOLÓGICO DA 
PROTEÍNA??
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Não há evidências suficientes para recomendar um tipo específico de 
proteína (planta vs animal) em termos dos efeitos sobre o estado 
nutricional, níveis de cálcio ou fósforo ou perfil de lipídios no sangue
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Tratamento conservador - PROTEÍNAS
• ~ 250 g de proteína são catabolizados 
diariamente à escórias nitrogenadas, que 
prejudicam a função renal
• A ingestão de proteína é responsável por 
uma grande fração da carga de trabalho 
renal à hiperfiltração renal, com efeitos 
deletérios para os rins.
Restrição proteica
Redução da uremia 
e toxinas urêmicas
Melhora da 
hemodinâmica 
renal
Melhora dos sintomas clínicos, melhora da qualidade de vida, retardo 
da progressão e do início do tratamento dialítico, redução na 
mortalidade.
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Dietoterapia na DRC
• Fase de terapia renal 
substitutiva – HD e DP 
(fase dialítica)
• Maior risco de desnutrição 
proteico-energética (DEP)
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Dietoterapia na DRC
• Fase de terapia renal 
substitutiva – HD e DP 
(fase dialítica)
• Maior risco de desnutrição 
proteico-energética (DEP)
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Tratamento dialítico - PROTEÍNAS
• DRC 5D (HD ou DP)
• 1,0-1,2 g proteínas/ kg de peso corporal /dia para manter um estado 
nutricional estável. 
• DRC 5D (HD ou DP) + DM
• 1,0-1,2 g proteínas/ kg de peso corporal /dia para manter um estado 
nutricional estável. 
• Pacientes com risco de hiper e/ou hipoglicemia, considerar maior ingestão 
proteica para manter o controle glicêmico.
Pacientes metabolicamente estáveis
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Dietoterapia na DRC - ENERGIA
• DRC 1-5D ou pós - transplante que são metabolicamente estáveis
• 25-35 kcal / kg de peso corporal/dia com base em:
• Idade
• Sexo
• Nível de atividade física
Composição corporal
• Metas de status de peso
• Estágio de DRC e 
• Doença concomitante ou presença de inflamação.
VISANDO MANTER BALANÇO NITROGENADO NEUTRO E ESTADO 
NUTRICIONAL NORMAL
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Dietoterapia na DRC - ENERGIA
• Pacientes em DP
• Descontar a energia referente à 
glicose do dialisato que é 
absorvida pelo organismo (40 a 
60%).
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• Atual
• Habitual
• Ideal
• Ajustado
àJulgamento clínico frente às necessidades de 
saúde do paciente.
àINDIVIDUALIZADO!
PESO?
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Dietoterapia na DRC
• Normo a hipercalórica
• Normoglicídica e normolipídica
• Tratamento conservador: hipoproteica
• Tratamento dialítico: hiperproteica
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Dietoterapia na DRC
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Avaliar comorbidades
(ex. DM, DLP) e 
exames bioquímicos.
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• Em adultos com DRC 3-5D ou pós - transplante , é razoável que o nutricionista 
incentive a ingestão de uma dieta que atenda às DRIs (RDA ou AI) para 
ingestão adequada de todas as vitaminas e minerais ( OPINIÃO ).
• Em adultos com DRC 3-5D ou pós - transplante, é razoável que o nutricionista, 
em estreita colaboração com um médico ou assistente médico, avalie a 
ingestão de vitaminas na dieta periodicamente e considere a 
suplementação multivitamínica para indivíduos com ingestão inadequada de 
vitaminas ( OPINIÃO ).
KDOQI clinical practice guideline for nutrition in CKD: 2020 update. AJKD, volume 76, issue 3, supplement 1, s1-s107, september 01, 2020
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• Em adultos com DRC 3-5D ou pós - transplante , é razoável que o nutricionista 
incentive a ingestão de uma dieta que atenda às DRIs (RDA ou AI) para 
ingestão adequada de todas as vitaminas e minerais ( OPINIÃO ).
• Em adultos com DRC 3-5D ou pós - transplante, é razoável que o nutricionista, 
em estreita colaboração com um médico ou assistente médico, avalie a 
ingestão de vitaminas na dieta periodicamente e considere a 
suplementação multivitamínica para indivíduos com ingestão inadequada de 
vitaminas ( OPINIÃO ).
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Dietoterapia na DRC 
MICRONUTRIENTES
• POTÁSSIO
• Hiperpotassemia ou hipercalemia: arritmias 
cardíacas.
• Controle dietético mais rigoroso em pacientes 
em hemodiálise, especialmente os anúricos
(que não urinam).
• Pacientes em DP: raramente apresentam 
hipercalemia.
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Dietoterapia na DRC
MICRONUTRIENTES
Potássio nos alimentos:
FrutasHortaliças
Leguminosas
Oleaginosas
Cocção em água reduz ~ 60% do 
potássio.
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• POTÁSSIO
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• POTÁSSIO
• Recomendação anterior: < 70mEq/dia de K (~ 3g) na DRC
• Recomendação atual: 
• Ajustar a ingestão de K para manter o potássio sérico na faixa de 
normalidade.
• Na hipo e hipercalemia, ingestão de K baseada nas necessidades 
individuais e no julgamento médico.
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Dietoterapia na DRC
MICRONUTRIENTES
• Hipercalemia - orientação inicial:
• FRUTAS: 3 porções/dia com pequena e média quantidade 
de potássio ou 1 a 2 porções/dia com elevada quantidade 
de potássio.
• HORTALIÇAS: 2 porções/dia com pequena e média 
quantidade de potássio ou 1 a 2 porções/dia com elevada 
quantidade de potássio.
• EVITAR: caldo de feijão, de soja, de grão-de-bico e de 
lentilha; amendoim, nozes, castanhas, avelã, amêndoas, 
pinhão; tomate seco, molho, extrato e massa de tomate; 
chocolate e achocolatados; água de coco; chimarrão; 
frutas secas (ameixa, uva passa, damasco, etc.), caldas 
das compotas de frutas; vinhos; suco de fruta 
concentrado; refrigerantes à base de laranja. 
Adaptar ao potássio sérico e hábito 
alimentar do paciente.
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Dietoterapia na DRC -
MICRONUTRIENTES
• FÓSFORO
• Hiperfosfatemia: hiperparatireoidismo
secundário, doenças ósseas e 
calcificação vascular.
• Diálise é pouco eficiente na remoção de 
fósforo.
• Pacientes em diálise têm elevada 
ingestão de fósforo (dieta 
hiperproteica).
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• FÓSFORO
• Recomendação anterior: 800 – 1000mg
• Recomendação atual: 
• Ajustar a ingestão de P dietético para manter o fósforo sérico na faixa de 
normalidade.
• Ao tomar decisões sobre a restrição, considerar a biodisponibilidade de 
fósforo.
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• Escolher alimentos naturais com baixo teor de fósforo biodisponível. Alimentos de 
origem animal e vegetal contêm a forma orgânica de fosfato.
• Fósforo de origem animal: 40% a 60% absorvido.
• Fósforo de origem vegetal: 20% a 50% absorvido.
• Alimentos naturais com apenas fósforo orgânico são mais densos em nutrientes e têm 
maior valor nutricional em comparação com alimentos processados contendo aditivos 
de fosfato, que também podem conter aditivos de sódio e potássio. 
• Aditivos de fósforo: preservar a umidade ou a cor, emulsionar os ingredientes e realçar o sabor e 
estabilizar os alimentos.
• Contêm fósforo inorgânico: 100% absorvido.
• Produtos de panificação, carnes e queijos processados.
• Preparar os alimentos em casa, usando caloe úmido, como fervura (e descarte a 
água). Esses métodos são capazes de remover cerca de 50% do conteúdo de fósforo 
dos alimentos, mas resultam em perda de textura e menor palatabilidade.
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• Quelantes de fósforo
• Se ligam ao fósforo do alimento no intestino, reduzindo sua absorção.
• Sais de cálcio: carbonato de cálcio (40% de cálcio) e acetato de cálcio (25% 
de cálcio).
• Cautela na utilização para pacientes com hipercalcemia e/ou com risco ou presença de 
calcificação de tecidos moles.
• Cloridrato de sevelamer.
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Dietoterapia na DRC 
MICRONUTRIENTES
• SÓDIO E LÍQUIDOS
• Redução de sódio auxilia no controle 
da HAS e potencializa a resposta aos 
anti-hipertensivos.
• Pacientes em HD: restrição de sódio 
indicada também para o controle da 
ingestão de líquidos e para minimizar 
o ganho de peso interdialítico.
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Dietoterapia na DRC - MICRONUTRIENTES
• SÓDIO
• < 2300mg (equivalente a 5-6g de sal) à dieta hipossódica.
• Sal light (cloreto de sódio e cloreto de potássio) não deve ser utilizado.
• LÍQUIDOS
• HD: 500 a 1000mL + volume de urina residual de 24 horas.
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Dieta Hipossódica
• Alimentos preparados sem adição de sal.
• Acrescenta-se 1g de sal no almoço e no jantar.
• Evitar alimentos enlatados (molho de tomate, milho, ervilha).
• No preparo dos alimentos utilizar temperos naturais como salsinha, 
cebolinha, alho etc.
• Preferir alimentos naturais (frescos).
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Dieta Hipoproteica
• Quantidade controlada de alimentos ricos em proteínas: carnes, 
leite, leguminosas
• Priorizar proteínas de alto valor biológico
• Padrão 20g, 30g, 40g, 50g
• Determinar o tamanho da porção de cada alimento e quantas 
porções são permitidas por dia.
• Alimentos cuidadosamente controlados (pesagem das 
preparações).
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Dieta Hipoproteica
SND HU/USP
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Dieta Hipocalêmica
• Método de cocção para diminuir a quantidade de potássio dos 
alimentos.
• Verduras, legumes e frutas cozidas, algumas frutas cruas.
• Sem feijão e caldo de feijão
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Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural de São Paulo.
• Chegou à sua primeira consulta ambulatorial com queixa de náuseas, apetite reduzido, hálito urêmico, 
sonolência e cansaço, quadro que teve início há cerca de três meses e que se intensificou no último mês. 
Na data apresenta pressão arterial = 170/110 mmHg e ausência de edema.
• AP: Sedentário e ex-tabagista, refere ser hipertenso há mais de dez anos, porém nunca procurou 
tratamento; o excesso de peso sempre foi notório em sua vida adulta, porém evoluiu com uma importante 
perda de peso nos últimos três meses (9 kg)
• AF: Nega história familiar de diabetes; mãe é hipertensa e pai sofreu infarto agudo do miocárdio com 55 
anos de idade 
• Medicamentos: Maleato de enalapril (anti-hipertensivo inibidor da enzima conversora de angiotensina)
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
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29
Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural 
de São Paulo.
• Avaliação Nutricional
• Peso atual = 69 kg Estatura = 172 cm
• IMC = 23,3 kg/m2 (eutrofia) 
• Adequação do peso = 110% (eutrofia) 
• Adequação da circunferência do braço = 96% (eutrofia) 
• Adequação da circunferência muscular do braço = 88% (desnutrição leve)
• Adequação da dobra cutânea tricipital = 104% (eutrofia) 
• Avaliação global subjetiva = desnutrição leve/moderada
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras). Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
57
Caso clínico
• Paciente M.F., 48 anos, gênero masculino, solteiro, comerciante, natural de São
Paulo.
• Exames laboratoriais 
• Creatinina sérica = 4,7 mg/dL (nl: 0,8 a 1,2 mg/dL) 
• Clearance de creatinina = 14 mL/min/1,73m2 (nl: 80 a 120 mL/min/ 1,73m2)
• Uréia sérica = 131 mg/dl (nl: 10 a 45 mg/dL) 
• Volume urinário = 1.343 mL/dia 
• Uréia urinária = 740 mg/dL
• Bicarbonato sérico = 17 mmol/L (nl: 23 a 27 mmol/L)
• Potássio sérico = 5,7 mEq/L (nl: 2,5 a 5,0 mEq/L)
• Fósforo sérico = 6,1 mg/dL (nl: 2,5 a 4,5 mg/dL)
• Cálcio iônico = 1,39 mmol/L (nl: 1,12 a 1,42 mmol/L) 
• Paratormônio = 538 pg/mL (nl: 10 a 65 pg/mL)
• Albumina = 4,0 g/dL (nl: 2,5 a 4,0 g/dL)
Aquino, R.C. de; Philippi, S.T. (organizadoras).Nutrição clínica: estudos de casos comentados. Barueri, São Paulo: Manole, 2009. 
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Caso clínico
• Prescrição dietoterápica?
• Energia
• Proteínas e demais 
macronutrientes (%VCT)
• Micronutrientes
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
59
Caso clínico
• Prescrição dietoterápica?
• Energia – 25 a 35kcal/kg à TOTAL?
• Proteínas e demais macronutrientes
• 0,6g/kg proteínas àTOTAL? % VCT
• Lipídios e CHO à%VCT
• Micronutrientes
• Potássio?
• Fósforo?
• Sódio?
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Caso clínico
• Prescrição dietoterápica?
• Energia – 30 kcal x 69kg = 2070kcal
• Proteínas e demais macronutrientes
• 0,6g/kg proteínas x 69 = 41,4g à 41,4 x 4kcal/g = 165,6kcal à 8% VCT
• CHO à 60%VCT = 1242kcal / 4kcal/kg = 310g
• Lip à 32% VCT = 662,4 kcal / 9kcal/kg = 74g (saturados < 10%)
• Micronutrientes
• Potássio – dieta pobre em potássio ou hipocalêmica: priorizar frutas e hortaliças com pequena/média quantidade de 
potássio, evitar leguminosas e seus caldos, oleaginosas, chocolate, molho de tomate, frutas secas.
• Fósforo – dieta hipoproteica é pobre em P.
• Sódio – dieta hipossódica.
61
Dieta 
hipoproteica
2120kcal
40g proteínas
PTN 7,7%
CHO 57,4%
LIP 34,9%
REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE
CA
FÉ
 D
A 
M
AN
HÃ
Leite 1 copo 180ml
Café A gosto
Margarina ou geléia 1 colher sobremesa
Pão de forma 1 fatia
Melancia 1 fatia
AL
M
OÇ
O 
E 
JA
NT
AR
Alface 5 folhas
Arroz 4 colheres sopa 
Caldo de feijão 1 colher sopa 
Carne moída 1 colher de sopa
Cenoura refogada 3 colheres de sopa
Azeite 3 colheres chá
Farinha de mandioca 1 colher de sopa
Goiabada 1 fatia (90g)
LA
NC
HE
 T
AR
DE
Leite 1 copo 180ml
Morango 8 unidades
Bolacha maisena 6 unidades
Geléia 1 colher sobremesa
CE
IA
Chá 1 xícara
Pão de forma 1 fatia
Geléia 1 colher sobremesa
HU/USP
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NUTRIÇÃO NAS 
DOENÇAS 
RENAIS
Profa. Laura Fantazzini Grandisoli
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Material de estudo
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 
2014. 
• SILVA, S. M. C. S. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia.
3. ed. São Paulo: Payá, 2016.
• RIELLA, M.C.; MARTINS, C. Nutrição e o rim. Rio de Janeiro:
Guanabara-Koogan, 2001.
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Insuficiência 
Renal Aguda
IRA
• A Insuficiência Renal Aguda (IRA) ou 
Lesão Renal Aguda (LRA) é caracterizada 
por uma redução abrupta da função 
renal (TFG) que resulta em acúmulo de 
substâncias nitrogenadas no sangue e 
desequilíbrio hidroeletrolítico (retenção 
hídrica, acidose, hipercalemia).
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IRA
• https://www.youtube.com/watch?v=DayJ6z7YVVw
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IRA
• Incidência no ambiente hospitalar
• 5% pacientes internados
• 20% pacientes UTI
• Alterações hemodinâmicas
• Alterações inflamatórias
• Citocinas e mediadores inflamatórios que desencadeiam lesões oxidativas, 
lesões endoteliais e catabolismo.
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IRA IRA PRÉ-RENALMais comum. Redução do 
fluxo plasmático renal e do 
ritmo de filtração 
glomerular. 
Principais causas: 
hipotensão arterial, 
hipovolemia (hemorragias, 
diarréias, queimaduras, 
sepse).
IRA RENAL
A principal causa é a 
necrose tubular aguda 
(NTA isquêmica e/ou 
tóxica). Outras causas: 
nefrites tubulo-intersticiais 
(drogas, infecções), 
pielonefrites, 
glomerulonefrites e 
necrose cortical. Evolução 
mais benigna.
IRA PÓS-RENAL 
(OBSTRUTIVA) – Secundárias 
a obstrução intra ou extra-
renal por cálculos, traumas, 
coágulos, tumores e fibrose 
retroperitoneal.
Sociedade Brasileira de Nefrologia, 2007
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IRA
• Objetivos da dietoterapia:
• Manter ou recuperar o estado 
nutricional (catabolismo intenso).
• Contribuir para a redução da taxa 
de mortalidade
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IRA
• Causas de desnutrição
• Catabolismo intenso
• Doença de base
• Injúria Renal
• Catabolismo associado ao procedimento dialítico
• Perdas de aminoácidos, proteínas e outros nutrientes na Terapia Renal 
Substitutiva (diálise)
• Diálise contínua: perda de até 25g de N/dia
• Hemodiálise / Diálise peritoneal: perda de 6 a 10g de AA/proteínas
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IRA – Avaliação Nutricional
• Não há um único método eficaz para o identificação precisa do EN
• Inflamação
• Alteração do estado de hidratação
• Utilizar o maior número de marcadores do EN possíveis, em especial
• Marcadores bioquímicos (albumina, pré-albumina – cautela)
• Perda de peso corporal
• Perda de massa muscular
• Baixa ingestão proteico-calórica
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Tratamento dietético na IRA
• Considerar estado nutricional, doença subjacente e grau de catabolismo.
Eutrófico
Subnutrido
Necessidade de TNE/TNP
Necessidade de Terapia de Substituição Renal (TSR)
Catabolismo intenso
Sepse (UTI)
Rápido retorno à dieta normal (até 1 semana) 
IRA pré-renal de rápida 
resolução
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Tratamento dietético na IRA
• Cálculo do catabolismo proteico pelo aparecimento de nitrogênio 
ureico (ANU):
*pacientes em diálise: acrescentar perda de nitrogênio ureico no dialisato.
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
73
Tratamento dietético na IRA
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
• Determinação do balanço nitrogenado:
Balanço nitrogenado = nitrogênio dietético ingerido – ANU
Nitrogênio dietético ingerido = proteína ingerida (g)/6,25
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Tratamento dietético na IRA
• Catabolismo leve (BN 0 a -4,9)
• IRA causada por nefrotoxinas (ex. contrastes radiológicos).
• Boa recuperação da função renal.
• Normalmente alimentando-se por VO.
• Dieta normocalórica, hipo a normoproteica (0,6 a 1,0g/kg)
• Catabolismo moderado (BN – 5 a – 10)
• Infecção, peritonite, grau de agressão moderado (ex. PO grandes cirurgias).
• TSR geralmente necessária para prevenir acúmulo de escórias nitrogenadas.
• TNE/TNP geralmente necessária.
• Oferta calórica conforme quadro clínico e doença de base, hiperproteica (conforme perdas nitrogenadas).
• Catabolismo grave (BN acima de -10)
• Trauma grave, sepse, queimaduras extensas.
• TSR, muitas vezes com procedimentos contínuos.
• Suporte hemodinâmico e ventilatório.
• TNE/TNP.
• Suporte nutricional elevado para minimizar o catabolismo e depleção proteica.
• Oferta calórica conforme quadro clínico e doença de base, hiperproteica (conforme perdas nitrogenadas).
A melhora do balanço nitrogenado impacta positivamente na sobrevida
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L I T Í A S E 
R E N A L
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Litíase renal – Fatores de risco
Urinários Não – dietéticos Dietéticos
Baixo volume urinário
Hipercalciúria
Hiperoxalúria
Hipocitratúria
Hiperuriosúria
Cistinúria
História Familiar
Doenças Sistemicas:
• Hipertensão Arterial
• Diabetes Mellitus
• Obesidade
• Gota
• DII
• Insuficiência pancreática
• Hiperparatireoidismo
Baixa ingestão de líquidos
Baixo consumo de cálcio
Consumo de oxalato ?
Elevado consumo de sal
Elevado consumo de proteína
Elevado consumo de Vitamina C
Equilíbrio dos fatores dietéticos 
promotores e inibidores da 
formação de cálculos.
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Litíase renal
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 2. ed. Barueri: Manole, 2005. 
Mais comum – 85%
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Litíase renal
• Cálcio
• Cristais de oxalato de cálcio à reduzir o 
consumo de cálcio??
• Baixa ingestão de cálcio: hiperoxalúria, 
além de perda óssea.
• Recomendação: 800 a 1000mg/d.
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Dieta baixa em cálcio
x
Dieta normal em cálcio, 
baixa em proteínas e sal
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Litíase renal
• Oxalato
• Cristais de oxalato de cálcio à reduzir oxalato??
• Oxalato da dieta contribui com 10 a 20% do oxalato urinário.
• Relação Ca/Ox na urina: 5:1 (pequenas variações na quantidade de oxalato influenciam mais de 
grandes variações na quantidade de Ca na urina).
• Não há estudos que comprovem que a redução de oxalato da dieta diminua a formação de 
cálculos.
• Entretanto, estudos apontam que oxalúria pode aumentar de 20 a 213% após sobrecarga de 
oxalato.
• Ingestão de cálcio tem efeito importante na oxalúria.
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Litíase renal
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 2 e 3. ed. Barueri: Manole, 2005 e 2014.Consumo médio: 150mg
Alimento mg oxalato/100g
Espinafre cozido 750
Beterraba cozida 675
Cacau em pó 623
Germe de trigo 299
Chocolate amargo 190
Chocolate ao leite 120
Amêndoa 452
Amendoim 100
Nozes 87
Tomate cru 39
Cenoura crua 22
Oleaginosas: maior 
biodisponibilidade
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Litíase renal
• Sódio
• Aumenta o cálcio urinário 
(transportador comum no túbulo 
proximal).
• Sal: < 9g/dia (3600mg Na)
• Evitar alimentos industrializados com 
sal (temperos prontos, enlatados, 
embutidos, conservas, carnes 
salgadas, sopas desidratadas, etc.)
83
Litíase renal
• Potássio
• Alimentos ricos em potássio
normalmente são ricos em precursores 
de bicarbonatos, causando alcalinização
sistêmica, reduzindo a reabsorção renal 
de citrato (fator protetor) e aumentando 
a sua excreção. 
• Dieta rica em frutas e hortaliças aumenta 
o citrato urinário em indivíduos 
hipocitratúricos.
CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
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Litíase renal
• Vitamina C
• Pode ser metabolizada a oxalato à hiperoxalúria.
• Estudos sobre o consumo de suplementos de vitamina C:
• Não aumentou o risco de cálculos em indivíduos sadios;
• Aumentou a oxalúria em indivíduos litiásicos (1 a 2g/dia vitamina C)
• Evitar suplementação de vitamina C superior a 500mg.
• Atingir as recomendações de consumo de vitamina C com alimentos in natura, 
especialmente frutas (ricas em citrato).
85
Litíase renal
• Proteína (animal): tem 
efeito sobre quase 
todos os fatores de 
risco dietéticos.
• 0,8 a 1,0g/kg/dia, 50% 
PAVB.
• Não restringir leite e 
derivados (cálcio).
Hiperuricosúria
(purinas)
Hiperoxalúria
(aumento da 
síntese)
Hipocitratúria
(maior 
reabsorção 
tubular)
Hipercalciúria
(aumento da TFG e 
menor reabsorção 
tubular, 
sobrecarga ácida)
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Litíase renal
• Purinas
• Metabolizadas a ácido úrico.
• Cálculos de ácido úrico podem estar mais relacionados à redução do pH do 
que ao aumento da excreção urinária de ácido úrico.
• Síndrome metabólica: 
Resistência insulínica à < produção e excreção de amônia à menor pH urinário à
maior risco cálculos ácido úrico
• Alimentos ricos em purinas: vitela, bacon, cabrito, carneiro, fígado, língua, 
rim, miolo, anchova, sardinha, arenque, bacalhau, truta, ovas, marisco, 
galeto, peru, porco, coelho, pato e ganso.
87
Litíase renal
• Líquidos
• Efeito diluidor da urina.
• Uma das medidas mais importantes para a prevenção.
• Ingestão suficiente para gerar ~2 litros de urina/dia (30mL/kg/dia).
Ricos em citrato
Efeito alcalinizante da urina
Citrato – complexo solúvel com cálcio, inibindo a cristalização
Chás de ervas
Chá preto e mate: ricos em oxalato
Aumenta a excreção 
de oxalato e reduz de 
citrato
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Litíase renal
• Recomendações dietéticas
• Dieta individualizada de acordo com o distúrbio metabólico
(quando possível).
• Evitar o excesso de peso.
• Ingestão de cálcio entre 800 e 1.000 mg/dia (em balanço com 
a ingestão de oxalato) .
• Ingestão proteica entre 0,8 e 1 g/kg/dia.
• Evitar a ingestão excessiva de sal.
• Elevado consumo de citrato por meio de sucos de frutas 
cítricas e não cítricas (melão, cramberry, groselha).
• Elevado consumo de potássio por meio de frutas, verduras e 
legumes.
• Não fazer uso de suplementos de vitamina C.
• Ingestão de líquidos para manter diurese em torno de 30 
mL/kg/dia.
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S Í N D R O M E 
N E F R Ó T I C A
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Síndrome nefrótica
• Conjunto de doenças, de evolução crônica, que se identificam 
pela perda da capacidade dos rins em reter proteínas filtradas na 
urina (perda da barreira glomerular à proteína). Pode evoluir para 
DRC.
• Perda urinária de proteínas à hipoalbuminemia
• Aumento da reabsorção de sódio à edema
• Manifestações sistêmicas: hiperlipidemia, distúrbios de 
coagulação, distúrbios do metabolismo da vitamina D, cálcio e 
outros minerais, anemia.
Principais causas (> 95% casos)
• Diabetes mellitus
• Lupus eritematoso sistêmico (LES)
• Amiloidose
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Síndrome nefrótica
• https://www.youtube.com/watch?v=jUtt2KOnAKo
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Síndrome nefrótica
• Caso clínico (retirado do 4º Congresso Brasileiro de Pediatria – SBP)
• 1 ano e 9 meses
• Peso da internação: 12.600g
• Edema na face, nos pés e nas pernas há três semanas
• Exames:
• Albumina na urina: positivo +++
• Proteína urinária: 6,36 g/L
• Albumina sérica: 1,8 g/dL
• Colesterol total: 621 mg/dL
• Triglicerídeos: 434 mg/dL
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S Í N D R O M E
N E F R Ó T I C A
A V A L I A Ç Ã O
N U T R I C I O N A L ?
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48
Síndrome nefrótica
• Objetivos da dietoterapia:
• Manter ou recuperar o estado nutricional
• Compensar a desnutrição proteica
• Prevenir o catabolismo proteico
• Diminuir o ritmo de progressão da nefropatia (controle da PA e lipídios séricos)
• Melhorar a anorexia
• Controlar a hipertensão e a ingestão de sódio
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Síndrome nefrótica
• Proteínas
• Dieta normoproteica
• Adultos: 0,8 a 1,0g/kg
• Crianças: 1,0 a 2,0 g/kg (conforme faixa etária)
+ 1g/dia para cada grama de perda na urina
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49
Síndrome nefrótica
• Lipídios
• Hiperlipidemia: produção hepática elevada e catabolismo anormal das lipoproteínas.
• ↑ VLDL, LDL, CT, TG.
Sociedade Brasileira de Cardiologia. Atualização da Diretriz Brasileira de Dislipidemias e Prevenção da Aterosclerose, 2017
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Síndrome nefrótica
• Sódio
• Controle do edema
• Dieta hipossódica ou acloretada (sem adição de sal)
• Potássio
• Hiper ou hipocalemia podem ocorrer, dependendo dos diuréticos utilizado 
e tempo de uso.
• Dieta rica ou pobre em potássio, conforme concentações séricas de K.
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Síndrome nefrótica
• Cálcio e vitamina D
• Aumento da perda urinária de cálcio.
• Alterações no metabolismo da 
vitamina D (incluindo perda urinária).
• Suplementação é indicada, 
principalmente em crianças.
Risco de perda óssea
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