(10) Estresse metabólico UTI (1)

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29/10/2020
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Dietoterapia 
nas doenças de 
estresse 
metabólico
Nutrição Clínica Avançada
Profa. Laura Fantazzini Grandisoli
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Os materiais produzidos e disponibilizados neste canal são para uso
exclusivo dos alunos da Universidade Paulista, UNIP - Campus Sorocaba,
no segundo semestre do ano de 2020.
Está vedada a distribuição destes materiais sem prévia autorização, de
acordo com os termos da Lei 9610, que regulamenta os direitos
autorais.
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Material de estudo
• SILVA, S. M. C. S. Tratado de alimentação, nutrição e dietoterapia. 3. ed. São Paulo: Payá, 2016.
• MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. Krause alimentos, nutrição e dietoterapia. 14. ed. São Paulo: Roca, 2018.
• CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014. 
• Castro et al. Diretriz Brasileira de Terapia Nutricional no Paciente Grave. BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-3
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Guidelines
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Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica
SIRS
Agressão
(Infecção, politrauma, 
queimadura, cirurgia 
grande porte, etc.)
Liberação de mediadores 
inflamatórios 
(TNF-alfa, IL-1, IL-6, cininas
vasoativas)
Resposta de fase aguda
Homeostase não se 
restabelece
Resposta inflamatória 
anormal, intensa e 
generalizada, que atinge 
órgãos remotos à 
agressão.
Tecido comprome+do Permeabilidade 
vascular, 
quimiotaxia, 
opsonização, 
fagocitose
Processo de reparação 
da lesão tecidual local
2 ou mais fatores:
- Temperatura > 38°C ou < 36°C
- Frequência cardíaca > 90bpm
- Frequência respiratória > 20 ipm ou 
PaCO2 < 32mmHg (hiperventilação)
- Leucócitos > 12000 ou < 4000 ou > 
10% de células imaturas (bastonetes)
SIRS
https://www.youtube.com/watch?v=aExA5fZHrrw
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Síndrome da 
Resposta 
Inflamatória 
Sistêmica
SIRS
ALTERAÇÕES NEUROENDÓCRINAS
• Aumento do corJsol e de aldosterona pelo córtex 
suprarrenal;
• Aumento do hormônio anJdiuréJco (ADH), com relaJvo 
efeito anJ- diuréJco
• Aumento de produção do hormônio do crescimento (GH) 
• Aumento da produção de adrenalina pela região medular 
da suprarrenal
• AJvação do sistema renina-angiotensina, que, por sua vez, 
esJmula a produção de aldosterona
• AJvação generalizada do sistema nervoso simpáJco: 
terminações noradrenérgicas nas regiões vascular, 
miocárdica e endócrina
• Aumento da produção de glucagon, em resposta à
aumentada esJmulação adrenérgica
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Síndrome da 
Resposta 
Inflamatória 
Sistêmica
SIRS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Resistência insulínica
• TNF-alfa e IL-1b: alteram a expressão dos transportadores 
de glicose
• Aumento dos hormônios contrarregulatórios do 
metabolismo da glicose (glucagon, cortisol, adrenalina, GH)
• Resistência à insulina
• Hiperglicemia
• Lipólise e aumento de ácidos graxos livres (AGL)
Envolvidos em diversas etapas da inflamação (quimiotaxia, 
adesão celular, diapedese e ativação de leucócitos)
Disponibilização de glicose 
para o cérebro
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Síndrome da 
Resposta 
Inflamatória 
Sistêmica
SIRS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Catabolismo proteico
• Resistência à insulina, aumento do glucagon e 
corUsol
• Degradação do músculo esqueléUco
• Captação de aminoácidos pelo Xgado para 
gliconeogênese e síntese de proteínas de fase 
aguda
• Balanço nitrogenado negaUvo
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Síndrome da 
Resposta 
Inflamatória 
Sistêmica
SIRS
ALTERAÇÕES METABÓLICAS
Catabolismo proteico
• Resistência anabólica: falha dos estímulos 
anabólicos em induzir a síntese proteica
• Sequestro esplâncnico (visceral) de aminoácidos
• Menor disponibilidade de aminoácidos para o 
músculo
• Menor resposta anabólica à oferta de aminoácidos
↑ ↑ ↑ degradação proteica
Hurt et al. Nutrition in Clinical Practice Volume 32 Supplement 1 April 2017 142S–151S
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Resposta metabólica ao estresse
Pneumonia
Nefrite
Encefalite
Peritonite
Osteomielite
...... 
Tratamento
- Clínico
- Cirúrgico
Politrauma
Queimadura
Choque hemorrágico
...... 
SEPSE SIRS
Lesão dos órgãos
Bactérias
Vírus
Fungos
...... 
DPOC
DRC
Cirrose hepática
.......
Comorbidades
crônicas
Lesão 
primária
AVC
IAM
Hepatite
...... 
CÉREBRO RINSPULMÃO FÍGADO CARDIOCURCULATÓRIO
TGI SISTEMA IMUNE COAGULAÇÃO 
Disfunção múltiplos 
órgãos (DMO)
PACIENTE 
CRÍTICO
Fonte: adaptado de G. Elke et al. Clinical Nutrition ESPEN 33 (2019) 220-275
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Fases da 
doença grave
Fase aguda Fase pós-aguda
Precoce Tardia Convalescência Reabilitação
Distúrbio 
moderado da 
homeostase
Distúrbio 
severo da 
homeostase
Distúrbio 
muito severo 
da homeostase
Distúrbio da 
homeostase
Cuidados 
intensivos
ConvalescênciaFase 
crônica
Fonte: adaptado de G. Elke et al. Clinical Nutrition ESPEN 33 (2019) 220-275
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Fases da 
doença grave
Fase da doença Disfunção de órgãos Inflamação Estado metabólico Duração aproximada (dias)
Fase aguda
Precoce Severa ou progressiva Progressiva Catabólico 1 - 3
Tardia Estável ou em melhora Em reversão Catabólico-anabólico 2 - 4
Fase pós-aguda
Convalescência/Reabilitação Função restaurada Inflamação resolvida Anabólico > 7
Fase crônica Disfunção persistente Imunossupressão persistente Catabólico > 7
Elke et al. Clinical NutriXon ESPEN 33 (2019) 220-275
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Estado Nutricional
• Desnutrição e inflamação
Fonte: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S., 2018.
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Avaliação 
Nutricional
Edema
Aumento da permeabilidade capilar e elevada infusão de 
líquidos para a ressuscitação hemodinâmica
Reação de fase aguda
Desvio da síntese de proteínas como albumina, em prol da 
síntese de proteínas de fase aguda, fatores de coagulação, 
proteínas de defesa e de reparação de tecidos.
Resposta inflamatória
Ativação das células imunológicas
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Avaliação Nutricional
Não usar indicadores 
tradicionais para avaliação 
nutricional
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Avaliação Nutricional
• Estado nutricional pré-admissão, pré-lesão 
ou pré-operatório como parâmetro.
• Perda de massa corporal magra e acúmulo 
de líquidos são comuns em pacientes 
graves.
• Avaliação da ingestão alimentar por via oral.
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Objetivos da 
Dietoterapia
• Minimizar o catabolismo
• Prevenir a progressão da desnutrição
• Atender às demandas energéticas sem causar 
hiperalimentação
• Minimizar as complicações metabólicas
• Reduzir complicações infecciosas e não-infecciosas
• Reduzir o tempo de internação e a mortalidade
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Necessidades Nutricionais
Fonte: CUPPARI, L. Nutrição clínica no adulto. 3. ed. Barueri: Manole, 2014.
Aumento das 
necessidades energéticas 
em 40 a 100%
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Necessidades Nutricionais
• Classificação do Nível de Estresse
Nível de estresse 0 1 2 3 
Quadro clínico Jejum Eletivo Trauma Sepse 
Nitrogênio urinário (g/dL) < 5 5 a 10 10 a 15 > 15 
Consumo de O2 (mL/m2) 90±10 130±10 150±20 180±20 
Glicemia (mg/dL) 100 ± 20 150 ± 25 150 ± 25 250 ±50 
Lactato sérico (mg/dL) 10±5 120±20 120±20 250±50 
Relação glucagon/insulina 2,0 ± 0,5 2,5 ± 0,8 3,0 ± 0,7 8,0 ± 1,5 
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Necessidades 
Nutricionais
• Energia
• Calorimetria indireta
• Harris-Benedict – superestima o GEB em 3 a 11%.
• Equação de Mifflin-St Jeor – superestima GEB em 1% em 
pacientes graves
• Fórmula de bolso (kcal/kg)
Não utilizar fatores térmico e atividade propostos por Long, apenas fator injúria de 1,2 a 1,3
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Necessidades Nutricionais
• Energia (BRASPEN, 2018)
• 15 a 20 kcal/dia – dias 1 a 3
• 25 a 30 kcal/dia – após o 4º dia
Paciente grave:
Produção significativa de energia endógena na 
fase precoce da injúria aguda, apresentando 
alto risco de hiperalimentação se receber 
quantidades elevadas de energia exógena.
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Necessidades Nutricionais
• Energia (BRASPEN, 2018)
• 15 a 20 kcal/dia – dias 1 a 3
• 25 a 30 kcal/dia – após o 4º dia
Braunschweig et al. AJCN, 2017; 105:406-11.
INTACT (Intensive Nutrition in Acute Lung Injury Trial)
Paciente grave:
Produção significativa de energia endógena na 
fase precoce da injúria aguda, apresentandoalto risco de hiperalimentação se receber 
quantidades elevadas de energia exógena.
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hiperinsulinemia
CHO
> 5mg/kg/min
hiperglicemia
transporte de 
K, P para 
intracelular (sd. 
realimentação)
produção CO2
ventilação minuto
Falência respiratória 
quando função 
pulmonar reduzida
Ventilação mecânica 
prolongada
PTN
> 2g/kg/dia
uréia
Função renal 
prejudicada quando 
há doença renal 
preexistente
LIP
> 1-2g/kg/dia
Sobrecarga do 
retículo 
endoplasmático
triglicérides séricos
> 150% GET
Esteatose 
Hepatomegalia
ALT, AST, 
fosfatase alcalina
Klein e col. JADA, 1998
Hiperalimentação
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Necessidades Nutricionais
• Proteínas (BRASPEN, 2018)
• 1,5 a 2,0 g/kg/dia
• Melhora do balanço nitrogenado
• Menor mortalidade
• Menor tempo de internação
• Após alta da UTI:
• Maior força de prensão palmar (dinamometria)
• Maior espessura do músculo do antebraço (ultrassom)
• Menos fadiga
Mobilização precoce:
https://www.youtube.com/watch?v=-3stiSww6us
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Necessidades 
Nutricionais
Nível de Estresse Carboidratos 
(%VCT)
Lipídios 
(%VCT)
Proteínas 
(%VCT)
Leve a Moderado 50 a 60 25 a 30 15 a 20 
Grave 45 a 50 30 a 35 20 
Diminui a 
necessidade de 
oferta de CHO
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Via de 
administração
MANUAL DE TERAPIA NUTRICIONAL NA ATENÇÃO ESPECIALIZADA HOSPITALAR NO ÂMBITO DO SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE – SUS, 2016
Intubação orotraqueal (IOT)
Instabilidade hemodinâmica
Uso de drogas vasoativas
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Nutrição Enteral 
Precoce
• Iniciar TNE em 24 a 48h de admissão na 
UTI em pacientes que não conseguirem 
se alimentar por via oral.
• Manutenção da barreira mucosa 
intestinal
• Manutenção do tecido linfoide 
intestinal e liberação de IgA
• Menor incidência de complicações 
infecciosas e não infecciosas
• Menor tempo de internação 
hospitalar
Fonte: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S., 2018.
27
50% 50%
70% 30%
Gassul, 1998
O trofismo e integridade intestinal dependem da presença de alimentos no TGI
Nutrição dos enterócitos e colonócitos
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Via de administração da TNE
Em alguns casos a 
sonda pós-pilórica 
pode propiciar 
maior taxa de 
tolerância à dieta
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Via gástrica
• Mais fisiológica
• Melhor tolerância a fórmulas variadas (proteínas intactas, hidrolisadas, 
aminoácidos)
• Boa aceitação de fórmulas hiperosmóticas
• Progressão de volume até a meta nutricional mais rápida
• > volumes em < tempo
• Fácil posicionamento da sonda
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Via de administração da TNE
• Avaliar risco de aspiração de dieta individualmente, conforme condições clínicas e 
doença de base
• Presença de gastroparesia
• Pacientes muito idosos
• Diabéticos
• Vítimas de traumatismo cranioencefálico
• Presença de refluxo gastroesofágico
• Nível de consciência
• Habilidade para proteção de via aérea
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Nutrição Parenteral
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Queimaduras
• Tratamento nutricional depende:
• Grau da lesão
• Superfície corporal queimada 
(SCQ)
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Queimaduras
• Tratamento nutricional depende:
• Grau da lesão
• Superfície corporal queimada 
(SCQ)
Fonte: MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S., 2018.
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Queimaduras
• Tratamento nutricional depende:
• Grau da lesão
• Superfície corporal queimada 
(SCQ)
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Necessidades Nutricionais - Queimaduras
• Harris – Benedict
FI: Fator Injúria
• Queimadura até 20%: 1,0 a 1,5
• Queimadura 20 – 40%: 1,5 a 1,85
• Queimadura 40 – 100%: 1,85 a 2,05
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Necessidades 
Nutricionais -
Queimaduras
• Proteínas
• 2,0 a 2,5 g/kg adultos
• 1,5g/kg crianças
• CHO: 50 a 60%
• Lipídios: 20 a 50%; 3% w-3 (cascata de eicosanoides anti-
inflamatórios)
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Necessidades 
Nutricionais -
Queimaduras
MICRONUTRIENTES
• Suplementação de vitaminas A, C e E, selênio, zinco e 
cobre à cicatrização
• Vitamina A: 5.000 UI/1.000 kcal, manutenção da 
resposta imunológica e epitelização das feridas
• Vitamina C: 500 mg, 2 vezes/dia, coenzima na síntese
de colágeno e função imunológica
• Selênio: 500 mcg/dia, redução de mortalidade em 
pacientes críacos
• Zinco: 220 mg/dia, cofator no metabolismo proteico e 
energéaco
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Queimaduras
• Aumento da permeabilidade capilar de 18 a 24h (pico 8h após a 
lesão)
• Reposição volêmica: 2 a 4 mL/kg/%SCQ
• HIDRATAÇÃO
• Após reposição volêmica, repor as perdas evaporativas das feridas: 2 a 3 
mL/kg/%SCQ
EDEMA
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Equipe Multidisciplinar 
de Terapia Nutricional 
(EMTN)
• Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN): grupo formal 
e obrigatoriamente constituído de pelo menos um profissional de 
cada categoria, a saber: médico, nutricionista, enfermeiro e 
farmacêutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, 
habilitados e com treinamento específico para a prática da Terapia 
Nutricional-TN.
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EMTN
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Atribuições do Nutricionista na EMTN
• Realizar a avaliação do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pré-
estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficiência nutricional .
• Elaborar a prescrição dietética com base nas diretrizes estabelecidas na prescrição médica.
• Formular a NE estabelecendo a sua composição qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horários e formas de apresentação.
• Acompanhar a evolução nutricional do paciente em TNE, independente da via de administração, até alta nutricional estabelecida pela EMTN.
• Adequar a prescrição dietética, em consenso com o médico, com base na evolução nutricional e tolerância digestiva apresentadas pelo paciente.
• Garantir o registro claro e preciso de todas as informações relacionadas à evolução nutricional do paciente.
• Orientar o paciente, a família ou o responsável legal, quanto à preparação e à utilização da NE prescrita para o período após a alta hospitalar.
• Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educação continuada, garantindo a atualização de seus 
colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparação da NE.
• Entre outras
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Estado atual do 
paciente
Programação 
das condutas a 
serem tomadas 
no dia
Horários de 
exames, 
cirurgias, 
necessidade de 
jejum
Avaliação 
fonoaudiológica
para 
reintrodução da 
VO?
Conduta da 
equipe 
multidisciplinar
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Equipe multiprofissional mínima em UTI
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I - estabelecer e executar protocolos técnicos do serviço, de acordo com a legislação vigente e as diretrizes atuais relacionadas à assistência nutricional; 
II - realizar triagem de risco nutricional e elaborar o diagnóstico nutricional, quando aplicáveis, de acordo com os protocolos técnicos do serviço, e 
colaborar com a implementação de técnicas de avaliação antropométrica; 
III - prescrever a dieta, o que inclui a terapia nutricional enteral e oral, e realizar sua reavaliação e adequação diariamente com base nas metas 
nutricionais e nos protocolos técnicos preestabelecidos, na causa de internação, nas comorbidades, na condição e achados clínicos, no diagnóstico 
nutricional e considerando as transições entre as vias de administração da Terapia Nutricional, assim como as interações drogas/nutrientes; 
IV - avaliar a terapia nutricional parenteral qualitativa e quantitativamente para adequação às necessidades nutricionais e à condição clínica atual do 
paciente; 
V - participar das visitas/rounds multiprofissionais diários de discussão de casos clínicos e colaborar com a elaboração do plano terapêutico do paciente, 
conforme a rotina da UTI; 
VI - monitorar a evolução nutricional de clientes/pacientes/usuários, independentemente da via de administração da Terapia Nutricional, de acordo com 
os protocolos técnicos do serviço elaborado pela equipe de Nutricionistas; 
VII - registrar, diariamente, a prescrição dietética e a evolução nutricional, em prontuário de clientes/pacientes/usuários, de acordo com protocolos 
preestabelecidos pela equipe de Nutricionistas; 
VIII - orientar a distribuiçãodas dietas prescritas por nutricionista, independentemente da via de administração, supervisioná-las, e avaliar a infusão, a 
aceitação e a tolerância; 
....
IX - estabelecer critérios de assistência nutricional nos protocolos de transferência interna na instituição e realizar o relatório e a orientação alimentar e 
nutricional na alta hospitalar dos clientes/pacientes/usuários, garantindo, assim, a continuidade do cuidado nutricional; XIII - realizar análise crítica 
periódica das diretrizes nacionais e internacionais de terapia nutricional, aplicá-las, no que couber, e disseminar as novas recomendações científicas entre 
integrantes da equipe multiprofissional e assistencial em projetos de educação continuada;
Entre outras
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